Текст книги "Моя хирургия. Истории из операционной и не только"

Выгорание

Поговорим теперь о выгорании. Тем более это модная тема: деформация психики, что происходит при ежедневном и тесном общении с больными. Синдром эмоционального выгорания планируют даже ввести в международную классификацию болезней; а поскольку «сгорает» не менее половины врачей, особенно психиатров, хирургов и реаниматологов, – речь идет уже о мировой эпидемии, охватившей медиков нашей планеты.

Выгорание в той или иной степени неизбежно для каждого доктора – если, конечно, он действительно доктор, а не бездельник и не чиновник от медицины. Ведь что происходит при нашей работе? Трата себя – своих сил, нервов, жизни – ради больного. Но человеческие резервы не бесконечны – поэтому то зеленое и цветущее дерево, с которым можно сравнить молодого врача, с годами превращается в обугленную головешку.

Посчитано, кстати, что срок медицинского выгорания очень короткий: от пяти до семи лет. Что же тогда говорить о тех ветеранах, которые отработали лет тридцать-сорок? От них не должно остаться и горсточки пепла. И кажется истинным чудом, что не так уж и редко встречаешь пожилых врачей, не утративших ни живого ума, ни интереса к работе, ни сочувствия к пациентам – то есть тех, кого пощадил или просто не смог одолеть беспощадный процесс выгорания.

Как известно, в мире мало вещей, однозначно плохих или однозначно хороших. Это касается и выгорания – особенно в хирургии. Я хочу сказать, что работа хирурга немыслима без отстранения, без объективного взгляда и решительной твердости, без умения настоять на своем и принять груз ответственного решения – словом, без всего того, чему излишняя сентиментальность является только помехой. Поэтому, если и не выгорать целиком, то хотя бы немного «обуглиться», чтобы затвердеть, хирургу необходимо. Ведь пациенту нужен не сочувственный плакальщик, вытирающий сопли и слезы, а тот, кто способен работать без дрожи в руках и без паники в мыслях. С этим же связано и непреложное правило хирургии: «своих» (то есть родных и друзей) по возможности не оперировать. Потому что при общении с захворавшими близкими трудно думать и действовать ясно, решительно, твердо – как и надлежит вести себя за операционным столом.

Вы, может быть, спросите: а ощущаю ли я выгорание в себе самом? Естественно, ощущаю: ведь я проработал хирургом-урологом, как в сказке, тридцать лет и три года – да еще в больнице скорой помощи: то есть, можно сказать, в медсанбате, на медицинской передовой. Как же я мог не сгореть, оперируя ночи и дни, приезжая в больницу и в будни, и в праздники, сомневаясь и ошибаясь, порою теряя больных – и за все эти годы не молодея и не набираясь сил, а, напротив, изнашиваясь и из молодого, поджарого, бодрого парня превращаясь в хромого и грузного, лысого и раздражительного старика?

Вообще, трудно всегда быть ангелом, когда помогать людям – твоя круглосуточная и изнуряющая работа. Как не быть раздражительным, когда, скажем, в три часа ночи тебя вызывают в приемное, а там ты видишь в хлам пьяного мужика, который не то что «здравствуйте, доктор», но и «мама» не может произнести? Или видишь уголовника, синего от татуировок, для кого ты не врач, а «лепила» и кому от тебя нужен лишь укол «наркоты»? Или, скажем, натыкаешься на шумную компанию обкуренной молодежи, завалившейся в больницу прямиком из ночного клуба – оттого что, видите ли, у кого-то из них кольнуло в боку? А то еще, морщась от смрада, видишь бомжа, который приковылял сюда лишь потому, что ему, бедолаге, больше негде провести ночь. Да мало ли всякого-разного нам приходится видеть в приемном покое дежурной больницы – и это когда позади почти сутки работы, а впереди еще целый рабочий день, с его операциями и перевязками, обходами и консультациями и с десятками пациентов, ожидающих от тебя и сочувствия, и понимания.

Поэтому после дежурных суток и следующего за ними рабочего дня – а большинство докторов России работают именно в таком режиме – порою чувствуешь, как из тебя будто выпили кровь: в тебе не осталось ни жизни, ни сил, ни способности слушать и понимать – а осталась одна лишь глухая тоска, раздражение и нежелание видеть людей. «Устал как собака», – это сказано еще слишком мягко; беда в том, что в таком состоянии в тебе просыпаются худшие качества: нетерпимость, мелочность, гнев. Можно сказать, на дежурство ушел один человек, а вернулся через сутки с лишним другой – и этот другой является негативом себя самого.

