Текст книги "Сойти с ума. Краткая история безумия"

Философы

«Эллинская нация, – говорит Гомперц, – имеет за собой не одну заслугу. На ее долю, или, по крайней мере, на долю тех гениальных умов, которые она создала, выпало грезить блестящие теоретические сны. Им было дано создать несравненное в царстве образов и слов. Но более чем несравненным, прямо единственным, является другое творение греческого ума – положительная или опытная наука».

На маленьком острове, называемом теперь Станко, получила начало медицина; здесь же были собраны первые очищенные от всякой мистики психиатрические наблюдения. В «Собрании» Гиппократа пробиваются первые истоки психиатрических знаний.

Огромное влияние на всю последующую науку имели, однако, не только врачи, но и великие философы древности. По некоторым вопросам к ним обращались даже охотнее, чем к врачам. Так же, как и в последующие времена – «мудрецы» казались особенно компетентными во всем, что касалось психической жизни. Платон, Аристотель, стоики внесли свою долю участия в первоначальную работу над основными понятиями о «болезнях души».

Психиатрические термины употреблялись в несколько ином смысле великими современниками Гиппократа, собиравшими учеников вокруг портиков и в садах Академии. Слово «мания» встречается у Платона, но большею частью оно лишено медицинского смысла. Платон говорит, во-первых, о дельфийской Пифии, начинающей пророчествовать, находясь в особом состоянии, которое не может быть названо иначе, как «неистовством»; во-вторых, о людях, под влиянием религиозной фантастики и специальных обрядов доводящих себя до особого рода маниакального состояния с мистическими видениями; в-третьих, наконец, он называет этим именем и вдохновение всякого истинного поэта, ибо, как бы ни была совершенна ремесленная выучка, она всегда бледнеет перед творческим порывом, который граничит с «неистовством». Но наряду с этим Платон признает также неистовство, «проистекающее от человеческих заболеваний». Он пользуется еще и другими терминами: «анойя» – безрассудство, которое бывает двоякого рода: мания – неистовство и аматия – бессмыслие. И то и другое проистекает от нарушения телесных функций; в результате такого нарушения возникают сильные страсти, самодовольство или же озабоченность, половая распущенность, угнетенное настроение, забывчивость и умственная неподвижность; кто возбужден какой-нибудь страстью, тот подобен бешеному и не слушается разума – его поэтому следует считать неправоспособным. Таким образом, основатель идеалистической философии является в этом пункте настоящим соматиком. Платон предлагает даже лечение, причем его советы во всем соответствуют духу гиппократовской медицины: правильная диета и телесные упражнения стоят на первом плане, но к этому присоединяются еще систематическое разъяснение и обучение, чтобы наступило равновесие одновременно и в теле и в душе. В своих «Законах» Платон, надо думать, не предлагает чего-либо нового и только санкционирует обычай своего времени, когда говорит: «неистовые не могут оставаться на свободе, их необходимо держать взаперти, причем родственникам вменяется в обязанность сторожить их; если они не исполнят этого, то их следует штрафовать».

Психические функции Платон помещает в голове. Правда, он делает это не по научным, а по чисто метафизическим соображениям: шар, – говорит он, – наиболее совершенная из всех геометрических фигур, и поэтому ясно, почему боги, «подражая форме вселенной, которая кругла, заключили душу в шарообразное тело, то самое, которое мы называем теперь головой и которое, представляя в нас самую божественную часть, господствует над всеми остальными частями». В этом вопросе великий ученик Платона делает странным образом шаг назад по сравнению со своим учителем: Аристотель низводит мозг до степени железы, на которую возложена функция охлаждать не в меру разгоряченную кровь; всю психическую жизнь он переносит в сердце. О нервной системе Аристотель имел так же мало понятия, как и врачи-гиппократики (возможно, что и Платон, помещая душу в голове, не имел в виду мозг, а представлял себе дело как-нибудь иначе).

