Текст книги "COVID-19/SARS-CoV-2"

VIII. КЛИНИКА

Инкубационный период: в среднем 5—6 дней. Средний инкубационный период COVID-19 составил 5,00 дня для случаев, вызванных штаммом Альфа, 4,5 дня для штамма Бета, 4,4 дня для штамма Дельта и 3,4 дня для штамма Омикрон. Средний инкубационный период составил 7,4 дня у пожилых пациентов (старше 60 лет), 8,8 дня у детей (18 лет и младше), 6,99 дня у пациентов с легким течением заболевания и 6,69 дня у пациентов с тяжелым заболеванием. [485] У некоторых людей тест на SARS-CoV-2 может быть положительным за 1—3 дня до появления симптомов. Поэтому, вполне возможно, что люди, инфицированные SARS-CoV-2, могут передавать вирус до появления серьезных симптомов. [74] Бессимптомные случаи с COVID-19 составляют примерно 1% от общего числа пациентов, а вирусная нагрузка у бессимптомных пациентов была аналогична таковой у пациентов с симптомами, что указывает на то, что даже бессимптомные пациенты могут передавать вирус. [94,95]

Первоначально, вероятно, из-за ограниченного количества опубликованных данных, повторное заражение считалось невозможным (M Arafkas, 2021; A Gidari, 2021). Однако, как известно, повторное заражение SARS-CoV-2 возможно (M Koupaei, 2022; Xiangying Ren, 2022; AT Huang, 2020). Вероятно, первым зафиксированным был так называемый гонконгский случай, с интервалом между заражениями 142 дня у одного больного (2 отрицательных ПЦР-теста с интервалом 24 часа после 1-го заражения). [186]

«Первый» и «второй» COVID-19 сходны по клиническим характеристикам. (M Koupaei, 2022) Неполная элиминация вируса, низкая чувствительность современных диагностических тестов, появление мутантных штаммов, недостаточный сбор слизи при мазке из зева, и т.д., являются одними из возможных причин повторного заражения. [572]

Защита от повторного заражения SARS-CoV-2 наблюдается до 10 месяцев. Защитный эффект предыдущей инфекции SARS-CoV-2 при повторном заражении высок и аналогичен защитному эффекту вакцинации. Необходимы дополнительные исследования, чтобы охарактеризовать продолжительность защиты и воздействия различных штаммов SARS-CoV-2. [430]

Метаанализ исследований, проведенных до появления более трансмиссивного штамма Омикрон, показал, что люди с предшествующей инфекцией SARS-CoV-2 могут повторно заразиться и иметь более низкий риск заражения, чем те, у кого ранее не было инфекции. [446]

Один мета-анализ показывает, что совокупная доля бессимптомной инфекции и легкой формы заболевания при наличии штамма Омикрон составила 25,5% и 97,9%, что значительно выше, чем у Дельты (8,4% и 91,4%). Во время волны Омикрона дети и подростки имели более высокий уровень бессимптомной инфекции. [484]

При сборе анамнеза у пациентов с COVID необходимо обращать внимание на: возраст (особенно, если более 60 лет), хронические заболевания легких и ССС, СД и ХБП, ожирение, иммуносупрессия, пониженное питание, курение, онкологические заболевания (активные/ прием препаратов), цирроз печени, беременность, психические нарушения, алкоголизм или зависимость от наркотических веществ.

В большинстве случаев заболевание протекает как обычная простуда, в 15% случаев – тяжелая инфекция, требующая кислородотерапии; 5% – критическая инфекция, требующая вентиляции лёгких. [22]

Поначалу считалось, что азиаты мужского пола более восприимчивы к инфекции SARS-CoV-2. [5] Однако, это не совсем так. [917, 918]

В нескольких исследованиях были показаны возрастные различия в растворимом ACE2 и его связывании с мембраной, при этом, экспрессия ACE2 увеличивалась с возрастом. Низкая экспрессия основных белков хозяина может частично объяснить снижение заболеваемости тяжелым COVID-19 среди детей, хотя, необходимы дополнительные исследования. [451]

Клинические проявления (основанные на данных обзора, включающего данные о 1994 пациентах): повышение температуры тела (88,7%), сухой кашель (67,8%), слабость (38,1%), образование мокроты (33,4%), одышка (18,6%), боль в горле (13,9%) и головная боль (13,6%), диарея (4,8%), тошнота и рвота (3,9%) [24].

