Текст книги "Хроническая сердечная недостаточность (патогенез, клиника, диагностика, лечение)"

При поражении любого органа, в том числе и сердца, в организме включаются компенсаторные механизмы, а не приспособительные реакции. Последние могут возникать только при изменении внешних факторов. По нашим представлениям (Малов Ю. С., 2009; 2011a), ХСН можно определить как синдром, обусловленный поражением мышцы и/или других структур сердца и проявляющийся нарушением внутрисердечной и сосудистой гемодинамики, нейрогормональной регуляции и метаболическими расстройствами органов и тканей, вызванными гипоксией.

В последнее время среди исследователей этой проблемы преобладает точка зрения о том, что причиной развития ХСН являются болезни сердца и сосудов. Более того, ИБС, ГБ, ИМ, сахарный диабет нынче стали рассматривать не просто как причину развития ХСН, а как этиологическую причину (Агеев Ф. Т. [и др.], 2010). Нелепость данного термина очевидна, но он вошел в литературу.

Для хронических заболеваний сердца характерны периодически возникающие фазы обострения болезни, сопровождающиеся иногда внезапным, а чаще постепенным нарастанием симптомов ХСН. В связи с этим предпринимаются попытки внедрить в медицинскую практику, помимо понятия «ОСН», термин «острая декомпенсация СН» (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН, 2009). Под ним подразумевают обострение длительно текущей сердечно-сосудистой патологии, которое проявляется в виде усиления одышки, отеков, слабости, чувства тревоги. Понятие «декомпенсация» означает нарушение деятельности организма, какой-либо его функциональной системы или органа, возникшее при неспособности его адаптивных механизмов компенсировать вызванные болезнью изменения.

Этот термин вряд ли можно использовать для определения обострения или резкого прогрессирования болезни, и он не применим, на наш взгляд, для того, чтобы обозначать изменения выраженности СН. Появление ХСН – это уже и есть декомпенсация сердечной деятельности (Малов Ю. С., Обрезан А. Г., 2006). Усиление выраженности СН является следствием обострения или прогрессирования хронического заболевания сердца. Выделение такой формы СН не имеет большого практического значения, зато добавляет путаницы в терминологию. В последнее время прилагаются большие усилия, чтобы разделить СН на систолическую и диастолическую. Более того, различают систолическую дисфункцию и систолическую СН. Систолическая дисфункция описывается в патогенетическом аспекте. Это состояние, при котором снижается локальная и глобальная сократимость желудочков сердца, а сердечный выброс поддерживается с помощью компенсаторных механизмов. Систолическую СН рассматривают в клиническом аспекте как сердечную недостаточность, проявляющуюся нарушением систолической функции, но с сохраненной или измененной диастолической функцией ЛЖ (Национальные рекомендации ВНОК и ОССН, 2009; Обрезан А. Г., Вологдина И. В., 2002). Эти изменения возникают у больных со сниженной сократимостью миокарда. Из данных определений трудно понять, чем отличаются эти два явления, и еще сложнее представить, что при нарушении сократимости ЛЖ отсутствует диастолическая недостаточность. Отличить систолическую дисфункцию от систолической недостаточности, по-видимому, можно только в том случае, если последняя клинически не проявляется (асимптомная форма), но ее можно выявить с помощью нагрузочных проб. Как показали наши исследования большой группы больных ГБ без признаков СН, в момент физической нагрузки у них возрастает продолжительность систолы и уменьшается продолжительность диастолы относительно кардиоцикла. Это свидетельствует о нарушении сократимости ЛЖ.

Попытки разделить СН на систолическую и диастолическую, на наш взгляд, обусловлены отсутствием надежных методов оценки систолической функции ЛЖ. Основным параметром измерения систолической функции является фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Однако эта величина нередко оказывается неизменной (≥ 45 – 50 %) даже у больных с явными признаками ХСН. Она в значительной мере зависит от объемов ЛЖ во время систолы и диастолы и от частоты сердечных сокращений, а потому не может быть мерилом сократительной функции сердца (Драпкина О. М. [и др.], 2009).