Отдельные психиатрические замечания рассеяны в разных местах сочинений Аристотеля. В книге «О памяти и воспоминаниях» он приводит примеры, когда люди видели различные образы, «принимая их за действительность»; он рассказывает о случаях патологического людоедства, болезненных страхов, и говорит, что слабоумие наступает иногда в результате болезни, как, например, «эпилепсии и помешательства» («Этика» Никомаха, VII, 6). Особенной известностью пользуется одно место в книге «Проблемы», где впервые была выражена идея, получившая через много веков большое распространение и детальную обработку. Подлинная цитата такова:

«Почему люди, блиставшие талантом в области философии, или в управлении государством, или в поэтическом творчестве, или в занятиях искусствами, – почему все они, по-видимому, были меланхоликами? Некоторые из них страдали разлитием черной желчи, как, например, среди героев – Геракл: именно он, как полагали, был такой меланхолической природы, и древние, по его имени, называли священную болезнь Геракловой. Да, несомненно, и многие другие герои, как известно, страдали той же болезнью… А в позднейшие времена также Эмпедокл, Сократ и Платон и многие другие замечательные мужи».

Древний Рим и Византия

Эразистрат. Цельс и его подразделение психозов

В IV веке до христианской эры афинская образованность, в силу целого ряда условий экономического и политического характера, стала приходить в упадок, и центр тяжести древнегреческой культуры переместился в Александрию. Здесь, на берегах Нила, получили дальнейшее развитие научные идеи, когда-то возникшие в греческой метрополии. К сожалению, мы не знаем, имел ли какое-нибудь отношение к психиатрии знаменитый музей, основанный Птоломеем Филадельфом, – настоящий университет с четырьмя факультетами, – или Серапейон, в котором помещался госпиталь и читались медицинские лекции. Предание говорит нам о пышном расцвете анатомии, которая изучалась на человеческих трупах.

В Александрии жил Герофил, который будто бы впервые определил роль мозга как центрального органа всей нервной системы; он описал мозговые синусы и помещал душу в Calamus (torcular Herofili); говорят, что он уже знал различие между чувствительными и двигательными нервами. Его современник Эразистрат предложил анатомический способ определения ума и способностей человека. Масштабом служила площадь поверхности мозга, разнообразие и глубина извилин. Он описал слуховой, зрительный и другие черепные нервы.

Познание нервной системы – одно из главных достижений александрийской врачебной науки. Но нам неизвестно, существовала ли в древней столице Египта какая-нибудь организация помощи или призрения душевнобольных и каковы были взгляды, например, того же Эразистрата на психические заболевания. Легенда о том, как он вылечил сына сирийского тирана, обрисовывает нам этого врача как опытного психолога-практика. Молодой человек, Антиох, страдал депрессивным состоянием и, казалось, день ото дня умирал. Эразистрат заподозрил затаенную любовь. Он положил больному руку на сердце и распорядился, чтобы все живущие во дворце женщины по очереди подходили к нему. Когда порог переступила молодая мачеха юноши, красавица Стратоника, рука находчивого врача ощутила беспокойное биение сердца больного, который изменился в лице и задрожал; капли пота выступили у него на лбу. Все кончилось, однако, благополучно, так как великодушный отец, Селевк, отдал Стратонику своему сыну в жены. Если не считать этой поэтической легенды, вся психопатология и психиатрия на протяжении целых 300 лет представляет собой зияющую пропасть, как говорит Литтре. Но зато на другом краю этой пропасти возвышается крупная фигура Цельса, первого римского писателя по вопросам психиатрии. Есть основание предполагать, что в его сочинениях отразилась значительная часть не дошедших до нас александрийских подлинников.

