Текст книги "Хроническая сердечная недостаточность (патогенез, клиника, диагностика, лечение)"

В ответ на снижение АД, перфузии почек и на симпатическую стимуляцию юкстагломерулярный аппарат усиливает выработку ренина. Он превращает ангиотензиноген в ангиотензин I, который под влиянием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) превращается в А-II. Это приводит к повышению уровня А-II в крови.

Известно, что А-II играет главную роль в РААС. Он выступает как мощный вазоконстриктор, повышает артериальное давление, способствует задержке натрия и воды в организме, обусловливает гиперплазию стенок сосудов. Активация САС и РААС на какое-то время обеспечивает должный тонус сосудов, объем циркулирующей крови, поддержание клубочковой фильтрации и уровень АД, что особенно важно для оптимального соотношения работы сердца и сосудов.

В реакции повышения сосудистого тонуса, закономерно наблюдающегося при СН, участвует не только САС и А-II, но и эндотелий, который вырабатывает факторы релаксации и констрикции сосудов. Функция эндотелия – самого большого эндокринного органа нашего организма – многогранна и направлена на поддержание равновесия противоположных процессов, постоянно протекающих в организме человека. Назовем только некоторые из них: вазодилатация и вазоконстрикция, антивоспалительные и провоспалительные реакции, регуляция сосудистой проницаемости, регуляция тромбоцитарно-сосудистых взаимодействий и т. д.

К факторам релаксации сосудов относят оксид азота, простациклин, брадикинин и другие. Факторы вазоконстрикции представлены эндотелинами-1, -2, -3, тромбоксаном А₂, супероксид-анионом, лейкотриенами C4, D4, ангиотензином II. Эндотелиальная дисфункция, участвующая в патогенезе сердечной недостаточности, тесно связана с активизацией РААС и САС. А-II усиливает выработку эндотелина-1 и распад кининов, в частности брадикинина. Снижение стимуляции брадикининовых В₂-рецепторов клеток эндотелия приводит к уменьшению синтеза оксида азота.

При активации САС возникает избыток катехоламинов, циркулирующих в крови. Последние стимулируют выработку эндотелием констриктивных факторов (эндотелинов, тромбоксана А₂, супероксид-аниона, эндопероксида). Все перечисленные процессы оказывают влияние на системную гемодинамику, что проявляется увеличением периферического сопротивления кровотоку, нарушением микроциркуляции (особенно в сердце и почках), прогрессирующим ремоделированием сердца и сосудов.

Нарушение выработки эндотелием сосудов факторов релаксации является важным звеном патогенеза СН. Восстановление этого звена положительно сказывается на течении заболеваний, сопровождающихся ХСН. Наибольшим эффектом обладают лекарственные препараты, восстанавливающие синтез оксида азота. К ним относятся ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов А-II и β-адреноблокаторы (см. гл. 9).

К числу компенсаторных реакций, направленных на поддержание общего кровообращения, следует отнести усиленную секрецию натрийуретических пептидов (НУП) на ранних стадиях развития ХСН (Беленков Ю. Н. [и др.], 2008; Clerico A. [et al.], 1998; Levin E. R. [et al.], 1998). Считается, что мозговой натрийуретический пептид (МНУП, или BNP) и его предшественник (proBNP) являются маркерами ХСН (Беленков Ю. Н. [и др.], 2008; Масенко В. П. [и др.], 2010). Не вдаваясь в историю изучения НУП, отметим, что предсердный и мозговой натрийуретические пептиды синтезируются в кардиомиоцитах предсердий и желудочков соответственно. Пептид, выделенный из ткани мозга, является паракринным гормоном, который регулирует местный сосудистый тонус. При растяжении желудочков из секреторных гранул высвобождается белок, который под действием протеазы кардиомиоцитов расщепляется на NT-proBNP (инертную белковую молекулу) и BNP (биологически активную составляющую пептида).

Циркулируя в кровеносном русле, BNP реализует свои эффекты, связываясь со специфическими рецепторами и активизируя циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ). Точкой приложения действия НУП являются почки. В результате увеличивается натрийурез, уменьшается реабсорбция натрия и воды, возрастает кровоток в мозговом слое почек, снижается выработка ренина юкстагломерулярными клетками нефронов. Основным экстраренальным эффектом является вазодилатация, обусловленная блокадой высвобождения ренина, вазопрессина и А-II-стимулированной секреции альдостерона.