И таких вот дежурств за тридцать три года работы пришлось пережить более тысячи: даже странно, что я еще жив и могу писать эти строки. И вообще, удивительно даже не то, как мы, доктора, устаем, а то, как мы все-таки восстанавливаемся. Когда я был помоложе, у меня была собственная программа реабилитации после трудных дежурств. Вот возвращаешься из больницы – именно что «никакой», и первое, что нужно сделать, – дать себе хорошую физическую нагрузку. Летом это бывал кросс, а зимой лыжи. Причем побегать надо не менее часа до хорошего пота и настоящей усталости, чтобы перевести психическое изнурение, накопившееся в тебе, в утомление мышц.

Потом душ: горячий, блаженный. Чувствуешь, как струи воды смывают не только пот, но и то напряженное, тяжкое, злое, что копилось сначала в душе, потом перешло в утомленные мышцы, – теперь же оно смыто, вместе с мыльною пеной, и исчезло в дыре водостока.

После душа – обед, непременно обильный. Еда тоже имеет психотерапевтическое значение: она как повязка на раны души, которые ноют-саднят в ее глубине. После обеда ты уже не такой беспокойный и нервный, как раньше, а отупевший и сонный, и ни о чем, кроме постели, не можешь думать.

Сон – тоже великий целитель. Лет до сорока пяти я засыпал как убитый: стоило коснуться щекой подушки, как крыло забытья уносило меня. И, проснувшись часа через два, я себя чувствовал совершенно другим человеком: уже не тем негативом, как после дежурства, а позитивом себя самого.

А чтобы завершить этот курс исцеления, мне оставалось одно: чаепитие. Обязательно неторопливое, лучше всего на балконе, с неспешными созерцаниями окружающей жизни и с размышленьем о том, как она, эта жизнь, хороша: особенно после тяжкого полуторасуточного дежурства. Так, наверное, и солдат наслаждается тишиной и покоем в промежутках между боями.

И вот удивительно: отдохнувшему, тебе снова хотелось в больницу. Ты представлял, как в ночи горят ее окна, как на всех семи этажах кипит жизнь – гудят лифты и громыхают каталки, раздаются шаги медсестер, шипит вода в кранах, когда врачи моют руки, ритмично вздыхают наркозные аппараты и звякают инструменты, – и тебе было даже немного обидно, что все это происходит без твоего участия. Словно сама напряженная жизнь со всеми ее трудами и горестями, но и со всеми радостями течет мимо тебя, пока ты, находясь вне больницы, тем самым находишься вне настоящей жизни.

И ты всегда был в глубине души рад, когда слышал ночной телефонный звонок и оказывалось, что тебя вызывают на неотложную операцию. В такие минуты ты чувствовал, что действительно жив, раз ты срочно нужен кому-то, – и хотелось, чтобы ночной таксист ехал быстрее (собственной машиной я так и не обзавелся), чтобы скорее промелькивали улицы и светофоры, и уже не терпелось склониться над локтевым сверкающим краном и торопливо мыть руки под туго шипящей струей воды.

Дежурная ночь

Говоря о дежурной ночи, парой слов не отделаться. Думаю, что с настоящей работой и настоящей усталостью знаком только тот, кому приходилось много дежурить в дежурной больнице. И те, кто дежурил, уверен, со мной согласятся; со всеми же прочими мы жили разные жизни, и нам будет трудно друг друга понять.

Главное: ночь, в которую ты погружен – шагая ли по коридору больницы, стоя ли у операционного стола или записывая очередную историю болезни в приемном покое, – эта ночь начинает казаться не просто огромной, а бесконечной. Но эта же самая ночь представляется тесной – в чем и состоит ее мучительный парадокс. Если в обычном своем состоянии мы ощущаем себя сразу в трех измерениях времени – живем в прошлом, будущем и настоящем, – то в часы ночного дежурства неустранимая беспощадность реальности так разрастается, что для тебя остается одно настоящее со всем его давящим душу конкретно-мучительным грузом.

