Текст книги "COVID-19/SARS-CoV-2"

COVID-19 у детей. MIS-C (PIMS-TS)

У детей с COVID-19 симптомы обычно менее выражены, чем у взрослых, и проявляются в основном кашлем и лихорадкой. Реже наблюдалось увеличение маркеров воспаления и лимфоцитопения. Прогноз у них лучше, чем у взрослых. Смертельные случаи были крайне редки. [39] Инфекция со смертельным исходом встречается редко. [902]

Вероятной причиной более легкой формы заболевания у детей является наличие других респираторных вирусов на слизистых оболочках их дыхательных путей, которые могут ограничивать рост SARS-CoV-2. Другой гипотезой является применение ингибиторов АПФ у многих взрослых, что способствует более агрессивному течению инфекции.

Однако, пациентам не рекомендуется самостоятельно прекращать гипотензивную терапию ингибиторами АПФ (X Zhang, 2020), поскольку они безопасны (Sonali R Gnanenthiran, 2022).

Данные метаанализа, опубликованного в ноябре 2022 года, показывают, что уровень бессимптомной инфекции среди младенцев с инфекцией SARS-CoV-2 составлял 20%. Доля младенцев с легкими, умеренными и тяжелыми симптомами составила 48%, 27% и 8% соответственно. В частности, наиболее распространенными клиническими признаками новорожденных, инфицированных SARS-CoV-2, были лихорадка (64%), кашель (34%) и носовые симптомы (31%). [456]

В когорте ISARIC-WHO-CCP наиболее частыми симптомами были лихорадка (70%), кашель (39%), тошнота/рвота (32%) и одышка (30%). [903]

Дети с сопутствующими заболеваниями, такими как: ожирение, диабет, болезни сердца, хронические заболевания легких, отличные от астмы, судорожные расстройства и иммунодефицитные состояния, имели высокую распространенность тяжелой формы COVID-19. [457]

Факторы риска тяжелого течения заболевания: неврологическая инвалидность, первичный иммунодефицит, вторичный иммунодефицит, иммуносупрессивная терапия; другие состояния: высокий ИМТ (> 95 процентиля), тяжелое респираторное заболевание (например, муковисцидоз или бронхоэктазы с ОФВ1 <60%), длительная трахеостомия или вентиляция легких, тяжелая астма (поступление в ОИТ в течение 12 месяцев), нарушения развития нервной системы, тяжелое сердечное заболевание, тяжелое хроническое заболевание почек, тяжелое заболевание печени, серповидно-клеточная анемия или другая тяжелая гемоглобинопатия, трисомия 21, сложные генетические или метаболические состояния, связанные со значительными сопутствующими заболеваниями, множественные врожденные аномалии, связанные со значительными сопутствующими заболеваниями. [902]

Всего было зарегистрировано 43 случая заражения детей SARS-CoV-2 и INS; течение заболевания было легким для большинства пациентов с низкой потребностью в респираторной поддержке и отсутствием летальных исходов в странах с высоким уровнем дохода. У 5 больных инфекция осложнилась рецидивом, но показала хороший ответ на стероиды. У двух детей впервые развился INS во время инфекции SARS-CoV-2. Дети с INS, с иммуносупрессией или без нее, не подвергаются повышенному риску тяжелой инфекции SARS-CoV-2. [458]

Описаны случаи детского васкулита, связанного с COVID-19. Наиболее частым фенотипом был IgA-васкулит. [480]

Также у детей и подростков, инфицированных SARS-CoV-2, были описаны тромботические явления (G Vitaliti, 2022), синдром Кавасаки (UK Akca, 2020; Sinha A, 2020).

Похоже, что дети, инфицированные SARS-CoV-2, имеют низкий риск развития инвагинации кишечника. (S Alhumaid et al, 2022)

Рекомендации RCPCH по ведению пациентов [902]

Рассмотрите альтернативные диагнозы у детей, которые плохо себя чувствуют, даже при наличии положительного результата ПЦР на SARS-CoV-2.

