Текст книги "Эндокринные синдромы и болезни. Руководство для врачей."

Симптомы тиреотоксикоза, сгруппированные по системам, представлены в табл. 8.9.

Таблица 8.9.

Симптомы тиреотоксикоза, сгруппированные по системам

Следует заметить, что при ДТЗ не все глазные симптомы обусловлены гиперсекрецией тиреоидных гормонов (фактически тиреогенной симпатикотонией). Большая часть связана с отёком ретробульбарных тканей, который вызван аутоиммунным процессом. Однако, так как эти два состояния – ДТЗ и эндокринная офтальмопатия – часто сочетаются, то выявление любых глазных симптомов должно быть поводом для эндокринолога к проведению диагностического поиска тиреотоксикоза. В связи с этим они включены в табл. 8.9.

Симметричные симптомы при нарушении секреции тиреоидных гормонов (Т₄ и Т₃) освещены в табл. 8.10.

Таблица 8.10.

Симметричные симптомы при нарушении секреции тиреоидных гормонов (Т₄ и Т₃)

В табл. 8.11 представлены отклонения от нормы биохимических показателей при тиреотоксикозе.

Таблица 8.11.

Изменение биохимических показателей при повышении секреции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз)

Результаты инструментального обследования представлены в табл. 8.12.

Таблица 8.12.

Изменение инструментальных показателей при повышении секреции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз)

В табл. 8.13 отражены отклонения от нормы результатов исследования гормонов и диагностических тестов при тиреотоксикозе.

Таблица 8.13.

Изменение гормональных показателей и некоторых диагностических тестов при повышении секреции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз)

Выделяют три степени тяжести тиреотоксикоза.

• При лёгкой степени пульс не более 100 в минуту, потеря массы тела 3–5 кг.

• При средней тяжести тахикардия до 100–120 в минуту, потеря массы тела до 8–10 кг.

• Тяжёлая форма (висцеропатическая, марантическая) характеризуется пульсом более 120 в минуту, тяжёлыми нарушениями функции печени, сердечно-сосудистой системы или других органов и систем. Похудание достигает степени кахексии.

При повышенной секреции тиреоидных гормонов возникает комплекс патологических изменений в организме, который называют тиреотоксикозом.

Стимуляция у больных тиреотоксикозом энергообмена и теплопродукции проявляется повышением основного обмена, аппетита, непереносимостью жары и устойчивостью к холоду, а также субфебрильной температурой тела. Усиленный аппетит обычно не компенсирует повышенную потребность организма в калориях, и масса тела больных понижается.

Очень характерны влажные тёплые кожные покровы и повышенная потливость. Локти гладкие и розовые. Нередко присутствует румянец на щеках, и больные быстро краснеют. Ладони розовые и практически не отличаются от «печёночных», а на коже туловища могут возникать телеангиэктазии. В некоторых случаях развивается диффузная гиперпигментация как при болезни Аддисона, но без гиперпигментации слизистых оболочек щёк. Гиперпигментация обусловлена гиперсекрецией АКТГ в ответ на повышенный обмен кортизола при тиреотоксикозе. Также могут быть участки витилиго. Волосы тонкие и ломкие, отмечаются повышенное их выпадение и склонность к раннему поседению. Ногти мягкие, ломкие, с исчерченностью, нередко «ложкообразные», легко отделяются от ногтевого ложа (онихолизис). Под ногтями часто накапливается трудно удаляемая грязь. Лучше всего эти изменения видны на IV пальце и сочетаются с тонкой лоснящейся кожей вокруг ногтя.

Нередко обнаруживают увеличение лимфатических узлов и вилочковой железы (тимуса).

