Текст книги "Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей."

Гипотиреоз возникает при целом ряде патологических состояний, которые вызывают снижение секреции тиреоидных гормонов Т₄ и Т₃ (табл. 8.3).

Таблица 8.3.

Классификация причин гипотиреоза

Субклинический гипотиреоз – состояние, при котором нормальный уровень Т₄ и повышенный ТТГ. Какие-либо специфические для гипотиреоза симптомы обычно отсутствуют, так как уровень тиреоидных гормонов нормальный. Для верификации диагноза исследование Т₄ и ТТГ нужно провести дважды с интервалом 2–3 мес. При этой патологии повышен риск сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов моложе 65 лет.

Симптомы гипотиреоза, сгруппированные по системам, представлены в табл. 8.4.

Таблица 8.4.

Симптомы/признаки гипотиреоза, сгруппированные по системам

В табл. 8.5 представлено изменение биохимических показателей при гипотиреозе.

Таблица 8.5.

Изменение биохимических показателей при снижении секреции тиреоидных гормонов (гипотиреоз)

Результаты инструментального обследования представлены в табл. 8.6.

Таблица 8.6.

Изменение инструментальных показателей при снижении секреции тиреоидных гормонов (гипотиреоз)

В табл. 8.7 отражены отклонения от нормы результатов исследования гормонов и диагностических тестов.

Таблица 8.7.

Изменение показателей гормонов и некоторых диагностических тестов при снижении секреции тиреоидных гормонов (гипотиреоз)

Вследствие недостаточной секреции или действия тиреоидных гормонов возникает комплекс патологических изменений в организме, который называют гипотиреозом.

Выделяют четыре формы гипотиреоза:

• первичный гипотиреоз, обусловленный поражением щитовидной железы;

• вторичный гипотиреоз, связанный с недостаточной секрецией ТТГ гипофизом;

• третичный гипотиреоз, вызванный недостаточной секрецией ТРГ гипоталамусом;

• резистентность периферических тканей к действию тиреоидных гормонов (чрезвычайно редкая патология).

Клинические симптомы гипотиреоза развиваются обычно медленно и незаметно для больного, и в итоге даже при развёрнутой клинической картине заболевание не диагностируют месяцы и даже годы. Рассмотрим специфические и частые симптомы гипотиреоза.

Снижение энергообмена и теплопродукции отражается в понижении величины основного обмена, температуры тела, аппетита и плохой переносимости холода.

Цвет кожи бледный, и она холодная на ощупь из-за спазма кожных сосудов. Бледность кожи может быть также связана и с анемией, часто сопутствующей гипотиреозу; гиперкаротинемия придаёт коже желтоватый оттенок. Секреция потовых и сальных желёз снижена, что проявляется в сухости и шелушении кожи, вплоть до ихтиоза в запущенных случаях. Снижается потоотделение – больные практически не потеют. Травмы кожи заживают медленно, есть склонность к синякам вследствие повышенной ломкости капилляров. Волосы сухие, ломкие, тусклые, усилено их выпадение. Характерно выпадение бровей с наружного края. Рост волос замедлен, поэтому больные реже бреются и подстригаются. Ногти ломкие и медленно растут.

В коже, так же как и в других тканях, накапливается гиалуроновая кислота, которая, связывая воду, вызывает отёк тканей и характерную отёчность больных с тяжёлым гипотиреозом, называемую микседемой. Для микседемы характерна плотная, не оставляющая ямок при надавливании отёчность – вокруг век, на дорсальной поверхности кистей, стоп и в надключичных впадинах. С ней связаны отёчность губ, увеличение языка (что проявляется отпечатками зубов на языке), утолщение мукозных мембран глотки и гортани, ведущее к осиплости голоса, особенно по утрам.

Напряжение и боль в мышцах, замедленные движения – частые симптомы гипотиреоза. Эти проявления усиливаются при охлаждении организма. Однако мышечная сила сохранена, а мышцы на ощупь чуть более напряжены, чем в норме. Иногда клиническая картина заболевания проявляется главным образом повышением мышечной массы в сочетании с замедлением движений (синдром Хоффмана).