Таким образом, система натрийуретических гормонов является антагонистом РААС, САС и системы вазоактивных цитокинов в программе развития ХСН. Она нивелирует дисбаланс в гормональной регуляции сердца и сосудов. Это наблюдается на ранней доклинической стадии ХСН, когда происходит активация натрийуретической системы. Таким путем поддерживается водно-солевое равновесие в организме за счет сохранения нормального функционирования почек. Следующим элементом компенсаторной реакции сердца является включение механизма Франка – Старлинга. Физиологический смысл его заключается в том, что большее наполнение полостей сердца кровью, автоматически увеличивая УО, не повышает сократимость миокарда. Сердце, выбрасывая в аорту больше крови, использует то же количество энергии. В этот период организм через систему РААС осуществляет задержку натрия и воды, что приводит к увеличению объема циркулирующей крови, направленного на повышение наполнения желудочков, и увеличению сократимости миокарда. Это проявляется тоногенной дилатацией полостей сердца. Она характерна для больных с ХСН II ФК. У них уже наблюдается гипертрофия левого желудочка и умеренная его дилатация, а также несколько повышенный ударный объем.

Активация нейрогормональной системы, гипертрофия миокарда и включение механизма Франка – Старлинга позволяют сердцу на какое-то время обеспечивать кровоснабжение организма на уровне потребностей повседневной жизни. Это становится возможным благодаря компенсации, а точнее, субкомпенсации сердечной деятельности. ХСН I – II ФК клинически проявляется только при усиленной нагрузке. Поэтому ее называют СН напряжения. Такие нарушения часто не принимаются во внимание не только врачами, но и исследователями. К сожалению, на этом патологический процесс не заканчивается. Большинство болезней, протекающих с СН, относится к категории хронических. Поэтому они продолжают прогрессировать, плохо поддаются лечению. При этом компенсаторные возможности организма, направленные в первую очередь на сохранение жизни пациента, истощаются.

Продолжающееся действие повреждающих факторов вызывает дальнейшее поражение структур органа и гипертрофию миокарда: сначала увеличивается объем, а затем и длина кардиомиоцитов. Гипертрофия миокарда, как уже было отмечено, не может нарастать бесконечно долго. Она заканчивается при увеличении толщины стенки желудочка максимум в 2 раза. По нашим данным, максимальная масса миокарда (ММ) и индекс массы миокарда (ИММ) ЛЖ выявлены у больных с ХСН III ФК. В этот период происходит нарушение опорно-трофического остова миокарда, увеличение длины кардиомиоцитов, что сопровождается возрастанием объемов полостей сердца.

Можно предположить, что увеличение полостей сердца и остаточного объема крови в них после систолы также носит компенсаторный характер. Больший, чем в норме, объем оставшейся в ЛЖ крови после систолы можно рассматривать как некий груз, способствующий более быстрому расслаблению гипертрофированного ЛЖ во время диастолы. Это в какой-то мере компенсирует диастолическую дисфункцию, вызванную гипертрофией миокарда, кардиосклерозом, т. е. нарушением податливости ЛЖ. Такой груз вызывает быстрейшее растяжение поврежденных эластических структур миокарда, сжатых во время систолы.

Дилатация полостей желудочков придает сердцу шарообразную форму. Увеличение объемов полостей и шарообразная форма, по закону Лапласа, позволяют сердцу при меньших усилиях выбрасывать достаточное количество крови. Наши исследования показали, что у больных с ХСН III ФК, которым свойственно это состояние, УО в условиях покоя мало чем отличается от такового при I и II ФК и даже у здоровых людей.

Подключение только что перечисленных механизмов компенсации не дает столь значительного эффекта, чтобы долго поддерживать удовлетворительную работу сердца и организма в целом. Небольшая физическая нагрузка вызывает уже клинические признаки ХСН: одышку, слабость, быструю утомляемость, отеки. У больных снижается максимальная сила, скорость и энергетическая эффективность сокращения гипертрофированной мышечной ткани. Функциональные резервы ее уменьшаются сразу же после возникновения большой гипертрофии. Это связано с перерастяжением мышцы сердца. Перерастянутая мышца развивает при сокращении меньшую силу, чем мышца, предварительно не подвергавшаяся перерастяжению (Антони Г., 1986). Способствуют этому ускоренная гибель кардиомиоцитов и замещение их соединительной тканью, что еще в большей степени снижает сократительную способность миокарда.

