Текст книги "Полный справочник для тех, у кого диабет"

При диабете 2-го типа, когда для снижения глюкозы крови используется не инсулин, а другие сахароснижающие средства, уровень глюкозы крови не так сильно и быстро меняется, как при 1-м типе. Вместе с тем острое и значительное повышение глюкозы крови может наблюдаться и при диабете 2-го типа, угрожая здоровью и жизни. Отличительной особенностью значительного повышения глюкозы крови при диабете 2-го типа является частое отсутствие при этом кетоновых тел. Хотя глюкоза крови может достигать чрезвычайно высоких значений – 30 ммоль/л и даже 55 ммоль/л. Нередко это состояние возникает при длительно текущем скрытом диабете, о котором человек и не подозревает. Очень высокий уровень глюкозы крови вызывает потерю сознания (кому).

Итак, гиперосмолярным гипергликемическим синдромом (ГГС) называют острое состояние, при котором глюкоза крови очень высока, а кетоновые тела отсутствуют в крови и моче. Если его не лечить, то развивается кома, а затем смерть. ГГС возникает только при диабете 2-го типа, причем как у тех, кто старается нормализовать уровень глюкозы крови только диетой и физическими упражнениями, так и у тех, кто получает сахароснижающие препараты.

В трети случаев это состояние возникает при скрыто протекающем диабете, то есть ранее не диагностированном. ГГС могут также вызывать стресс, острые инфекции, сердечный приступ, инсульт, прием кортикостероидных гормонов и даже мочегонных. Чаще ГСС развивается у людей с ограниченной подвижностью, например, у пожилых или у тех, кто не в состоянии себя обслуживать. Кроме того с возрастом ощущение жажды притупляется, и недостаток потребления жидкости может спровоцировать это состояние, так как при дефиците жидкости в организме Сдегидратации) концентрация глюкозы крови нарастает.

В принципе, ведущим признаком ГГС является дегидратация, которая развивается при диабете 2-го типа следующим образом. Повышение глюкозы крови приводит к появлению глюкозы в моче, которая «тянет» за собой воду и мочи начинает выделяться много. Если эту потерю воды с мочой не компенсировать адекватным приемом жидкости, то в организме все больше и больше не хватает воды. Дефицит воды настает постепенно, в течение дней и даже недель. Чем меньше воды в организме, тем «гуще» становится кровь, и в ней поэтому повышается концентрация глюкозы крови. Таким образом, глюкоза в крови при ГГС повышается, прежде всего, из-за сгущения крови, а не дефицита инсулина. Именно поэтому при ГГС нет кетоновых тел – главного признака выраженного дефицита инсулина. При критически высокой степени дегидратации человек теряет сознание, развивается кома, а затем наступает смерть.

Симптомы ГГС

• Сухие в трещинах губы;

• Выраженная жажда, которая может постепенно исчезнуть;

• Бессонница или спутанное сознание;

• Теплая, сухая кожа без признаков потливости;

• Высокий уровень глюкозы крови. Если ее уровень превышает 15 ммоль/л в двух подряд исследованиях, свяжитесь с вашим лечащим врачом. Если он превышает 25–30 ммоль/л и не снижается, необходимо срочно доставить вас в больницу.

Если у вас возник один из вышеописанных признаков ГГС, вам нужно срочно связаться с лечащим врачом. В этом случае рядом с вами должен быть кто-то, кто осведомлен, что нужно делать, так как вы можете потерять сознание. Если вы определяете глюкозу крови хотя бы один раз в день, то этого достаточно, чтобы предотвратить развитие ГГС. В случае плохого самочувствия глюкоза крови должна исследоваться как минимум три раза в день. Также важно принимать достаточное количество безалкогольной и не содержащей сахар жидкости – в норме в день человек должен выпивать не менее 1,5–2 литров жидкости. В случае нарастания глюкозы крови, возможно, придется вводить инсулин, даже если ранее вам его не назначали.

Специальные меры профилактики ГГС

• Поинтересуйтесь у своего врача, могут ли повысить риск развития ГГС назначаемые вам препараты, такие как гормоны группы глюкокортикоидов (стероиды), мочегонные, фенитоин, циметидин и бета-блокаторы, особенно индерал.

• К развитию ГГС склонны те, кому проводится перитонеальный диализ или внутривенное введение питательных веществ. В таких случаях вы должны часто проверять у себя уровень глюкозы в крови.