Плевральный выпот встречается часто, но обнаруживается обычно только при рентгенологическом исследовании и не вызывает дыхательной недостаточности. При тяжёлом гипотиреозе микседематозное поражение дыхательных мышц, а также подавление гиперкапнического и гипоксического регулирования дыхания способны привести к альвеолярной гиповентиляции и задержке углекислого газа, что, в свою очередь, может способствовать развитию микседематозной комы. Возникает также и обструктивное апноэ во время сна.

Сердечный выброс в покое снижен вследствие понижения как ударного объёма, так и частоты сердечных сокращений, что отражает потерю инотропного и хронотропного эффектов тиреоидных гормонов. Резистентность периферических сосудов в покое повышена, а объём крови снижен. Эти гемодинамические изменения сопровождаются уменьшением пульсового давления, увеличением времени кровообращения и снижением кровоснабжения тканей. Сердце увеличивается в размерах, тоны его приглушены. Это связано с выпотом в перикард богатой белком и мукополисахаридами жидкости, хотя и дилатация «дряблого» миокарда также возможна. Перикардиальный выпот обычно не вызывает тампонады.

Стенокардия не свойственна гипотиреозу, а проявляется или усиливается при назначении заместительной терапии тиреоидными гормонами. Гиперхолестеринемия, сопутствующая гипотиреозу предрасполагает к развитию ишемической болезни сердца только у пациентов с повышенным, но не нормальным АД. При ЭКГ выявляются синусовая брадикардия, удлинение интервала P – R, низкая амплитуда зубца P и комплекса QRS, отклонение сегмента ST и уплощение или инверсия зубца T. При эхокардиографическом исследовании часто выявляют асимметричную септальную гипертрофию и явную обструкцию левожелудочкового пути оттока, что симулирует проявления идиопатического субаортального стеноза. Эти проявления исчезают после компенсации гипотиреоза.

Концентрация в сыворотке крови ферментов креатинкиназы, глутамат-оксалаттрансаминазы и лактатдегидрогеназы может быть повышенной. Сочетание таких проявлений, как большое сердце, характерные для гипотиреоза гемодинамические и ЭКГ-изменения, а также указанные выше отклонения со стороны сывороточных ферментов называют микседематозным сердцем. Вместе с тем микседематозное сердце редко бывает причиной сердечной недостаточности, поскольку при гипотиреозе гемодинамический ответ на физическую нагрузку нормальный.

Хотя у большинства больных масса тела умеренно повышается, аппетит при гипотиреозе снижен. Сам по себе гипотиреоз не является причиной ожирения, прибавка массы тела обусловлена в основном задержкой жидкости. Ахлоргидрия развивается у половины больных первичным гипотиреозом. Нарушения всасывания железа и витамина В₁₂ ведут к анемии. Сниженная перистальтика кишечника в сочетании с пониженным аппетитом являются причиной частых запоров, которые могут быть настолько выраженными, что ведут к копростазу и микседематозному мегаколону. Вздутие живота (микседематозный илеус) в сочетании с кишечной коликой и рвотой симулирует механический илеус. При холецистографии выявляют гипотонию жёлчного пузыря. Выпот в брюшную полость возникает только в случае выпота в плевральное и перикардиальное пространства.

При гипотиреозе замедляется скорость любой интеллектуальной деятельности, в том числе и речи. Снижение памяти, сообразительности (вплоть до деменции) и сонливость – характерные симптомы гипотиреоза. Больные склонны к параноидальным и депрессивным состояниям. Часто беспокоят головные боли. Гипоксия мозга предрасполагает к потере сознания, которая может перейти в сопор и кому. К развитию комы также могут привести сильное охлаждение, инфекция, травма, гиповентиляция и приём седативных препаратов. Значительное снижение остроты сумеречного зрения связано с нарушением синтеза пигмента сетчатки родопсина при гипотиреозе. Снижается также и слух. Смазанная, невнятная речь и осиплость голоса вызваны микседематозным отёком языка и гортани. Движения медленные и неуклюжие, вплоть до развития атаксии мозжечкового типа. Часто возникают ощущения онемения и покалывания в конечностях. Сухожильные рефлексы снижены.