Повышенный распад белка преобладает над усиленным его синтезом при тиреотоксикозе, что ведёт к отрицательному азотистому балансу, снижению мышечной массы, общей слабости, быстрой утомляемости и умеренной гипоальбуминемии. Мышечная слабость развивается преимущественно в проксимальных отделах конечностей. Это проявляется в том, что больные с трудом поднимаются по лестнице и не в состоянии удерживать ногу, вытянутой навесу. В редких случаях прогрессирует мышечная атрофия, также преимущественно проксимальных отделов. Мышцы чаще страдают у мужчин, чем у женщин. Причина этих нарушений – снижение на фоне тиреотоксикоза фосфорилирования креатинина.

При тиреотоксикозе экскреция кальция и фосфора с мочой и стулом повышена, что способствует деминерализации костей и патологическим переломам, особенно у пожилых. Нередко выявляются гиперкальциемия, повышение уровней термолабильной щелочной фосфатазы и остеокальцина, несмотря на сниженное содержание ПТГ в крови. Нарушение кальциевого обмена – результат прямого стимулирующего влияния тиреоидных гормонов на резорбцию кости.

Повышенная активность сердечно-сосудистой системы становится результатом тиреогенного гиперметаболизма и обеспечивает у больных тиреотоксикозом высокую теплоотдачу организма на фоне избыточной теплопродукции. Тахикардия – постоянный симптом тиреотоксикоза и в отличие от неврогенной сохраняется во время сна с частотой более 90 в минуту. Пульсовое давление повышается в результате как возрастания систолического АД, так и снижения диастолического АД. Сила сердечных сокращений увеличивается, что ощущается больным как сердцебиение, а при осмотре проявляется расширением зоны верхушечного толчка, и создаётся впечатление увеличения границ сердца, что обычно не подтверждается при рентгенологическом обследовании. Иногда прослушивается систолический шум на верхушке, а на эхокардиограмме выявляется пролапс митрального клапана, что, вероятно, является результатом мышечной дисфункции сосочковых мышц. Все эти проявления исчезают после устранения тиреотоксикоза. Аритмии сердца, как правило суправентрикулярные, часто сопутствуют тиреотоксикозу. Сердечная недостаточность развивается нечасто и обычно у больных с предшествовавшей тиреотоксикозу болезнью сердца. Хотя так называемое тиреотоксическое сердце без другой кардиологической сопутствующей патологии и развивается, но редко и в сочетании с предсердной фибрилляцией. Последняя, снижая эффективность работы сердца при любых нагрузках на сердечно-сосудистую систему, играет ведущую роль в развитии сердечной недостаточности и у больных тиреотоксикозом. Восстановить синусовый ритм при некомпенсированном тиреотоксикозе обычно не удаётся. Независимо от типа нарушения ритма, чувствительность к сердечным гликозидам снижена, вероятно, вследствие повышенного метаболизма лекарстванных средств, и терапевтический эффект появляется только на фоне высоких доз. Инфаркт миокарда нельзя отнести к типичным осложнениям, но у больных стенокардией частота и интенсивность болей при тиреотоксикозе усиливаются.

Повышенный аппетит – типичный симптом тиреотоксикоза, но обычно он не компенсирует высокой потери энергии, и масса тела падает. В некоторых случаях, в основном у молодых больных с нетяжёлым течением тиреотоксикоза, масса тела наоборот нарастает. У 1/3 пожилых больных тяжёлым тиреотоксикозом развивается не гиперфагия, а анорексия. Перистальтика кишечника ускорена, что сопровождается умеренной мальабсорбцией жира и учащением слабо оформленного стула, хотя диарея для тиреотоксикоза нехарактерна. Часто развивается желудочная ахлоргидрия, которая восстанавливается после устранения тиреотоксикоза. Печёночная дисфункция особенно часто развивается при тяжёлом тиреотоксикозе и проявляется гипопротеинемией, повышением активности сывороточных аминотрансфераз и щелочной фосфатазы. В особенно тяжёлых случаях можно обнаружить гепатомегалию и желтуху. Увеличение селезёнки обнаруживают у 10 % больных.