В связи с этим появилось понятие «СН с сохраненной систолической функцией» (СН ССФ) или, что более правильно, «СН с сохраненной фракцией выброса левого желудочка» (СН СФВ ЛЖ). Частота встречаемости больных с СН СФВ ЛЖ зависит от тяжести состояния обследуемых больных и от методов выявления систолической сердечной недостаточности. Понятие СН СФВ ЛЖ не равнозначно понятию СН ССФ. Нормальная ФВ не гарантирует нормальной систолической функции. Более того, повышенная ФВ также, по нашим данным, является признаком систолической недостаточности левого желудочка. В Рекомендациях Европейского общества кардиологов четко зафиксировано, что ФВ ЛЖ не является показателем сократимости ЛЖ, поскольку зависит от величины объема полости ЛЖ, преднагрузки, постнагрузки, ритма сердца и функции клапанов. ВФ важна при СН вследствие прогностической значимости и по той причине, что большинство клинических исследований отбирали пациентов, основываясь на данном показателе.

Известно, что в основе мышечного сокращения лежит циклическое взаимодействие миозина с актином, сопровождающееся гидролизом аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Максимальная сила сокращения определяется числом актин-миозиновых связей, действующих одновременно, и тянущей силой, которую может развивать каждая такая связь. Скорость сокращения зависит от времени, в течение которого актин-миозиновая связь развивает тянущую силу, отсоединяет и освобождает актиновые центры для нового взаимодействия. На основании этих данных считается, что скорость сокращения желудочков служит мерой сократимости, а не величины ФВ. Удлинение систолы, вызванное неодновременным связыванием актина с миозином, может указывать на неполноценную функцию миокарда. К тому же следует добавить, что используемые нормативные показатели ФВ являются договорными, а не научно обоснованными. Диастолическую СН рассматривают как недостаточность кровообращения при сохраненной систолической и нарушенной диастолической функции ЛЖ (Терещенко С. Н. [и др.], 2000). О. М. Драпкина [и др.] (2009) под диастолической СН подразумевают клинические признаки СН, при которых ФВ ЛЖ остается нормальной. Хотя, как мы уже указывали, ФВ ЛЖ per se нельзя использовать в качестве диагностического критерия ХСН. Классическое определение диастолической дисфункции подразумевает чисто патофизиологический аспект – неспособность ЛЖ заполняться, т. е. принимать в себя объем крови, достаточный для поддержания адекватного сердечного выброса при нормальном среднем давлении в легочных венах (< 12 мм рт. ст.) (Агеев Ф. Т. [и др.], 2010).

Диастолическая ХСН – это СН с нормальной или незначительно сниженной сократительной функцией ЛЖ, но с выраженным нарушением его диастолического расслабления и наполнения, застоем крови в малом круге кровообращения и другими признаками (Zile M. R. [et al.], 2001).

Диастолическая дисфункция является следствием такого повреждения сердца, при котором для адекватного заполнения полости ЛЖ требуется повышенное давление в легочных венах и левом предсердии (Aurigemma G. P. [et al.], 2004). Известны две основные причины ухудшения заполнения ЛЖ при диастолической дисфункции: нарушение активного расслабления миокарда ЛЖ (по-видимому, обусловленное нарушением диссоциации актин-миозиновых связей), и ухудшение податливости стенок ЛЖ, вызванное его гипертрофией и фиброзом (Антони Г., 1986).

Продолжительная диастола – необходимое условие большего диастолического наполнения. По нашим данным, одной из причин нарушения заполнения ЛЖ может быть уменьшение продолжительности диастолы относительно кардиоцикла. Чтобы наполнить ЛЖ кровью, в этих случаях требуется повысить давление в ЛП и увеличить скорость потока в фазе систолы предсердий, что и наблюдается у больных с СН. Продолжительность диастолы у больных с ХСН уменьшается на 10 – 50 % от должной, в зависимости от степени ее выраженности (Малов Ю. С., 2008; 2009).