Снижение метаболизма кортикостероидов при гипотиреозе ведёт к уменьшению экскреции 17-гидроксикортикостероидов и 17-кетостероидов с мочой, при обычно нормальной концентрации кортизола в крови. У женщин при гипотиреозе снижается либидо и нарушается овуляция. Секреция прогестерона снижается, и персистирует пролиферация эндометрия, что сопровождается обильными и нерегулярными менструальными кровотечениями. У мужчин гипотиреоз сопровождается снижением либидо, развитием импотенции и олигоспермии. Связывающая активность тестотерон-связывающего глобулина в плазме понижена, что сопровождается увеличением фракции свободного тестостерона; вероятно, поэтому у некоторых женщин, больных гипотиреозом, усиливается рост пушковых волос на теле.

Синтез и распад белка снижены, особенно последний, и в итоге азотистый баланс оказывается положительным. Гликемическая кривая в ПТТГ уплощена, а секреция инсулина замедлена. При сочетании гипотиреоза с сахарным диабетом 1-го типа потребность в инсулине падает, а склонность к гипогликемиям возрастает, поскольку понижены аппетит, скорость всасывания углеводов и элиминация инсулина из крови. Синтез и катаболизм липидов снижается, но преимущественно последний, что ведёт к повышению содержания липидов крови.

Гипотиреозу могут сопутствовать следующие состояния и заболевания.

• Микседема.

• Гипотермия.

• Заложенность носа.

• Полип гортани.

• Острый инфаркт миокарда.

• Тампонада сердца.

• Запор.

• Анемия.

• Гиперхолестеринемия/гиперлипидемия II типа.

• Гипоосмолярное состояние.

• Ожирение (чаще у пожилых).

• Повышенное внутричерепное давление.

• Органическое поражение мозга.

• Миоглобинурия.

Микседематозная кома – редкое, но прогностически крайне неблагоприятное проявление конечной тяжёлой степени гипотиреоза, при которой смертность составляет до 60 %. Она характеризуется нарастающей слабостью, ступором, гипотермией, гиповентиляцией, гипогликемией, гипонатриемией, водной интоксикацией, шоком, что в конечном итоге при отсутствии лечения приводит к смерти. При обследовании обнаруживают резкое снижение температуры тела вплоть до 24 °C и характерные признаки некомпенсированного гипотиреоза.

Поскольку микседематозную кому провоцирует стресс различной этиологии, то при обследовании таких больных можно обнаружить пневмонию, инфаркт миокарда, инсульт или обострение других сопутствующих болезней. Поскольку у больных с микседематозной комой лечение необходимо начинать срочно, не дожидаясь результатов лабораторного подтверждения диагноза гипотиреоза, то диагностика заболевания основана главным образом на клинических симптомах болезни.

Основной причиной смерти больных с микседематозной комой бывает дыхательная недостаточность. Респираторный центр теряет чувствительность к гиперкарбии и гипоксии, формируется порочный круг прогрессирующего подавления дыхания, снижения сердечного выброса и усиления гипоксии мозга. Гиповентиляция ведёт к гиперкапнии и респираторному ацидозу. Нарушение гипоталамической терморегуляции приводит к снижению температуры тела (гипотермии). При лабораторном обследовании выявляют гипонатриемию разведения, анемию, иногда гипогликемию, низкий уровень кортизола.

Препарат выбора для лечения гипотиреоза – левотироксин натрия, так как на его фоне получают наиболее стабильные показатели сывороточных Т₄ и Т₃. Контроль эффективности заместительной терапии гипотиреоза осуществляют только по уровню ТТГ в сыворотке крови, так как этот показатель более тонко реагирует на заместительную терапию, чем тиреоидные гормоны.

Лечение субклинического гипотиреоза

Не существует общепринятой рекомендации относительно назначения левотироксина натрия больным субклиническим гипотиреозом.

В ряде руководств рекомендуют назначать левотироксин натрия при уровне ТТГ >10 ЕД/л, так как в этом случае вероятность быстрого развития явного гипотиреоза очень высока и при таком уровне ТТГ предрасположенность к сердечно-сосудистым болезням повышена.

В ряде работ было показано, что назначение левотироксина натрия больным субклиническим гипотиреозом в возрасте старше 65–70 лет не только не снижает смертность от сердечно-сосудистых болезней, но даже повышает. В старшей возрастной группе к назначению тиреоидных препаратов при субклиническом гипотиреозе нужно относиться с осторожностью.

При субклиническом гипотиреозе левотироксин натрия также целесообразно назначать в случае радиойод-терапии, проведённой ранее по поводу тиреотоксикоза, или при наличии антитиреоидных антител, так как вероятность развития явного гипотиреоза в этих случаях высока (до 5 % в год при обнаружении антитиреоидных антител).