Для больных тиреотоксикозом характерны повышенная нервная возбудимость, эмоциональная лабильность и гиперкинезы. Повышенная физическая и психическая утомляемость – результат как мышечной слабости, так и бессонницы. Эмоциональная лабильность настолько выражена, что больные могут расплакаться в ответ на вопросы о симптомах болезни и даже без видимой причины. Гиперкинезия проявляется тем, что при опросе больные сидят неспокойно, меняют непрерывно положение, постукивают пальцами по столу и т. п. Движения быстрые, резкие, избыточные и нередко бесполезные. При обследовании выявляют мелкий ритмичный тремор рук, языка и прикрытых век. Симптомы со стороны нервной системы – результат повышенной адренергической активности.

Часто при тиреотоксикозе развивается ретракция верхнего века, что проявляется в виде полоски склеры между радужкой и верхним веком и создаёт впечатление «испуганного» взгляда. Ретракция сочетается с отставанием верхнего века от движения глазного яблока при медленном взгляде вниз и опережением верхним веком движения глазного яблока при взгляде вверх. При этом движения век не плавные, а скачкообразные, и прикрытые веки мелко дрожат. Эти глазные симптомы обусловлены повышенной адренергической активностью, и их важно отличать от проявлений инфильтративной офтальмопатии, сопровождающей ДТЗ.

Либидо при тиреотоксикозе повышается как у мужчин, так и у женщин. Возникают различные нарушения менструального цикла, снижается фертильность и повышается частота выкидышей при беременности. Повышенной скоростью конверсии андрогенов в эстрогены обусловлено развитие гинекомастии у 5 % мужчин с тиреотоксикозом. Несмотря на повышенный метаболизм кортизола, функция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы регуляции при тиреотоксикозе обычно не нарушена. Экскреция с мочой кортизола нормальная или слегка повышена.

Общее число лейкоцитов часто снижено за счёт падения количества нейтрофилов. Абсолютное число лимфоцитов нормальное или повышено, что отражается в относительном лимфоцитозе. Число моноцитов и эозинофилов также может увеличиваться. Полагают, что эти изменения – результат прямого влияния тиреоидных гормонов на лимфоидную ткань. У больных повышена чувствительность к антикоагулянтам кумаринового ряда вследствие ускоренного клиренса витамин K-зависимых факторов свёртываемости.

Толерантность к глюкозе при тиреотоксикозе снижается, несмотря на гиперинсулинемию, что отражает антагонистическое взаимодействие тиреоидных гормонов и инсулина. Этим обусловлены нередкое развитие сахарного диабета у больных тиреотоксикозом и ухудшение течения ранее возникшего диабета.

Хотя повышается как синтез, так и катаболизм триглицеридов и холестерина, но последний преобладает, что сопровождается увеличением в крови содержания свободных жирных кислот, глицерина и снижением концентрации холестерина; уровень триглицеридов плазмы обычно незначительно понижен. Больные склонны к кетозу и развитию жировой инфильтрации печени.

Ниже представлены состояния, болезни и осложнения, сопутствующие тиреотоксикозу.

• Различные болезни, сопровождаемые тиреотоксикозом.

• Аутоиммунные болезни.

• Тиреотоксический криз.

• Гипертермия.

• Повышенный основной обмен.

• Генерализованная липодистрофия.

• Претибиальная микседема.

• Гнездовая алопеция.

• Крапивница.

• Онихолизис.

• Myasthenia gravis, миастенический криз.

• Вторичная/неспецифическая миопатия.

• Тиреоидная акропатия.

• Остеопороз/остеопения.

• Остеопороз у мужчин.

• Гипокапния/гипокарбия.

• Системная гипоксия.

• Заложенность носа.

• Тиреотоксическая кардиопатия.

• Синусовая/суправентрикулярная тахикардия.

• Тахиаритмия.

• Трепетание предсердий.

• Фибрилляция предсердий.

• Вентрикулярная эктопия.

• Вентрикулярный синдром преждевременного возбуждения.

• Артериальная гипертензия.

• Застойная сердечная недостаточность.