Увеличение массы органа существенно опережает рост иннервирующих его аксонов симпатических нейронов. Отстает и рост артериол и капилляров, что приводит к уменьшению их количества на единицу массы сердечной мышцы. Известно, что гипертрофированные клетки быстрее выходят из строя в силу того, что они хуже снабжаются кровью и иннервируются (Меерсон Ф. З., 1978). На их месте развивается соединительная ткань. Усиливается апоптоз клеток под влиянием повышенного уровня А-II в крови. Все это ускоряет гибель кардиомиоцитов, о чем свидетельствует уменьшение массы миокарда у больных с ХСН IV ФК.

Тахикардия, характерная для этого функционального класса, резко повышает энергетические затраты сердца и ограничивает толерантность к нагрузкам. В итоге прогрессивно падает сердечный выброс, что влечет за собой снижение перфузии органов и тканей (прежде всего почек). Повышение системного сосудистого сопротивления ведет к еще большей нагрузке на миокард, а задержка жидкости – к ее застою в большом и малом кругах кровообращения. Сократительная способность миокарда резко падает, что проявляется уменьшением УО. Такие нарушения выявлены у больных с ХСН IV ФК.

В этот период болезни снижается инотропное влияние САС на сердце, и связано оно с уменьшением плотности и чувствительности адренорецепторных полей миокарда. Трата норадреналина превышает его ресинтез, концентрация этого медиатора в гипертрофированном миокарде падает. В то же время увеличивается нагрузка на сердце, вызванная тахикардией и вазоспазмом, приводящим к ухудшению периферического кровотока.

Кратковременный спазм сосудов, вызванный действием катехоламинов и циркулирующего ангиотензина, сменяется длительным их сужением. Это связывают с влиянием тканевого ангиотензина на сосуды. В настоящее время принято различать действие компонентов РААС, циркулирующих в крови (хронотропное, аритмогенное, задержка натрия и воды, вазоконстрикция) и находящихся в тканях (ремоделирование сердца, почек, сосудов). Циркулирующее звено РААС (10 % общего количества ее гормонов) обеспечивает кратковременный контроль деятельности сердца, сосудов и почек. При восстановлении их функции показатели РААС приходят к норме. Тканевое звено РААС после активизации действует длительное время и вызывает морфологические изменения сердца, сосудов и почек. Одной из составляющих, приводящих к изменениям размеров и объемов камер сердца, является дисбаланс нейрогормонов тканевого звена.

Тканевое звено РААС, составляющее 90 % всей системы, осуществляет длительное регулирование процессов в органах. Причем их активность нарастает постепенно, но снижается она только при компенсации сердечной деятельности. Тканевая РААС способствует поддержанию хронических, трудно устранимых последствий: гипертрофии и ремоделирования миокарда, гипертрофии и гибели клубочков почек, гипертрофии гладкомышечных клеток и ремоделирования сосудов. Нарушается сопряженная работа сердца и сосудов, что сопровождается уменьшением перфузии тканей. Резко снижается функция эндотелия сосудов по выработке депрессорных факторов.

В почках длительная активация локальной РААС (увеличение продукции А-II и альдостерона) сопровождается развитием клубочковой гипертензии с последующей гибелью клубочков, постепенным снижением фильтрации, появлением протеинурии, потерей электролитов, снижением диуреза.

Ангиотензин II стимулирует выделение альдостерона, который задерживает натрий и воду в организме, активирует альдостерон-зависимую коллагеназу, чем способствует развитию фиброза миокарда, ремоделированию сердца и сосудов. Он усиливает экскрецию калия и магния, замедляет выведение норадреналина. Повышенная секреция альдостерона приводит к развитию отеков, систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, повышению аритмогенности миокарда, периферической вазоконстрикции. При прогрессировании заболевания активность РААС и САС увеличивается в несколько раз, что ведет к стойкой вазоконстрикции и выраженным гемодинамическим нарушениям. Длительное действие тканевого звена РААС приводит к ремоделированию сосудов: гипертрофии гладкомышечных элементов, утолщению стенок сосудов и уменьшению их просвета. Это сопровождается дополнительной нагрузкой на сердце.