Диарея может быть начальным симптомом, а в некоторых случаях она может возникнуть даже до гипертермии или респираторных симптомов. [57]

Что касается продолжительности «ношения» SARS-CoV-2 у пациентов с COVID-19, была изучена информация 161 пациента: 89 (55,3%) были мужчинами, а 72 (44,7%) были женщинами. Средний возраст составлял 44 года (от 2 до 94 лет). Средняя продолжительность «ношения» SARS-CoV-2 составляла 20 дней (6—50 дней). Средняя продолжительность «ношения» SARS-CoV-2 составляла 21 день (IQR от 16,5 до 29 дней) у 89 мужчин и 20 дней (IQR от 16 до 26,8 дней) у 72 женщин. [125]

По меньшей мере 74 различных клинических проявления связаны с COVID-19. (X Luo et al., 2022 г.)

Признаки и симптомы

Широкий спектр признаков и симптомов COVID-19 представлен в таблице ниже.

Признаки и симптомы COVID-19, 1/5

Признаки и симптомы COVID-19, 2/5

Признаки и симптомы COVID-19, 3/5

Признаки и симптомы COVID-19, 4/5

Признаки и симптомы COVID-19, 5/5

Относительно анатомического распределения неврологических событий у пациентов с COVID-19, есть интересные данные из препринта (23.01.23). У 91 пациента были изменения серого вещества, у 95 пациентов были изменения белого вещества и у 72 пациентов были подтверждены церебральные микрокровоизлияния. События в белом веществе наблюдались в пределах 14 из 42 пучков белого вещества из атласа IIT. Наибольшая доля событий наблюдалась в двусторонних корково-спинномозговых путях. Splenium и половина мозолистого тела были поражены в 14% и 9% случаев соответственно. События в сером веществе были пространственно распределены по 41 области мозга в атласе Desikan-Killiany. Самые высокие доли событий наблюдались в областях, включая двустороннюю верхнюю височную, прецентральную и латеральную затылочную кору. Подкорковые события чаще всего выявлялись в паллидуме. [438]

Похоже, что у пациентов с поражением черепных нервов инфекция COVID-19 обычно протекает в легкой форме. [509]

Зуда, по-видимому, не было или он был легким, и, по-видимому, не было корреляции с тяжестью заболевания и наличием кожных проявлений.

К сожалению, неясно, вызваны ли поражения слизистых оболочек непосредственно SARS-CoV-2 или лечением кортизоном/антибиотиками. Учитывая, что везикобуллезные высыпания при вирусной экзантеме и лекарственных реакциях встречаются редко, они считаются отличительным признаком поражений кожи, связанных с COVID-19, и используются в качестве основного дифференциального диагноза. Эти высыпания состоят из локализованных или диссеминированных пузырьков или булл, которые могут возникать в ладонно-подошвенной области, не затрагивая слизистых оболочек. Эти высыпания появляются почти через 2—3 дня после появления типичных симптомов и сохраняются в течение 1—2 недель [365].

Кроме того, представляется, что негативное влияние на мужскую фертильность носит временный характер и исчезает после выздоровления. [459]

Тромбоз аорты может возникать без клинических симптомов или в качестве основного признака у бессимптомных пациентов с COVID-19. [544] Были обнаружены доказательства со средней степенью достоверности в отношении связи между VTE и пиком D-димера и продолжительностью госпитализации и интубации. Выявлены доказательства с низким уровнем достоверности в отношении связи между VTE и СРБ, D-димером, тропонином Т и потребностью в инотропных препаратах. Традиционные факторы риска VTE (например, рак в анамнезе, предшествующие случаи VTE, ожирение) не были связаны с VTE при COVID-19. [545]

