Читать книгу "Прививать или не прививать? или Ну, подумаешь, укол! Мифы о вакцинации"

Факторы риска

Активное и пассивное курение ассоциировано с двойным риском туберкулеза {6}. У курящих в прошлом и настоящем повышен риск заражения, риск осложнений и риск смерти от туберкулеза {7}.

У людей с пониженным весом риск туберкулеза в 12 раз выше по сравнению с людьми с нормальным весом. У людей с избыточным весом риск туберкулеза в 3 раза ниже, а у страдающих ожирением – в 5 раз ниже. В 1950-х было установлено, что люди с пониженным уровнем витаминов А и С заболевали туберкулезом чаще, а добавка витаминов и минералов снижала заболеваемость в семьях больных. С тех пор не проводилось адекватных исследований влияния нутриентов на риск туберкулеза {8}.

Связь диабета и туберкулеза заметил еще Авиценна, и сегодня мы ее заново открываем {9}. Диабетики болеют туберкулезом в 3 раза чаще, зараженные ВИЧ – в 20 раз чаще {2}. Риск туберкулеза повышают также иммунодепрессивные препараты, такие как кортикостероиды. Связь препаратов для лечения ревматологических расстройств с туберкулезом является в настоящее время проблемой в развитых странах. Согласно CDC, другими факторами риска заболевания являются алкоголизм, употребление наркотиков, бездомность и тюрьма.

Эффективность

Согласно опубликованному в 2014 году систематическому обзору, клиническая эффективность БЦЖ для младенцев составляет 59 %. Чем дальше от экватора, тем вакцина эффективнее. Эффективность от туберкулезного менингита и диссеминированной формы туберкулеза составляет 90 %. В более старшем возрасте вакцина менее эффективна {10}.

Самое крупное рандомизированное плацебо-контролируемое двойное слепое исследование эффективности БЦЖ было проведено в южной Индии. В нем участвовали 280 000 человек, за которыми наблюдали в течение 15 лет. Были протестированы 2 штамма БЦЖ, каждый из них в низкой и высокой дозе. Эффективность вакцины была нулевой. В первые годы после начала исследования привитые заболевали туберкулезом чаще непривитых. Затем, в период 5–12 лет после прививки, непривитые заболевали чаще. А через 12 лет привитые снова стали болеть чаще непривитых. Такой же эффект был замечен и в другом исследовании БЦЖ в Индии. В британском исследовании, наоборот, в первые 12 лет привитые заболевали реже, а потом привитые стали болеть чаще {11}.

Крупное рандомизированное исследование эффективности ревакцинации БЦЖ было проведено в Малави (120 000 человек). Привитые заболевали на 49 % реже проказой, но на 69 % чаще туберкулезом. В других исследованиях в Малави и в Венесуэле также было установлено, что БЦЖ не защищает от туберкулеза, но защищает в некоторой степени от проказы {12}.

ВОЗ признал, что не существует никаких свидетельств эффективности ревакцинации, и не рекомендует ее проводить.

Исследование эффективности БЦЖ в США, продолжавшееся 14 лет, было опубликовано в 1966 году. Эффективность вакцины составила 14 %, а среди афроамериканцев эффективность была отрицательной. Вследствие этого исследования было решено, что эффективность БЦЖ слишком низкая, краткосрочная и менее всего эффективна у групп риска. Поэтому БЦЖ никогда не была введена в календарь прививок США {13}.

Иммуногенность вакцин от туберкулеза обычно определяют по составу веществ, выделяемых иммунной системой (цитокиновому профилю). В опубликованном в 2010 году исследовании выяснилось, что цитокиновый профиль после БЦЖ никак не коррелирует с защитой от туберкулеза {14}.

Исследование 2005 года обнаружило, что у переболевшего туберкулезом человека риск повторно заболеть в 4 раза выше, чем у не болевшего еще человека. Авторы заключают, что то, что естественное заболевание не обеспечивает защиты от повторного заражения, может частично объяснить неэффективность вакцинации БЦЖ {15}.

А вот что пишут авторы опубликованной в 2000 году статьи под названием «Возможна ли разработка новой вакцины от туберкулеза»:

«К сожалению, на сегодняшний день мы не ближе к элиминации или даже к контролированию туберкулеза, чем мы были, когда Кох впервые открыл микобактерию. Несмотря на то что в метаанализе была установлена теоретическая эффективность вакцины в 50 %, оценивается, что лишь 5 % смертей от туберкулеза могли бы быть предотвращены вакцинацией. Поэтому БЦЖ – это неудовлетворительная вакцина.

