Текст книги "Записки медбрата, или Как лечат в Америке"

Куда проще выяснить, почему выписывают психотропные препараты детям старшего возраста. В книге «Исповедь толкателя таблеток» рассказана история некого Мэтью Миллера. Семья переехала, и Мэтью не смог найти себя в новой школе. Он стал злым и ежедневно жаловался родителям, что чувствует себя чужим в коллективе. Школа порекомендовала показать ребёнка психиатру, который предложил попробовать в течение хотя бы одной недели «прекрасное новое средство». На следующей неделе бабушка заметила, что внук сильно возбуждён и, по её словам, «выпрыгивал из кожи». После того как закончилась неделя и была выпита последняя таблетка, Мэтью Миллер совершил самоубийство. Кто виноват? Большая доля вины лежит на фармакологических компаниях, которые ради прибыли навязывают антидепрессанты всем подряд. Но и родители тоже виноваты, раз считают, что проблемы во взаимоотношениях можно решить таблеткой. И родители погибшего ребёнка в этом не уникальны: такое мнение преобладает в американском обществе, иначе не удалось бы медикам засадить 50 миллионов на антидепрессанты.

Кроме антидепрессантов и антипсихотических препаратов, детям выписывают стимуляторы, которые официально относятся к классу наркотиков. Этими стимуляторами лечат синдром дефицита внимания и гиперактивности, сокращённо СДВГ. Для начала немного статистики. Согласно данным Центров по контролю заболеваний и профилактике, 9,4%, или 6 миллионов 100 тысяч, американских детей имеют диагноз СДВГ; 75%, а это более четырёх с половиной миллионов детей с этим диагнозом, принимают стимуляторы. Алан Шварц в своей книге «Нация СДВГ» подробно описывает, как этот класс психотропных препаратов завоевал столь широкую популярность в американском обществе. Ещё в 30-х годах 20-го века в одном из интернатов для слабоумных детей его обитателям делали пункцию всякий раз, когда у ребёнка случался нервный срыв. Очевидно, таким образом хотели изучить, какие изменения в составе спинномозговой жидкости происходят при психозах. Никаких изменений не нашли. Но так как после пункции сильно болела голова, детям давали средство от головной боли и заметили, что после его принятия внимание ребёнка значительно улучшалось. В 50-х годах уже хорошо знали, что наркотик «Амфетамин» улучшает внимание, и медики уже были готовы выписывать непоседливым детям этот препарат, но общество тогда было против. Дело в том, что во время войны американским солдатам давали амфетамин, в результате чего многие солдаты вернулись с фронтов Второй мировой наркозависимыми, так что общество тогда хорошо знало, к чему приводят стимуляторы.

Но ещё не закончилась война, как в 1944 году химик Леандро Паннизон изобрёл новоё вещество – двойник амфетамина и назвал его «Метилфенидат», чтобы изобретённое им вещество ничем не напоминало по названию пользующийся дурной славой амфетамин. У этого учёного была молодая жена, которая любила играть в теннис, и перед каждой игрой она стимулировала себя амфетамином. Её звали Рита; в её честь изобретённый стимулятор «Метилфенидат», который по сути ничем не отличается от амфетамина, был запатентован как «Риталин». Под такой торговой маркой он поступил на американский рынок в 1956 году и до сих пор широко применяется.

В 60-х годах ученикам, которые не могли сосредоточиться и поэтому плохо учились, ставили диагноз «минимальная дисфункция мозга» и выписывали стимулятор «Риталин». С начала 70-х количество выписанных рецептов удваивалось каждые шесть лет. В начале 80-х минимальную дисфункцию головного мозга переименовали в синдром дефицита внимания и гиперактивности, или просто СДВГ, что тоже способствовало увеличению количества выписанных рецептов. (Далеко не каждый родитель согласится, что у его ребёнка – «дисфункция мозга», а вот с диагнозом «гиперактивность» согласиться легче.)

С увеличением количества детей, принимающих риталин, на повестке дня встал вопрос о серьёзных побочных эффектах этого препарата. Кроме бессонницы и потери аппетита, у детей появлялись нервные тики, галлюцинации, замедлялся рост. У некоторых было ощущение, будто насекомые ползают под кожей. Родители начали массово подавать судебные иски, в результате количество выписанных рецептов сократилось на 20% с 1987 по 1991 год.