• Повышенный сердечный выброс.

• Пролапс митрального клапана.

• Кардиомиопатия.

• Стенокардия.

• Нарушение моторики пищевода.

• Гипергастринемия.

• Жировая дистрофия печени.

• Зуд ануса.

• Камни (содержащие кальций) почек/нефролитиаз/уролитиаз.

• Преренальная азотемия.

• Острая азотемия.

• Периодические параличи.

• Нейролептический злокачественный синдром.

• Тиреотоксический периодический паралич.

• Гипокалиемический периодический паралич.

• Офтальмоплегия.

• Ксерофтальмия.

• Эзотропия.

• Потеря остроты зрения.

• Тиреотоксическая офтальмопатия.

• Экзофтальм.

• Метаболическая энцефалопатия.

• Галлюцинации.

• Вторичный психоз (симптоматический).

• Быстрая утомляемость.

• Привычный аборт (спонтанный, повторный).

• Ановуляторные циклы.

• Овариальная дисфункция.

• Дисфункциональные маточные кровотечения.

• Синдром предменструального напряжения.

• Гинекомастия.

• Дефицит гонадотропинов у женщин.

• Импотенция/эректильная дисфункция.

• Эозинофилия.

• Лимфоцитоз.

• Гипергликемия/сахарный диабет.

• Алкалоз.

• Гиперкальциемия.

• Гиперкальциурия.

• Гиперфосфатемия.

• Гипомагниемия.

• Васкулярные головные боли (мигрень).

Тиреотоксический криз («тиреотоксический шторм») проявляется острым нарастанием всех симптомов тиреотоксикоза, что угрожает жизни больного. Провоцируют криз любого рода стрессы (операция, травма, острое инфекционное заболевание, инфаркт миокарда и др.) или лечение радиоактивным йодом, и нередко он развивается у больных с поздно диагностированным тиреотоксикозом, не получающих адекватной терапии.

Клинически криз характеризуют выраженный гиперметаболизм и гиперактивность симпатической нервной системы. Общее состояние больного тяжёлое. Температура тела достигает 38–41 °C, сопровождается жаром и потливостью. Возникают тахикардия, фибрилляция предсердий, высокое пульсовое давление и иногда сердечная недостаточность. Со стороны ЦНС криз проявляется выраженным возбуждением, бессонницей, бредом, ступором и комой. Желудочно-кишечные симптомы включают тошноту, рвоту, диарею и желтуху. Летальный исход обусловлен развитием сердечной недостаточности и шока.

Поскольку уровень тиреоидных гормонов при кризе не выше, чем при тиреотоксикозе, не осложненном кризом, то полагают, что основная причина развития тиреотоксического криза – увеличение количества катехоламиновых рецепторов на клетках, что провоцируется стрессом.

Лечение

• Общие мероприятия.

➧ Целесообразно наблюдать за больным в отделении интенсивной терапии.

➧ Назначают обычные антиаритмические препараты, в том числе и дигоксин (больше средней дозы), после коррекции гипокалиемии.

➧ В случае необходимости назначения антикоагулянтов (при фибрилляции предсердий) нужно иметь в виду повышенную чувствительность к варфарину больных тиреотоксикозом.

➧ Для снятия возбуждения внутримышечно вводят хлорпромазин 50–100 мг. Кроме того, поскольку он обладает центральным гипотермическим действием, его можно использовать для устранения гипертермии.

➧ Если есть подозрение на инфекцию, назначают антибиотик с широким спектром действия.

• Специфическое лечение.

➧ Полное подавление синтеза тиреоидных гормонов:

➣ лечение начинают с назначения антитиреоидного препарата: пропилтиоурацил 200–300 мг каждые 6 ч через назальный зонд. Пропилтиоурацил предпочтительнее тиамазола, так как он блокирует образование в периферических тканях Т₃ из Т₄; вместе с тем доказательных данных преимущества пропилтиоурацила по сравнению с тиамазолом нет;

➣ через 6 ч после введения пропилтиоурацила (или тиамазола) вводят 60 мг калия йодида через назальный зонд каждые 6 ч, что блокирует секрецию тиреоидных гормонов щитовидной железой; если препарат йода ввести до антитиреодного, то йод может использовать гиперактивную щитовидную железу для дополнительного синтеза тиреоидных гормонов, что способно ухудшить течение криза.