Факторы риска ТОРИ

К ним относятся: возраст более 60 лет, сахарный диабет, артериальная гипертензия, сердечная и почечная недостаточность, проблемы с коагуляцией (венозный тромбоз в анамнезе), предшествующие хронические заболевания легких, неоплазии [88] (в частности, пациенты, получающие химиотерапию), курение [21,85; R Patanavanich, 2021, 2023] и злоупотребление алкоголем (ВОЗ, 2020), туберкулез (риск тяжелого течения COVID-19 повышен в 2,10 раза) [308]. Однако, один метаанализ показал, что туберкулез не был связан с повышенным риском смертности у пациентов с COVID-19 (OR= 1,40). [308]. Пожилой возраст, сопутствующие заболевания, более высокий показатель SOFA и d-димера> 1 мкг/л при поступлении были связаны с более высокой смертностью. [22]

Ожирение связано с уменьшением резерва выдоха, функциональных возможностей дыхательной системы. У пациентов с повышенным абдоминальным ожирением легочная функция еще больше нарушается из-за уменьшения движения диафрагмы, что затрудняет вентиляцию легких [50].

Выводы о взаимосвязи между тяжестью COVID-19 и вирусной нагрузкой были неубедительными. [310]

Следует учитывать, что устройства для вейпинга подвергают риску усиления респираторного заболевания, вызванного SARS-CoV-2 из-за их потенциальной острой легочной токсичности. Кроме того, аэрозоли и пары, генерируемые электронными системами доставки вещества, могут участвовать в распространении вируса в непосредственной близости от инфицированных вирусом SARS-CoV-2. Рекомендуется прекратить использование электронных сигарет во время циркуляции SARS-CoV-2 или, по крайней мере, с момента появления симптомов. [121]

Zhang Q. еt al, 2020 предполагает, что генетические факторы также могут влиять на тяжесть заболевания.

В соответствии с данными о погибших от COVID-19 в Италии на 7 сентября 2020г. (до появления штамма омикрон), у 27.9% была в анамнезе ИБС, у 23.8% ФП, у 16.1% сердечная недостаточность, у 11.1% инсульт, у 65.6% АГ, у 29.3% СД 2 типа, у 21.3% серьезное когнитивное нарушение (деменция), у 16.9% ХОЗЛ, у 17.1% активное онкозаболевание в течение последних 5 лет, у 4.6% хроническое заболевание печени, у 20.8% ХБП, 2.1% на диализе, 6.3% с ДН, у 0.2% ВИЧ, у 4.3% аутоиммунные заболевания, у 10.3% ожирение. Из них 3.5% были без сопутствующих заболеваний, у 13.2% 1 заболевание, у 19.3% 2 заболевания, у 64% 3 и более сопутствующие патологии (Istituto Superiore di Sanità).

Фенотипы и тяжесть пневмонии

Всего существует 2 фенотипа вирусной пневмонии COVID19. [233]

Пневмония COVID-19, тип L:

1. Низкая эластичность; количество газов в легких близко к нормальному.

2. Низкое соотношение вентиляции и перфузии (VA / Q); давление в легочной артерии теоретически близко к нормальному.

3. «Низкая» масса легочной ткани; инфильтраты видны лишь на КТ и расположены субплеврально, вес легких лишь незначительно увеличен.

4. Низкая способность легких к рекрутированию; количество не вентилируемой ткани незначительное.

Пневмония COVID-19, тип H:

1. Высокая эластичность; низкое содержание газов и отек легких.

2. Увеличение шунта справа налево.

3. Повышенная масса легочной ткани (увеличение> 1.5 кг).

4. Высокая способность легких к рекрутированию; количество не вентилируемой ткани значительное.

По степени тяжести COVID-19 (Istituto Superiore di Sanità):

1) Бессимптомная или «пресимптомная» болезнь (30% случаев): пациенты с положительным ПЦР или серологическим тестом, но не имеют симптомов.