Изначально диагноз СДВГ ставили в основном мальчикам, потому что они, как правило, гиперактивны, а девочки более спокойны. Но в 1994 году появился новый диагноз – синдром дефицита внимания и гиперактивности без гиперактивности, после чего риталин стали выписывать девочкам так же часто, как и мальчикам. «Спагетти с фрикадельками без фрикаделек», – зло сыронизировал Алан Шварц по этому поводу.

В 1995 году по телевидению был показан фильм, в котором была рассказана правда про риталин, но лишь малая часть родителей, посмотревших этот фильм, серьёзно восприняли предупреждение. Большинство к тому времени с энтузиазмом принимали диагноз СДВГ и не беспокоились по поводу методов его «лечения». Производство риталина не только вернулось на прежний уровень, но и выросло на 400%.

На основе отдельных фактов, вырванных из биографий великих людей, стали утверждать, что такие знаменитости, как Моцарт, Альберт Эйнштейн, Эдгар По, Бернард Шоу, Сальвадор Дали, Томас Эдисон, Абрам Линкольн, Генри Форд, Джон Ирвинг, – якобы страдали СДВГ. Диагноз стал привлекательным. Он стал восприниматься в свете поговорки «Наши недостатки – продолжение наших достоинств».

Когда мы говорим: «Минимальная дисфункция мозга», мы представляем себе туповатого ребёнка, который с трудом усваивает учебную программу и у него сплошные двойки. Именно таким детям изначально выписывали риталин. После того как СДВГ объявили «болезнью великих людей», риталин стали выписывать и хорошим ученикам, чтобы оценки стали ещё лучше.

Депрессия и бессонница – побочные эффекты риталина, поэтому детям, сидящим на этом препарате, нередко выписывают антидепрессанты и снотворное – вот такой опасный коктейль от врачей для юного мозга.

В начале 90-х на рынке появился новый препарат от СДВГ, точнее не новый, а хорошо забытый старый. В начале 90-х некий предприимчивый человек Роджер Григг, очевидно, по дешёвке купил патент на препарат Obetrol, который в 60-х был популярным средством для похудения, но к 90-м годам его продажа сошла на нет. В дальнейшем предприниматель узнал, что всего один врач на всю Америку продолжает регулярно выписывать этот препарат. Роджер Григг встретился с этим врачом. Доктор объяснил ему, что Obetrol – это не что иное, как амфетамин, который подавляет аппетит и тем самым способствует похудению. Но упомянутый врач выписывал его своему собственному сыну не для похудения, а от гиперактивности. Он поведал бизнесмену, что изначально гиперактивность хотели лечить амфетамином, но потом остановились на его двойнике – метилфенидате-риталине. И вот что пишет Алан Шварц в книге «Нация СДВГ» по этому поводу: «Он (бизнесмен) задумался: «Возможно, Соединённые Штаты со своей общеизвестной короткой памятью готовы снова попробовать амфетамин». Лично мне очень понравилось выражение «общеизвестная короткая память». Как говорится, не в бровь, а в глаз. Поэтому Obetrol был переименован в «Аддералл» и под таким новым названием поступил на рынок. Началась продажа амфетамина в новой упаковке под новой торговой маркой, да вот беда: Роджер Григг получил предупреждение от надзорного органа за продажу препарата, который официально не был одобрен для лечения СДВГ. Казалось бы, проект был зарублен на корню, но помощь пришла, откуда не ждали. Бизнесмену позвонил лоббист из Вашингтона и сказал, что сын одного очень влиятельного сенатора со связями в надзорном органе принимает аддералл; семья довольна результатом и не хочет терять доступ к этому препарату, поэтому он лично позаботится, чтобы проект не закрыли. И действительно, сразу же стали появляться положительные публикации в медицинских журналах, и аддералл был официально одобрен для применения.