➧ β-Адреноблокаторы устраняют симптомы, обусловленные гиперактивностью симпатоадреналовой системы (тахикардию, тремор и т. п.). Пропранолол в суточной дозе 160–480 мг/сут распределяется равномерно в течение суток, его вводят со скоростью 2–5 мг/ч.

➧ В случае противопоказаний к β-адреноблокаторам можно назначить блокаторы кальциевых каналов.

➧ Высокие дозы глюкокортикоидов могут блокировать в периферических тканях превращение Т₄ в Т₃: преднизолон 60 мг/сут или гидрокортизон 40 мг/сут внутримышечно 4 раза в день.

➧ Плазмаферез или перитонеальный диализ используют в случае неэффективности фармакотерапии.

Проявляется эпизодами мышечной слабости длительностью от нескольких минут до нескольких дней. Симптомы обычно уменьшаются в течение 2–4 ч, и полное восстановление функций происходит через 24–48 ч. Наиболее частая форма – периодический паралич. Паралич слабо выражен, обычно вовлечены дистальные отделы нижних конечностей. Проявления уменьшаются на фоне эффективного лечения тиреотоксикоза. Провоцируют приступы приём углеводов, введение препаратов инсулина, холод и интенсивные физические нагрузки.

Причина – нарушение функции ионных каналов клеточных мембран.

Чаще возникает у представителей азиатской расы (5–10 % пациентов с тиреотоксикозом), реже – у европейцев (0,1–0,2 %). Обычно развивается в возрастной группе 20–40 лет и чаще у женщин.

Клинические проявления тиреотоксикоза могут быть очень слабыми, поэтому рекомендуют у всех больных с явлениями периодического паралича исследовать содержание ТТГ. Во время приступов паралича выявляют низкий уровень калия. В фазе восстановления функции повышено содержание креатинфосфокиназы.

Лечение заключается в назначении препаратов калия во время приступа (обычно внутрь) и при устранении тиреотоксикоза. β-Адреноблокаторы не влияют на проявления этого синдрома.

Лечение тиреотоксикоза имеет два основных направления:

• устранение гиперсекреции тиреоидных гормонов щитовидной железой (базисное лечение);

• блокирование в той или иной степени биологического действия тиреоидных гормонов (дополнительное к базисному лечение).

Первой линией лечения тиреотоксикоза в России и в европейских странах служат антитиреоидные препараты, в США – радиойод-терапия.

Ятрогенный тиреотоксикоз устраняется с отменой тиреоидного препарата. Узлы щитовидной железы и другие опухоли, вызывающие тиреотоксикоз, удаляют хирургически. В целом, консервативное лечение тиреотоксикоза антитиреоидными препаратами или радиоактивным йодом-131 касается ДТЗ (практически исключительно).

Антитиреоидные препараты группы тионамидов

К этой группе препаратов относятся пропилтиоурацил и тиамазол. Они блокируют синтез тиреоидных гормонов, ингибируя ТПО. Кроме того, пропилтиоурацил блокирует в периферических тканях образование Т₃ из Т₄. Из указанных двух препаратов для лечения тиреотоксикоза преимущественно назначают тиамазол, а пропилтиоурацил – только при непереносимости тиамазола или беременным, а также в период кормления ребёнка грудью, так как у пропилтиоурацила не зарегистрировано тератогенных эффектов и он слабо проникает в молоко матери.

Доза пропилтиоурацила составляет 300–600 мг/сут, а тиамазола – 20–60 мг/сут. Препараты назначают 3–4 раза в день в равных дозах.