В случае туберкулеза вакцинологам приходится сталкиваться с трудным препятствием – разработать вакцину, которая превосходит патоген в отношении вызываемого иммунного ответа. Учитывая, что Т-клетки играют центральную роль в защите от туберкулеза, будущая вакцина должна влиять на Т-лимфоциты. К сожалению, этому нет прецедента, так как все успешные вакцины работают через антитела, а не через Т-клетки.

Представьте себе следующий сценарий: один из известных исследователей в области туберкулеза заявляет, что разработал терапевтическую вакцину для туберкулеза, которая успешно работает на животных.

Благодаря репутации ученого государство немедленно инициирует контролируемые клинические испытания, включающие 2000 больных, а результаты становятся известны уже через 6 месяцев. Фармацевтическая компания получает лицензию на вакцину, что делает исследователя миллионером. Это произошло в конце XIX века, когда Роберт Кох заявил на медицинском конгрессе, что нашел лекарство от туберкулеза. Когда официальный отчет клинического испытания был опубликован, выяснилось, что лишь 2 % излечились. Мы не можем снова рисковать потерпеть такое фиаско, и поэтому уместно спросить, является ли задача разработки противотуберкулезной вакцины слишком сложной даже сегодня» {16}.

Безопасность

До недавнего времени считалось, что матка стерильна и что ребенок рождается стерильным. Однако последние данные опровергли эту парадигму. Выяснилось, что плацента колонизирована непатогенными бактериями и имеет свой микробиом (плацентобиом), выполняющий метаболические функции, который различается у недоношенных и доношенных детей.

L-формы – это бактерии, которые лишены клеточной стенки, но сохранили способность к развитию. В вакцине БЦЖ обнаружены бактерии L-формы, которые способны размножаться и формировать колонии. В опубликованном в 2017 году исследовании было установлено, что привитые в младенчестве от туберкулеза матери передают своим новорожденным детям L-формы бактерий БЦЖ через плаценту. Бактерии были обнаружены в плаценте и в пуповинной крови у младенцев 85 % привитых матерей, и заражение ими происходит на ранних стадиях. Эти бактерии могут снова вернуться к своей первоначальной форме и стать обычными микобактериями. Последние исследования указывают также на то, что L-формы – это независимая форма жизни и могут размножаться бесконечно. Они являются альтернативной формой бактериальной жизни.

Неизвестно точно, сколько времени бактерии бычьего туберкулеза БЦЖ живут в привитом человеке. Бактерии БЦЖ были обнаружены у больных СПИДом через много лет после вакцинации. Недавние исследования показали, что превращение бактерий в L-формы часто может приводить к хроническим инфекциям, так как L-формы долгое время дремлют в тканях. Несмотря на большое количество опубликованной литературы об L-формах, врачи ими пренебрегают из-за трудности их выявления, несмотря на то что они могут быть причиной латентных, хронических и рецидивирующих инфекций, а также болезней неизвестного инфекционно-аллергического или аутоиммунного происхождения {17}.

Согласно метаанализу 2017 года, вакцинация БЦЖ ассоциирована со снижением риска лейкоза на 27 % {18}. Но если принимать в расчет все виды рака, то вакцинация была ассоциирована с повышением риска онкологических заболеваний на 13 % {19}. После того как на южном острове Новой Зеландии перестали прививать БЦЖ, а на северном острове продолжили, смертность от неходжкинской лимфомы на северном острове увеличилась, а на южном острове уменьшилась, хотя до этого она была одинакова.

Авторы заключили, что предложения использовать БЦЖ против лейкоза неблагоразумны {20}.

Неспецифические эффекты

В обзоре 2006 года сообщается, что, когда БЦЖ была введена в 1920-е годы, было высказано предположение, что она иногда оказывает неспецифическое благоприятное воздействие на смертность. Учитывая, что БЦЖ с тех пор стала самой популярной вакциной в мире, было проведено удивительно мало исследований влияния БЦЖ на общую смертность и заболеваемость. Недавние исследования показывают, что БЦЖ демонстрирует благоприятное неспецифическое влияние на общую младенческую заболеваемость и смертность в странах с низким доходом, особенно среди девочек. Кроме противостолбнячной вакцины для беременных, ни одна вакцина в мире не была введена вследствие испытаний, измеряющих их влияние на общую смертность и заболеваемость {21}.

