Текст книги "Стоматологические конструкционные материалы: патофизиологическое обоснование к оптимальному использованию при дентальной имплантации и протезировании."

Глава 6
Динамическая клиническая картина местного и общего воздействия современных материалов и имплантатов в практике имплантолога

6.1. Характеристика протезных стоматитов на используемые в стоматологической практике материалы

Как мы отмечали, к стоматологическим материалам для зубных протезов предъявляются определенные физико-химические, механические и медико-биологические требования, среди которых важное значение придается таким факторам, как химическая устойчивость к воздействию агрессивной среды полости рта и неспособность оказывать вредное влияние на слизистую оболочку полости рта и организм в целом.

Однако вышеприведенные эксперименты показывают, что современные материалы, применяемые для имплантатов и изготовления зубных протезов, не в полной мере удовлетворяют этим требованиям.

В практике ортопедической стоматологии подлежит специальному изучению проблема влияния материалов зубных протезов на органы и ткани полости рта и организм человека в целом. Как известно, это связано с тем, что в настоящее время с целью ортопедического лечения используют нержавеющию сталь, хромокобальтовые сплавы, сплавы на основе золота, а также различные пластмассы и т. п.

Данные литературы, помимо наших материалов, показывают, что сплавы металлов и пластмассы не безвредны для органов и тканей полости рта и организма [Никитина Т.В., Тухтабаева И.А., 1980; Гожая Л.Д., 198З; 1988 и др.]. Ряд авторов отмечают изменение цвета протезов из золота, которое может сопровождаться местными и общими реакциями [Туфанов Д.Г., 1969; Гожая Л.Д., 1988 и др.].

Среди таких реакций встречаются глоссалгии, гипо– и гиперсаливация, хронические гингивиты, аллергические реакции, хейлит, обострение клинического течения красного плоского лишая, обострение заболевания печени, неврастения, извращение вкусовой чувствительности и др.

Пластмассы, применяемые в стоматологии для ортопедического лечения, являются высокополимерными органическими соединениями и при определенных условиях обладают многими положительными качествами. Пластмассы акриловой группы имитируют мягкие и твердые ткани, легко окрашиваются, обладают хорошими техническими свойствами, хорошо соединяются с металлами и искусственными зубами. Однако акриловые пластмассы способны вызывать аллергические и токсические стоматиты.

Основным этиологическим фактором аллергии на акриловый протез является остаточный мономер, содержащийся в пластмассе в количестве 0,2 %. При нарушении режима полимеризации содержание его увеличивается до 8 %.

Вопрос о токсичности акриловых протезов требует дальнейшего изучения, так как одни авторы считают мономер протоплазматическим ядом, оказывающим цитотоксическое действие [Даньшина Г.С., 1979; Бирюкова Т.М., 1983 и др.], а другие в эксперименте на культуре клеток доказывают их нетоксичность [Гожая Л.Д., 1988].

Мы исходим из того, что все виды контакта слизистых оболочек полости рта со сплавами металлов, пластмассой могут вызывать тканевые повреждения. Конечно же, эти тканевые повреждения зависят как от продолжительности контакта, так и от индивидуальной чувствительности организма пациентов.

Нами было обследовано 256 больных с различными проявлениями на слизистой оболочке полости рта и десен после протезирования съемными и несъемными протезами. Сведения об общих и местных реакциях в полости рта после зубного протезирования представлены в табл. 6.

Чаще всего среди местных реакций на зубные протезы мы наблюдали протезный стоматит. Протезный стоматит, вызванный материалами зубных протезов, относится преимущественно к гиперчувствительности замедленного типа [Гожая Л.Д., 1988] и носит характер контактного аллергического воспаления.

Таблица 6

Сведения об общих и местных реакциях в полости рта после зубного протезирования

Протезный стоматит мы наблюдали при наличии в полости рта металлических, пластмассовых протезов или их сочетания. Протезный стоматит мы выявили в 30,5 % случаев (78 человек: у 41 с реакцией на пластмассу, у 37 – на металлы).

Помимо местных проявлений у таких больных страдал и неврологический статус. У таких пациентов нередко наблюдали явления неврастении, канцерофобии или глоссалгии. Чаще эти больные обращались вначале к невропатологу, а затем были направлены к нам на консультацию. Больные предъявляли жалобы на отек слизистой оболочки щек, языка, губ, мягкого неба и глотки. Вследствие отека отмечали затруднение глотания, иногда дыхания. Язык не умещался во рту, «мешал», больные прикусывали щеки, язык.