После того как достаточно много детей подсадили на стимуляторы, бизнесмены-медики принялись за взрослых. Они начали продвигать идею, что взрослые тоже страдают от гиперактивности. СДВГ стали часто диагностировать студентам колледжей и университетов, в результате риталин и аддералл стали популярны среди студентов, особенно перед экзаменами. Алан Шварц рассказывает в своей книге «Нация СДВГ» об адвокате, которому диагностировали «гиперактивность» и выписали аддералл, в результате чего он стал наркозависимым и попал в ребцентр. Этот адвокат сказал, что все его коллеги, а это около 35 человек, тоже принимают стимуляторы по назначению врача. Изначально, повторюсь, этот препарат выписывали глуповатым детям, которым не светило учиться на юридическом факультете. Для чего адвокатам амфетамин? Для повышения конкурентоспособности. Многие из них работают по 70—80 часов в неделю, и амфетамин помогает им сохранять внимание на протяжении 16 часов в сутки. Алан Шварц также пишет, что фармакологические компании пытались подсадить на амфетамин пенсионеров. Бабушка не может быть гиперактивной, но она может часто забывать, куда положила очки. Они предположили, что гиперактивность проявляется в забывчивости у пожилых людей. И вот какой-то бабушке, которая забывает очки и в то же время помнит, что в школе ей делали замечания за поведение, диагностировали СДВГ и выписали наркотик «Амфетамин». Ничего не скажешь, «гениальное» клиническое мышление. От себя добавлю, что за годы работы в больнице я лишь один раз видел бабушку на амфетамине, очевидно, идея не прижилась; что касается людей молодого и среднего возраста на стимуляторах, таких вижу чаще.

Итак, риталин изначально предназначался для детей среднего школьного возраста, затем его стали выписывать старшеклассникам, студентам и взрослым. А вот с биполярным расстройством история противоположная. Изначально его диагностировали взрослым, после чего переключились на детей: в период с 1994 по 2003 год диагностика биполярного расстройства у детей возросла в 40 раз! А за каждым таким диагнозом следует рецепт на антидепрессант.

В уже упомянутой статье «Ещё в детской кроватке, а уже на антипсихотических препаратах» сказано, что младенцам выписывают не только антидепрессанты и антипсихотические вещества, но и стимуляторы. По официальным данным, по меньшей мере 10 тысячам детей в возрасте двух-трёх лет поставлен диагноз СДВГ, и им дают аддералл, то есть амфетамин. «Я думаю, что невозможно диагностировать подобные расстройства у детей такого возраста», – сказал доктор Эд Троник, специалист в области развития мозга, работающий в университете, название которого на русских сайтах обычно подаётся без перевода: University of Massachusetts Boston. Но то, что невозможно для учёных, вполне по силам рядовым врачам…

Широкое бездумное использование стимуляторов давно стало особой чертой американского общества. В других странах их тоже используют, но 90% рецептов на амфетамин и риталин выписывают в США. Алан Шварц рассказывает в своей книге о ребцентре, в котором учатся и проходят реабилитацию школьники, которым сперва выписали риталин, после чего они перешли на алкоголь или более сильные наркотики. Требование администрации – клиентам заведения не разрешается принимать никакие стимуляторы. И из-за этого им постоянно звонят родители и просят разрешить их чадам принимать риталин, ведь его выписал врач. То есть в обществе полностью отсутствует барьер, страх перед наркотиком. В России мамы, а особенно бабушки переживают, если ребёнок плохо одет. «На улице холодина, а он без шарфа гулять ушёл», – переживают бабушки в России. «Ребёнку примеры задали решать, как же он с ними справится без амфетамина», – терзаются родители в США. И при этом их совершенно не беспокоят такие серьёзные побочные эффекты, как потеря аппетита, задержка в росте, депрессия, бессонница, нервные тики; и они в упор не видят связи между стимуляторами и наркоманией, даже тогда, когда их чадо уже в ребцентре, даже если знают, что риталин на жаргоне наркоманов называется «детским кокаином».

Кит Коннер (1933—2017) – психолог, посвятивший всю свою жизнь работе с детьми, у которых были трудности в учёбе. Именно благодаря ему появился диагноз «синдром дефицита внимания и гиперактивности»; он разработал методику диагностики этого синдрома и всячески поддерживал идею лечить детей риталином. Но когда под конец жизни он узнал, что СДВГ диагностируют слишком часто, порой за пять минут, и бездумно выписывают стимуляторы, он выступил против, но его уже никто не слушал. «Коннер стал старым топливным баком, отсоединённым, блуждающим в космосе, в то время как космический корабль улетел. Никто его больше не слышал», – написал Алан Шварц.

Тема использования психотропных веществ в США очень объёмная, на эту тему есть много публикаций. Я лишь сжато поделился тем, что узнал в рамках самообразования, к которому меня побудила работа в американской больнице. В заключение могу лишь добавить, что метилфенидат и амфетамин, которыми пичкают миллионы детей в США, запрещены в России и в медицине не используются.