И от этого груза конкретных предметов, решений и действий жизнь становится плоской: от нее отсекается глубина и объем, создаваемый временем. Скажи тебе кто-то, что ты некогда был пятилетним мальчишкой, завороженно следящим за жизнью земляных ос на песчаном обрыве, или подростком, азартно гоняющим на велосипеде, или юношей, провожающим девушку с танцев, – ты не поверил бы, что в твоей жизни все это действительно было. Потому что все сжалось и высохло до конкретного и напряженного настоящего: до этого коридора, залитого бледным синеющим светом, до ступеней обшарпанной лестницы, по которым ты снова и снова сбегаешь в приемное или поднимаешься в операционную, – кажется, ты всю жизнь только и делал, что шагал вверх или вниз по этим истертым и бесконечным ступеням, – до узкой кушетки, на которую укладывается очередной пациент, и до этого живота, который ты обречен бесконечно пальпировать, пытаясь понять: что за болезнь скрыта под кожей, жиром и мышцами внутри этой вялой измученной плоти, давно надоевшей самой же себе?

А будущее? Да разве возможно для тебя, дежурного доктора, будущее – то, где есть что-то, кроме больницы? Например, беззаботный смех женщин или детей на аллеях воскресного парка, пятна лиственной тени на тротуарах, влажных после ночного дождя, и ощущенье блаженства, охватывающее тебя, когда ты – всего лишь! – никому в целом мире не нужен и ничего не обязан решать. Нет, и это счастье, доступное многим, для тебя сейчас недостижимо: безмятежно-праздное будущее столь же немыслимо – как недоступен покой в беспокойно-бессонном приемном покое дежурной больницы.

Но ведь наша-то с вами душа может жить только в будущем или прошедшем – то есть в памяти или мечтах, – а когда ты существуешь в одной лишь напряженной сиюминутности настоящего, ты, по сути, живешь без души или, что почти то же самое, вообще не живешь. И это при том, что твоя жизнь на дежурстве полна до краев, напряженно-активна: иной человек и за целый год не увидит, не сделает и не узнает того, что случится с тобой за одни дежурные сутки. А вот поди ж ты: такая напряженность существования парадоксально лишает его глубины; жизнь, обращенная исключительно на саму же себя, сама же себя изнуряет и губит.

Порою ты с горьким сарказмом говоришь себе: ты, кажется, хотел жить настоящей, предельно наполненной жизнью? Ну, вот ты и дождался того, чего так хотел…

Но ведь ты, когда рвался к реальности, когда жаждал с ней слиться в потоке насыщенной и самодостаточной жизни, ты даже не представлял, до чего эти жизнь и реальность при всей бесконечности невыносимо тесны. Ты прямо-таки задыхался внутри этой ночи, не имевшей ни дна, ни конца, ни начала. Тебе словно не было места ни в ночных коридорах, ни в бессонных палатах, в которых стонали больные, ни в перевязочных, пахнущих йодом и хлоркой, ни под той многоглазою круглою лампой, в чьих стеклах порой отражались твои торопливые руки и сверкавшая сталь инструментов.

И чем глубже ты погружался в дежурную ночь, чем сильней уставал, чем больше гудели твои утомленные ноги и ныла спина, тем менее ты понимал: а зачем это все? Зачем так гудят и мерцают синеватые лампы, зачем их дрожащий и мертвенный свет словно не озаряет и не наполняет, а опустошает ночные пространства? Зачем лица больных, бредущих по ночным коридорам и держащихся за свои животы или за дренажи, – зачем эти лица похожи на лица призраков, на изможденные тени? И зачем ночные голоса так пусты, а стоны и жалобы порой кажутся притворно-ненастоящими? Словно ночь обманула тебя и вместо живого и полнокровного оригинала подсунула бледные копии.

Да и ты сам, возбужденно шагающий по переходам или торопливо взбегающий маршами лестниц, начинал вдруг казаться себе неудачною копией самого же себя. Тебе уж мерещилось: если утро даже наступит (в чем ты сомневался все больше), то оно встретит уже не того человека, что заступал на дежурство вчера, а одну лишь бескровно-пустую его оболочку.

Дренажи

Едва ли не первый вопрос, который хирург, пришедший утром в больницу, задает постовым сестрам или дежурившему ночью коллеге: «А что у такого-то (имеется в виду серьезный больной) по дренажам?» И не выдернул ли, не дай Бог, пациент в припадке беспамятства и возбуждения дренажные трубки, что порой так непросто установить?

От того, «работают» дренажи или нет, зависит не только настроение доктора и его сегодняшние заботы, но нередко и жизнь пациента. Ведь мы живы до тех только пор, пока жидкости нашего тела циркулируют правильно, пока нет «засоров» или «заторов»; а если такие «заторы» все же случаются, то именно дренажи могут спасти человека.