В исследовании 2010 года сообщается, что влияние вакцин на выживаемость детей в развивающихся странах не проверяется в рандомизированных испытаниях до начала их использования. Предполагается, что влияние вакцины на смертность пропорционально ее эффективности и вкладу заболевания в общую смертность.

Исследования последних 15 лет показали, что это предположение не соответствует действительности, так как вакцины обладают неспецифическими эффектами. Вакцины от кори и БЦЖ, например, ассоциированы со снижением смертности, тогда как АКДС или вакцина с высокими титрами от кори ассоциированы с повышением смертности.

Авторы исследовали эффективность ревакцинации БЦЖ в Гвинее-Бисау. Исследование было прервано, так как смертность в группе привитых была повышена почти в 3 раза. Авторы считают, что это было связано не с самой БЦЖ, а с вакциной АКДС, на которую БЦЖ как-то отрицательно влияет, и с добавками железа и витамина А, которые дети получали во время эксперимента {22}.

Согласно проведенным в Африке обсервационным исследованиям, многие девочки младше года умирают от неспецифических эффектов АКДС.

С другой стороны, неспецифические эффекты БЦЖ спасают жизни. С иммунологической точки зрения это, скорее всего, происходит потому, что иммунная реакция на АКДС сдвигается в сторону Th2 из-за алюминиевого адъюванта и из-за того, что внутримышечное введение вакцины может привести к хроническому воспалению в месте укола. БЦЖ, в отличие от АКДС, сдвигает иммунную реакцию в сторону Th1, что, вероятно, оказывает благотворный эффект {23}.

В исследовании неспецифических эффектов вакцины в южной Индии участвововали 10 000 младенцев. Среди привитых одной из вакцин АКДС или БЦЖ смертность была ниже, чем у непривитых. Однако среди привитых обеими вакцинами смертность была такой же, как у непривитых. У девочек, которые получили обе вакцины, смертность была в 4,5 раза выше, чем у привитых одной вакциной. Младенцев, которые умерли в первую неделю после прививки, авторы не учитывали, так как смертность была высокая, могла затмить релевантные ассоциации и, по их мнению, не могла быть вызвана неспецифическими эффектами БЦЖ {24}.

Вдохновленные неспецифическими эффектами БЦЖ в странах третьего мира авторы опубликованного в 2016 году исследования решили провести рандомизированное исследование БЦЖ в Дании. Но неспецифических эффектов не обнаружили. Привитые дети болели не меньше непривитых {25}.

Согласно некоторым исследованиям, системные инфекции, такие как корь, гепатит А и туберкулезная инфекция, предотвращают аллергии и астму.

Это объясняется тем, что некоторые бактериальные и вирусные инфекции смещают иммунную реакцию в сторону Th1. Вакцинация БЦЖ, однако, не предотвращает аллергии и астму {26}. БЦЖ тем не менее является самым эффективным средством лечения рака мочевого пузыря {27}.

Витамины С и D

В исследовании 1933 года морским свинкам добавляли в пищу туберкулезные бактерии. Среди тех, кто был на диете с низким содержанием витамина С, у 70 % развился кишечный туберкулез. Среди тех, кто получал витамин С (в форме томатного сока или капустных листьев), лишь у 5 % развился туберкулез {28}. Защитный эффект витамина С против туберкулеза у животных был неоднократно описан и в других исследованиях. Животные на бедной витамином С диете более восприимчивы к туберкулезной инфекции, а зараженные животные более восприимчивы к цинге. Больные туберкулезом люди выделяют меньше витамина С в моче, чем здоровые, из чего, вероятно, следует, что потребность организма в витамине во время инфекции повышается {29}. В исследовании 2013 года уровень витамина С в плазме и в спинномозговой жидкости у больных туберкулезным менингитом был ниже, чем у контрольной группы. У пациентов с осложнениями туберкулезного менингита уровень витамина С в плазме и спинномозговой жидкости был значительно ниже, чем у пациентов без осложнений {30}. В том же году было обнаружено, что витамин С убивает туберкулезные бактерии in vitro {31}. Согласно опубликованному в 2018 году исследованию, комбинирование витамина С с лекарствами от туберкулеза приводит к более быстрому выздоровлению у мышей {32}.