Между тем в нашем отделении появилась новая секретарша по имени Рана. Однажды на неё набросилась жена пациента и устроила скандал, орала на всё отделение. В палате у каждого пациента есть кнопка вызова медсестры. Вызов поступает на пульт к секретарше, пациент говорит, что ему нужно, и секретарша посылает к больному санитарку или медсестру. Позвонил пациент из 37-й палаты.

– Чем могу помочь? – спросила Рана.

Вместо ответа из палаты выскочила разъярённая женщина. Дело в том, что пациент в 37-й палате не мог говорить. На столе возле пульта была табличка, на которой было написано, что пациент немой, значит, нужно было не спрашивать, а просто послать медсестру. Но и телефон, и пульт разрываются от звонков, Рана не заметила, что на тот злополучный раз звонок поступил из 37-й палаты. А жена пациента всё орала и орала, как, мол, ты задаёшь вопросы человеку, который не может говорить.

Рана только окончила университет по востребованной специальности – физический терапевт – и оказалась в тупиковой ситуации, которая стала типичной в конце нулевых. После окончания университета она получила диплом магистра, но кроме диплома, нужна лицензия. Незадолго до окончания учёбы требования изменились: для получения лицензии стало недостаточно диплома магистра, стали требовать диплом кандидата наук, а это ещё два года дорогой учёбы. Рана говорила, что у неё нет денег для продолжения учёбы. Если взять ещё кредит, тогда отдавать нужно будет с процентами столько, что работать по специальности будет просто невыгодно, хотя физические терапевты и получают по 80 тысяч в год. Но и работать секретаршей – тоже не выход, так как она уже вложила деньги в диплом магистра. Она просто каждый день приходила на работу и не знала, что делать дальше. Как в дальнейшем сложилась её судьба, я не знаю, так как она у нас долго не проработала.

Образование в США всегда было платным, но до конца нулевых цена была умеренной, то есть студент мог взять кредит, получить образование, найти работу по специальности, получать приличную зарплату, из этой приличной зарплаты в течение 15—20 лет делать умеренные взносы в счёт погашения долга, и всё равно после взноса оставалось больше денег, чем у простых рабочих без образования. Но в конце нулевых грянул ипотечный кризис. Люди тогда массово банкротились и теряли свои дома. Но потеряв дом и перебравшись в дешёвую съёмную квартиру или к родственникам, вчерашние должники уже не были должны банкам. Америка без должников – это непорядок, поэтому, когда грянул кризис, взвинтили цены на образование, чтобы студенты брали новые кредиты. Именно тогда заговорили о том, что учиться стало просто невыгодно: если выучишься и найдёшь хорошо оплачиваемую работу, тогда ежемесячные взносы в счёт погашения долга будут такими, что у специалиста с высшим образованием будет оставаться столько, сколько получает рабочий без образования. Итак, цены на образование взвинтили, но зарплата у так называемых преподавателей-адъютантов, которые составляют, напомню, 70% от всего преподавательского состава, осталась прежней, нищенской.

И ещё пару слов о физических терапевтах. Если у них такая высокая зарплата, то, конечно, внимательный читатель и сам догадался, что у них есть помощники, которые делают то же самое, но получают в два раза меньше. И если этот помощник захочет подняться на одну ступеньку выше и тоже стать физическим терапевтом, тогда ему нужно начинать учёбу сначала, потому что пройденный материал в рамках курса помощника не засчитывается. Аналогичная ситуация и у медсестёр с титулом LPN, которые хотят подняться до элитного титула RN.

В русской культуре всегда было понимание, что подмастерье в конечном итоге сам должен стать мастером. В США «мастера» создали кучу искусственных преград, чтобы «подмастерье» не смог подняться до их уровня и до пенсии оставался бы помощником.

Конфликты, подобные тем, которые случились между секретаршей и неадекватной женой пациента, случались часто. Вот ещё случай, который произошёл со мной. Как-то раз секретарша сказала, что мой пациент попросил обезболивающее. Я зашёл в палату с лекарством, и на меня тут же набросилась родственница больного:

– Мы засекли время. Ты принёс обезболивающее через семь минут после того, как мы позвонили. При поступлении в больницу нам дали ознакомиться с правилами, и там написано, что медсестра должна приходить в течение четырёх минут. Почему опоздал на три минуты?