• Примерно в 1/3 случаев ГГС развивается у людей, живущих в доме престарелых. Причиной этого может быть недостаточное внимание персонала к обеспечению пожилых жидкими напитками, особенно лиц, болеющих диабетом, что ведет к дегидратации. Регулярное исследование персоналом пансионата глюкозы крови у страдающего диабетом может предотвратить развитие ГСС.

Раздел 3. Острые болезни

Когда вы болеете, в вашем организме вырабатываются гормоны, которые помогают вам справиться с болезнью. Но эти же гормоны противодействуют инсулину, и поэтому уровень глюкозы в крови повышается. Очень высокий уровень глюкозы в крови является тревожным сигналом возможного развития диабетического кетоацидоза или ГГС.

Таким образом, в случае острой болезни уровень глюкозы в крови должен исследоваться особенно часто. Целесообразно обсудить со своим врачом, что вы должны делать в случае развития у вас острого заболевания. В итоге этого обсуждения должен быть разработан индивидуальный план действий на случай развития у вас простуды, инфекции или какого-то другого острого состояния.

В вашем плане действий на случай острой болезни должны быть ответы на нижеследующие вопросы:

• Как часто нужно исследовать глюкозу крови?

• Когда следует связываться с врачом?

• Нужно ли исследовать кетоновые тела?

• Каких изменений в режиме лечения можно ожидать? Как менять дозу инсулина и других препаратов?

• Какие лекарственные препараты безопасны?

• Как питаться и что пить в случае острой болезни?

Взять на заметку на случай острой болезни

Регулярные исследования. Проверяйте уровень глюкозы и кетоновых тел в крови каждые 3–4 часа. Если их уровень очень высокий или вы беременны, то исследования придется делать чаще.

Пища. В случае тошноты и рвоты может возникнуть необходимость сменить привычное питание на более подходящее. Но при этом старайтесь потреблять обычное для вас количество углеводов с напитками и едой. У вас должен на этот случай быть заготовлен альтернативный план питания. Пища должна быть простой и без специй, легко усвояемой, например, суп и приготовленная на пару.

Жидкости. Вы должны потреблять много жидкости, но без кофеина (умеренно кофе, чай и т. п., предпочтительнее простую воду). В случае рвоты, повышенной температуры тела или поноса, необходимо восполнять потребление углеводов за счет содержащих их напитков – напитки для спортсменов или сладкое питье. Это предотвратит развитие гипогликемии, которую могут вызывать назначенные вам ранее сахароснижающие препараты (инсулин и другие) или же повышение дозы инсулина в связи с острой болезнью. Старайтесь выпивать такие напитки по полстакана (100 мл) каждый час, и тогда уровень глюкозы в крови у вас будет стабильным.

Под рукой. Держите под рукой термометр и небольшую аптечку скорой помощи для острых состояний (простуда, понос и т. п.) с лекарствами, которые заведомо для вас безвредны. Внимательно читайте инструкции к лекарствам, обращая особое внимание на раздел противопоказаний относительно диабета. Всегда консультируйтесь с врачом по поводу безопасности для вас новых назначаемых лекарств.

Инсулин. Если у вас диабет 1-го типа, никогда не отменяйте инсулин в случае острых болезней, даже если вы не можете есть. Более того, в этих случаях потребность в инсулине, как правило, возрастает, так как уровень глюкозы в крови повышается из-за болезни. Уточните у лечащего врача, при каком уровне глюкозы в крови следует изменять схему лечения инсулином.

Лекарства от простуды, которые продаются без рецепта, могут повышать у вас уровень глюкозы в крови. В частности, большинство средств от кашля и заложенности носа содержат компоненты, действующие как гормон адреналин, который снижает эффективность инсулина и повышает артериальное давление. В связи с этим поинтересуйтесь у продавца в аптеке, можно ли лекарство от простуды, которое вы намерены приобрести, принимать при диабете.

Некоторые лекарства от простуды содержат алкоголь и сахар. В связи с этим внимательно прочитайте инструкцию, обратив внимание не только на активные вещества в препарате, но и на раздел «неактивные ингредиенты», в которые обычно входят глюкоза (сахар) и алкоголь. Небольшое количество алкоголя и сахара в препарате вреда не принесут, если вы осведомлены об этом и, при необходимости, скорректируете сахароснижающее лечение.