2) Легкая степень (55% случаев вместе со средней степенью): пациенты с минимум одним симптомом или признаком COVID-19, но при этом не имеют одышки или изменений в легких при радиологических обследованиях (рентген/КТ).

3) Умеренная или средняя степень: пациенты с клиническими признаками поражения нижних дыхательных путей или определенными радиологическими методами и с SpO2 ≥94%.

4) Тяжелая степень (10% случаев): ЧД> 30/минуту у взрослых и детей от 5 лет, ≥60/мин у детей <2 мес, ≥50/мин у детей 2—11 мес и ≥40/мин у детей от 1 до 5 лет; SpO2 <94%, PaO2/FiO2 <300, или признаки легочной инфильтрации> 50%.

5) Критическая степень (5% случаев): пациенты с признаками ДН, септического шока и/или мультиорганной недостаточности.

ОРДС представляет собой острое начало двусторонних интерстициальных легочных инфильтратов с выраженной гипоксемией (P/F <200 мм рт. ст.) и отеком легких, которые не могут быть объяснены сердечной недостаточностью или перегрузкой жидкостью.

– Легкий ОРДС: 200 мм рт. ст. <PaO2/FiO2a ≤ 300 мм рт. ст. (при PEEP или СРАР ≥ 5 см вод. ст.);

– ОРДС средней степени тяжести: 100 мм рт. ст. <PaO2/FiO2 ≤ 200 мм рт. ст. (при PEEP ≥ 5 см вод. ст.);

– тяжелый ОРДС: PaO2/FiO2 ≤ 100 мм рт. ст. (при PEEP ≥ 5 см вод. ст.).

ОРДС, являющийся основой тяжелого заболевания, нетипичен при COVID-19. Существует диссоциация между хорошо сохранившимися легочными механизмами и тяжестью гипоксемии. Если при типичном ОРДС лишний вес легких составляет около 1000 граммов, то при пневмонии COVID-19 – 300 граммов (фенотип 1) и 800 граммов (фенотип 3) соответственно (Robba et al, 2020; Ball L. et al, 2020). При вентиляции этих пациентов уровень PEEP должен быть как можно ниже.

Необходимо помнить, что клиническая картина COVID-19 может постоянно меняться.

Для начальной оценки состояния пациента была предложена шкала Modified Early Warning Score (MEWS). При этом оценивается САД, ЧСС, ЧД, температура тела и сознание; каждому параметру присваиваются баллы от 0 до 3. В зависимости от результата суммы баллов, возможно проводить стратификацию риска:

– низкий риск/пациент стабилен: 0—2 балла;

– средний риск/пациент нестабилен: 3—4 балла;

– высокий риск/критическое состояние: 5 баллов.

Кроме того, к пациентам низкого риска можно отнести:

пациентов с симптомами ОРЗ (ринит, головная боль, боль в горле, миалгии), пациентов с отсутствием одышки и тахипноэ (SpO2> 92%), температура тела ≤38С или ≥38С в течение менее 72 часов, наличие гастроинтестинальных симптомов (при отсутствии обезвоживания и частых жидких испражнений), наличие агевзии/аносмии/дисгевзии.

Индикаторы резкого ухудшения клинической картины

В среднем, пациенты становятся критическими через 7—10 дней от начала симптомов заболевания.

Факторы возможного риска ухудшения состояния пациента:

– возраст;

– хронические заболевания: сосудов головного мозга (OR 3.66), кардиоваскулярные заболевания (OR 2.84), СД (OR 2.78), ХОЗЛ (OR 2.39), АГ (OR 2.24), курение (OR 1.54), ожирение;

– мужской пол;

– испанская и негроидная раса.

Узелки, паттерн crazy-paving и/или новые поражения в верхней и средней доле правого легкого и нижней доле левого легкого с обеих сторон на КТ могут указывать на ухудшение заболевания. [424]

Критерии тяжелого повреждения легких (могут помочь определить нужный момент для начала интубации):

– ЧД> 30/минуту;

– SpO2 ≤ 90%* при дыхании комнатным воздухом;

– Р/F <200 mmHg;

– гиперкапния или ацидемия по результатам газового анализа артериальной крови;

– инфильтрация> 50% легочной ткани;

– рефрактерность к кислородной поддержке Р/F <150 mmHg или

– необходимость высоких потоков кислорода (HFNC/NIV) или

– необходимость пронации более 16 часов/сутки;

– гемодинамическая нестабильность;

– уровень лактата> 3 mEq/L;

– энцефалопатия.