– Потому что сейчас утро, все больные получают лекарства, и мне пришлось стоять в очереди, чтобы взять обезболивающее для вашего мужа, – ответил я.

– А нас это не интересует. Если в правилах написали, что ты должен приходить за четыре минуты, мы не потерпим задержек.

Правда, она не пожаловалась. Но если бы пожаловалась, администрация была бы полностью на её стороне, потому что, во-первых, клиент в Америке всегда прав, а во-вторых, Обама со своей реформой привязал рейтинг больниц к мнению пациентов об уровне обслуживания, чем сделал большое зло для рядовых сотрудников медучреждений. В анкете, на вопросы которой предлагают ответить клиенту после выписки, есть также вопрос: «Насколько эффективно контролировали вашу боль?» Если пациент напишет, что во время пребывания в больнице его эффективно обезболивали, значит, его мнение засчитывается в статистику под знаком плюс. Но если врач назначал самую высокую дозу обезболивающего, больше которой назначить просто нельзя, а пациент всё равно пожаловался, что, мол, его плохо обезболивали, значит, это для больницы минус. Все эти опросы проводятся анонимно, так что больница не может оспорить абсурдные жалобы. К тому же среди пациентов были люди с явной наркотической зависимостью, которая развилась в результате приёма обезболивающих, а таким всегда мало, даже если врач даст самую большую дозу. Все больницы начали стремиться к высокому рейтингу, поэтому в конце нулевых всем больным по первой же просьбе давали наркотики для обезболивания. Таким образом, реформа Обамы подстегнула аптечную наркоманию, которая началась в конце 90-х.

С медсёстрами нашей больницы даже провели однодневные занятия на тему обезболивания. Обычно за образование медсестёр отвечает образовательный отдел, в котором тоже работают медсёстры. На этот раз в течение восьми часов лекции читали не только медсёстры, но и доктор. Врач честно сказал, что доктора не любят выписывать наркотики для обезболивания – а в конце нулевых 99% обезболивающих были именно наркотики, – потому что они хоть и снимают боль, но в дальнейшем, после выписки, пациента ждут ещё большие испытания: ломки, зависимость. Но после врача выступала медсестра, и начались перлы: «Каждый раз, когда пациент просит наркотик, нужно дать! Если пациент говорит, что уровень его боли 10 из 10 – значит, так оно и есть, даже если в этот момент его лицо сияет счастьем». Или такой перл: «Если пациент спит, не думайте, что он в этот момент не чувствует боли. Всё равно его нужно разбудить, спросить и предложить наркотик». Или вот ещё перл: «Если у больного воспаление лёгких, он чувствует боль в груди, ему нужно дать морфий». Я вспомнил, что у меня в детстве тоже было воспаление лёгких, но как ни силился, так и не вспомнил, чтобы при этом у меня были боли, при которых нужен наркотик. А как вам такое: «Если у пациента боли и его не обезболить, тогда боли станут хроническими и человек будет страдать всю оставшуюся жизнь». «Я приехал в Америку из цивилизованной страны, в которой тоже делают операции, но никогда не слышал, чтобы кто-то страдал хроническими болями из-за того, что ему дали недостаточно обезболивающих, а ведь у нас их никогда не давали в таком количестве, как в Америке», – подумал я про себя, но от комментариев воздержался. Медсестра продолжала читать лекцию, а я всё слушал и не мог понять: «Как только врачи позволяют, чтобы полуграмотные медсёстры так промывали мозги своим безграмотным коллегам и ещё защищали диссертации на этих высосанных из пальца, лженаучных теориях?» И притом они промывают мозги весьма эффективно. Я обсуждал эти лекции с коллегами по работе. Все они прекрасно поняли, что «нужно обезболить», и в то же время все они пропустили мимо ушей слова врача о ломках и зависимости. Расскажу, к чему ведёт такая зомбированность. Как-то раз, работая в ночную смену, согласно протоколу, спросил у своей пациентки:

– У вас что-то болит?

– Немножко.

– Как вы оцените свою боль по десятибалльной шкале, где ноль – полное отсутствие боли, а десять – самая невыносимая боль?

– Восемь, – ответила пациентка.

«Да, математику она не знает», – подумал я. Записал, что уровень её боли – три, обезболивающего не предлагал, да она и не просила. Утром она должна была идти домой.