До эпохи антибиотиков туберкулез лечили большими дозами витамина D в форме рыбьего жира или солнца. В 1854 году студент-ботаник, страдающий туберкулезом, поехал в Гималаи для учебы, и его туберкулез прошел. Низкий уровень витамина D ассоциирован с пятикратным увеличением риска туберкулеза {33}. В клиническом исследовании влияние двух доз витамина D (600 000 МЕ) привело к улучшению симптомов {34}. В другом клиническом исследовании добавление витамина D не привело к снижению смертности. Однако использовалась доза всего в 100 000 МЕ {35}.

Статистика

В исследовании 2008 года сравнили заболеваемость туберкулезом в разных странах и ВВП. Чем выше доход на душу населения, тем ниже заболеваемость {36}.

Смертность от туберкулеза в Англии снизилась на 90 % до появления антибиотиков {4}. То же самое произошло и в США. До начала исследований вакцины смертность от туберкулеза снизилась на 98 %.

Авторы опубликованной в 1997 году статьи в Российском медицинском журнале пишут, что то, что при почти сплошной инфицированности (85–90 %) населения заболеваемость туберкулезом исчисляется сотыми и тысячными долями процента, «дает основание для признания, что микобактерии туберкулеза должны быть оценены как микробы со слабовыраженной патогенностью. Организм, обладающий достаточной общей резистентностью, в большинстве случаев в состоянии самостоятельно справиться с туберкулезной инфекцией… Каждый год ревакцинацию БЦЖ в России проводят 1,5–2 миллионам школьников. Таким образом, не менее чем у 500–600 из них могут быть послепрививочные осложнения. Затраты на обследование и лечение этих детей не очень велики. Следует, однако, учитывать, что около 60 % всех осложнений после ревакцинаций приходится на келоидные рубцы, поэтому ежегодно число детей с данной патологией увеличивается на 300–400 человек. Известно, что келоидные рубцы практически не поддаются лечению. По выраженности и длительности отрицательного воздействия на организм они значительно превосходят не только обычное, но и осложненное течение туберкулезной инфекции. До настоящего времени не проводили длительного наблюдения за больными с келоидами, частотой их инвалидизации, возможностями социальной и профессиональной адаптации. Актуальность данного вопроса станет очевидной, если учесть, что за 30 лет применения ревакцинаций БЦЖ келоидные рубцы образовались примерно у 10–12 тысяч человек. Следовательно, осложнения ревакцинаций БЦЖ имеют серьезные социальные и экономические последствия… Частота осложнений после ревакцинаций БЦЖ составила 32 на 100 000 привитых детей, что значительно выше заболеваемости детей туберкулезом в период проведения исследования (3,1 на 100 000 детского населения)» {37}.

Выводы

Туберкулез является болезнью бедных стран. В развитых странах, где нет проблем с качественным питанием, туберкулез встречается редко.

Треть населения мира заражена туберкулезной палочкой, но болезнь может развиться лишь у 10 % из них.

Вакцина от туберкулеза малоэффективна и вызывает больше побочных эффектов, чем туберкулез.