Авл Корнелий Цельс (Aulus Cornelius Celsus), живший в Риме в I веке нашей эры, во времена Тиберия, не был врачом. Разносторонне образованный дилетант, он оставил потомству огромную энциклопедию, в которой собраны все современные ему знания, начиная с космографии и кончая сельским хозяйством. От этого утерянного труда сохранилось только восемь книг медицинского содержания; в третьей книге, в VIII главе, содержится, хотя и краткая, но систематическая обработка учения о душевных болезнях. Перед нами, таким образом, первый по времени связный психиатрический трактат.

У Цельса общим названием для всех видов душевного расстройства служит insania – безумие, точный перевод греческого «паранойя». Цельс различает три вида безумия:

1. Френит – острое заболевание, сопровождающееся лихорадкой с расстройством психической деятельности, представляющее разнообразные картины: от легкого возбуждения с веселым оттенком до глубокой печали, большой раздражительности, даже буйства, когда бывает необходимость связывать больного и держать его в темноте.

2. Меланхолия – второй вид безумия, которое овладевает человеком на более долгое время, начинается почти без лихорадки, а потом дает легкие припадки последней. Эта болезнь состоит в печали, которая, по-видимому, причиняется разлитием черной желчи. Лечение меланхолии состоит в кровопусканиях, а если они противопоказаны ввиду общей слабости больного, то можно заменить их рвотными средствами; кроме того, необходимы растирания всего тела, движения и слабительные, чтобы непрерывно поддерживать жидкие испражнения. При этом очень важно внушить больному бодрость духа, развлекая его разговорами на такие темы, которые ему были приятны раньше.

3. Третий род безумия – самый длительный из всех. Эта болезнь проявляется в двух видах: во-первых, человека могут обманывать восприятия; во-вторых – мысли. Ложные восприятия, как говорят поэты, овладели безумствующими Аяксом и Орестом: оба поступали нелепо и безрассудно. При этой болезни необходимо прежде всего выяснить, находятся ли больные в веселом или печальном настроении; если они веселы и притом чрезмерно возбуждены и наклонны к насилиям, им дают рвотное. В случае отказа от лекарства последнее подмешивают в хлеб. Вообще же таких больных надо крепко держать в руках: когда не помогают уговоры, действуют голодом, связывают, бьют. Никогда не следует доверять, когда больные говорят, что поправились, не развязывать и не отпускать их, несмотря на все просьбы и на разумные с виду доводы, quoniam is dolus insanientis est – ибо таков жребий безумца.

Эти указания Цельса имели для всего будущего практической психиатрии неисчислимые последствия. В течение целого ряда столетий, когда медицина влачила жалкое существование, питаясь преимущественно наследием древности, и материальная культура человечества была на сравнительно низком уровне, – легче и проще было морить людей голодом и держать их в цепях, чем организовать за ними дорогостоящий уход и сложное наблюдение. Заслоненные мерами грубого насилия, оставались в тени другие методы, предлагаемые тем же Цельсом. Он говорил, что больных угнетенных, у которых только мысли неправильные, но все окружающее они воспринимают ясно, лучше всего лечить осторожными растираниями, теплыми ваннами, смачиванием головы холодной водой; наряду с легкими слабительными он советовал пользоваться массажем, умеренной гимнастикой, воздерживаться от жирного мяса и от вина; учил, что не следует окружать душевнобольных людьми, которые им неизвестны или антипатичны; вместе с тем он предостерегал от оставления их в одиночестве и горячо советовал, когда уже наступило улучшение, отправить их путешествовать.

Уход за спокойным больным во все времена был сравнительно прост. Роковым вопросом психиатрии был больной беспокойный. Римский писатель времен Тиберия предложил одно из решений. Однако приблизительно в ту же самую эпоху некоторые врачи высказывали на этот счет мысли совершенно иные, чем Авл Корнелий Цельс.