Лечение гипотиреоза

• У молодых больных.

➧ Средняя заместительная доза левотироксина натрия составляет 1,5–1,7 мкг на 1 кг идеальной массы тела.

➧ Среднюю дозу можно назначить сразу, но при этом нужно объяснить больному, что лечебный эффект развивается постепенно и в полном объёме устранение всех симптомов происходит через 2–3 мес непрерывного лечения.

➧ Уровень ТТГ в сыворотке крови обычно нормализуется через 6 нед. Если этого не происходит, дозу левотироксина натрия корректируют на 12,5–25 мкг 1 раз в месяц под контролем исследования содержания ТТГ.

• У больных среднего возраста.

➧ Если у больных этого возраста нет каких-либо серьёзных сопутствующих болезней, особенно сердечно-сосудистых, то можно сразу назначить среднюю терапевтическую дозу – 1,5 мкг левотироксина натрия на 1 кг идеальной массы тела.

➧ Если у больного, кроме гипотиреоза, есть хронические сердечно-сосудистые или лёгочные заболевания, то начальная доза должна составить 25 мкг, и её нужно повышать на 25 мкг каждый месяц – в зависимости от клинических проявлений гипотиреоза и уровня ТТГ. Медленное повышение дозы левотироксина натрия обусловлено тем что, с одной стороны, быстрое восстановление эутиреоза ухудшает течение стенокардии, а с другой – сердце особенно чувствительно к хронотропному действию Т₄, поэтому очень высок риск развития фатальной тахикардии у предрасположенных к ней людей.

• У пожилых больных.

➧ Назначают низкую стартовую дозу левотироксина натрия 12,5–25 мкг/сут.

➧ Дозу увеличивают каждые 4–6 нед. до оптимальной под контролем уровня ТТГ.

• Во время беременности.

➧ Если гипотиреоз был диагностирован до беременности, во время неё обычную дозу увеличивают на 24–50 %, чтобы уровень ТТГ сохранялся в низко-нормальном диапазоне значений 0,5–2,5 мЕД/л. Повышение потребности в Т₄ обычно явно проявляется к 8-й неделе беременности.

➧ После родов дозу левотироксина натрия уменьшают до обычной для больной.

Лечение микседематозной комы

• Установление скрытой сопутствующей болезни, спровоцировавшей кому.

• Назначение антибиотика широкого спектра действия после взятия крови на посев.

• Борьба с гипотермией путём пассивного внешнего согревания тела.

• Если больной находится в коматозном состоянии, он должен находиться под наблюдением в отделении интенсивной терапии.

• Кислородная маска или механическая вентиляция в случае гиповентиляции.

• Медленное повышение температуры тела (на 0,5 °C в час).

• Мониторирование сердечного ритма для контроля суправентрикулярных аритмий.

• Коррекция гипонатриемии (умеренное ограничение жидкости), артериальной гипотензии (осторожное увеличение объёма циркулирующей крови кристаллоидами или цельной кровью) и гипогликемии [введение декстрозы (Глюкозы♠)].

• Мониторирование ректальной температуры, насыщения кислородом, АД, центрального венозного давления или диуреза.

• До назначения лечения берут кровь на тиреоидные гормоны, ТТГ и кортизол. Если выявлена гипокортизолемия, вводят глюкокортикоиды.

• Нет общепринятых рекомендаций по заместительной терапии левотироксином натрия. Возможен следующий ниже вариант:

➧ внутривенно вводят 300–500 мкг левотироксина натрия, но в России отсутствует препарат Т₄ для внутривенного введения;

➧ введение растворенного в воде Т₄ (50–100 мкг) через назальный зонд, пока больной не сможет самостоятельно принимать таблетки.

• При выявлении недостаточности кортизола вводят 50–100 мг гидрокортизона каждые 6–8 ч.

Неподавляемый высокий уровень ТТГ

• Повышенный уровень ТТГ, несмотря на, казалось бы, адекватную заместительную терапию левотироксином натрия, встречается довольно часто и связан в большинстве случаев с нарушением режима лечения больным.