Из 78 больных у 41 выявлен отек слизистой оболочки губ, щек, неба, небных дужек и язычка, у 37 – отек языка.

При наличие металлических протезов наиболее часто больные предъявляли жалобы на жжение языка. Жжение постоянное, усиливающееся при приеме растительной кислой и соленой пищи, усиливающееся к вечеру и ночью. Больных также беспокоило чувство сухости во рту, нестерпимая жажда, нарушение слюноотделения.

У 36 из 78 обследованных (46,1 %) выявлена гипосаливация, у 42 (5З,9 %) – птиализм – невозможность проглатывания слюны, так как она вязкая, тягучая. Иногда эти пациенты отмечали также сухость в носу и горле.

Некоторые пациенты обращали внимание на изменение вкусовой чувствительности.

При осмотре полости рта отмечали разлитую гиперемию всей слизистой оболочки рта, красной каймы губ, иногда глотки. Под час на фоне гиперемии наблюдали эрозированные участки на щеках, языке, дне полости рта. На слизистой оболочке мягкого неба иногда наблюдали петехиальные кровоизлияния. На боковых поверхностях языка и слизистой оболочке щек отмечали отпечатки зубов. Язык был обложен, отечен, гиперемирован.

При протезном стоматите, обусловленном, пластмассовым протезом, слизистая оболочка неба имела вид как бы гранулированных ярко-красных, блестящих воспалительных очагов, резко очерченных по контуру, а по форме и величине точно соответствовала размеру протеза. Воспаление под базисом съемного протеза сопровождалось отеком и резко выраженной гиперемией. В отдельных случаях воспаление распространялось за пределы протезного поля на участки слизистой оболочки губ, щек, спинки языка, которые контактировали с наружной поверхностью протезов. Механическое раздражение протезом усугубляло клиническую картину протезного стоматита. При этом на фоне красной разрыхленной слизистой оболочки протезного поля обнаруживали структурные изменения гипертрофического характера, мелкие ворсиноподобные папилломатозные разрастания, крупные грибоподобные одиночные папилломы, иногда заеда в углах рта.

Чаще протезный стоматит развивался у больных при полной потере зубов на верхней челюсти, а также при частичной потере зубов на верхней челюсти и полной потере зубов на нижней челюсти. При осмотре протезов отмечено изменение цвета пластмассы.

Из общих симптомов наблюдали нарушения функции нервной системы – раздражительность, бессонница, эмоциональная лабильность, канцерофобии, глоссалгии. Отмечалось обострение хронического холецистита, гастрита, колита. Для больных протезным стоматитом, пользующихся съемными протезами из акриловых пластмасс, характерны такие явления как покраснение кожи, повышение температуры тела до субфебрильных показателей, острый дерматит лица, кистей рук, диспепсия. Чувство жжения в желудке, хронический ринит, конъюнктивит и др.

Следовательно, приведенные здесь наши клинические данные еще раз подтверждают мнение о том, что при пользовании металлическими или акриловыми протезами существует риск сенсибилизации больных компонентами, входящими в состав металлических сплавов или акриловых пластмасс.

В этой связи для больных с подозрением на аллергическую протезную стоматопатию и парестезиями слизистой оболочки полости рта без патологических проявлений мы рекомендуем проводить кожные пробы на сенсибилизацию к материалам, применяемым в протезировании.

При проведении таких проб нами у подавляющего большинства больных (до 80 %) с патологическими изменениями слизистой оболочки полости рта была выявлена гиперчувствительность к одному или нескольким компонентам, содержащимся в протезных материалах.

В литературе имеются также данные и о том, что имеются местные и общие аллергические реакции у людей, пользующихся протезами из разнородных сплавов [Овруцкий Г.Д., Ульянов А.Д., 1976; Forbes J.R., De Luca R., 1982]. Известно, что никель, хром, кобальт являются аллергенами и вызывают никелевую экзему, аллергический дерматит. D. Hermann (1977) в 20 % случаев отметил генерализованные изменения кожи и высыпания в полости рта на никель-хромовые сплавы, протезные стоматиты в 27–43 % случаев.

Обнаруженные нами факты (табл. 6) подтверждаются и целым рядом других исследователей. Так, E. Bauer (1973) описал тяжелый случай аллергической реакции на протезы из золотого сплава. В месте контакта протеза на слизистой оболочке щеки возникли жжение, парестезия, явления лейкоплакии, язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. Клиническая картина развилась год спустя после протезирования. Ряд авторов отмечает явления воспаления десны в месте контакта со стоматологическим материалом [Samaha N., 1992].