Лекарства от боли в небольших дозах обычно безопасны. Периодический прием аспирина при головной боли или повышенной температуре безвреден при диабете. Более того, аспирин «в детских дозах» рекомендуется принимать при сердечно-сосудистых осложнениях сахарного диабета постоянно. Но относительно других обезболивающих (кетонал и т. п.) посоветуйтесь с лечащим врачом.

Лучше лишний раз обратиться к своему врачу с беспокоящей вас проблемой, которая вам кажется пустяковой, чем ждать, когда ситуация зайдет так далеко, что нужно будет оказывать срочную помощь и, возможно, госпитализировать вас. Вовремя полученный профессиональный совет не только сохранит ваше здоровье, но и уменьшит нагрузку на медицинскую службу, так как избавит ее от дополнительных мероприятий по выведению вас из комы, например. Так что своевременная консультация выгодна не только вам, но и, в определенном смысле, вашему лечащему врачу, и ложная скромность при диабете никому не нужна. Приведем перечень ситуаций, требующих обязательного обращения к вашему врачу:

• Ухудшение общего состояния наблюдается 1–2 дня и нет признаков улучшения.

• Рвота или понос, которые продолжаются более 6 часов.

• В моче умеренное или значительное повышение уровня кетоновых тел или кетоны крови 0,6–1,5 ммоль/л или выше.

• Вы получаете инсулин и, несмотря на это, уровень глюкозы в крови выше 13 ммоль/л (или выше допустимого уровня, определенного для вас вашим лечащим врачом).

• У вас диабет 2-го типа и вы получаете сахароснижающие препараты, но не инсулин, и при этом уровень глюкозы в крови перед едой 14 ммоль/л и выше более чем 24 часа.

• У вас признаки высокого уровня глюкозы в крови (очень выраженная сухость во рту и запах ацетона в выдыхаемом воздухе), дегидратация (обезвоживание) или нарушение сознания и дезориентация.

• У вас появилась повышенная сонливость.

• У вас боли в животе или в грудной клетке, и вам стало трудно дышать.

• У вас появились вопросы относительно вашей болезни или вы в растерянности относительно ведения вашего диабета.

Регистрируйте в дневнике контроля уровня глюкозы в крови свое состоянии, и тогда при обращении к врачу консультация будет более содержательной. Вашему врачу будет проще понять ваши проблемы и разработать оптимальный план действий, который разрешит ваши вопросы.

• Уровень глюкозы в крови и кетоновых тел в моче – это те исследования, которые вы должны выполнить, как только возникнет какая-либо острая болезнь.

• Дозы инсулина или противодиабетических таблеток и схему сахароснижающей терапии, а также перечень других, кроме сахароснижающих, препаратов, которые вы принимаете.

• Время, в течение которого вы чувствуете себя плохо.

• Температура тела, аппетит и объем принимаемой жидкости, снижение веса и любые другие симптомы.

Глава V
Управляйте своим диабетом

Раздел 1. Достижение целевых показатели глюкозы крови

Пока не задана цель, управление чем-либо лишено смысла. И если ваша задача – управление уровнем глюкозы в крови, то первый шаг заключается в установлении целевых значений глюкозы в крови. Вы можете возразить, что цель сахароснижающей терапии при диабете очевидна: нормализация уровня глюкозы в крови. Да, вы правы, это и есть идеальная цель лечения диабета, которая, к сожалению, при современных методах лекарственного лечения диабета пока недостижима. Отсюда целевые значения глюкозы в крови обычно отличаются от нормы. Вместе с тем общий принцип – поддерживать уровень глюкозы крови как можно ближе к норме, насколько это позволяют особенности течения вашего диабета.

Итак, может оказаться, что поддержание уровня глюкозы в крови близко к нормальным значениям – задача для вас нереалистическая и даже нежелательная. Например, пожилые люди или одинокие могут быть более обеспокоены развитием тяжелой гипогликемии, чем повышенным уровнем глюкозы в крови. В этом случае разрабатываются персональные целевые значения глюкозы в крови, отличающиеся и от нормы, и даже от общепринятых критериев эффективности лечения диабета.

Обычно рекомендуемые целевые уровни глюкозы крови при диабете:

• до еды 4–7 ммоль/л;

• через 2 часа после еды не более 10 ммоль/л (у здорового человека он редко превышает 6,5 ммоль/л).

