Читать книгу "Прививать или не прививать? или Ну, подумаешь, укол! Мифы о вакцинации"

Факторы риска

Риск менингококковой инфекции у ребенка младше 18 лет повышается почти в 4 раза, если его мать курит. Среди взрослых курение и пассивное курение увеличивают риск менингококковой инфекции в 2,5 раза, а хроническое заболевание – в 11 раз {6}. Когда оба родителя курят, риск менингококка у детей повышается в 8 раз {7}. В Гане, где менингококковый менингит распространен намного больше, чем в развитых странах, приготовление пищи на дровяных печах ассоциировано с девятикратным риском заболевания {8}.

Риск менингококковой инфекции у гомосексуалов в 4 раза выше. 45 % заболевших менингококком сообщили о многочисленных партнерах и об участии в анонимном сексе {9}. В Нью-Йорке и Южной Калифорнии риск менингококковой инфекции среди гомосексуалов в 50 раз выше, чем в среднем {10, 11}. Гомосексуалы также значительно чаще являются носителями менингококковой бактерии {12}. В 2016 году был открыт новый штамм менингококка, который может передаваться половым путем {13}. CDC сообщает, что в 2016 году среди заболевших менингококком мужчин старше 16 лет 57 % заявили о гомосексуальном контакте {14}. Заражение ВИЧ повышает риск менингококковой инфекции в 11 раз. В 2010 году в Нью-Йорке началась вспышка менингококка среди гомосексуалов. Это было связано с возросшей популярностью мобильных приложений знакомств и с посещением гей-баров {15}.

В британском исследовании интимные поцелуи с многочисленными партнерами были ассоциированы с повышением риска менингококковой инфекции среди подростков почти в 4 раза. Преждевременные роды и предшествующая болезнь ассоциированы с трехкратным риском. Посещение религиозных церемоний ассоциировано с понижением риска в 11 раз, а вакцинация – с понижением риска в 8 раз {16}. Использование марихуаны ассоциировано с повышением риска в 4 раза, а посещение ночных клубов – с повышением в 3 раза. Посещение пикников и танцев понижало риск в 3–4 раза {17}. В США посещение баров было ассоциировано с повышением риска заболевания в 8 раз, а поцелуи более чем с одним партнером – в 13 раз {18}.

В Чили факторами риска менингококковой инфекции были теснота, низкий уровень образования матери, низкий уровень дохода, злоупотребление алкоголем и хроническая болезнь {19}.

Эффективность

Согласно данным CDC, клиническая эффективность Менактры через год после прививки составляет 91 %, а через 2–5 лет уменьшается до 58 %, притом что у этой эффективности нет статистической значимости {20}. В 1999 году в Англии ввели конъюгированную вакцину от менингококка С в национальный календарь прививок для младенцев. Эффективность вакцины в первый год после прививки составила 93 %, но после года эффективность стала отрицательной (–81 %) {21}.

В Норвегии наблюдается самая высокая заболеваемость менингококковой инфекцией в Европе, и 80 % случаев приходятся на серогруппу В. В 1970–1980-х годах там была эпидемия, и заболеваемость доходила до 1 на 14 000. Было проведено двойное-слепое рандомизированное исследование (170 000 человек) применения вакцины на основе белков наружной мембраны. В качестве плацебо использовался гидроксид алюминия. Эффективность вакцины составила всего 57 %, поэтому ее решили не вносить в календарь прививок {22}.

В клиническом испытании вакцины от серогруппы В в Чили (40 000 человек) в качестве плацебо была использована вакцина от других серогрупп менингококка. Эффективность вакцины в течение 2,5 лет составила 51 %, а среди детей младше 5 лет эффективность была отрицательной: –23 % {23}.