Усиливается выработка антидиуретического гормона (АДГ), относящегося к системе эндопептидов. Регуляция секреции АДГ осуществляется комплексом факторов: осмолярностью крови, объемом циркулирующей жидкости, электролитным составом крови, ангиотензином II. Не вызывает никаких сомнений участие АДГ в развитии отеков у больных с ХСН. Уровень АДГ в крови у больных с ХСН в меньшей степени зависит от осмолярности, чем у здоровых. Высокое содержание этого гормона в крови наблюдается у больных с сердечной недостаточностью, леченных диуретиками (Акимов А. Г., Обрезан А. Г., 2010). Снижая выработку А-II с помощью ингибиторов АПФ, можно добиться уменьшения содержания АДГ в крови.

При прогрессировании заболевания активность РААС и САС увеличивается, а действие вазодилатационных факторов ослабляется, что влечет за собой стойкую вазоконстрикцию, выраженные гемодинамические нарушения.

Изменение формы и размеров сердца в настоящее время называют ремоделированием, хотя с биологической точки зрения его следует обозначать как модификацию. Ремоделирование – это структурногеометрические изменения левого желудочка, включающие в себя процессы гипертрофии миокарда и дилатации сердца, приводящие к изменению его геометрии и нарушению систолической и диастолической функции. Процесс модификации (ремоделирования) сердца начинается сразу же после повреждения структур сердца либо повышенной нагрузки. Эти события активизируют ключевые стимулы, которые включают в себя как нейрогормональные системы, так и генные механизмы кардиомиоцитов, приводящие к гипертрофии клеток.

Считается, что предотвращение ремоделирования сердца может быть ключом к прерыванию сердечно-сосудистого континуума, завершающим этапом которого является ХСН. На наш взгляд, ремоделирование сердца – это каскад компенсаторных реакций организма в ответ на повреждение структур сердца или повышенную нагрузку.

Ремоделирование сердца позволяет ему поддерживать необходимый уровень кровоснабжения органов и тканей до определенного времени. Предотвращение ремоделирования возможно только при полном излечении того заболевания, которое протекает с ХСН. К сожалению, современная медицина не располагает такими возможностями относительно хронических болезней сердца. На месте поврежденных мышечных волокон развивается соединительная ткань, формируется кардиосклероз.

К тому же ХСН – вовсе не завершающий этап сердечно-сосудистого континуума. Ее можно наблюдать на протяжении всей болезни, с постепенным нарастанием степени тяжести. Если бы не происходило гипертрофии миокарда, активации САС и РААС, наконец, дилатации полостей, то сердечная недостаточность, да и смерть больных наступили бы намного раньше. Включение в процесс компенсаторных механизмов в значительной мере продлевает жизнь больным.

Как нам представляется, чтобы предотвратить ремоделирование сердца или хотя бы замедлить его, в первую очередь необходимо затормозить развитие того заболевания, синдромом которого является ХСН. Для этого необходимо сосредоточиться на лечении этих заболеваний. Снижение сосудистого сопротивления с помощью лекарственных средств позволяет добиться частичного обратного ремоделирования. Необходимого эффекта удается достигнуть при лечении некоторых воспалительных заболеваний сердца. В этих случаях ХСН может и вовсе не развиваться. К сожалению, предотвратить прогрессирование большинства хронических заболеваний сердца и сосудов медицина в настоящее время не способна. Поэтому в таких случаях основная терапия должна быть направлена на замедление патологического процесса в сердце. Это затормозит развитие функциональных нарушений, т. е. СН.