Эти уровни глюкозы в крови были выбраны потому,

что их поддержание предотвращает развитие осложнений диабета.

С одной стороны, выбор целевого значения уровня глюкозы в крови – простая задача. Вы берете на вооружение вышеуказанные цифры. С другой стороны, достижение указанных целевых значений может для вас оказаться трудной задачей. Или на текущий момент болезни даже нежелательной целью. Так что первым шагом может быть сравнение ваших показателей до и после еды с вышеуказанными, и, если они значительно отличаются, то наметить некоторую программу реалистического и постепенного достижения целевых значений. Для выяснения причин высокого уровня глюкозы в крови вы должны проанализировать следующие моменты, возможно, со своим лечащим врачом:

• как много пищи в целом вы едите;

• какого состава принимаемая пища;

• уровень вашей физической активности;

• достаточна ли доза инсулина или других сахароснижающих препаратов.

После этого напишите, в каком диапазоне значений показатели глюкозы в крови вы считаете для себя приемлемыми на текущий момент. Пусть, например, 4-11 ммоль/л.

Это означает, что уровень глюкозы в крови менее 4 ммоль/л для вас слишком низок, а более 11 ммоль/л – выше, чем вам бы хотелось. В этот диапазон входят и более низкие показатели до еды и более высокие через 1–2 часа после еды. Вероятно, целесообразно вначале поработать над максимальными отклонениями от целевых значений, постепенно двигаясь к целевым значениям гликемии.

Некоторые люди с диабетом готовы прилагать максимум усилий для достижения значений глюкозы крови близких к нормальным. Такое лечение, например, настоятельно рекомендуется женщинам с диабетом, которые планируют беременность, или беременным. Такие схемы лечения называются интенсивной сахароснижающей терапией. Она позволяет предотвратить поздние осложнения сахарного диабета и поддерживает хорошее самочувствие. Более подробно об этих схемах лечения речь пойдет дальше. А сейчас обсудим, чем оправдывается интенсивное лечение диабета.

Предварительно следует заметить, что не следует путать интенсивное сахароснижающее лечение и интенсифицированную инсулинотерапию. Интенсивное лечение – это быстрое достижение целевых показателей глюкозы крови (обычно близких к норме) и затем постоянное поддержание целевых показателей на любой сахароснижающей терапии (в том числе и на фоне лечения инсулином). Интенсифицированная инсулинотерапия – это синоним частых инъекций короткого инсулина в течение дня, обычно перед каждым из основных приемов пищи в комбинации с препаратами инсулина пролонгированного действия. Не интенсивная инсулинотерапия, которая обычно называется традиционной – введение препаратов инсулина не чаще двух раз в день, обычно утром и вечером.

Научные данные, обосновывающие целесообразность интенсивного лечения диабета

На первый взгляд, кажется очевидным, что чем ближе уровень глюкозы в крови к норме, тем лучше. Но и такие очевидные умозаключения нужно научно обосновывать, по крайней мере, потому, что это не естественная, а лекарственная нормализация глюкозы крови. И доза лекарств обычно тем выше, чем интенсивнее лечение. А лекарства сами по себе могут оказывать неблагоприятное действие на организм. Кроме того, исходно неясно, повышенный ли уровень глюкозы крови вызывает поздние осложнения диабета или же какой-то другой фактор? Если глюкоза ни при чем, то и стремиться к ее нормализации нет смысла.

В последние годы два крупных научных исследования подтвердили то, что многие эндокринологи только подозревали. Эти исследования назывались в переводе с английского на русский: «Контроль диабета и осложнений» и «Британское проспективное исследование диабета». Эндокринологам эти исследования известны под английскими аббревиатурами DCCT (Diabetes Controland Complication Study) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), соответственно.

В исследовании DCCT участвовали 1144 человека, болеющих диабетом 1-го типа в течение 10 лет. Часть из них получала обычное в то время лечение – инъекции инсулина 2 раза в день, которое не считается интенсивным. Другие получали интенсивное лечение, которое заключалось в частых инъекциях инсулина или лечении дозатором инсулина. У тех, кто получал интенсивное лечение, было установлено:

• Снижение риска развития поражения глаз, специфического именно для диабета (ретинопатия) на 76 %.

• Замедление прогрессирования ретинопатии на 54 % в случае, если эта ретинопатия была до начала интенсивного лечения.