В 1991 году в Новой Зеландии началась эпидемия менингококка серогруппы В. В 2001-м она достигла своего пика и пошла на убыль. К 2004 году была разработана специальная вакцина для новозеландского штамма. Так как проводить рандомизированные испытания во время эпидемии посчитали неэтичным, в 2004 году была начата кампания вакцинации всех детей с 6-недельного возраста до 19 лет. К 2006 году были привиты 80 % детей, и кампания была прекращена. Впоследствии выяснилось, что через 7 месяцев после третьей дозы вакцины количество антител у младенцев вернулось практически к первоначальному уровню {24}.

Так же как и пневмококк, бактерии менингококка умеют менять свою серогруппу {25}.

В 2004 году в Квебеке была вспышка менингококковой болезни серогруппы В. Исследователи считают, что это, вероятно, произошло вследствие замены серогруппы благодаря вакцинации полисахаридной вакциной от серогруппы С {26}. В 2006–2010 годах в CDC были зарегистрированы 30 случаев заболевания у привитых. Летальность среди них была такой же, как у непривитых {1}.

Колонизация

В начале 2015 года произошла вспышка менингококковой инфекции серогруппы В в колледже в Род-Айленде (два случая). Оба больных выздоровели. Вследствие вспышки были проведены 5 кампаний вакцинации тремя дозами для студентов и преподаватей на кампусе, а также для их интимных партнеров. Всего были привиты около 4000 человек недавно лицензированой вакциной Труменба. Поскольку не было известно, как вакцина влияет на колонизацию, исследователи использовали кампанию вакцинации, чтобы это проверить. Ученые заключили, что вакцинация никак не влияет на колонизацию менингококка и на коллективный иммунитет и поэтому необходим высокий прививочный охват {27}. В исследовании колонизации менингококка в другом университете в Род-Айленде и в Орегоне вакцинация тоже никак не повлияла на колонизацию. В Англии проверили колонизацию менингококка до и после вакцинации в университете, и оказалось, что, несмотря на охват вакцинации в 71 %, колонизация увеличилась с 14 до 46 %, а колонизация серогруппой W выросла в 11 раз, с 0,7 до 8 % {28}.

Безопасность

Менактра была лицензирована в январе 2005-го для 11–12-летних, а также для студентов-первокурсников. Среди привитых первокурсников между 10 июня и 25 июля 2005 года в VAERS было зарегистрировано 5 случаев синдрома Гийена-Барре. В одном из случаев у привитой девушки уже 2 раза был синдром Гийена-Барре до этого, в 2 и 5 лет, оба раза в течение 2 недель после вакцинации. В CDC заключили, что это, возможно, случайное совпадение, и рекомендуют продолжать вакцинацию, но производитель добавил во вкладыш, что синдром Гийена-Барре, возможно, связан с вакцинацией {29}. Согласно опубликованному в 2017 году исследованию, среди тех, кто получал прививку от менингококка вместе с другими прививками, риск лицевого паралича в течение 12 недель после прививки был в 5 раз выше по сравнению с контрольной группой. Правда, в качестве контрольной группы использовались те же самые привитые, только через 12 недель после прививки и далее. Риск болезни Хашимото у привитых был в 5 раз выше, а эпилептического припадка – в 3 раза выше. Но потом все эти случаи были пересмотрены, некоторые из них исключены, и авторы заключили, что статистически значимой связи между прививкой и этими болезнями не существует {30}.

В клинических испытаниях вакцины Менвео 5700 человек получили Менвео и 5 других вакцин и 2000 получили только другие вакцины. Среди младенцев, привитых вакциной Менвео и другими вакцинами, серьезные системные реакции наблюдались у 16 %, а среди привитых только другими вакцинами – у 13 %. Авторы немного поиграли со статистикой и заключили, что никакой разницы между двумя группами не было и вакцина совершенно безопасна. Также в группе привитых от менингококка было в 2 раза больше умерших, но исследователи заключили, что их смерти никак с вакцинацией не связаны {31}.