Особо необходимо отметить тот факт, что в 50 % случаев клиническая картина не совпадает с данными гистологических анализов, т. е. при клинически здоровой десне под микроскопом обнаруживается воспаление десневого края, ограниченное зубом, покрытым металлической коронкой.

Такие изменения служат убедительным доказательством актуальности проводимых нами гистологических исследований по изучению влияния металлических сплавов и акриловых пластмасс на мягкие ткани организма при их имплантировании.

6.2. Характеристика протезных периимплантитов при проводимом комплексном лечении современными стоматологическими материалами

Как известно, неудачи зубной имплантации связаны с множеством факторов. Они включают как составные компоненты имплантата, так и окружающие его тканевые структуры.

В процессе клинической оценки стоматологического статуса у пациентов с зубными имплантатами зачастую определяется необходимость в корректирующих процедурах при:

– подвижности протезной конструкции с опорой на имплантат;

– подвижности искусственной опоры;

– травматической окклюзии;

– сломанных или потерянных компонентах зубного имплантата;

– воспалении/инфекции;

– прогрессирующей потере твердых и мягких тканей вокруг имплантата;

– наличии боли;

– невропатии/парестезии;

– одним из предрасполагающих факторов периимплантита, является и контакт в те или иные сроки слизистой и соединительных тканей ротовой полости с металлами и акрилловыми пластмассами.

Тем не менее ключ к пониманию процессов заживления, адаптации и функционирования искусственной опоры в полости рта находится в современных знаниях анатомии, морфологии, биологии и физиологии окружающих имплантат тканевых структур.

В период, во время которого происходит приживление имплантата, наиболее частым осложнением является воспаление окружающих его тканей, получившее название «периимплантит».

Для успешного лечения периимплантита, на наш взгляд, необходимо рациональное выполнение следующих мероприятий:

1. Хирургическое пособие, направленное на ликвидацию воспалительного процесса.

2. Активное воздействие на микрофлору периимплантатной зоны. Физиотерапевтическое воздействие, способствующее купированию воспаления и оптимизации регенерации поврежденных тканей.

3. Общая антибактериальная терапия.

4. Снижение степени резорбции кости и ее профилактика в периимплантатной зоне.

5. Местные гигиенические мероприятия с целью профилактики рецидивов воспаления.

Периимплантит, или периимплантный остеопороз (periimplantitis, peri-implant pathology), – это прогрессирующая потеря периимплантной кости, сопровождающаяся воспалительным процессом в прилежащих мягких тканях.

Среди наиболее частых причин различают:

1. Повышенная травма во время операции;

2. Травма на этапах изготовления протеза или хроническая травма неправильно изготовленным протезом;

3. Неудовлетворительный гигиенический уход за имплантатами и фиксированными на них протезами;

4. Развитие вторичной инфекции.

Клиника периимплантита проявляется чувством дискомфорта, умеренной болью (в ряде случаев боль отсутствует) в области имплантата. Слизистая оболочка гиперемирована или цианотична, в ряде случаев может присутствовать свищевой ход с небольшим количеством сукровично-гнойного отделяемого. Имеется импланто-десневой карман глубиной более 1 мм, из которого может выделяться гной. Сопровождается ускоренным лизисом костной ткани вокруг имплантата.

Лечение периимплантита сходно с лечением при хроническом пародонтите. В зависимости от степени выраженности клинических проявлений может быть консервативным (применение местных противовоспалительных средств, физиотерапия) или хирургическим.

Таблица 7

Характеристики признаков периимплантита после зубного протезирования в группе обследуемых

Хирургическое лечение имеет некоторые особенности по сравнению с лечением при пародонтите: удаление грануляций производится пластмассовыми инструментами, по показаниям необходимо применять лекарственные средства на основе гидроксиапатита и технику направленной тканевой регенерации.

При лечении периимплантита после ревизии костного дефекта мы удаляли патологические соединительнотканные образования, грануляционную ткань и рубцово-измененную слизистую оболочку десны. Обрабатывали обнажившуюся часть эндооссальной поверхности имплантата антисептическими препаратами.

Как известно, воспалительный процесс тканей в периимплантитной зоне является основной причиной разрушения и резорбции костной ткани в области имплантата. Мы также считаем, что все виды контакта слизистых оболочек полости рта со сплавами металлов, пластмассой могут вызывать тканевые повреждения и нарушения кровоснабжения с последующим развитием этого осложнения. Конечно же, эти тканевые повреждения зависят как от продолжительности контакта, так и от индивидуальной чувствительности организма пациентов.