*SpO2 90% следует интерпретировать с осторожность; SpO2 90% у пациента с хроническим заболеванием легких и у ранее здорового молодого пациента – это не одно и то же.

Один систематический обзор показывает, что доступные модели клинического прогнозирования легочной эмболии, разработанные для населения в целом, неприменимы к пациентам с COVID-19. [505] Среди исследованных показателей показатель CHOD кажется многообещающим в плане прогностической способности. (L V Rindi, 2022 г.)

Особые группы пациентов

Хотя COVID-19 может преувеличивать неврологические симптомы и ухудшать исход у пациентов с миастенией гравис, было обнаружено недостаточно доказательств, подтверждающих это мнение. [711]

Онкологические заболевания

Больные с онкологией, госпитализированные по поводу COVID-19, чаще всего имели неспецифические симптомы лихорадки, одышки и стеснения в груди в дополнение к снижению насыщения артериальной крови кислородом, паттерны по типу матового стекла на компьютерной томографии и неспецифическим изменениям маркеров воспаления. [313]

Инфекция SARS-CoV-2 у пациентов с колоректальным раком не является редкостью и показала уровень смертности 26,2%. [441]

Андрогенная депривация не защищает от SARS-CoV-2 у пациентов с опухолью предстательной железы, а также не защищает от госпитализации, госпитализации в отделение интенсивной терапии или смертности. [527]

Иммунодефицит

В настоящее время неизвестно, повышает ли иммунодепрессия, вызванная хроническими коинфекциями, такими как вирус иммунодефицита человека (ВИЧ), риск тяжелой формы COVID-19 (ВОЗ, январь 2021).

У пациентов с ослабленным иммунитетом могут быть атипичные проявления COVID-19. [35] Похоже, что коронавирусы не вызывают более тяжелого заболевания у пациентов с ослабленным иммунитетом. [36] Пожилые люди, особенно пациенты с ослабленным иммунитетом, могут испытывать атипичные симптомы, такие как утомляемость, снижение активности, снижение подвижности, диарея, потеря аппетита, спутанность сознания и отсутствие лихорадки. [195—196]

Люди с первичным иммунодефицитом при заражении давали положительный результат и проявляли симптомы в течение периодов времени, аналогичные симптомам среди населения в целом. Однако сообщалось, что у ряда людей с Х-сцепленной агаммаглобулинемией или другими дефектами В-клеточного пути были длительные инфекции, измеряемые временем от первого положительного теста на SARS-CoV-2 до первого отрицательного теста. [471]

Не было обнаружено повышенного риска смертности у реципиентов трансплантатов паренхиматозных органов с COVID-19 по сравнению с населением в целом с поправкой на демографические и клинические характеристики и тяжесть течения COVID-19. [728]

Инфекция COVID-19 у реципиентов трансплантата сердца протекает так же, как и в общей популяции. (O J Ilonze et al., 2022)

У больных с распространенными аллергическими заболеваниями не было выраженной симптоматики и нетяжелого течения. Случаи с ранее существовавшей хронической обструктивной болезнью легких или осложненной вторичной бактериальной пневмонией были более тяжелыми. [40]

COVID-19 при беременности

Вероятность заражения беременных женщин без сопутствующих заболеваний не выше и не ниже, чем у населения в целом. [882]

Большинство беременных женщин, инфицированных SARS-CoV-2, имели бессимптомную инфекцию: исследования, сообщающие об универсальном скрининге во время беременности, показали, что от 73% до 86% женщин с положительным результатом на SARS-CoV-2 не имели симптомов. [883] [884] У большинства женщин с симптомами наблюдаются легкие или умеренные гриппоподобные симптомы. [885]