Согласно анализу рандомизированных испытаний, частота серьезных побочных эффектов, потенциально связанных с Бексеро, составляет 1 на 185. Это в 4,5 раза выше, чем частота серьезных побочных эффектов от обычных вакцин {32}. В клинических испытаниях Бексеро в качестве плацебо использовались гидроксид алюминия, другая вакцина от менингококка или вакцина от японского энцефалита. У 2 % привитых были зарегистрированы серьезные негативные случаи. Вдобавок вакцина не защищает от всех штаммов серогруппы B. Бексеро содержит наибольшее количество алюминия среди всех прививок – 1,5 мг. Вакцина от гепатита В, например, содержит 250 мкг {33}.

В клинических испытаниях Менактры для младенцев контрольная группа получила вакцины от пневмококка, гепатита А и КПКВ. В клинических испытаниях вакцины для детей и взрослых в качестве плацебо использовалась полисахаридная вакцина от менингококка. Серьезные негативные случаи были зарегистрированы у 2–2,5 %. У 60 % младенцев наблюдалась раздражительность, у 30 % – потеря аппетита. Сообщается, что вакцина, возможно, связана с лицевым параличом, поперечным миелитом и острым рассеянным энцефаломиелитом {34}.

Во Франции используется вакцина Meningitec (конъюгированная, от серогруппы С). Как минимум 680 детей пострадали от этой вакцины. Родители подали в суд на компанию, и их адвокат заказал лабораторную проверку вакцины. Оказалось, что она содержит наночастицы тяжелых металлов, таких как титан, свинец и цирконий {35, 36}.

Разное

Директор отдела вакцинации в CDC заявил в 2004 году, что у CDC плохо обстоят дела с вакцинацией подростков, и поэтому устрашение родителей последствиями невакцинирования детей станет частью рекламной кампании. И что для этих целей идеально подходит менингококковая вакцина. Потому что после вакцины от менингококка в календарь прививок нужно будет добавить ревакцинацию от столбняка, дифтерии и коклюша, а также вакцины от ВПЧ и от герпеса. Также в статье указано, что обычно вакцинация намного дешевле, чем стоимость лечения, но в случае с менингококком это не так. Вакцинация будет стоить $3,5 миллиарда в год, и каждая спасенная жизнь будет стоить более миллиона долларов {37}.

Статистика

В 2006 году, когда вакцина от менингококка была добавлена в национальный календарь прививок, заболеваемость менингококковой инфекцией составляла 1 на 250 000 {38}. Смертность составляла 1 на 2,5 миллиона {39}.

В 2015 году заболеваемость составляла 1 на миллион. В 2014 году всего 43 человека умерли от менингококка в США, из них 5 детей младше 5 лет. То есть смертность от менингококка составляла 1 на 7 миллионов {40}.

Для сравнения, в 2015 году 1015 человек умерли от гемофильной инфекции, и 3350 человек – от пневмококка. Заболеваемость менингококковой инфекцией в 2017 году в России составляет 1 на 200 000, а в Украине – 1 на 100 000.

Смертность от менингококка среди детей младше 5 лет в США упала с середины 90-х годов более чем на 90 %, несмотря на то что вакцинация для детей до сих пор не введена. В России, несмотря на отсутствие вакцинации, смертность от менингококка с 1980-х годов упала на 85 % {41}.

На середину 2019 года в VAERS зарегистрированы около 200 случаев смерти после прививки от менингококка и 450 случаев инвалидности. В 2016 году 7 детей младше 3 лет умерли после прививки, и еще 15 стали инвалидами (всех детей в США не прививают, это дети в группе риска или привитые по ошибке). В тот же год 9 детей младше 5 лет умерли от менингококка или с подозрением на менингококк {14}. Учитывая, что в VAERS регистрируется лишь 1–10 % всех случаев и что лишь детей в группах риска вакцинируют, вакцина от менингококка, вероятно, убивает больше людей, чем менингококк.