Следует заметить, что под определение диастолической дисфункции попадают пациенты с митральным стенозом, у которых также повышается давление в левом предсердии и нарушено заполнение камеры ЛЖ, но не вследствие повреждения миокарда, а из-за механического препятствия току крови на уровне атриовентрикулярного отверстия.

Из литературы следует, что диастолическая дисфункция может сочетаться с сохраненной или незначительно сниженной систолической функцией. В таких случаях принято говорить о «первичной» диастолической дисфункции, которую часто связывают исключительно с гипертрофической кардиомиопатией, констриктивным перикардитом или экзотическими рестриктивными заболеваниями миокарда. Но диастолическая дисфункция с сохраненной систолической функцией (точнее, с сохраненной ФВ) свойственна самым распространенным заболеваниям, в частности АГ и ИБС. В этих случаях правильнее говорить не о диастолической недостаточности, а о СН с сохраненной ФВ. Не может быть полноценной систолы желудочков при нарушении диастолы, вызванном или нарушением диссоциации актина с миозином, или кардиосклерозом.

По данным ряда исследований (Агеев Ф. Т. [и др.], 2010), примерно у ¹/₃ больных с клинически выраженной ХСН декомпенсация сердечной деятельности не связана с явным нарушением сократительной способности миокарда (снижением ФВ) и возникает, вероятно, вследствие диастолических расстройств.

Диастолическая дисфункция, по мнению некоторых авторов (Агеев Ф. Т. [и др.], 2010; Беленков Ю. Н. [и др.], 2002), в ряде случаев может быть единственным нарушением деятельности сердца. Ее выявление может стать важным подспорьем для постановки диагноза ХСН, особенно у больных с сохраненной ФВ ЛЖ. Согласно рекомендациям Рабочей группы Европейского общества кардиологов (Беленков Ю. Н. [и др.], 2002; Терещенко С. Н. [и др.], 2000), диагноз первичной (изолированной) диастолической сердечной недостаточности правомочен при обязательном наличии всех трех следующих критериев:

1) клинические признаки собственно ХСН;

2) нормальная или незначительно сниженная сократительная способность миокарда (ФВ ЛЖ > 45 %);

3) данные о нарушенном расслаблении или заполнении ЛЖ, признаки повышенной жесткости камеры ЛЖ.

С теоретической, да и с практической точки зрения выделять отдельно систолическую и диастолическую СН, на наш взгляд, не совсем правильно. Это не две стороны медали, где, если повреждена одна, вторая может остаться целой. Систола и диастола составляют единый и неделимый механизм сократительной функции сердца. В основе сокращения миокарда лежит процесс взаимодействия актина с миозином, а в основе расслабления – процесс их диссоциации. Они взаимосвязаны: увеличение силы и скорости сокращения желудочков сопровождается повышением скорости расслабления и уменьшением времени их наполнения. Неодновременная ассоциация актина с миозином, приводящая к снижению скорости сокращения желудочков сердца (удлинение систолы), сопровождается увеличением времени изоволюмического расслабления – показателем диастолической дисфункции. Чем дольше систола – тем дольше период изоволюмического расслабления, чем полнее расхождение актина и миозина – тем больше сила сердечных сокращений.