Когда я пришёл на смену на следующий вечер, с удивлением узнал, что моя пациентка всё ещё в больнице, но состояние её ухудшилось, бредит. Медсестра, которая сдавала смену, сказала:

– Уровень её боли – восемь. Я ей дала обезболивающее, и ей начали мерещиться инопланетяне.

«Нет ума – считай, калека», – подумал я про себя, но ничего не сказал, так как можно и работу потерять, если поставить под сомнение так называемую шкалу боли.

Так прошёл первый год работы; он был относительно спокойным, так как наш менеджер Роберт Бут попал в аварию и несколько месяцев был на больничном. Когда он вернулся, вышестоящее руководство решило, что для него это слишком много – руководить сразу двумя отделениями. Он решил остаться менеджером бариатрического отделения с высоким рейтингом, а в наше отделение назначили менеджером Молли Урбонас – молодую амбициозную медсестру, перед которой стоял вызов – поднять низкий рейтинг нашего отделения.

Новый менеджер стала часто организовывать планёрки, на которых обсуждали одну извечную тему: как сделать так, чтобы пациенты, которые из-за послеоперационных осложнений потеряли здоровье, отзывались о больнице хорошо.

«Если ты в этой больнице не врач, значит, ты никто», – так говорят сотрудники одной из самых больших больниц Америки. И вот на своих планёрках Молли Урбонас при каждом удобном случае напоминала нам эту «истину». С этой целью она нам ещё раз напомнила о так называемой 16-балльной системе. За каждое нарушение работнику давали баллы. Через год эти баллы сгорали, но если в течение года набиралось 16 баллов, сотрудника увольняли. Опоздал на 5 минут – получил балл; заблаговременно позвонил и сказал, что заболел и на работу не придёшь, получил 2 балла; не явился на работу без предупреждения – сразу 4 балла. И вот это положение наш менеджер растолковала очень подробно. «Если вы по дороге на работу попали в аварию, которая произошла не по вашей вине, вас забрала скорая помощь в бессознательном состоянии, вы всё равно получаете 4 балла, потому что заранее не предупредили, что не выйдете на работу». Действительно, когда при всякой возможности начальство напоминает, что компания именно так понимает прогул, тогда действительно чувствуешь себя никем, пустым местом. Один балл давали не только за опоздание на пару минут, но и за то, что ушёл с работы на 5 минут позже. (Оплата ведь почасовая.) При этом далеко не все и не всегда успевали закончить свою работу вовремя. Впрочем, изначально был журнал, в который можно было записать причину, по которой задержался, и тогда не наказывали. Но новый менеджер ликвидировала этот журнал, сказав, что это распоряжение вышестоящего начальства. Сказала, что единственной уважительной причиной для задержки на работе теперь является участие в реанимационных мероприятиях, если у пациента остановка сердца. Теперь представьте себе ситуацию. В 7:25, за 5 минут до окончания смены, пациент попросил медсестру помочь ему встать в туалет. Так как пациент всегда прав, медсестра обязана ему помочь и не имеет права сказать, что, мол, моя смена заканчивается через 5 минут. А так как многие пациенты очень слабые и медлительные, эта помощь может затянуться минут на 10. То есть медсестра, если помогла пациенту в самом конце смены, виновата, не помогла – тем более голову снимут. Некоторые находили выход: ровно в 7:30 проводили пластиковой карточкой по сканеру, то есть официально заканчивали работу, после чего шли и ещё что-то доделывали бесплатно. Но такая хитрость тоже запрещена законом: если бы что-то произошло, пациент подал бы в суд и по ходу дела выяснилось, что на момент ЧП медсестра официально не была на работе, у неё были бы большие проблемы. Словом, никто есть никто, хоть и с приличной зарплатой.

Обезболивание – особая постоянная тема планёрок. Наш менеджер как-то поделилась своим планом улучшения в этой области. Она решила закупить… игрушечные часы и повесить их на стену в каждой палате перед каждым пациентом. Предполагалось, что медсестра, дав обезболивающее, будет выставлять на игрушечных часах время следующей дозы. Этот план так и остался планом, впрочем, многие пациенты сами придумали, как сделать так, чтобы не пропустить ни одной положенной дозы. После инъекции обезболивающего некоторые пациенты заводили на телефоне будильник, который их будил за несколько минут до положенной дозы, после чего больной нажимал на кнопку вызова медсестры. Такие пациенты на жаргоне медперсонала называются drug seekers, то есть «искатели наркотиков».