Источники

1. Behr MA. Lancet Infect Dis. 2002;2(2):86-92

2. Lawn SD et al. Lancet. 2011;378(9785):57-72

3. Dockrell HM et al. Front Immunol. 2017;8:1134

4. Holloway KL et al. J Biosoc Sci. 2014;46(5):600-20

5. Fox GJ et al. PLoS Pathog. 2016;12(1):e1005271

6. Lindsay RP et al. PloS One. 2014;9(3):e93137

7. Hassmiller KM. Salud Publica Mex. 2006;48 Suppl 1:S201-16

8. Cegielski JP et al. Am J Epidemiol. 2012;176(5):409-22

9. Restrepo BI. Clin Infect Dis. 2007;45(4):436-8

10. Mangtani P et al. Clin Infect Dis. 2014;58(4):470-80

11. Indian J Med Res. 1999;110:56-69

12. Lancet. 1996;348(9019):17-24

13. Comstock GW et al. Am Rev Respir Dis. 1966;93(2):171-83

14. Kagina BM et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;182(8):1073-9

15. Verver S et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(12):1430-5

16. Kaufmann SH. Nat Med. 2000;6(9):955-60

17. Dimova T et al. Sci Rep. 2017;7(1):17366

18. Morra ME et al. Sci Rep. 2017;7(1):15986

19. Kendrick MA et al. J Natl Cancer Inst. 1981;66(3):431-7

20. Skegg DC. Int J Cancer. 1978;21(1):18-21

21. Roth A et al. Expert Rev Vaccines. 2006;5(2):277-93

22. Roth A et al. BMJ. 2010;340:c671

23. Claesson MH. J Trop Med. 2011;2011:706304

24. Moulton LH et al. Trop Med Int Health. 2005;10(10):947-55

25. Kjærgaard J et al. Pediatr Res. 2016;80(5):681-5

26. von Hertzen LC. Ann Med. 2000;32(6):397-400

27. Fuge O et al. Res Rep Urol. 2015;7:65-79

28. McConkey M et al. J Exp Med. 1933;58(4):503-12

29. JAMA. 1936;107(15):1225-6

30. Miric D et al. Int J Tuberc Lung Dis. 2013;17(11):1495-500

31. Vilchèze C et al. Nat Commun. 2013;4:1881

32. Vilchèze C et al. Antimicrob Agents Chemother. 2018;62(3)

33. Luong Kv et al. Am J Med Sci. 2011;341(6):493-8

34. Salahuddin N et al. BMC Infect Dis. 2013;13:22

35. Wejse C et al. Am J Respir Crit Care Med. 2009;179(9):843-50

36. Janssens JP et al. Eur Respir J. 2008;32(5):1415-6

37. Аксенова В. Российский медицинский журнал. 1997;5:31-6

Глава 22
Ротавирус

Вакцинация – это варварство и одно из наиболее пагубных из всех заблуждений нашего времени. Добросовестные противники вакцинации при необходимости должны в одиночку противостоять целому миру, для того чтобы защитить свои убеждения.

Махатма Ганди

До появления вакцины мало кто слышал о ротавирусной инфекции, несмотря на то что ею болели практически все дети.

Ротавирус был открыт в 1973 году, он передается фекально-оральным путем и является самым частым возбудителем гастроэнтерита у младенцев и детей. Согласно CDC, первая инфекция после трехмесячного возраста обычно проходит тяжелее всего. Она может быть бессимптомной, а может вызвать сильную диарею с высокой температурой и рвотой. Симптомы обычно проходят за 3–7 дней. Подобные симптомы может вызвать не только ротавирус, но и другие патогены, поэтому для подтверждения диагноза необходим лабораторный анализ. В умеренном климате болезнь более распространена осенью и зимой.

На данный момент существуют две оральные вакцины от ротавируса: Ротатек и Ротарикс. Вакцины эффективны от содержащихся в них серотипов на 74–98 %. Сколько времени длится иммунитет – неизвестно. В клинических испытаниях у привитых Ротатек в первую неделю после прививки чаще регистрировались диарея и рвота, чем в группе, получавшей плацебо. В течение 42 дней после прививки у привитых чаще наблюдались диарея, рвота, средний отит, назофарингит и бронхоспазм. У привитых Ротарикс чаще наблюдались кашель и насморк в течение 7 дней, а раздражительность и метеоризм чаще появлялись в течение месяца после прививки по сравнению с группой плацебо {1}. В клинических испытаниях обеих вакцин в качестве плацебо использовалась та же вакцина, но без антигена {2, 3}.

Согласно обзору 1996 года, вероятность диареи при первичной ротавирусной инфекции составляет 47 %. При последующих инфекциях вероятность диареи снижается. Перенесенная диарея от ротавируса снижает риск диареи от последующих инфекций на 77 %, а риск тяжелой диареи – на 87 %. Перенесенная бессимптомная инфекция снижает риск последующих инфекций на 38 %. Две перенесенные инфекции (симптомные или бессимптомные) дают 100 %-ю защиту от тяжелой диареи {4}. Повторное заражение ротавирусом возможно, но оно проходит с легкими симптомами или бессимптомно.

У новорожденных инфекция проходит обычно бессимптомно. Впоследствии они заболевают ротавирусом реже и болеют легче, чем те, кто не был заражен после рождения. Инфекция в младенчестве, даже бессимптомная, дает защиту на 2 года. После периода раннего детства симптоматическое заражение случается редко {5}. Короткий период ГВ повышает риск ротавирусной инфекции, а исключительное ГВ снижает риск ротавирусной инфекции на 38 % {6}. Уровень цинка в крови коррелирует с защитой от ротавируса {7}.