На наш взгляд, утверждение о том, что ХСН является завершающим этапом сердечно-сосудистого континуума (Беленков Ю. Н., Мареев В. Ю., 2002), является ошибочным. В этом подходе отсутствует какая-либо логика. ХСН сопутствует всем сердечно-сосудистым заболеваниям от начала их развития до конца жизни больного. СН напряжения появляется вслед за повреждением миокарда или других структур сердца, а также сосудов. И только потом она переходит в СН покоя, что указывает на необратимость патологического процесса. В результате снижения СВ сначала при физической нагрузке, а затем и в покое возникает гипоперфузия органов и тканей. Но наибольшее значение имеет снижение перфузии сердца, почек и периферических мышц. Это еще больше усугубляет работу сердца как насоса и приводит к нарушению общего кровообращения, к развитию дистрофических процессов в тканях организма.

У здорового человека работа сердца так сопряжена с сосудистой системой, что в покое для этого требуются минимальные затраты мышечной массы и энергии (Обрезан А. Г. 2007; Цветков В. Д., 1999). При заболеваниях сердца или сосудов соответствие между ними нарушается. Для поддержания кровообращения на должном уровне в организме изменяется функционирование сосудов, начинается перестройка их работы, а затем и морфологической структуры (Обрезан А. Г., 2007). Происходит, как принято в настоящее время говорить, ремоделирование сосудов. При декомпенсации сердечной деятельности подключаются компенсаторные механизмы сосудистого русла. Это проявляется изменением кровотока по сосудам уже на ранних стадиях развития болезни.

Допплерографические исследования, выполненные А. Г. Обрезаном (2007), показали, что кровоток в крупных сосудах в норме представляет собой колебательные движения столба крови с поступательными толчками от центра к периферии (антеградное направление). Во время диастолы кровоток может обращаться вспять и двигаться от периферии к центру (ретроградное направление). За ретроградным толчком вновь следует антеградный. У больных хроническими заболеваниями сердца довольно рано наступают изменения кровотока в крупных сосудах (в сонной, плечевой и бедренной артериях). Они наблюдаются у больных, у которых еще нет явных симптомов СН.

Изменения кровотока по этим сосудам характеризуются снижением в несколько раз МОК через поперечное сечение сосуда, пиковой скорости, числа положительных пиков, но увеличением средней скорости движения крови по сосудам и ударного объема.

По мере прогрессирования ХСН эти показатели отчасти восстанавливаются, хотя остаются достоверно ниже контрольных. Диастолический пропульсивный кровоток не зависит от систолического и определяется эластическими свойствами сосудов, колебаниями градиента давления в каждом сегменте и периферическим сосудистым сопротивлением. Можно предположить, что недостаточность сократительной деятельности сердца в начальной стадии может компенсироваться изменениями макрогемодинамики.

В дальнейшем происходит перераспределение кровотока в органах и тканях, развивается так называемая централизация кровообращения с преимущественным снабжением кровью мозга, органов грудной клетки и снижением кровотока в мышцах и почках. У больных с ХСН наблюдается спазм мелких артерий, вызванный избыточным выбросом катехоламинов и гормонов РААС, а возможно, и снижением выработки вазодилатирующих веществ. Затем происходит сужение сосудов за счет гипертрофии их стенок и гиперплазии гладкомышечных клеток.

Нарушение кровообращения при ХСН происходит также на уровне микроциркуляторного русла. Оно проявляется в виде замедления кровотока в капиллярах. Это изменение относят к компенсаторным реакциям, так как при замедленном кровотоке увеличивается отдача тканям кислорода и артерио-венозная разница по кислороду. Эта разница считается точным показателем эффективности работы сердца. Однако при ХСН она не всегда отражает истинное положение дел, так как сильно зависит от капиллярного давления, а оно при данном синдроме повышено. В условиях сниженного сердечного выброса и замедленного кровотока развивается гипоксия тканей.

На тканевую гипоксию организм реагирует увеличением количества открытых капилляров (механизм Крога), что сокращает путь кислорода к отдельным участкам ткани. Возрастает количество циркулирующих эритроцитов, а значит, и объем циркулирующей крови. Наряду с положительным эффектом обеспечения тканей кислородом и увеличением СВ, этот механизм приводит и к негативным последствиям: увеличению вязкости крови и преднагрузки, истощению энергетических и сократительных резервов сердца.