Образцы, которые могут быть собраны для обнаружения вируса SARS-CoV-2 (нуклеиновой кислоты или антигена), включают мазки из носоглотки/ротоглотки или слюну. Стандартом диагностики является анализ амплификации нуклеиновых кислот (NAAT), чаще всего с полимеразной цепной реакцией с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), для выявления РНК SARS-CoV-2 в верхних дыхательных путях.

Детям с заболеванием легкой и средней степени тяжести не требуется рутинная госпитализация или обследования, такие как анализы крови и радиологические исследования, если нет других клинических показаний. Детям с тяжелым или критическим заболеванием (т. е. нуждающимся в кислородной, респираторной или сердечно-сосудистой поддержке) как минимум следует провести следующие исследования: посев крови, общий анализ крови, коагуляционные тесты, D-димер, функциональные пробы печени, СРБ, тропонин, ферритин, ЛДГ и анализ газов крови.

Предположите легочную эмболию у больного с внезапным ухудшением гипоксемии, артериального давления или тахикардии.

MIS-C, мультисистемный воспалительный синдром у детей и подростков, временно связанный с COVID-19, или детский воспалительный мультисистемный синдром, временно связанный с SARS-CoV-2 (PIMS-TS)

Предварительное определение случая: дети и подростки в возрасте 0—19 лет с лихорадкой> 3 дней и двумя из следующих признаков: сыпь или двусторонний негнойный конъюнктивит или признаки воспаления слизистых оболочек (во рту, руках или ногах); гипотензия или шок; дисфункция миокарда, перикардит, вальвулит или аномалии коронарных артерий (включая данные эхокардиографии или повышенный уровень тропонина/NT-proBNP); признаки коагулопатии (ПВ, АЧТВ, повышение D-димера), острые желудочно-кишечные расстройства (диарея, рвота или боль в животе); И повышенные маркеры воспаления, такие как СОЭ, С-реактивный белок или прокальцитонин, И отсутствие других очевидных микробных причин воспаления, включая синдромы бактериального сепсиса, стафилококкового или стрептококкового шока, И признаки COVID-19 (ПЦР или положительный серологический тест) или вероятный контакт с пациентами с COVID-19. [ВОЗ]

Согласно одному метаанализу, по сравнению с нетяжелыми пациентами с COVID-19, у пациентов с MIS-C было более низкое абсолютное количество лимфоцитов и более высокое абсолютное количество нейтрофилов, уровни СРБ и D-димера. По сравнению с пациентами с тяжелой формой COVID-19, у пациентов с MIS-C были более низкие уровни ЛДГ и тромбоцитов и более высокие уровни СОЭ. Пациенты с тяжелым MIS-C имели более высокие уровни лейкоцитов, абсолютного количества нейтрофилов, СРБ, D-димера и ферритина, чем пациенты с нетяжелым MIS-C. При MIS-C дети младшего возраста (0—5 лет) имели более низкие уровни СРБ и ферритина, чем дети среднего/старшего возраста/подростки. [559]

IX. ДИАГНОСТИКА
ФОРМИРОВАНИЕ ДИАГНОЗА

МКБ-10. Код U07.1. «COVID-19, вирус идентифицирован» присваивается диагнозу COVID-19, подтвержденному лабораторными исследованиями.

Код U07.2. «COVID-19, вирус не идентифицирован» присваивается клиническому или эпидемиологическому диагнозу COVID-19, если лабораторное подтверждение неубедительно или недоступно.

U08. COVID-19 в анамнезе.

U08.9. COVID-19 в анамнезе, неуточненный.

Примечание. Этот дополнительный код используется для записи более раннего эпизода COVID-19, подтвержденного или вероятного, который влияет на состояние здоровья человека, и человек больше не болеет COVID-19. Этот код не следует использовать для составления таблиц первичной смертности.

U09. Состояние после COVID-19.

U09.9. Состояние после COVID-19, неуточненное.

Примечание. Этот дополнительный код позволяет установить связь с COVID-19. Этот код нельзя использовать в случаях, когда не наступило выздоровление.

U10. Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19.

U10.9. Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19, неуточненный.

МКБ-11. Код подтвержденного диагноза COVID-19 – RA01.0.