В этой связи на той же группе больных (256 человек) с различными проявлениями на слизистой оболочке полости рта и десен после протезирования съемными и несъемными протезами и имплантатами был изучен вопрос динамики развития периимплантитов.

Общие сведения о характеристиках этого процесса у данной группы больных представлены в табл. 7.

6.3. Характеристика результатов оптимизации тактики и стратегии лечения сложных форм зубной патологии при имплантации современных систем

Используемые нами клинические подходы и анализ отдаленных результатов комплексного лечения были апробированы на большой группе больных из 74 человек. Благодаря обобщенным характеристикам общей картины состояния местных тканей и общего состояния организма, нам удалось разбить всю группу обследуемых в целом на три более или менее однородные подгруппы.

В первую подгруппу А (32 человека) мы включили лиц, у которых из-за состояния зубочелюстной системы в ходе выполнения этапов имплантации было невозможно избежать прямого контакта пластмассовых коронок (акриловых пластмасс) с тканями ротовой полости. В тактике лечения таких больных мы использовали установку временных пластиковых коронок из акриловых пластмасс с погружением их под десну.

Для второй подгруппы (18 человек) более характерной тактикой было установление временных пластмассовых коронок на стальной абатман с зазором до десневого края до 1 мм. У этой группы больных в течение 10–14 дней шел процесс формирования десны для последующего более адекватного продолжения лечения.

И, наконец, в третью подгруппу мы включили больных (24 человека) у которых возможно было применить тактику лечения без использования временных коронок, то есть после установки титановых имплантов у них проводили сразу ушивание десны.

Ниже, для демонстрации динамики процессов в зубочелюстной системе у больных каждой подгруппы приводятся рентгенограммы.

Первая (А) подгруппа: подгруппа с установкой временных коронок. Все временные коронки вне прикуса. Ниже для более наглядной иллюстрации динамики лечения и состояния зубочелюстной системы при такой тактике ведения больных приводятся ренгенограмы от трех наиболее типичных больных.

Клиничекие наблюдения

Наблюдение 1

Фото 1. Ортопантомограмма больного Ш. Исходный статус зубочелюстной системы до начала лечения

Фото 2. Ортопантомограмма. Имплантаты в области 14,12, 11, 21, 22 непосредственно после установки

Фото 3 А. Общий вид спустя 2 месяца после установки имплантатов. Отмечается некоторая резорбция кости

Фото 3 Б. Имплантат в зоне 14-го зуба интегрирован без временных коронок

Фото 4. Состояние кости после извлечения имплантата в зоне 22 спустя 3 недели. Хорошо виден значительный очаг резорбции кости

Фото 5А. Спустя 3 месяца после установки имплантата. Установка временных коронок

Фото 5 Б. В области 21 отмечается резорбция кости. Имплантат не стабилен. Спустя 4 месяца после имплантации

Фото 5 В. Спустя 6 месяцев после использования временных коронок

Фото 6. После извлечения имплантатов в области 21 и 22. Дополнительно выполнены процедуры протезирования на 11, 12, 14 металлокерамикой на временном цементе

Фото 7. Увеличение объема кости в зоне 21 и 22 для создания оптимальной анатомической ситуации для проведения повторной имплантации. Спустя 4 месяца после извлечения имплантатов

Фото 8. Пересадка косного блока спустя 2 месяца после извлечения имплантата в области 21 и 22, где через 3 месяца после имплантации развилась резко выраженная резорбция кости

Фото 9. После протезирования в области 11 и 12. Спустя 7 месяцев после установки

Фото 10. Окончательное протезирование в области 14 (спустя 7 месяцев после установки имплантатов)

Фото 11. Ортопантомограмма. Имплантаты в области 21, 22, 11 и 12, спустя 2 месяца после их повторной установки. Отмечаются некоторые очаги резорбции

Фото 12. Ортопантомограмма. Замена временных коронок 11,12, 21, 22 на мостовидный конструкт из пластмасс 13–23. Манипуляция произведена с эстетической целью. Произведен демонтаж постоянных коронок с 11 и 12 имплантата

Клиническое наблюдение 2

Фото 1. Больной А. Ортопантомограмма до лечения. Исходный статус

Фото 2. Больной А. Ортопантомограмма перед имплантацией. Процедуры санации и протезирования на своих зубах

Фото 3. Непосредственно после установки имплантата

Фото 4. Состояние кости через 1 месяц после имплантации

Фото 5. На рентгенограмме, произведенной через 2 месяца после установки титанового имплантата, определяется очаг резорбции кости в области шейки имплантата