Выводы

Как и два предыдущих вида бактерий, менингококковая инфекция – это опасная, но очень редкая болезнь, несмотря на то что 10 % населения являются носителями бактерии.

Менингококковой инфекцией болеют в основном группы риска – гомосексуалы, зараженные ВИЧ и другие хронические больные. Курение и дым повышают риск инфекции.

Снижение заболеваемости на 85–90 % произошло до начала вакцинации.

Менингококковая вакцина содержит огромное количество алюминия и вызывает намного больше побочных эффектов по сравнению с другими вакцинами.

Источники

1. Meningococcal. CDC Pink Book

2. Tan LK et al. NEJM. 2010;362(16):1511-20

3. Cohn AC et al. Clin Infect Dis. 2010;50(2):184-91

4. Goldschneider I et al. J Exp Med. 1969;129(6):1327-48

5. Manchanda V et al. Indian J Med Microbiol. 2006;24(1):7-19

6. Fischer M et al. Pediatr Infect Dis J. 1997;16(10):979-83

7. Murray RL et al. BMC Public Health. 2012;12:1062

8. Hodgson A et al. Trans R Soc Trop Med Hyg. 2001;95(5):477-80

9. Folaranmi TA et al. Clin Infect Dis. 2017;65(5):756-63

10. Simon MS et al. Ann Intern Med. 2013;159(4):300-1

11. Nanduri S et al. MMWR. 2016;65(35):939-40

12. Russell JM et al. Int J STD AIDS. 1995;6(3):211-5

13. Taha MK et al. PloS One. 2016;11(5):e0154047

14. CDC. Enhanced Meningococcal Disease Surveillance Report. 2016

15. ECDC. Invasive meningococcal disease among men who have sex with men. 2013

16. Tully J et al. BMJ. 2006;332(7539):445-50

17. Harrison LH et al. Pediatr Infect Dis J. 2008;27(3):193-9

18. Mandal S et al. Clin Infect Dis. 2013;57(3):344-8

19. Olea A et al. Emerg Infect Dis. 2017;23(7):1070-8

20. MMWR. 2011;60(3):72-6

21. Trotter CL et al. Lancet. 2004;364(9431):365-7

22. Bjune G et al. Lancet. 1991;338(8775):1093-6

23. Boslego J et al. Vaccine. 1995;13(9):821-9

24. Jackson C et al. Arch Dis Child. 2011;96(8):744-51

25. Swartley JS et al. PNAS. 1997;94(1):271-6

26. Law DK et al. J Clin Microbiol. 2006;44(8):2743-9

27. Soeters HM et al. Clin Infect Dis. 2017;64(8):1115-22

28. Oldfield NJ et al. Emerg Infect Dis. 2017;23(6):1009-11

29. MMWR. 2005;54(40):1023-5

30. Tseng HF et al. Pediatrics. 2017;139(1):e20162084

31. Abdelnour A et al. Vaccine. 2014;32(8):965-72

32. Flacco ME et al. Lancet Infect Dis. 2018;18(4):461-72

33. Bexsero vaccine package insert

34. Menactra vaccine package insert

35. Burgerminister J. Vaccin Meningitec: un lot jugé dangereux pour la santé. 2016

36. Condomines A. Vaccin Meningitec: des composants dangereux repérés par une analyse accablante. LCI. 2016 Apr 5

37. Harris G. Panel Reviews New Vaccine That Could Be Controversial. NY Times. 2004 Oct 27

38. Adams DA et al. MMWR. 2017;64(53):1-143

39. Heron M et al. Natl Vital Stat Rep. 2009;57(14):1-134

40. Kochanek KD et al. Natl Vital Stat Rep. 2016;65(4):1-122

41. WHO Mortality Database

Глава 21
Туберкулез

Великая трагедия науки – убийство прекрасной гипотезы уродливым фактом.