Систематический обзор PregCOV-19 [883] включал более 293 000 беременных женщин во всем мире с подозрением или подтвержденным диагнозом COVID-19. В этом обзоре общая частота диагнозов COVID-19 у беременных и недавно беременных женщин, которые были госпитализированы по любой причине, составила 9%. Наиболее частыми симптомами COVID-19 у беременных были кашель и лихорадка (оба 36%). Менее частыми симптомами были одышка (19%), миалгия (17%), потеря вкусовых ощущений (9%) и диарея (5%). [886]

Другое исследование показывает, что наиболее частыми клиническими признаками и симптомами COVID-19 во время беременности были лихорадка (28—100%), легкие респираторные симптомы (20—79%), повышение С-реактивного белка (28—96%), лимфопения (34—80%) и признаки пневмонии на диагностических изображениях (7—99%). Наиболее частыми материнскими исходами были кесарево сечение (23—96%) и преждевременные роды (14—64%). Большинство их младенцев были либо бессимптомными (16—93%), либо имели лихорадку (0—50%), низкий вес при рождении (5—43%) или были рождены преждевременно (2—69%). OR получения инвазивной вентиляции для беременных с COVID-19 по сравнению с беременными без COVID-19 составил 1,88, а OR поступления их младенцев в отделение интенсивной терапии – 3,13. Риск передачи врожденным путем или через грудное молоко оценивается как низкий, но тесные контакты могут нести риски. [333]

Такие симптомы, как одышка, лихорадка, желудочно-кишечные симптомы или усталость из-за физиологической адаптации во время беременности, нежелательных явлений во время беременности или других заболеваний, таких как малярия, могут совпадать с симптомами COVID-19. [236]

Наиболее частыми осложнениями у женщин с COVID-19 были вирусная пневмония [395] и гипертензивные расстройства, такие как преэклампсия [396]. Проанализированная литература указывает на то, что большинство случаев выкидыша у женщин из-за COVID-19 вызвано вирусной плацентарной недостаточностью [398]. Другие данные показывают, что заражение SARS-CoV-2 на любом сроке беременности не увеличивает риск мертворождения или задержки внутриутробного развития. [487] Похоже, что частота невынашивания беременности и рождения новорожденных с положительным результатом на SARS-CoV-2 выше в странах с низким и средним уровнем дохода, чем в странах с высоким уровнем дохода. (M Simbar, 2023) В качестве сердечно-сосудистых осложнений сообщалось о кардиомиопатии, сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, тромбообразовании, аномалиях допплеровской картины матери и плода и аритмии матери и плода (S Yaghoobpoor, 2022).

Также было замечено, что заражение беременных пациенток SARS-CoV-2 может увеличить риск материнской смертности, поскольку в Иране был ряд случаев, когда у беременных были обнаружены серьезные осложнения, где 1/9 женщин стали зависимыми от ИВЛ, 1/9 выздоровела после длительного периода госпитализации, а 7/9 умерли [397].

Госпитализация по поводу инфекции COVID-19, по-видимому, чаще встречается на поздних сроках беременности. В исследовании UKOSS [888] большинство женщин были госпитализированы в третьем триместре или послеродовом периоде (принимая во внимание, что срочная госпитализация для родов будет способствовать этому распределению). Симптоматический COVID-19 был диагностирован в основном в третьем триместре: 83% женщин с симптомами были диагностированы в 28 недель или позже, у 52% – в 37 недель или позже. Исходы у беременных женщин с COVID-19 хуже, чем у небеременных женщин с COVID-19. Изначально казалось, что различий между клиническими и рентгенологическими проявлениями COVID-19 у беременных и небеременных женщин не было обнаружено. [22]

В когорте из 385 беременных женщин, инфицированных COVID-19, у 368 (95,6%) заболевание было легким; 14 (3,6%) тяжелое заболевание; и 3 (0,8%) критических случая. Семнадцать женщин были госпитализированы, шести из них потребовалась искусственная вентиляция легких, а одна женщина умерла. Всего рожали 252 женщины, из них 175 (69,4%) путем кесарева сечения и 77 (30,6%) путем физиологических родов. Результаты для 256 новорожденных включали четырех новорожденных с положительным результатом ОТ-ПЦР, два мертворождения и одна постнатальная смерть. [75]