Код клинического диагноза (подозреваемого или вероятного) COVID-19 – RA01.1.

RA02. Состояние после COVID-19.

RA03. Мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19.

QC42 / RA01 – COVID-19 в анамнезе.

ВОЗ рекомендует проводить скрининг всех лиц при первом контакте с системой здравоохранения, чтобы выявить тех, у которых подозревается или может подтвердиться COVID-19.

В районах с другими эндемическими инфекциями, вызывающими лихорадку, такими как малярия, денге, туберкулез и т.д., в рамках скрининга пациентов с лихорадкой следует обследовать в соответствии с обычными протоколами, независимо от наличия респираторных признаков и симптомов. Коинфекция с COVID-19 может сосуществовать, в т.ч. у детей (Alhumai S, 2022). Если известно или предполагается, что циркулирует вирус гриппа, убедитесь, что это также рассматривается как часть скрининга пациентов с лихорадкой и гриппоподобным заболеванием. Может существовать коинфекция с COVID-19.

Совокупная глобальная распространенность вирусной коинфекции составила 5,01% на основе модели случайных эффектов, при этом вирусы гриппа (1,54%) и энтеровирусы (1,32%) были наиболее распространенными патогенами. Анализ подгрупп показал, что коинфекция была значительно выше у детей (9,39%), чем у взрослых (3,51%). Кроме того, пациенты с коинфекцией чаще страдали одышкой, а вероятность летального исхода (OR=1,66) была выше. [502]

В нескольких исследованиях сообщается о коинфекции с мукормикозом в случаях тяжелого острого респираторного синдрома от SARS-CoV-2. [503]

Также были описаны коинфекции денге (AE El-Qushayri et al., 2022); Цитомегаловирус (E Taherifard et al., 2022), респираторно-синцитиальный вирус, малярия, аспергиллез [607; WH Chong, 2022], Legionella (Riccò M, 2022), вирус оспы обезьян (AE El-Qushayri, 2022), туберкулез (Q Wang, 2022) и др. (Alhumaid S, 2021; M Calderon, 2023 г.)

Оппортунистические инфекции чаще встречаются у пациентов в критическом состоянии. Выделенные возбудители также включали вирус Эпштейна-Барр, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Hemophilus influenza. [607]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз следует проводить с гигантоклеточным артериитом (Puja Mehta, 2021), пневмонией бактериального происхождения, пневмоцистной пневмонией Jiroveci, пневмонией, ассоциированной с вирусом гриппа, синдромом Гудпасчера, лекарственной пневмонией [913], сердечной недостаточностью.

Эпидемиологические данные

Определение случая COVID-19 [368]

1. Подозрение на инфекцию SARS-CoV-2 (один из 3-х вариантов):

A. Лицо, отвечающее клиническим или эпидемиологическим критериям.

Клинические критерии:

– острое начало лихорадки И кашля;

– ИЛИ острое начало ЛЮБОГО ИЗ ТРЕХ или БОЛЕЕ следующих признаков или симптомов: лихорадка, кашель, общая слабость/усталость1, головная боль, миалгия, боль в горле, простуда, одышка, тошнота/диарея/анорексия

ИЛИ

Эпидемиологические критерии 2:

– контакт с вероятным или подтвержденным случаем или связанный с кластером COVID-19. 3

B. Пациент с тяжелым острым респираторным заболеванием (ТОРИ: острая респираторная инфекция с лихорадкой в анамнезе или температурой ≥38° C и кашлем; с началом в течение последних 10 дней; требуется госпитализация).