• Если уровень ТТГ остаётся высоким, несмотря на то, что достигнута средняя терапевтическая доза (1,6 мкг/кг в сутки), следует более тщательно опросить больного относительно соблюдения им рекомендаций.

• Необходимо исключить нарушение всасывания левотироксина натрия:

➧ целиакия;

➧ атрофический гастрит.

• Влияние сопутствующего лечения, нарушающего всасывание левотироксина натрия:

➧ холестирамин✗;

➧ фенитоин;

➧ препараты железа;

➧ кальция карбонат.

Начнем с базисных терминологических уточнений, тесно связанных с понятем «тиреотоксикоз».

Тиреотоксикоз – патологическое состояние, которое обусловлено повышенным уровнем тиреоидных гормонов (Т₄ и/ или Т₃) в крови, при этом не обязательно вследствие стимуляции функции щитовидной железы.

Гипертиреоз – патологическое состояние, которое вызвано чрезмерным синтезом гормонов щитовидной железы исключительно за счёт её гиперстимуляции.

Исходя из этих определений, гипертиреоз – одна из причин тиреотоксикоза, т. е. последний может быть не только результатом секреции гормонов щитовидной железы, но об этом более подробно будет сказано в разделе «Эндокринные болезни».

Если придерживаться указанного выше разделения, то причины тиреотоксикоза можно разделить на два класса (табл. 8.8).

Таблица 8.8.

Причины тиреотоксикоза

В соответствии с принятым в эндокринологии делением заболеваний системы «гипоталамус-гипофиз-периферическая железа» тиреотоксикоз иногда разделяют на две группы – первичный и вторичный.

• Причина первичного тиреотоксикоза – гиперсекреция гормонов щитовидной железы, обусловленная патологическим процессом в самой железе (токсическая аденома, ДТЗ и др.). В этом случае уровень в крови ТТГ будет понижен, а тиреоидных гормонов – повышен.

• Причина вторичного тиреотоксикоза – гиперсекреция тиреоидных гормонов, обусловленная чрезмерным синтезом ТТГ (ТТГ-секретирующие опухоли гипофиза, резистентность гипоталамических рецепторов к тиреоидным гормонам). В этом случае повышен в крови как уровень ТТГ, так и тиреоидных гормонов

Тиреотоксикоз чаще встречается у женщин, чем у мужчин (5:1). Он также чаще развивается у курильщиков. ДТЗ чаще возникает у женщин более молодого возраста, чем токсический узловой зоб.

Субклинический тиреотоксикоз определяется как сочетание пониженной концентрации ТТГ на фоне нормального уровня тиреоидных гормонов (Т₄ и Т₃). При этом у больного могут быть выявлены слабо выраженные симптомы тиреотоксикоза. В случае получения характерных для субклинического тиреотоксикоза лабораторных показателей ТТГ и Т₄/Т₃ анализ должен быть повторён для исключения лабораторной ошибки.

Субклинический тиреотоксикоз можно разделить на эндогенный, когда он развивается при узловом зобе или ДТЗ, и экзогенный, если он обнаружен на фоне лечения левотироксином натрия.

Установлено, что субклинический тиреотоксикоз – фактор риска остеопороза и фибрилляции предсердий.

• Риск переломов у женщин снижается до нормы, если из группы наблюдения исключить тех, у кого в анамнезе отмечался тиреотоксикоз.

• Нет необходимости назначать какую-либо тиреостатическую терапию большинству больных с эндогенным субклиническим тиреотоксикозом, у которых не обнаружен узел щитовидной железы или у которых нет передозировки левотироксина натрия. Нужно лишь исследовать у них содержание ТТГ и Т₄ каждые 6 мес. Если у пожилых больных остеопороз или фибрилляция предсердий вызваны скрытым тиреотоксикозом или он ухудшает их течение, тогда оптимальным будет назначение радиойод-терапии (131I).

• У больных экзогенным субклиническим тиреотоксикозом доза левотироксина натрия должна быть снижена, за исключением тех пациентов, которым необходимо поддерживать подавленный уровень ТТГ после удаления рака щитовидной железы. Доза левотироксина натрия у больных гипотиреозом может быть уменьшена в следующих случаях:

➧ впервые на фоне лечения возникают фибрилляция предсердий, стенокардия или сердечная недостаточность;

➧ ускоряется потеря костной ткани;

➧ концентрация Т₃ находится на верхней границе нормы.