Томас Хаксли

Миллиарды людей были привиты БЦЖ с 1921 года – больше, чем любой другой вакциной. Тем не менее БЦЖ является не менее спорной, чем любая другая вакцина. Ее эффективность обсуждается до сих пор и оценивается в различных испытаниях от 0 до 80 %.

Хотя БЦЖ считаются одними из самых безопасных вакцин, истинная статистика таких поствакцинальных осложнений, как БЦЖ-ит (лимфаденит) и БЦЖ-остеомиелит, неизвестна {1}. В обзоре БЦЖ, опубликованном в 2002 году, сообщается, что туберкулез вызывается бактерией Mycobacterium tuberculosis, но в вакцине содержится Mycobacterium bovis, которая вызывает туберкулез у коров.

Это потому, что Кальметт и Герен, именем которых названа вакцина, разрабатывали ее изначально для крупного рогатого скота, а не для людей.

Кальметт добавил в культуру бактерий желчь, чтобы они не слипались, и заметил, что через несколько месяцев бактерия стала менее вирулентной для морских свинок. Он продолжал ослаблять бактерию в присутствии желчи в течение 13 лет, меняя питательную среду каждые 2 недели.

Начиная с 1921 года БЦЖ начали делать также людям. В те времена бактерии невозможно было сохранить, не убивая, и их продолжали ослаблять по той же схеме и дальше вплоть до 1961 года, меняя субстрат каждые 2 недели.

С 1924 года БЦЖ начали распространять в лаборатории других стран, которые продолжали ослаблять бактерии с той же целью – предотвратить возвращение вирулентности, сохраняя действенность. Так в разных странах образовались дочерние штаммы БЦЖ, которые называются по месту лаборатории (БЦЖ Россия, Токио и т. д.).

В настоящее время штаммы БЦЖ приготавливаются из лиофилизированных (высушенных методом заморозки) запасов бактерии, которые ресуспендируют (добавляют обратно воду) перед вакцинацией. В большинстве вакцин 90–95 % бактерий мертвые, но в штамме БЦЖ Токио 25 % бактерий – живые. Важность пропорции живых бактерий в вакцине еще не изучалась. Например, компенсируют ли мертвые бактерии живых? Наука еще не знает ответа на этот вопрос.

То, что важно для ослабленной вакцины, – это наличие антигенов при отсутствии вирулентности. Но известно, что определенные штаммы БЦЖ потеряли антигены по сравнению с первоначальной бактерией. В эксперименте в Чехословакии поменяли штамм БЦЖ-Прага на БЦЖ-Россия. Частота диссеминированного туберкулеза, включая БЦЖ-остеит вследствие вакцинации, была выше у российского штамма.

В 1970-х годах была эпидемия БЦЖ-остеита в Швеции и в Финляндии, после чего Финляндия перешла на другой штамм, а Швеция отменила вакцинацию.

Изменились ли штаммы БЦЖ за это время? Безусловно. Важно ли это? Смотря кого спрашивать. Бактериолог будет удивлен, если БЦЖ значительно не изменилась за полвека выращивания в лаборатории. Для чиновника, планирующего вакцинировать миллионы младенцев, требуется больше информации. Существует ли самый эффективный штамм БЦЖ? Или самый безопасный? Различаются ли они? Ответы на эти вопросы, к сожалению, пока неизвестны. Автор пишет, что независимо от того, будет ли в будущем использоваться определенный штамм БЦЖ, его генетически измененная версия или совершенно новая вакцина, будем надеяться, что производители станут проводить клинические испытания вакцины, чтобы мы снова не остались с неопределенностью вакцинации миллионов младенцев каждый год без четкого понимания ее рисков и преимуществ {1}.

В обзоре 2011 года, опубликованном в журнале Lancet, сообщается, что 4 миллиарда людей были привиты БЦЖ с 1921 года. Более 90 % детей получают эту вакцину сегодня, однако это не особо повлияло на пандемию туберкулеза. Количество новых случаев сегодня выше, чем в любое другое время в истории.