• Снижение риска типичного для диабета поражения почек (нефропатия) на 50 %.

• Снижение характерного для диабета поражения нервной системы (нейропатия) на 60 %.

• Снижение риска повышения холестерина (причины частого атеросклероза при диабете) на 35 %.

До проведения исследования DCCT многие люди, страдающие диабетом, полагали, что его осложнения будут прогрессировать независимо от того, как они лечат диабет. Теперь, после завершения исследования DCCT, мы знаем, что такие суждения неверны. Поддержание глюкозы в крови на уровне значений близких к норме, очень важно, и оно может замедлить или предотвратить развитие осложнений диабета.

В исследовании UKPDS наблюдались люди с диабетом 2-го типа. В результате было установлено:

• При интенсивном лечении снижался риск поражения мелких сосудов (микроангиопатии) глаз и нервов на 25 %.

• Улучшение показателей глюкозы в крови также снижало риск сердечных приступов и смерти, связанной с диабетом.

• Положительный эффект интенсивного лечения сохранялся и через 10 лет после окончания этого исследования.

О чем говорят нам эти научные результаты? Риск развития осложнений как при первом, так и при втором типах диабета, уменьшается, когда уровень глюкозы в крови поддерживается на близких к норме цифрах.

Но интенсивное лечение диабета имеет и ряд негативных последствий:

• Оно дороже.

• Оно требует больше внимания, времени и усилий как со стороны того, у кого диабет, так и медицинского персонала.

• На фоне интенсивного лечения увеличивается риск развития гипогликемии. В исследовании DCCT частота тяжелых гипогликемий была в три раза выше у тех, кто получал интенсивное лечение, по сравнению с традиционным. Это связано с тем, что в целом на интенсивном лечении уровень глюкозы гораздо ниже

• Можно прибавить вес, который и так обычно избыточен при СД2. Находившиеся при интенсивном лечении в исследовании DCCT за время наблюдения прибавили в весе больше, чем те, кто лечился традиционно. Отчасти это связано с лучшими показателями лечения диабета, т. к. чем меньше дефицит инсулина, тем лучше сохраняются в организме принятые с едой калории. Более высокая доза инсулина при интенсивном лечении тоже играет определенную роль – для препарата инсулина прибавка в весе это известный побочный эффект при диабете 2-го типа.

Насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета?

Рассмотрим, насколько вам необходимо интенсивное лечение диабета. Для этого ответьте на следующие вопросы:

• Вы достигли целевых значений глюкозы крови и артериального давления?

• Вы абсолютно уверены в том, что делаете все абсолютно хорошо и без интенсивного лечения диабета?

• Вам не нравится идея, что ваша жизнь должна жестко регламентироваться лечебными целями диабета? Если на все эти вопросы вы отвечаете «да», то, скорее

всего, интенсивное лечение диабета не для вас. Вместе с тем, если вы хотите снизить риск развития поздних осложнений диабета, вы можете решить, что интенсивное лечение диабета стоит того, чтобы потратить на него дополнительное время и усилия, несмотря на побочные эффекты. В конечном счете, интенсивное лечение может обеспечить вам большую свободу в ежедневных жизненных ситуациях. Например, поскольку при интенсивном лечении глюкоза крови в течение дня исследуется часто и введение инсулина определяется ее уровнем и предстоящим приемом пищи, то вы можете оперативно изменять распорядок приема пищи и физической активности, не нарушая целевых значений глюкозы крови.

Интенсивное лечение диабета полезно практически каждому человеку с диабетом, независимо от его типа. Особенно рекомендуется такое лечение при диабете у женщин в детородном возрасте, чтобы наступление беременности и затем сама беременность и роды были без проблем. Хорошие показатели глюкозы крови важны также и для нормального развития плода с первых дней его появления.

Также имейте в виду, что интенсивное лечение полезно не каждому человеку с диабетом, и его не следует придерживаться очень пожилым людям при выраженных осложнениях диабета, которые резко сократили прогноз по длительности жизни или с нарушениями познавательных функций.

Итак, интенсивное лечение может вам не подходить в следующих случаях:

• У вас иногда отмечалась тяжелая гипогликемия или у вас нет ее симптомов-предвестников (чувство голода, дрожь в теле и т. п.), или вы получаете препараты, которые устраняют симптомы-предвестники тяжелой гипогликемии (бета-блокаторы, например).