C. Лицо без клинических признаков или симптомов ИЛИ соответствующее эпидемиологическим критериям с положительным тестом на антиген SARS-CoV-2 для профессионального использования или самодиагностики.4

2. Возможный случай заражения SARS-CoV-2 (2 варианта):

A. Пациент, отвечающий клиническим критериям, И является контактом с вероятным или подтвержденным или кластерным случаем COVID-19. 3

B. Смерть, не объясненная иначе, у взрослого с респираторным дистресс-синдромом перед смертью, И который был в контакте с вероятным или подтвержденным случаем или был связан с кластером COVID-19. 3

3. Вероятный случай заражения SARS-CoV-2:

A. Лицо с положительным тестом на амплификацию нуклеиновых кислот (NAAT), независимо от клинических критериев ИЛИ эпидемиологических критериев;

B. Лицо, отвечающее клиническим критериям И/ИЛИ эпидемиологическим критериям (подозрение на случай А) с положительным тестом на антиген SARS-CoV-2 для профессионального использования или самодиагностики.4

1 Признаки, разделенные косой чертой (/), следует считать за один признак.

2 В свете повышенной трансмиссивности возникающих штаммов и высокой вероятности того, что любой тесный контакт может привести к инфицированию, включены только эпидемиологические критерии для квалификации бессимптомных контактов для тестирования, когда это возможно, для стран, имеющих возможность адаптировать более чувствительные тесты; это особенно актуально для групп населения и сред высокого риска.

3 Группа лиц с симптомами, связанных по времени, географическому местоположению и частым контактам, содержащая по крайней мере один случай с подтвержденным NAAT или, по крайней мере, два эпидемиологически связанных симптоматических человека (соответствующих клиническим критериям определения подозреваемого случая А или В) с самотестированием Ag-RDT или положительным результатом теста для профессионального использования ИЛИ (на основе специфичности теста ≥97% и желаемой вероятности> 99,9% того, что по крайней мере один положительный результат является истинно положительным).

4 Быстрые диагностические тесты AgRDT для обнаружения антигенов (Ag-RDT) доступны для использования обученными специалистами или для самостоятельного тестирования отдельными лицами.

Определение контакта

Контактный человек – это человек, который в течение 2 дней до и через 14 дней после появления симптомов вероятного или подтвержденного случая имел:

1) личный контакт с вероятным или подтвержденным случаем на расстоянии менее 1 метра и в течение более 15 минут;

2) прямой физический контакт с вероятным или подтвержденным случаем;

3) прямой уход за пациентом с вероятным или подтвержденным заболеванием COVID-19 без использования надлежащих СИЗ. [3]

Смерть от COVID-19 определяется как смерть в результате клинически совместимого заболевания в случае вероятного или подтвержденного COVID-19, если не существует четкой альтернативной причины смерти, которая не может быть связана с болезнью COVID (например, травма). Не должно быть периода полного выздоровления между началом болезни и смертью (ВОЗ, 2020).

Клинические данные

ИП в среднем 5.1 день (Lauer, 2020). Средняя продолжительность госпитализации 2—6 недель (WHO, Long-term effects of COVID-19).

Клинические синдромы, связанные с COVID-19 (по ВОЗ): легкая болезнь, пневмония, тяжелая пневмония, ОРДС, сепсис, септический шок, MIS-C.

Выздоровление

1) Клиническое – отсутствие признаков и симптомов COVID.

2) Вирологическое – отрицательный Ag-RDT или RT-PCR в одном из биологических образцов.

Результаты лабораторных исследований

Прямые методы диагностики

– поиск генома (RT-PCR) – золотой стандарт! [297—300];

– поиск антигенов (Ag-RDT);

– культивирование вируса на культурах клеток (в условиях лабораторий для научных целей, не для рутинного применения).

Одно исследование предполагает, что после тщательной оценки всех исследований, основанных на клеточных линиях, клетки почек (VeroE6, HEK293 вместе с их клонами), клетки печени Huh-7, респираторные клетки Calu-3 и Caco-2 являются наиболее используемыми в моделях in-vitro для SARS-CoV-2. [632]

Непрямые методы диагностики

– поиск антител.

Учитывая появление новых штаммов вируса, секвенирование должно быть частью диагностики, учитывая влияние новых штаммов на эффективность препаратов для терапии.

Метод RT-PCR позволяет определить вирус за 1—3 дня до начала симптомов. Максимальная концентрация вируса – от начала первых симптомов. Определение вируса в нижних дыхательных путях – со 2 недели заболевания. Длительное определение вируса данным методом в дыхательных путях – не обязательно показатель контагиозности. Контагиозность снижается с исчезновением симптомов, со снижением вирусной нагрузки в дыхательных путях и с увеличением титра нейтрализующих антител.