Архиген и Аретей. Уход за душевнобольными у Аретея. Намеки на маниакально-депрессивный психоз. Эпилепсия

Самым замечательным памятником греко-римской психиатрии являются сочинения Аретея. Как показали исследования Велльмана, Аретей излагает учение Архигена, уроженца Сирии, жившего в Риме в эпоху Траяна (54–117 гг. нашей эры); его писания утеряны, и если бы не Аретей, мы ничего не знали бы о его замечательных достижениях. Сам Аретей, уроженец Каппадокии, жил в Риме во второй половине I века; кроме того факта, что его годы учения протекли в Александрии, о нем больше ничего не известно.

Этиология душевных болезней делает у Аретея шаг вперед по сравнению с традиционными гуморальными воззрениями гиппократовской школы. Он не отказывается признать, что черная желчь, заливая диафрагму, проникая в желудок и вызывая тем самым тяжесть и вздутие, расстраивает психическую деятельность и дает таким образом в результате меланхолию. Но помимо этого соматического генезиса она может возникнуть также и чисто психическим путем: какое-нибудь угнетающее представление, печальная мысль вызывают иногда совершенно аналогичное расстройство. Animi moeror propter certain opinionem – «угнетенное состояние души, сосредоточившейся на какой-либо мысли», – вот как определяет Аретей такое психогенное меланхолическое состояние. Сама по себе печальная идея возникает без каких-либо существенно важных причин (sine manifesta gravis causa), – говорит Аретей, очевидно, имея в виду отсутствие чисто внешних поводов. Однако иногда меланхолическое состояние устанавливается после какого-нибудь душевного волнения, как это было, – думает он, – у разгневанного Агамемнона, в описании Гомера:

 
…встал Агамемнон
Гневом волнуем; ужасной в груди его мрачное сердце
Злобой наполнилось; очи его засветились, как пламя.
 

Больные сосредоточиваются на одной какой-либо ложной мысли, между тем как все остальные суждения их могут быть совершенно правильными; содержание ее может быть крайне разнообразным: иногда – это боязнь отравы, иногда – разного рода суеверные страхи, но во всех случаях тоскливое состояние приводит к тому, что больные уединяются, питают отвращение к жизни и страстно мечтают о смерти – vitae maledicentes mortisque cupidi. Такова краткая характеристика меланхоликов, предлагаемая Аретеем. Однако иногда встречаются картины болезни и несколько иного характера. Так, например, бывают меланхолики, у которых главным симптомом служит только болезненная недоверчивость и ничем не искоренимое подозрение, что со всех сторон против них замышляются какие-то враждебные действия. Все эти отдельные формы или картины имеют, однако, существенно общие черты, приводящие к тому определению, которое дает Аретей: меланхолия есть подавленное состояние при наличии той или иной неправильной (бредовой) идеи и при отсутствии лихорадки.

Кроме описанных психических симптомов болезнь имеет еще целый ряд иных признаков. Меланхолики страдают бессонницей, а если и заснут на короткое время, то просыпаются в страхе.

В дальнейшем своем течении меланхолия выражается нередко все усиливающимся равнодушием ко всему и полным отупением, когда больные, например, не узнают окружающих, забывают, кто они, и мало-помалу доходят до совершенно животного состояния: more brutorum vitain exigent, как говорит Аретей (надо думать, что материалом для этого описания послужили случаи раннего слабоумия и, быть может, органических поражений мозга, ближайший характер которых, разумеется, не может быть установлен).