У здоровых людей уменьшение продолжительности кардиоцикла сопровождается синхронным укорочением систолы и диастолы. У больных с ХСН эта синхронность нарушается. Длительность систолы относительно кардиоцикла уменьшается медленнее, чем длительность диастолы (Малов Ю. С., Черныш П. П., 2007; Малов Ю. С., 2011). Снижение силы и скорости сокращения левого желудочка приводит к замедлению его расслабления и наполнения. При исследовании больных ГБ без явных признаков ХСН методом суточного ЭКГ-мониторинга и ЭхоКГ с использованием принципа ЗП установлено нарушение как систолической, так и диастолической функции левого желудочка (см. подразд. 7.2.1). Признаки систолической и диастолической дисфункции выявлены уже у больных с ИКГ и МАГ, которые рассматриваются как предстадии ГБ (Куликов А. Н., 2003). Такие же изменения обнаружены у больных ИБС.

По-видимому, возможен и противоположный вариант дисфункции левого желудочка. Если расслабление ЛЖ нарушено (слипчивый перикардит), то не последует и его полноценное сокращение, не будет нужного для организма выброса крови в аорту. Трудно себе представить, что существуют ситуации, при которых нарушена только систолическая или только диастолическая функция сердца. Скорее всего, при заболеваниях сердечно-сосудистой системы имеют место и систолическая, и диастолическая дисфункции ЛЖ. Поврежденная сердечная мышца вряд ли будет сокращаться и расслабляться, как здоровая.

Чтобы охватить возбуждением гипертрофированное сердце, требуется больше времени, чем для нормального, а это значит, что образование в нем актин-миозиновых связей происходит неодновременно, как и их диссоциация. Это сопровождается уменьшением силы и скорости сокращения, а также расслабления желудочков сердца. У подавляющего числа пациентов с заболеваниями сердца и сосудов диастолическая дисфункция сочетается с систолическими расстройствами, или наоборот.

Снижение систолической функции само по себе служит самым частым маркером диастолических расстройств, а сниженная сократимость всегда сопровождается нарушениями диастолического наполнения сердца. Иными словами, диастолическая дисфункция не может существовать без систолических расстройств, а систолическая дисфункция всегда сопровождается нарушениями диастолической функции. На этом настаивали исследователи еще в прошлом столетии (Меерсон Ф. З., 1978; Sonnenblick E. N., Downing S. E., 1963).

Высказывания этих авторов были подтверждены другими исследователями (Шуленин С. Н., Бобров А. Л., 2006; Шуленин С. Н. [и др.], 2010) с помощью стресс-эхокардиографии. Изучая минутный объем кровообращения (МОК), отражающий сократительную функцию, и время изоволюмического расслабления желудочков сердца (показатель диастолической функции) при физической нагрузке, они выявили сильную прямую корреляцию между систолической и диастолической функцией сердца. Обнаруженная связь указывает на патогенетическое единство систолической и диастолической дисфункции. Возникновение этих вариантов СН является следствием общего патологического процесса – миокардиальной недостаточности.

Как показали наши исследования (Малов Ю. С., 2009), у здоровых людей в покое продолжительность систолы и диастолы желудочков близка к должным величинам, полученным по формуле Базетта. Продолжительность систолы приближается к 0,382, а диастолы – к 0,618 с. Соотношение этих величин соответствует ЗП (0,618). У больных с ХСН уже на ранних стадиях развития этого синдрома скорость сокращения желудочков снижается, а отношение продолжительности диастолы к кардиоциклу уменьшается (подробнее см. в подразд. 7.6.1). Это приводит к отклонению отношения систолы к диастоле от ЗП. Величины этих отклонений находились в прямой зависимости от тяжести ХСН, т. е. от ее функционального класса (ФК).

Изменения отношений продолжительности систолы и диастолы к кардиоциклу и между собой указывают на нарушение систолической и диастолической функций сердца у больных СН. О наличии диастолической дисфункции часто судят по снижению индекса Ve/Va (Ve – пиковая скорость раннего наполнения ЛЖ; Va – пиковая скорость позднего наполнения ЛЖ). Однако отношение скоростей потоков трансмитрального кровотока определяет взаимодействие в системе ЛП – ЛЖ, а не диастолическую функцию левого желудочка. СН можно рассматривать как систолическую и диастолическую дисфункцию одновременно.