У пациентов с COVID-19 были обнаружены коинфекции с другими респираторными инфекциями (вирусными, бактериальными и грибковыми). [184] В результате положительный тест на патоген, не связанный с COVID-19, не исключает COVID-19, и наоборот.

Примеры бактериальных патогенов включают Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичные респираторные патогены (например, Legionella pneumophila, Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci / pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae).

У пациентов с COVID-19 с тяжелым или критическим заболеванием также следует собрать культуры крови, в идеале до начала противомикробной терапии. [185]

Тесты для поиска антител (антигенные тесты)

Как правило, применяется иммунохроматографический метод. Скорость – 15—30 минут, просты в использовании; для них характерна низкая чувствительность (%), но хорошая специфичность. Эффективны при высокой вирусной нагрузке (наличие симптомов, первые фазы заболевания). Гипотетическое применение – с целью увеличить количество тестов для населения, с целью быстрого обнаружения пациентов, способных передать вирус окружающим.

Пример такого теста – Lumipulse G SARS-CoV-2 antigen assay.

Mina et al, 2020, показали, что повторяющееся применение антигенных тестов с низкой чувствительностью более эффективно для диагностики, нежели редкое применение тестов ПЦР с более высокой чувствительностью. Стоит отметить, что в некоторых случаях положительный антигенный тест на SARS-CoV-2 требует подтверждения методом ПЦР.

Согласно одному исследованию, увеличение противовирусных антител можно наблюдать почти у всех пациентов на 5-й день после заболевания COVID-19, и положительные показатели IgM и IgG составляли 81% и 100% соответственно. [120]

Procop et al, 2020 и Byrne et al, 2020, например, предложили в качестве альтернативы саливарные тесты для обнаружения вируса. Ранее предполагалось, что такие тесты будут применяться в Италии в учебных заведениях для скрининга в школах. Систематический обзор показал, что слюна может быть подходящим, быстрым, безболезненным, простым и неинвазивным образцом для обнаружения SARS-CoV-2, что делает ее идеальной для массового скрининга инфекции SARS-CoV-2. [406]

В некоторых исследованиях были проанализированы результаты чувствительности и специфичности мазка из передней части носа и мазка из средней носовой раковины (соответственно 67,5—96,2% и 97,9—100,0%), аналогичные результатам, полученным при мазке из носоглотки, особенно на ранних стадиях заболевания или при в сочетании с мазком из ротоглотки. Результаты этих исследований показывают, что мазок из носа и средней носовой раковины являются подходящей альтернативой мазку из носоглотки для тестирования на COVID-19. [462]

Какие антигены искать?

Благодаря исследованиям сыворотки переболевших пациентов удалось установить, что лучше всего определяются антитела против антигенов S и N. Поэтому, для антигенных тестов используются такие белки или их части: протеин N, протеин S, субъединица S1, часть RBD, субъединица S2.

Доступные серологические тесты:

– Rapid diagnostic test (RDT)

– Enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA)

– chemiluminescent enzyme immunoassay (CLEIA)

– Neutralization assay.

RDT является колориметрическим иммуноферментным анализом с боковым потоком (LFIA). Применяется как Point-of-care (POC) тест (у постели больного) или для самотестирования. Результат теста – через 10—30 минут.

По результатам одного мета-анализа, включающего 40 исследований и опубликованного в BMJ стало известно, что тесты LFIA имеют самую низкую чувствительность и специфичность, самую высокую – тесты CLЕIA и ELISA. Таким образом, авторы не рекомендуют применение тестов LFIA для диагностики.

По результатам исследования J.Van Elslande et al, 2020, в котором сравнивалась чувствительность 7 серологических тест-систем, было обнаружено, что самая высокая чувствительность серологического теста в 1-ю неделю заболевания – 32,6%, во вторую неделю – 71,4% (у другой тест-системы).

Зачем же тогда нужны серологические тесты (Ig) на SARS-CoV-2

1. Для увеличения общего количества тестов.