Как-то раз пациент пожаловался, что медсестра не будила его, чтобы дать обезболивающее. По этому поводу менеджер Молли Урбонас выдала такой перл: «Не бойтесь передозировать. Лучше передозировать, чем иметь дело с такими жалобами. Когда я работала обычной медсестрой, у меня лично было два случая передозировки, и ничего, дали противоядие, откачали». Вот так: чтобы больница имела высокий рейтинг, согласно обамовским критериям, не нужно бояться передозировать!

Особой популярностью пользовалась «контролируемая пациентом анальгезия», которая представляет собой контролируемый электроникой инфузионный насос, проще говоря, капельницу, заправленную наркотиком: морфием, гидроморфоном, фентанилом – в зависимости от назначения. Пациент нажимает на кнопку и получает дозу. Правда, получать обезболивающее он может только каждые 10 минут. Если нажмёт на кнопку раньше, ничего не получит. Встречались пациенты, которые не знали принципа работы инфузионного насоса с обезболивающим, поэтому нажимали на кнопку раз по 100 в минуту. Бывало, проверишь монитор, а там высвечивает, что пациент получил шесть доз, но нажал на кнопку несколько тысяч раз. По правилам, нажимать на кнопку имеет право только пациент, то есть если пациент спит – наркотик не получает. Правда, это правило никто не соблюдал: даже санитарки, бывало, нажимали на кнопку за больного. Был случай: пациентку чуть не убила заботливая дочь. Больная спала, а заботливая дочь тем временем каждые 10 минут исправно нажимала на кнопку. В результате больную срочно забрали в реанимацию с передозировкой.

Занятия с персоналом проводили не только на уровне отделения по инициативе менеджера, но и на уровне больницы. Все работники были обязаны посетить 8-часовое занятие, на котором шла речь о том, как повысить рейтинг нашего лечебного учреждения. Даже не медику понятно, что если больница хочет улучшить результаты своей работы, тогда на подобных занятиях нужно говорить о том, как уменьшить количество осложнений, или что-то в этом роде. Но нам рассказывали, как нужно улыбаться и как преданным взглядом смотреть в глаза пациенту, чтобы ему понравиться, чтобы после выписки, отвечая на вопросы анкеты, он написал, что больница хорошая. Впрочем, на этом бестолковом занятии я всё же узнал много интересного. Начали со статистики. Согласно исследованиям, только для 12% американцев важно, кто их врач. Остальные считают, что все врачи одинаковые. Они не понимают, что доктора могут быть плохими, средними и хорошими, поэтому для большинства американцев прежде всего важен комфорт в лечебных учреждениях. Понимая эту реальность, больницы, чтобы быть конкурентоспособными, не стремятся заключать договоры именно с хорошими врачами (которые в любом случае лечат дистанционно, по телефону). Вместо этого они вкладывают деньги в покупку дорогой мебели. Россиянам время от времени показывают в Интернете роскошные палаты в американских больницах с целью возбудить зависть и недовольство своей страной, но не говорят, что за мебель платит не государство, а сам пациент и что конкурентоспособность больницы напрямую зависит не от умения врачей, а от уровня комфорта больных, которые в массе своей не понимают роли врача в их выздоровлении. В противном случае не было бы смысла вкладывать деньги в роскошную мебель, фонтаны, водопады…

Понравилась мне и картинка, которую использовали в качестве наглядного пособия. Внизу в левом углу был изображён пациент, который только что переступил порог больницы, и его моментально окружила толпа помощников, большинство из которых заняты бюрократическим бумаготворчеством, и без них вообще можно было бы обойтись. На самом верху, в центре, – два хирурга склонились над операционным столом. В правом углу снизу – тот же пациент, но уже после операции, окружённый толпой помощников, но уже других. Картина действительно реалистичная: толпы помощников и почти нет врачей. И вот в течение 8 часов нам объясняли, как сделать так, чтобы каждый из этих помощников оставил приятное впечатление. А случись у больного резкое ухудшение состояния здоровья, так врача поблизости нет, и все эти на вид важные помощники вмиг становятся бесполезными.

Как-то раз пациентка пожаловалась, что я даю ей недостаточно обезболивающих. По этому поводу я сказал ассистенту менеджера Кванише (типичное афроамериканское имя), что даю обезболивающее каждые 4 часа, как и назначил врач.