Отметим, что соотношение Ve/Va, прослеженное нами у 105 здоровых людей в возрасте от 20 до 30 лет, оказалось близким к ЗП и в среднем составило 1,581. При другом исследовании, охватившем 56 здоровых лиц в возрасте от 20 до 35 лет, этот показатель равнялся 1,612 (см. подразд. 7.2.1). Данные, близкие к этим, приводят многие авторы (Куликов А. Н., 2003; Обрезан А. Г., Вологдина И. В., 2002; Шевченко Ю. Л. [и др.], 2002).

Таким образом, у здоровых лиц соотношение пиковых скоростей потока раннего и позднего наполнения ЛЖ является инвариантом, отражающим гармоничную работу сердца. Изменение этого соотношения указывает на нарушение сократительной функции сердца у больных с ХСН.

Может быть, следовало бы говорить о преимущественном нарушении систолической или диастолической функции сердца, а соответственно, о преимущественно систолической или диастолической СН. Однако выявить, какой вклад вносит тот или иной компонент в развитие СН в конкретном случае, в настоящее время невозможно. К тому же это не добавляет ясности в понимание СН и ничего не меняет в лечении данного синдрома. Как показали исследования, в настоящее время отсутствуют эффективные методы лечения «чисто диастолической» СН (Агеев Ф. Т. [и др.], 2010).

Деление СН на систолическую и диастолическую в значительной мере обусловлено отсутствием в клинике точных методов оценки систолической и диастолической функций сердца. Ни ФВ, ни индекс Ve/Va не отражают в полной мере ни ту, ни другую функцию. Поэтому необходима разработка новых методов исследования.

С практической точки зрения следует остановиться на особенностях клинических проявлений ХСН, которые зависят от стадии течения основного заболевания и от компенсаторных возможностей организма. На ранних стадиях болезней сердца хроническая СН может протекать в двух вариантах, как, впрочем, и острая. Эти варианты обусловлены преимущественной недостаточностью одного из отделов сердца. При поражении ЛЖ развивается синдром левожелудочковой недостаточности. Он сопровождается застоем крови в малом круге кровообращения и проявляется одышкой, цианозом, кашлем, влажными незвучными мелкопузырчатыми хрипами в легких. Синдром правожелудочковой недостаточности связан с застоем в большом круге кровообращения. Клиническими проявлениями его являются акроцианоз, набухание шейных вен, увеличение печени, отеки, асцит, гидроторакс. Ослабление функции обоих желудочков приводит к общей СН (Кушаковский М. С., 1998; Ланг Г. Ф., 1958).

В литературе нередко можно прочитать, что ХСН является завершающей стадией хронических заболеваний сердца, т. е. терминальной стадией, конечной точкой пути развития бесчисленного множества болезней, последним этапом сердечно-сосудистого континуума (Беленков Ю. Н. [и др.], 2002). С этим можно было бы согласиться, если бы ХСН обнаруживалась только в завершающей (самой тяжелой) стадии того или иного заболевания сердца. Но, будучи проявлением основного заболевания, она «сопровождает» его на протяжении всего болезненного процесса. По мере его прогрессирования тяжесть этого синдрома нарастает и достигает своего максимума к концу болезни. Хорошо известно, что ХСН наблюдается у больных уже на ранних стадиях развития болезней сердца, но протекает малосимптомно.

Поскольку ХСН – функциональный синдром, она начинает проявляться по мере нарушения структуры и функций сердца и снижения компенсаторных возможностей организма. При небольших повреждениях сердца и достаточных компенсаторных резервах проявления этого синдрома в покое могут вообще не возникать. Для обнаружения ХСН на этих этапах развития болезни требуется проведение нагрузочных проб.