• Вы преклонного возраста, кроме диабета страдаете серьезными болезнями, есть проблемы со здоровьем.

• Если у вас сердечно-сосудистая болезнь, например, стенокардия или другие заболевания, течение которых может ухудшиться на фоне частых приступов гипогликемии.

• Если у вас тяжелые осложнения диабета, так как интенсивное лечение не вызывает их обратного развития.

• Если у вас такие инвалидизирующие болезни, которые не позволяют вам проводить интенсивное лечение, например, тяжелый артрит или слепота.

• Если у вас наркотическая или алкогольная зависимость или вы не в состоянии принимать рациональные решения.

• Если вы не желаете или не можете придерживаться рекомендаций, которые необходимо соблюдать при интенсивном лечении.

Что касается пожилых людей, то гипогликемия может сделать их одинокую жизнь тяжелее и менее независимой. В таких случаях они могут решить, что потенциальные преимущества интенсивного лечения не перевешивают риска развития гипогликемии, особенно, когда имеются сопутствующие диабету тяжелые болезни и ограничения. Но все люди разные, и даже в пожилом возрасте, старше 80 лет, встречаются с хорошим общим состоянием здоровья. В таких случаях интенсивное лечение может быть вполне приемлемым и даже желательным и продлевает жизнь на десяток лет.

Организация специального обучения интенсивному самоконтролю диабета

Одной из серьезных проблем широкого внедрения интенсивного лечения диабета является организация специального обучения тех, кто решил следовать этим путем. Для соблюдения всех правил интенсивного лечения необходимо усвоить довольно большой объем дополнительной информации по диабету. Более того, ему невозможно обучиться за один день – это достаточно длительный процесс, который следует, кроме всего прочего, развивать в определенном направлении. У вас поначалу может быть много вопросов, особенно если назначено лечение инсулином. Например, какую вводить дозу короткого инсулина при незначительном повышении глюкозы в крови? Каким образом менять последующие приемы пищи в зависимости от показателей глюкозы после предыдущего приема? Вероятно, придется провести определенные эксперименты со своим диабетом, чтобы выяснить чувствительность вашего организма к инсулину и к углеводным нагрузкам. То есть нужно квалифицированное руководство вашим обучением интенсивному лечению. Есть практика создания в медицинских учреждениях специальных групп лечения диабета, в которую входит не только диабетолог, но и диетолог, медицинская сестра, обученная техническим навыкам лечения диабета, психолог и др. Но это направление в России только начинает развиваться. Другим вариантом обучения может быть посещение «Школы диабета», которых, к сожалению, не так много и не во всех обучают интенсивному лечению диабета. Ну и, наконец, ваш лечащий врач, который имеет специальную подготовку по диабету, может помочь вам в этом. Также курс лечения в эндокринологических отделениях больниц или санаториев часто предусматривает и обучение интенсивному лечению желающих. Этими возможностями тоже не следует пренебрегать. В некоторых странах даже готовят специалистов-«преподавателей по диабету», которые имеют среднее медицинское образование (медсестра, фельдшер) и могут обучать персонально человека с диабетом интенсивному лечению.

Если вы нашли «Школу диабета», то для того, чтобы определить, подходит ли она вам для обучения интенсивному лечению, уточните, рассматриваются ли на занятиях нижеследующие темы, которые могут звучать естественно по-другому, но должны совпадать содержательно:

• Особенности питания при диабете и расчет углеводов в диете для оценки влияния пищи на уровень глюкозы в крови.

• Действие инсулина, расчет необходимой дозы короткого и пролонгированного инсулинов, а также выбор оптимальной схемы лечения инсулином.

• Как измерить эффект физической нагрузки.

• Регулярный контроль уровня глюкозы в крови и кетоновых тел в моче и интерпретация полученных результатов.

• Стратегии, которые позволят вам адаптироваться к изменившимся условиям жизни и помогут эффективно взаимодействовать с диабетом.

Выбор целей интенсивного лечения диабета

Целью лечения сахарного диабета является поддержание уровня глюкозы настолько близко к норме, насколько позволяет вам особенность течения вашего диабета и сопутствующих ему обстоятельств. Вы можете посчитать, что указанная цель лечения вполне обоснована и безопасна для вашего здоровья. Но следует иметь в виду, что это должно быть не только вашим персональным решением, а также поддержано как минимум вашей семьей и лечащим врачом.