Фото 6. Состояние кости через 4 месяца после имплантации

Фото 7. Состояние костной ткани около имплантата через 6 месяцев после его установки

Клиническое наблюдение 3

Фото 1. Ортопантомограмма больного К. Исходный статус до начала лечения

Фото 2. Ренгенограмма после первичной установки имплантатов

Фото 3. Рентгенограмма зоны 24 и 25зуба через 2 месяца после первичной установки имплантатов

Фото 4. Рентгенограмма непосредственно после удаления имплантата в зоне 25 зуба вследствие развившегося периимплантита

Фото 5. Рентгенограмма спустя 2 недели после удаления имплантата в области 25 зуба

Фото 6. Периимплантит в зоне 25 зуба. Рентгенограмма после удаления имплантата через 1 месяц после извлечения. Отчетливо виден участок резорбции в области 25 зуба

Фото 7 А. Участок челюсти с отсутствующими 21 и 25 зубом перед имплантацией

Фото 7 Б. Тот же участок челюсти после повторной установки имплантатов

Фото 8. Рентгенограмма, спустя 7 дней после повторной установки в области 25 зуба. Использование временных коронок

Фото 9. Рентгенограмма. Спустя 1 месяц после постановки временных коронок

Фото 10. Рентгенограмма через два месяца после повторной установки имплантата в области 25 зуба. Использованы временные короноки

Фото 11. Первичная установка имплантата в области отсутствующего 14 зуба

Фото 12. Спустя 2 месяца после установки имплантанта 14 зуба с использованием временной коронки отмечается нестабильность имплантата

Фото 13. Непосредственно после удаления нестабильного имплантата в области 14 зуба

Фото 14. Спустя 1 месяц после извлечения нестабильного имплантата в области 14 зуба

Фото 15. Повторная установка имплантата в области 14 зуба спустя 2,5 месяца

Фото 16. Спустя 4 месяца после повторной установки в области 14 зуба

Фото 17. Окончательное протезирование костной ткани 14 зуба спустя 5 месяцев после повторной установки имплантата. Виден очаг резорбции в области шейки имплантата

Фото 18. Окончательное протезирование на имплантатах в области 24–25 зубов.

В зоне 24 зуба – спустя 9 месяцев после установки имплантата.

В зоне 25 зуба – спустя 5 месяцев после повторной установки имплантата

Фото 19. Обзорная ортопантомограмма по завершении стоматологической реабилитации

Анализ динамики лечения пациентов второй подгруппы: использование временных коронок с зазором до десневого края до 1 мм. Ниже приводятся ортопантомограммы от трех наиболее наглядных случаев: больной А., больной Е. и больной С.

Фото 1. Больная А. Исходная ортопантомограмма сразу после установки имплантатов в зону 24 и 25 зубов

Фото 2. Рентгенограмма имплантата и окружающей кости сразу после его установки в область 13 зуба

Фото 3 А. Состояние кости в зоне 13 зуба спустя неделю после установки имплантата. Использовалась временная коронка

Фото 3 Б. Состояние кости и имплантатов в области 36 и 37 зубов спустя неделю после установки

Фото 4 А. Имплантаты в области 24 и 25 зубов спустя 2 месяца после установки. Используются временные коронки

Фото 4 Б. Имплантаты в области 24 и 25 зубов спустя 4 месяца после установки. Используются временные коронки

Фото 5. Имплантат в области 13 зуба спустя 3 месяца после установки. Используется временная коронка

Фото 6. Имплантаты в области 24 и 25 зубов спустя 6 месяцев после установки. Используются временные коронки. Состояние перед началом постоянного протезирования

Фото 7. Ортопантомограмма спустя 3 месяца после установки имплантатов на верхней челюсти и один месяц спустя после установки на нижней челюсти

Фото 8. Состояние нижней челюсти на этапе протезирования

Фото 9. Ортопантомограмма больной А. после завершения протезирования спустя 5 месяцев

Фото 1. Больная Е., ортопантомограмма исходного состояния зубочелюстной системы

Фото 2. Рентгенограмма непосредственно после установки имплантата в зону 12 отсутствующего зуба

Фото 3. Состояние кости спустя 4 месяца после установки имплантата в область 12 зуба

Фото 4. Состояние кости спустя 6 месяцев после установки имплантата

Фото 5. Рентгенограмма на этапе протезирования. Наблюдается зона очага резорбции

Фото 6. Спустя два месяца после окончательного протезирования

Фото 7. Незначительное прогрессирование резорбции. Абатман изготовлен из кобальтохромового сплава