В настоящее время вряд ли у кого-то вызывает сомнение тот факт, что структурные изменения органа при патологии возникают раньше функциональных. А это значит, что первые клинические признаки не предшествуют структурным изменениям, а следуют за ними (Саркисов Д. С., 1987). Клиническая картина болезни определяется, с одной стороны, объемом и характером поражения структур, с другой – активностью компенсаторных реакций, которые развертываются сразу же после повреждения клеток и тканей, т. е. степенью их компенсации. Если повреждение структуры не слишком велико, а компенсация полная, тот никаких клинических проявлений в условиях повседневной жизни не будет. Их можно выявить при повышенной физической нагрузке. Чем ниже полнота компенсации, тем ярче проявляется клиническая картина. Морфологические изменения органа (сердца) не обусловливают в полной мере клинические проявления, а опосредуются через компенсаторные реакции организма (Саркисов Д. С., 2000).

По-видимому, глубоким заблуждением является утверждение о том, что активация САС и РААС приводит к ремоделированию сердца, т. е. к его морфологической перестройке. Повышение активности этих систем на ранних стадиях болезни есть проявление компенсаторных механизмов, направленных на поддержание сократительной функции сердца (см. гл. 4). Они способствуют гипертрофии ЛЖ как одному из важнейших компенсаторных механизмов. Гипертрофия миокарда компенсирует неполноценность поврежденной ткани увеличением ее массы. Она предшествует явным признакам недостаточности сердца при основных хронических заболеваниях системы кровообращения. Ремоделирование сердца связано с постепенным прогрессированием или периодическим рецидивированием болезней сердца. Оно состоит не только в гипертрофии желудочков, но сопровождается увеличением полостей сердца, уменьшением функционирующей ткани, замещением ее соединительной тканью, развитием кардиосклероза. Повышение активности САС проявляется в положительном инотропном и хронотропном действии на сердце, тогда как РААС поддерживает тонус сосудов, артериальное давление и объем циркулирующей крови. Эти изменения обеспечивают необходимый уровень сердечной деятельности. Ремоделирование сердца есть результат течения хронических сердечно-сосудистых заболеваний.

В течении любого хронического процесса можно выделить отдельные периоды, или стадии болезни. Первая стадия характеризуется поражением структур и полной компенсацией или, точнее, субкомпенсацией их функций. В этой стадии пациентов считают «практически здоровыми», хотя при проведении нагрузочных проб можно выявить определенные функциональные нарушения. Хронический процесс, раз возникнув, постоянно развивается, что сопровождается дальнейшим повреждением клеток и тканей. Функция органа (сердца) также постепенно нарушается, а компенсаторный ресурс организма уменьшается и не способен полностью обеспечить нормальную работу этого органа и организма в целом. По мере нарастания процесса наступают необратимые морфологические и функциональные изменения сердца, что проявляется в выраженной СН и других симптомах болезни.

Поэтому говорить о ХСН как о терминальной стадии хронических заболеваний сердца, завершающем этапе сердечно-сосудистого континуума, на наш взгляд, не совсем корректно. К этому периоду течения болезни поражение структур сердца достигает таких размеров, что оно не способно выполнять свою функцию по перекачиванию крови, т. е. насосную функцию. К тому же компенсаторные возможности организма к этому времени полностью исчерпаны.

В процессе развития болезней сердца степень выраженности ХСН может меняться в ту или другую сторону. В период спонтанной ремиссии или под влиянием лечения она уменьшается, при обострении болезни – нарастает. СН как функциональный синдром характеризует тяжесть течения того заболевания, проявлением которого она является. Поэтому, если быть логичным, то СН следует рассматривать с точки зрения степени декомпенсации сердечной деятельности, а значит, степени нарушения сократительной функции сердца (Малов Ю. С., Обрезан А. Г., 2006).

Заключая данную главу, можно сказать, что ХСН – это синдром, проявление сердечно-сосудистых заболеваний, вызванное нарушением функции сердца как насоса, вследствие чего не обеспечиваются потребности организма. Этот синдром характеризуется нарушением как систолической, так и диастолической функции желудочков.