2. Для определения серопревалентности населения (наличия антител в популяции).

3. Для определения иммуногенности вакцин.

4. Для отбора доноров плазмы.

Когда серологические тесты эффективны

1. При высокой вирусной нагрузке (когда в организме «много вируса»).

2. Если используются у одного и того же человека несколько раз за определенный период времени.

3. При ретроспективной диагностике инфекции (после того, как человек переболел).

4. Когда есть сильное клиническое подозрение (симптомы COVID), и при этом другие методы дают отрицательный результат.

Негативный результат серологии не означает отсутствие инфекции.

Вопросы пока еще без ответов

1. Считается ли человек с антителами защищенным?

2. Какой титр антител можно считать защитным?

3. Как долго антитела нас защищают, с учетом появления новых штаммов?

Neutralization assay используются вручную только в лабораториях класса BSL3, результат теста – через 3—5 дней.

FDA (2020) рекомендует, чтобы титр антител (определяется методом нейтрализации) доноров плазмы был> 160, хотя допускается и уровень 80.

CLEIA (Lumipulse) м.б. полезным для подтверждения отрицательного ПЦР теста, когда есть сомнения по поводу контагиозности/выписки (значение менее 1 pg/ml означает, что результат отрицательный). Применяется для поиска контагиозных пациентов, у субъектов без предварительной известной истории COVID-19, бессимптомных пациентов или пациентов со слабо выраженными симптомами.

RPA/RAA, интегрированные с технологией CRISPR, могут использоваться для диагностики COVID-19 с высокой точностью и для крупномасштабного скрининга населения. [474; Xin Li, 2022; Pei-Ying Huang, 2022]

RT-qPCR на основе конденсата выдыхаемого воздуха показала плохую диагностическую эффективность, что ставит под угрозу ее реализацию в реальных условиях. [584]

Обзор технологий NGS, использованных в предыдущих исследованиях, указывает на преимущества технологий NGS при обнаружении новых вирусов, типировании вирусов, выявлении мутаций и оценке очагов инфекции. [653]

БАЛ играет решающую роль в диагностическом процессе пациентов с клиническим подозрением на COVID-19 и предыдущим отрицательным мазком из носоглотки, поскольку он позволил обнаружить инфекцию у значительного процента субъектов, которые в противном случае были бы неправильно классифицированы, с соответствующими последствиями для профилактики распространения заболеваний, особенно в условиях стационара. [574]

Резюме

– PCR – золотой стандарт диагностики COVID-19;

– слюна может быть альтернативным образцом [229] или жидкость для полоскания с физиологическим раствором и водой [454];

– серологические тесты – для изучения серопревалентности;

– тесты на антитела к SARS-CoV-2 не рекомендуются для диагностики текущей инфекции COVID-19.

Лабораторные данные у пациентов с COVID-19

Лимфопения (64.5%), повышение CRP (44.3%), повышение LDH (28.3%), лейкоцитопения (29.4%) – частые лабораторные находки у пациентов с COVID. [24] По результатам других исследований, большинство пациентов имели нормальное или пониженное количество лейкоцитов и лимфопению. Но у пациентов с тяжелым состоянием количество нейтрофилов, уровень D-димера, мочевины, ЛДГ и ферритина в крови и уровень креатинина были значительно выше нормы, а количество лимфоцитов продолжало снижаться. [439]

В тяжелых случаях повышенный D-димер встречался чаще – 59,6% по сравнению с не тяжелыми случаями – 43,2%. Более высокий уровень D-димера был связан с развитием ОРДС. Другие нарушения коагуляции: удлинение PT и aPTT, увеличение продуктов распада фибрина. У некоторых пациентов были аномальные уровни АЛТ и АСТ, в основном с незначительным увеличением уровня билирубина в сыворотке крови. В статье, описывающей когорту из 56 пациентов с COVID-19, у этих пациентов была повышена ГГТ.