Предсказание при меланхолии, по Аретею, иногда совершенно безотрадное. Это в тех случаях, когда болезнь охватила весь организм человека – и кровь, и желчь, и нервы, и органы чувств, и психические способности, и когда наблюдаются тяжелые осложнения: судороги, бурное помешательство и паралич. Это место у Аретея невольно заставляет думать, что, возможно, древний мир все-таки, несмотря на все теории, говорящие против этого, знал прогрессивный паралич, хотя, быть может, как исключительное явление. В обычных случаях меланхолии – предсказание далеко не плохое. Лечение, предлагавшееся Аретеем, строго выдержано в истинно гиппократовском духе, т. е. соматическое по существу, с большим акцентом на диететику и с соблюдением основного требования отца медицины: мудрым выжиданием помочь природе и ее целительным силам. Еще более подробно описывает Аретей манию, или полное помешательство. С манией не надо смешивать, – говорит он, – картины возбуждения, получающиеся от злоупотребления вином, от приемов белены и других ядов; далее, в эту группу не входит помешательство преклонного возраста, протекающее без всяких перерывов и, по существу, неизлечимое (между тем как мания развивается приступами и при хорошем уходе излечима). От френита мания отличается отсутствием обманов чувств: больные правильно воспринимают окружающее, и только суждения их ошибочны и нелепы. Вот как описывает Аретей манию: появляется веселое настроение, смех, страсть к забавам, играм (иногда, впрочем, раздражительность и беспричинная грусть); как правило, эти больные безопасны для окружающих; однако в некоторых случаях у них обнаруживаются разрушительные наклонности, покушения на самоубийство и на убийство других. Поразительно иногда, как старинные воспоминания, казалось, исчезнувшие навсегда, внезапно воскресают, яркие и отчетливые. В таком состоянии люди образованные вдруг начинают заниматься астрономическими и философскими вопросами, или же им кажется, что музы вдохновляют их на создание великих поэм; таким образом, даже во время помешательства обнаруживаются признаки умственного развития и хорошего воспитания. У представителей низших классов болезненное состояние выражается несколько иначе: им хочется поднимать огромные тяжести, без устали заниматься своим ремеслом (гончарным, столярным и проч.). Нередко высказываются бессмысленные идеи. Вот, например, больной, который думает, что он превратился в наполненный маслом сосуд, и он боится упасть и разбиться; вот другой, воображающий, что он комок необожженной глины, а потому он перестал пить, чтобы не размочить себя водой и не растаять. Некоторые больные у себя дома не обнаруживают ничего болезненного, между тем как в менее привычной для них обстановке сразу проявляется несостоятельность их ума. Таков был некий столяр, который правильно измерял доски, обтачивал дерево, заключал разумные сделки с подрядчиком, но все это только пока он не выходил из круга своих обычных занятий; но каждый раз, собираясь на площадь, на рынок или в баню, он с глубоким вздохом клал в сторону инструменты и, выйдя из дому, сразу горбился, начинал дрожать и приходил в состояние тоскливого возбуждения, едва только терял из виду мастерскую и своих подручных. Возвращаясь домой, он успокаивался и вновь принимался за дело. У некоторых бывают обманы чувств: сперва это шум в ушах, а потом звуки флейт и рожков; но такие явления бывают только, когда болезнь уже далеко зашла вперед. Некоторые мучимы неодолимою страстью к чувственным наслаждениям, которым бесстыдно предаются у всех на виду. Некоторые пробегают большие расстояния без смысла и цели, возвращаясь затем к исходному пункту в одиночестве или же присоединившись к встречным, провожая их. Есть такие, которые постоянно ссорятся со всеми окружающими, негодуя на то, что их обкрадывают; другие вообще избегают людей, держатся в стороне и вслух разговаривают сами с собой. Больные манией часто далеко не лишены сознания болезни; они опечалены таким огромным несчастьем. Бывает иногда, что болезнь проявляется в совершенно другой форме: больные уродуют свои собственные члены, побуждаемые к этому религиозными идеями, принося таким образом жертву богам. Несмотря на невыносимую боль, они остаются веселыми, радостными, считая себя сопричастными высшим силам. Замечательно, что во всех других отношениях они могут рассуждать правильно.

К мании предрасположены люди от природы раздражительные, но легкомысленные, веселого характера (хотя, впрочем, заболевают также субъекты, отличающиеся совершенно противоположными свойствами). Возраст, особенно благоприятный для появления мании, – это ранняя молодость.