Даже если поначалу выбранная вами цель лечения диабета кажется вполне разумной, ежедневная практика лечения диабета может показать, что она трудно достижима. Может оказаться, что при вашем диабете практически невозможно достичь близких к норме показателей глюкозы в крови, несмотря на максимально прилагаемые вами усилия. В исследовании DCCT тем, кто выбрал интенсивное лечение, пришлось немало поработать вместе с врачами, чтобы, в конечном счете, достичь показателей глюкозы в крови, близких к норме. Но значительной части людей с диабетом включенных в исследование, так и не удалось достичь целевых значений глюкозы крови.

При диабете уровень глюкозы в крови регулируется сознательными действиями человека с диабетом путем введения определенной дозы инсулина и/или учетом углеводов в приеме пищи. Это позволяет достигать вышеуказанных целей лечения диабета (гликемия до еды 4–7 ммоль/л и через 2 часа после еды менее 10 ммоль/л). Но ваши цели лечения диабета могут отличаться в ту или иную сторону в зависимости от ряда факторов, таких как возраст, ваши способности соблюдать необходимый режим лечения и жизненных ситуаций. Вместе с тем следует иметь в виду, что чем ближе ваши цели лечения диабета к рекомендуемым значениям, тем ниже вероятность развития поздних осложнений сахарного диабета, на что однозначно указывают результаты научных исследований (DCCT и UKPDS).

Факторы, которые следует учитывать при выборе целей

• ваш возраст;

• длительность вашего диабета;

• тип диабета;

• частота и тяжесть гипогликемий;

• стиль жизни и особенности вашей работы;

• сопутствующие диабету болезни;

• насколько вас поддерживает семья и ваши друзья;

• ваше желание интенсивно лечить диабет.

Сегодня целью сахароснижающего лечения является не только определенный уровень глюкозы в крови, но и гликированного гемоглобина (А1с), уровень которого отражает среднее значение глюкозы крови за последние 3 месяца (табл. V.1). То есть это тоже хотя и косвенный, но показатель уровня глюкозы крови, причем обобщенный, за определенный интервал времени. А1с называется гликированным потому, что это гемоглобин, соединенный с глюкозой, причем навсегда, то есть необратимо. Он измеряется в процентах, который указывает, какой процент всем хорошо известного гемоглобина крови оказался связанным с глюкозой. В норме тоже происходит связывание гемоглобина с глюкозой, и оно не превышает 6 %. Но чем выше уровень глюкозы крови, тем такое связывание оказывается больше (См. табл. V.1).

В исследовании DCCT было показано, что при интенсивном лечении диабета уровень А1с заметно снижается. В результате было установлено для диабета целевое значение А1с – не более 7 %. В этом случае гарантировано снижение риска поражения глаз, почек, нервов, сердца и сосудов из-за диабета. Точно так же как и с уровнем глюкозы крови – чем выше значение А1с, тем риск развития поздних осложнений выше. Что и понятно, так как уровень глюкозы крови и А1с тесно связаны (См. табл. 3).

Табл. 3. Зависимость уровня HbAlc от среднесуточной концентрации глюкозы плазмы крови

Целевые значения А1с при диабете 2-го типа, рекомендованные РАЭ

В 2011 году Совет экспертов Российской ассоциации эндокринологов (РАЭ) по «Инициации и интенсификации сахароснижающей терапии сахарного диабета 2-го типа» представил рекомендации по целевым значениям А1с при СД2 (полный его текст можно найти, например, на сайте http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/rea201 l.pdf). В этих рекомендациях установлены целевые значения HbAlc, которые зависят от наличия тяжелых осложнений диабета, и они тем выше, чем больше возраст (табл. 4).

Табл. 4. Выбор целевых значений HbAlc с учетом возраста, наличия тяжелых осложнений сахарного диабета и/или высокого риска развития тяжелых гипогликемий

Для неспециалиста представленные в таблице критерии выбора цели лечения диабета могут выглядеть очень неопределенными, так как рассчитаны на врача. Следовательно, выбор целевых значений А1с вы должны определять исключительно совместно с вашим врачом, который имеет опыт лечения диабета и с учетом особенностей его-проявлений. Рекомендации, помещенные в табл. V.2 укажут вам наиболее подходящее целевое значение А1с.