Число Т-хелперов, Т-супрессоров и регуляторных Т-клеток было значительно снижено у пациентов с тяжелым COVID-19. [117]

Данные другого исследования 710 пациентов с COVID-19 показали, что 44% пациентов имели протеинурию и гематурию, 26,9% имели гематурию, а распространенность повышенного уровня креатинина в сыворотке крови и азота мочевины в крови при поступлении составляла 15,5% и 14,1% соответственно. [118]

По сравнению с пациентами, не получающими интенсивную терапию, у пациентов с интенсивной терапией были более высокие уровни IL-2, IL-6, IL-7, IL-10, GSCF, IP10, MCP1, MIP1A и TNF-α в плазме крови, что свидетельствует о том, что цитокиновый шторм может быть связан с тяжестью заболевания. [119, 439]

Отбор образцов

Мазки из носоглотки и ротоглотки помещаются в тупфер с флок-тампоном из дакрона или полиэстера. Транспортировка в лабораторию при температуре 4° C. Условия хранения до тестирования: ≤5 дней: 4° C;> 5 дней: —70° C. Мазки из носоглотки и ротоглотки следует помещать в одну и ту же пробирку для повышения титра вируса. [25]

Потенциальный материал для тестирования (Shah и соавт.) [60]: носоглоточный/назальный/анальный/вагинальный мазок, бронхоальвеолярный лаваж, фетальная или плацентарная ткань, пуповинная кровь или кровь новорожденных, собранные в течение первых 12 часов после рождения, или амниотическая жидкость. Также можно использовать мокроту, эндотрахеальный аспират.

В первую неделю появления симптомов относительно высокая вирусная нагрузка обычно наблюдается в образцах верхних дыхательных путей (ВДП). Для анализа рекомендуется сбор образцов из носоглотки и ротоглотки. При этом используйте вирусный тампон (стерильный дакрон или вискозу, а не хлопок), с длинным гибким стержнем, предназначенный для отбора проб из носоглотки.

В случае симптоматического подозреваемого случая при первом отрицательном тесте рекомендуется повторный мазок.

Образцы НДП (по сравнению с ВДП) с большей вероятностью будут положительными после первой недели болезни. Таким образом, если образец ВДП отрицательный и клиническое подозрение остается, также собирайте образцы из НДП, когда это доступно (откашливаемая мокрота или эндотрахеальный аспират / бронхоальвеолярный лаваж у пациента, находящегося на ИВЛ). Следует избегать индукции выделения мокроты из-за повышенного риска передачи аэрозоля.

Гемогазанализ

В диагностике и лечении COVID-19 большую роль играет газовый состав артериальной крови пациента. Данные этого исследования помогают принимать решения о помощи, которую мы должны оказать (вентиляция, оксигенация), и о тяжести состояния больного. При COVID-19 могут встречаться любые нарушения кислотно-щелочного равновесия. Чаще всего у пациентов выраженная гипоксемия с дыхательным алкалозом.

Для начала, немного основ.

Во внеклеточном пространстве бикарбонаты имеют огромное значение. Бикарбонаты находятся в равновесии с клеточными системами. Два компонента этой системы (бикарбонаты/ угольная кислота) независимо контролируются почками (метаболический компонент) и легкими (дыхательный компонент).

Н2О+СО2↔Н2СО3↔Н+ + НСО3-

Оценка двух компонентов системы бикарбоната заключается в оценке кислотно-щелочного равновесия организма, через уравнение Гендерсона-Гассельбаха:

Н+= 24 х (СО2:НСО3-).

Три параметра являются фондаментальными при оценке кислотно-щелочного равновесия:

рН (концентрация водородных ионов) =7.36—7.44

рСО2 (парциальное давление углекислого газа) =40 +/– 4 mmHg

НСО3– (концентрация бикарбонатов) =24 +/– 2 ммоль/л.

Ацидемия: рН <7.36.

Алкалемия: рН> 7.44.

Ацидоз: состояние, которое спровоцировало бы ацидемию в случае отсутствия компенсации.

Алкалоз: состояние, которое спровоцировало бы алкалемию в случае отсутствия компенсации.

Конечная цель – поддерживать постоянное равновесие рСО2/НСО3.

Симптомы, связанные с вариациями рН