Течение болезни прерывается паузами, не зависящими от лечения, и тогда кажется, что больной совершенно поправился; однако по самому ничтожному поводу, вроде погрешности в диете, приступа гнева, или при смене времен года, болезнь возвращается вновь, причем в этом отношении особенно неблагоприятна весна. Мания часто наступает вслед за меланхолией, непосредственно примыкая к ней; таким образом, первая как бы является продолжением второй. Это можно выразить еще иначе: частичное заболевание, сосредоточенность на одной идее (что служит характерным признаком меланхолии) переходит в общее заболевание, в помешательство, захватывающее все мысли человека, что является характерным для типических случаев мании. Непосредственными поводами для наступления болезни могут служить: чрезмерное обжорство и пьянство, неумеренность в любви, а у женщин – задержка месячных.

Мы не знаем, какие меры лечения предлагал Архиген и вслед за ним Аретей при мании – эти главы утеряны. Но зато сохранились терапевтические советы, касающиеся френита; они представляют как психиатрический, так и бытовой интерес. Комната должна быть достаточно велика, чтобы в ней всегда поддерживалась чистота воздуха и умеренная температура; лучше всего, если стены будут совсем гладкими, так как всякие выступы и украшения плохо действуют на слабый ум больного: он видит то, чего нет, волнуется и протягивает руки вперед. Слух обычно обострен, шум раздражает больных, а потому и в комнате и во всем доме необходимо поддерживать тишину. Больные френитом мечутся на своем ложе, поэтому последнему надлежит быть не слишком узким, чтобы нельзя было свалиться на пол. Покрывало надо выбрать гладкое, иначе у больного появляется желание выдергивать из него нитки. В заключение дается совет всеми силами поддерживать бодрое настроение в больном: пусть приходят друзья развлекать его легкой беседой.

Нельзя не признать, что только что приведенное описание депрессивных, экспансивных, дементных и бредовых картин отличается обилием деталей, позволяющим придти к заключению, что автор (был ли это Архиген, Аретей или тот и другой совместно) действительно наблюдал подобные случаи. О яркости и выпуклости клинических изображений Аретея Каппадокийского уже неоднократно упоминали все, писавшие по истории древней психиатрии. Обращалось внимание и на то, что он считал меланхолию начальной фазой мании и что оба эти состояния, переходящие одно в другое, были, очевидно, по его мнению, проявлениями единого болезненного процесса. Иначе говоря, было высказано допущение, что Аретей предвосхитил учение Фальре и Байярже. Конечно, не подлежит сомнению, что Архиген (или Аретей) был замечательным клиницистом, но все же приписывать ему открытие маниакально-депрессивного психоза нет достаточных оснований. Меланхолия представляла у него сборную группу; таким же конгломератом из целого ряда симптомокомплексов была и мания. Кроме циркулярных случаев сюда входили у него, очевидно, и шизофренические процессы, и параноидные формы религиозного бреда с нанесением себе повреждений, и органические психозы, и проч. Таким образом, переход меланхолии в манию означал для Аретея просто тот факт, что многие психозы начинаются с депрессивного состояния при наличии ограниченного круга бредовых идей и переходят потом в совершенно иные картины с общим возбуждением и широким развитием бреда.

Остается отметить еще одно достижение Аретея: ему было известно, что эпилепсия может дать психотическую картину. Он начинает с указания на крайнее разнообразие форм, свойственных падучей болезни; некоторые из ее проявлений поистине ужасны, – говорит он, – и могут повести за собой настоящие катастрофы (нападения, убийства и проч.). В самых обычных случаях у эпилептика с течением времени наступают тяжелые симптомы, так как, – замечает Аретей, – «годы не облегчают состояние этих больных», а скорей наоборот. С бледно-свинцовым цветом лица, с неясными восприятиями органов чувств, медлительные в своих мыслях и неловкие в словах (и не только потому, что язык их пострадал во время частых припадков, но и от других причин), влачат они тяжелые дни и безотрадные ночи, полные страшных видений, а когда они достигают среднего или более преклонного возраста, то очень часто всем становится очевидным, что их умственные способности пострадали.