Хотя вакцина эффективна против туберкулезного менингита и милиарного туберкулеза, ее действие ослабевает в течение десятилетия. Туберкулез остается болезнью бедности, которая неразрывно связана с перенаселенностью и недоеданием. Авторы заключают, что наше фундаментальное понимание патогенеза этого заболевания неадекватно. Несмотря на значительный прогресс в борьбе с туберкулезом во всем мире, неясно, почему заболеваемость туберкулезом снижается менее чем на 1 % в год {2}.

Авторы статьи 2017 года, анализируя исследования БЦЖ последних 20 лет, пишут, что эффективность БЦЖ очень зависит от географического положения и мы очень плохо понимаем, почему она защищает, когда защищает, или почему не защищает, когда не защищает. До сих пор не идентифицированы маркеры защиты после БЦЖ. (То есть если после других прививок можно проверить наличие антител, то после БЦЖ никак невозможно установить, дала вакцина какой-то эффект или нет.) Бактерии БЦЖ находят в месте укола через месяц после прививки, но неизвестно, сколько времени они выживают. Известны случаи долгосрочного выживания, например у ВИЧ-инфицированного, у которого начался диссеминированный туберкулез БЦЖ-штамма через 30 лет после прививки {3}.

ВОЗ оценивает, что треть населения в мире заражены туберкулезной бактерией, но лишь 10 % из них, те, у кого снижен иммунитет, заболеют туберкулезом.

До появления антибиотиков туберкулез лечили в санаториях улучшением питания, гигиеной и отдыхом, что привело еще в XIX столетии к снижению смертности. В 1940-х годах появились антибиотики, а вместе с ними и устойчивые к ним штаммы. В Перу заболеваемость туберкулезом снижается на 3,7 % в год, но заболеваемость устойчивыми к антибиотикам штаммами растет на 4,5 % в год. В Беларуси 35 % новых случаев и 76 % повторных случаев устойчивы к антибиотикам. Авторы опубликованного в 2014 году исследования проанализировали смертность от туберкулеза в нескольких странах и заключили, что в Швейцарии, Англии и Нью-Йорке смертность снизилась на 80–90 % до появления антибиотиков, которые практически не повлияли на ее дальнейшее снижение. В Бразилии и Японии антибиотики дали больший эффект.

В Сьерра-Леоне смертность от туберкулеза за 20 лет выросла в 3 раза, несмотря на наличие антибиотиков, которые не работают. Резкое увеличение смертности наблюдалось и в Японии в конце XIX – начале XX века, во времена индустриализации, и, скорее всего, в развитых странах тоже, до начала ведения статистики {4}.

В 1929 году в городе Любек в Германии произошел инцидент, который назвали «Любекская трагедия». 251 младенец получил 3 дозы БЦЖ орально, после чего 90 % заболели туберкулезом, и 72 из них умерли. Впоследствии выяснилось, что в вакцину по ошибке добавили вирулентные бактерии. Авторы опубликованного в 2016 году исследования заключают из этого инцидента три урока. Во-первых, несмотря на высокую смертность (29 %), большинство младенцев выздоровели, из чего следует, что у людей есть врожденный иммунитет к бактериям туберкулеза (антибиотиков в то время еще не было). Во-вторых, те, кто получил низкую дозу бактерий, справились с заболеванием лучше тех, кто получил высокую дозу, из чего следует, что врожденный иммунитет зависит от дозы бактерий. В-третьих, 2 младенца, которые получили низкую дозу, тем не менее очень быстро умерли от туберкулеза. Из чего следует, что некоторые дети, вероятно, генетически предрасположены к заболеванию {5}.

Из западноевропейских стран только в Ирландии БЦЖ все еще официально входит в национальный календарь прививок. Однако фактически запасы вакцины закончились еще в 2015 году, и с тех пор БЦЖ и в Ирландии не используется.