В большом круге кровообращения происходит повышение венозного давления, связанное с неспособностью сердца увеличивать минутный объем, и некоторое снижение эластичности вен. При этом возрастает общее периферическое сосудистое сопротивление, снижается скорость кровотока, увеличивается кровенаполнение внутренних органов, в частности печени. Подъем венозного давления проявляется в набухании и пульсации шейных вен. На ранних стадиях сердечной недостаточности изменения периферического кровообращения, связанные со снижением МОК, наблюдаются при физической нагрузке, при выраженной декомпенсации сердечной деятельности – в покое. Это приводит к снижению перфузионного давления в тканях.

При недостаточности ЛЖ возрастает венозное давление в малом круге кровообращения, повышается давление в легочной артерии, что сопровождается сужением артерий и повышением легочного сосудистого сопротивления (Ланг Г. Ф., 1958).

Дыхательная система также включается в компенсаторные процессы при патологии сердца и сосудов. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы выполняют, по сути дела, общую функцию: обеспечивают дыхание тканей, т. е. снабжают их кислородом из атмосферного воздуха и выделяют углекислый газ, образующийся в тканях. При нарушении одной из систем вторая включает свои компенсаторные механизмы, чтобы поддержать эту функцию на должном уровне. Дыхательная система непосредственно принимает участие в перемещении крови по венозным сосудам.

Дыхательные движения диафрагмы, вызывающие колебания внутригрудного давления (инспираторное присасывание), служат добавочным двигателем кровообращения. При повышении внутригрудного давления возврат венозной крови к сердцу снижается, трансмуральное давление на всем протяжении сосудов малого круга кровообращения падает, что ведет к снижению нагрузки на правый желудочек и уменьшает его работу. В то же время повышение внутригрудного давления может оказывать существенное влияние на общую гемодинамику. Затрудняя возврат крови к сердцу по полым венам, оно приводит к переполнению периферических вен и росту венозного давления до уровня, превышающего среднее внутригрудное давление.

Венозный застой способствует развитию правожелудочковой недостаточности, хотя ее генез, вполне возможно, имеет и экстракардиальное происхождение. Это суждение вытекает из того, что при хронических заболеваниях легких, при которых повышается внутригрудное давление, только у 20 – 30 % больных выявляется гипертензия малого круга. Считается, что она способна привести к гипертрофии и дилатации правого желудочка, к развитию «легочного сердца». По-видимому, имеются и другие причины, приводящие к перегрузке правых отделов сердца. Например, сопротивление кровотоку в сосудах малого круга кровообращения зависит от наполненности легких воздухом. При повышении воздушности легких сопротивление кровотоку возрастает, что не может не сказываться на работе правых отделов сердца.

Сосудистое русло легких – это часть сердечно-сосудистой системы, и кровообращение в нем подчиняется законам гидродинамики. В сосудах легких заложены механизмы регуляции притока крови к левому предсердию. При физической нагрузке эти сосуды расширяются, и поток крови к сердцу увеличивается. Нарушение внутрисердечного кровотока, повышение давления в ЛП (митральный стеноз) сопровождаются вначале венозным застоем, а затем спазмом мелких легочных артерий (рефлекс Китаева) (Китаев Ф. Я., 1931), что приводит на первых порах к уменьшению притока крови к ЛП.

Длительный спазм артериол ведет к пролиферации гладкой мускулатуры, утолщению средней оболочки, сужению просвета и диффузным склеротическим изменениям ветвей легочной артерии. Таким образом создается второй барьер на пути кровотока к ЛП. Однако повышение давления в венозном звене легких и ЛП способствует большему наполнению ЛЖ. Такой же механизм задействован и при диастолической дисфункции ЛЖ.

Биохимические основы развития сердечной недостаточности заключаются в угнетении ресинтеза креатинфосфата, что ведет к уменьшению запасов энергии, необходимой для сократительной деятельности, или к нарушению использования макроэргических фосфатов вследствие изменения электромеханического сопряжения. Важную роль в сократительном процессе играет кальций, который принимает самое активное участие как в образовании связей актина с миозином, так и в их диссоциации. Нарушение ионного транспорта кальция может приводить к систолической и диастолической дисфункции. Уже на ранних стадиях ХСН выявляется гипокальциемия, в основном за счет снижения неионизированной фракции кальция. Установлено перераспределение мембраносвязанного кальция клеток в пользу внутриклеточных компартментов. С увеличением степени тяжести ХСН эти изменения нарастают. Кардиодинамические сдвиги при этом проявляются в виде снижения силы и скорости сокращения мышцы сердца. СН проявляется снижением максимальной силы и скорости сокращения и расслабления мышечных волокон, уменьшением мощности сокращения на единицу массы миокарда, нарушением синхронности сокращения желудочков, падением эффективности использования кислорода, возникновением дефицита богатых энергией фосфорных соединений, снижением транспорта креатинфосфата и интенсивности анаэробного гликолиза.