Результаты систематического обзора (по состоянию на 6 октября 2020 г.) показывают, что у беременных и недавно беременных женщин с COVID-19 наблюдается меньше симптомов или общих симптомов, таких как лихорадка, одышка и миалгия, чем у небеременных женщин репродуктивного возраста. На эти результаты в значительной степени повлияли исследования беременных женщин, которые лечились в больнице по любой причине, с ограниченными данными о беременных женщинах в раннем или послеродовом периоде. Беременные или недавно беременные женщины с тяжелой формой COVID-19 имеют более высокий риск госпитализации в отделение интенсивной терапии (OR=2,13), инвазивной вентиляции (OR=2,59) или ЭКМО (OR=2,02). По-видимому, нет повышенного количества осложнений, связанных с COVID-19, у женщин, поступающих в третий триместр беременности по сравнению с первым триместром беременности, или у повторнородящих женщин по сравнению с нерожавшими женщинами, но размеры когорты для этих сравнений невелики. [235]

Факторы риска, которые, по-видимому, связаны как с инфекцией COVID-19, так и с госпитализацией по поводу COVID-19, включают: отсутствие вакцинации; раса: чернокожие, азиаты или другие этнические меньшинства; ИМТ ≥25 кг/м2, сопутствующие заболевания до беременности, такие как: ранее существовавший диабет или хроническая гипертензия; возраст матери 35 лет и старше. [883] Беременные женщины с сопутствующими заболеваниями, включая сахарный диабет, гипертонию и сердечно-сосудистые заболевания, подвергались повышенному риску тяжелых исходов, связанных с COVID-19, материнских заболеваний и неблагоприятных исходов родов. Другие, менее известные факторы риска, включали ВИЧ-инфекцию, недостаточный вес во время беременности и анемию. [235; 561]

Беременные женщины с COVID-19 чаще страдают преждевременными родами любого типа (OR=1,47), чем беременные женщины без этого заболевания. Общие показатели спонтанных преждевременных родов у беременных с COVID-19 в целом аналогичны тем, которые наблюдались в допандемический период. Треть всех младенцев, рожденных матерями с COVID-19, были госпитализированы в отделение интенсивной терапии и имели более высокий риск госпитализации по любой причине (OR=4,89), чем матери без COVID-19. [235]

Материнский COVID-19 связан с увеличением частоты кесарева сечения. Материнская инфекция COVID-19, вероятно, увеличивает риск ограничения роста плода. [882]

При беременности и COVID возможны дистресс плода, преждевременный разрыв плодных оболочек, мертворождение; повышенная вероятность преэклампсии/гипертензивных нарушений беременности [79; F R Pérez-López, 2022; X Wang, 2022], хотя изначально не казалось, что инфекция SARS-CoV-2 увеличивает риск преэклампсии или что у женщин с преэклампсией исходы не хуже, чем у женщин с COVID-19 без преэклампсии. [76, 77]

Aghaamoo, et al. [397] сообщают, что отложения фибрина и мультивирусный инфаркт в плаценте беременных женщин, инфицированных SARS-CoV-2, могут нарушать транспорт питательных веществ к плоду. Эти факторы могут вызывать преждевременные схватки и преждевременный разрыв плодных оболочек, что приводит к преждевременным родам [400].

Ghemma et al. [399] и Crovetto et al. [402] в своих исследованиях плода обнаружили другие менее частые осложнения, такие как: перинатальная асфиксия, дыхательная недостаточность, полиорганная дисфункция, повреждение головного мозга, пороки развития, дистресс плода во время родов и даже смерть. Еще одним осложнением у детей беременных женщин с COVID-19, хотя и редким, является неонатальный воспалительный синдром, клиническими проявлениями которого являются повышенные биомаркеры воспаления, дисфункция органов и, в некоторых случаях, дисфункция миокарда [401]. Долгосрочное влияние инфекции на развитие нервной системы неизвестно.