Стартовая доза тиамазола составляет обычно 20–30 мг/сут. Более высокие дозы (30–40 мг/сут) можно назначать в случае тяжёлого тиреотоксикоза, когда уровень Т₄ в крови очень высокий. Оптимальную дозу титруют по уровню Т₄ и ТТГ, который определяют каждые 4–8 нед. Целевые значения: Т₄ – норма, уровень ТТГ – ненулевой. Повышенный уровень ТТГ считают показанием для снижения дозы. Подавленный ниже нормы уровень ТТГ может сохраняться в течение недель и даже месяцев.

Поддерживающая доза тиамазола составляет 5–10 мг/сут. В случае хорошего тиреостатического эффекта начальная доза препарата может быть уменьшена вдвое или на 2/3. После того как поддерживающая доза препарата подобрана, в первые полгода больного достаточно наблюдать 1 раз в месяц для оценки эффективности лечения и коррекции дозы.

Поддерживающую терапию проводят непрерывно в течение 1–1,5 лет, так как именно за этот период ожидается развитие ремиссии ДТЗ. Через 1–1,5 года непрерывного лечения тиреостатик отменяют и наблюдают за развитием рецидива/ремиссии ДТЗ. Ремиссия развивается приблизительно у 1/3 больных. Если после отмены препарата развивается рецидив тиреотоксикоза, решают вопрос о необходимости радиотерапии или хирургического лечения ДТЗ. Повторный курс антитиреоидных препаратов обычно неэффективен.

Если после отмены тиамазола симптомы тиреотоксикоза возобновляются, а больному по той или иной причине невозможно провести хирургическое удаление щитовидной железы или радиотерапию, то можно продолжить лечение малой дозой тиреостатика длительное время, до нескольких лет.

Побочные эффекты проявляются следующими симптомами:

• аллергия (кожные высыпания, крапивница, артралгия и др.);

• повышение в крови активности печёночных ферментов;

• холестатическая желтуха;

• желудочно-кишечная диспепсия;

• васкулит на фоне лечения пропилтиоурацилом, при котором определяют антинейтрофильные цитоплазматические антитела (редкий побочный эффект);

• агранулоцитоз у 0,1–0,5 % больных в первые 3–6 мес лечения (чаще у женщин); он возникает неожиданно, в связи с чем регулярное исследование общего анализа крови бессмысленно; только в случае неожиданного повышения температуры тела или боли в горле необходимы срочный общий анализа крови и отмена антитиреоидного препарата;

• язвенное поражение кожи;

• гломерулонефрит;

• лихорадка;

• кровоточивость дёсен.

β-Адреноблокаторы

β-Адреноблокатор пропранолол вызывает быстрое уменьшение проявлений тиреотоксикоза, связанных главным образом с повышенной адренергической активностью (тахикардия, тремор, повышенная возбудимость, нервозность и потливость). Он также умеренно блокирует периферическую трансформацию Т₄ в более биологический активный Т₃. Средняя доза составляет 20–40 мг каждые 6 ч. Дозу подбирают по частоте сердечных сокращений, целевое значение которой 70–80 в минуту. Препараты этой группы назначают для быстрого уменьшения симптомов тиреотоксикоза на фоне гиперсекреции тиреоидных гормонов. β-Адреноблокаторы обязательно назначают одновременно с антитиреоидными препаратами, но не в качестве единственного средства, так как они не влияют на синтез тиреоидных гормонов. Как только полностью реализуется в течение нескольких недель действие антитиреоидных препаратов (тиамазола) и синтез тиреоидных гормонов станет нормальным (эутиреоз), β-адреноблокаторы можно постепенно отменить. Обычно курс лечения β-адреноблокаторами на фоне антитиреоидных препаратов составляет 4–8 нед.

Другие методы лечения тиреотоксикоза

Радиойод-терапия (131I), а также хирургическое лечение зависят от диагноза (ДТЗ, токсическая аденома и др.), поэтому они освещены в разделе «Эндокринные болезни».