В настоящее время основной теорией развития ХСН является нейрогормональная (Braunwald E., 1992), помимо классических: кардиоренальной и гемодинамической. Согласно этой теории, развитие СН вызвано повышением активности САС и РААС. В результате их дисбаланса происходит гипертрофия, а затем ремоделирование сердца, нарушение внутрисердечной и общей гемодинамики, ишемия органов и тканей, задержка натрия и воды.

Безусловно, такие изменения имеют место у больных с ХСН, но причины их возникновения и последовательность их развития нуждаются в уточнении. Вряд ли первопричиной развития СН является активация гормональных систем. Скорее всего, проявление их активности связано с нарушением сердечной деятельности и развитием компенсаторных реакций.

Наши представления о патогенезе ХСН суммированы на схеме (рис. 1). В основе возникновения этого патологического состояния лежит повреждение структур сердца и сосудов. Оно может быть обусловлено поражением миокарда, вызванным ишемией, воспалительным процессом, перегрузками, связанными с повышением сосудистого сопротивления или нарушением внутрисердечной гемодинамики. Это приводит к снижению сократительной функции миокарда и уменьшению СВ, к нарушению кровообращения в почках, мышцах и других тканях.

Чтобы поддержать на должном уровне кровоснабжение органов и тканей, организм запускает компенсаторные механизмы. Одной из ранних компенсаторных реакций является гипертрофия миокарда, которая обеспечивает ему необходимую сократительную способность. Этому способствует активация САС путем инотропного и хронотропного влияния. В дальнейшем в этот процесс включается механизм Франка – Старлинга.

Рис. 1. Патогенез хронической сердечной недостаточности

Повышение функции РААС направлено на поддержание нормального АД и объема циркулирующей крови. Усиленная секреция натрийуретических пептидов улучшает работу почек и нивелирует избыточную функцию РААС. Таким образом, на длительное время обеспечивается необходимое кровоснабжение органов и тканей организма.

Прогрессирующее течение хронических заболеваний сердечно-сосудистой системы приводит к дальнейшему повреждению и гибели кардиомиоцитов, замещению их соединительной тканью. Этому способствует дисбаланс нейрогормональных систем. Компенсаторный ресурс организма постепенно исчерпывается. Гипертрофия миокарда не может продолжаться бесконечно долго. Достигнув некоего предела (когда все кардиомиоциты гипертрофированы), гипертрофия прекращается, ускоряется гибель клеток миокарда. Развивается ремоделирование сердечной мышцы и резкое нарушение ее сократительной функции. Дисбаланс нейрогормональных систем (активация их тканевого звена) приводит к ремоделированию сосудов и также способствует ремоделированию сердца.

Все эти изменения снижают силу сокращения, повышают ригидность ЛЖ, нарушают внутрисердечную и общую гемодинамику, задерживают жидкость в организме, что обусловливает развитие ХСН покоя.

Таким образом, патогенез ХСН представляет собой каскад последовательно включающихся компенсаторных реакций в ответ на повреждение сердечной мышцы или других структур сердца, либо на повышенную нагрузку давлением или объемом. Эти реакции затрагивают вначале само сердце, а затем другие органы и системы организма: симпато-адреналовую, ренин-ангиотензин-альдостероновую, дыхательную, почки и т. д. Повреждение структур сердца приводит к нарушению сократительной способности миокарда, которая на первых порах компенсируется его гипертрофией, включением инотропизма, механизма Франка – Старлинга, РААС и НУП. Низкая сократительная способность сердца, поражение почек и дисбаланс регулирующих систем сопровождаются застойными процессами в обоих кругах кровообращения и дистрофическими изменениями в тканях и органах.