Есть сообщение, описывающее остро прогрессирующую коагулопатию, связанную с COVID-19, в третьем триместре беременности. [78]

Во время беременности возможна вертикальная передача вируса от матери к плоду при родах или грудном вскармливании, но, по-видимому, вирус не проникает через плаценту. [238, 394] Jamieson и Rasmussen [403]; A Ciapponi [333] в своих обзорах показывают, что внутриутробная передача является редким событием и очень необычна. Khedmat et al. [404] сообщили, что высокие уровни IgM были обнаружены в течение 2 часов после рождения у некоторых новорожденных от положительных матерей, предполагая, что в некоторых случаях возможно внутриутробное заражение этим вирусом. Никаких признаков белка или РНК SARS-CoV-2 в грудном молоке обнаружено не было [405].

Результаты показали, что по сравнению с женщинами, получавшими ВРТ в период до COVID-19, женщины, получавшие ВРТ после пандемии COVID-19, не показали существенных различий в частоте клинической беременности, частоте выкидышей, частоте криоконсервации эмбрионов и криоконсервации ооцитов. [608]

Беременным или только что забеременевшим женщинам с COVID-19 от умеренной до тяжелой степени требуется стационарное лечение, поскольку есть опасения, что быстрое ухудшение состояния может потребовать поддерживающей терапии при тяжелом респираторном заболевании; и/или вмешательства для улучшения выживаемости матери и плода.

Рекомендации Королевского колледжа акушеров и гинекологов по ведению беременных с COVID-19. [882]

• Рентгенологические исследования следует проводить как у небеременных взрослых; это включает рентген и КТ грудной клетки. Срочная визуализация органов грудной клетки необходима для оценки состояния больной женщины с COVID-19 и должна выполняться незамедлительно при наличии показаний.

• Диагноз легочной эмболии или сердечной недостаточности следует рассматривать у женщин с болью в груди, ухудшением гипоксии или частотой дыхания более 20 вдохов/минуту (особенно при внезапном увеличении потребности в кислороде) или у женщин с одышкой, которая сохраняется или ухудшается после ожидаемого выздоровления от COVID-19. Следует рассмотреть дополнительные тесты для возможного дифференциального диагноза, включая ЭКГ, эхокардиограмму, КТ-ангиографию легких, вентиляционно-перфузионное сканирование легких.

• Ферритин и С-реактивный белок обычно повышены при COVID-19. Уровень D-димера также обычно повышен, поэтому его нельзя использовать в качестве положительного предиктора VTE при беременности.

• Может возникать диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови с низким уровнем тромбоцитов и низким уровнем фибриногена, а иногда и удлинение протромбинового времени и/или активированного частичного тромбопластинового времени. Это не всегда может быть связано с тяжестью заболевания, но в некоторых случаях это может быть связано с плацентарной инфекцией COVID-19.

• Женщин, сообщивших о снижении движений плода в связи с текущей или недавней инфекцией COVID-19, следует обследовать. Если оценка плода неутешительна, дальнейшее обследование в идеале должно включать полный анализ крови и скрининг коагуляции (включая уровень фибриногена). Новое обнаружение тромбоцитопении или низкого уровня фибриногена в этих условиях должно побудить к продолжению тщательной оценки состояния плода.

Следует признать, что частота венозной тромбоэмболии во время беременности увеличивается при тяжелом течении инфекции COVID-19. Любая связь с легкой или умеренной инфекцией менее очевидна. Рекомендация с уровнем доказательности 2+, С.

Способ родоразрешения должен быть индивидуальным, исходя из акушерских показаний и предпочтений женщины. ВОЗ рекомендует индукцию родов и кесарево сечение только в том случае, если это оправдано с медицинской точки зрения и исходя из состояния матери и плода. Положительный статус на SARS-CoV-2 сам по себе не является показанием для кесарева сечения. [235; M Omar, 2022]