Вот и в палату к больным мы, хирурги, нередко заходим затем, чтобы выяснить: что с дренажами? И, едва поздоровавшись, уже от дверей начинаем высматривать: что там в дренажных пакетах, подвешенных к рамам кроватей? Иногда хорошо, когда эти пакеты пусты; иногда они должны быть наполнены. Но в любом случае на дренажи порой смотришь внимательней, чем в глаза больного. Можно даже подумать, что для доктора важен только дренаж; весь же остальной человек – лишь придаток к тем трубкам, что виднеются из-под повязки, змеятся по простыне и скрываются под кроватью.

И бывалые пациенты нередко чувствуют это. Не задавая тебе ненужных вопросов и не обременяя лишними жалобами, они сразу же достают из-под койки дренажный пакет и показывают его: иногда с гордостью, а иногда с разочарованием или тревогой. Вот, дескать, доктор, итоги сегодняшней ночи – вот то, на что мы с дренажом оказались способны…

А если твой пациент стар и дряхл – то дренажная трубка нередко становится его пожизненным спутником. Когда те незримые нити, что парки плетут для любого из нас, истончаются и вот-вот оборвутся, именно дренажи остаются последним, что еще худо-бедно удерживает человека в мире живых. Так и кажется, что старики словно подвешены к жизни на этих силиконовых трубках, служащих заменой непрочных нитей судьбы.

Сколько раз я видел отчаянье, горе, протест в глазах того, кому врач объявлял: «Этот дренаж будет с вами пожизненно». Но уже через несколько дней на смену отчаянию приходило смирение, а затем благодарность трубке, что продлевает жизнь. И старик начинает заботиться о своем дренаже и чуть ли не разговаривает с ним, как с верным и преданным другом; тем более что других-то друзей, как нередко бывает, у него не осталось.

Я где-то слышал – не знаю, правда ли это, – что один из маршалов Великой войны, всенародный герой и любимец, тоже доживал свой век с мочевым дренажом. И я нередко, чтобы подбодрить и утешить очередного старого пациента, говорил ему: «Отец, ну чего же ты хочешь? Вот великий был человек – и тот ходил с трубкой…» Многих, я видел, это и впрямь утешало. Надеюсь, что тень полководца простит меня, если я был неправ; а в моих глазах маршал совершил еще один подвиг: он как бы возглавил последний парад стариков, уходящих из жизни.

Конечно, не нам выбирать, где и как уходить из этого мира; но мысли об этом не могут не посещать человека. И вот я думаю: а хорошо ли уйти в лучший мир из больничной палаты? С одной стороны, как-то более по-христиански расстаться с жизнью, что называется, дома и под образáми. То есть примерно так, как писал Пушкин о возможной кончине Владимира Ленского: «И наконец в своей постеле скончался б посреди детей, плаксивых баб и лекарей». Но, с другой стороны, и больница не худшее место ухода. Это все же не умирать под забором или в одинокой, запущенной стариковской квартире – что суждено, увы, многим. Кончаться в больничной постели – значит, кончаться «на людях», а на миру, как известно, и смерть красна. Тут с тобой и поговорят – или соседи по палате, или хоть санитарка, подтирающая полы, – и сделают клизму или укол, и перестелют намоченную постель; да и ту самую последнюю кружку воды тут найдется кому подать.

А уж если ты врач и отдал больнице огромную часть своей жизни, то кажется справедливым уйти из тех самых мест, откуда и ты провожал в лучший мир своих пациентов. Не скрою, бывали минуты – особенно ночью во время дежурства, – когда я представлял на месте умирающего, хрипящего, выдирающего дренажи старика – себя самого. И внутренний голос мне говорил: да, это было бы правильно и справедливо. Уж если ты выбрал больницу и хирургию, так принимай же и то, что сам много лет давал людям: возможность кончаться в больничной палате, в окружении капельниц и дренажей, под утомленно-сочувственным взглядом дежурного доктора, который как будто тебя торопит: «Ну давай же, старик, уходи побыстрее – не мучь ни себя, ни меня…»

Дусёк

Так, немного по-птичьи, все у нас называли тетю Дусю, старую санитарку оперблока. Она и была чем-то похожа на птицу: нос смешно торчал над маской, а круглые, как у галки, глаза смотрели с выражением насмешливым и удивленным одновременно.

Тетя Дуся была человеком необыкновенным. Объяснить это трудно – ну что такого особенного было в этой маленькой санитарке, вразвалку ковылявшей по оперблоку и тащившей под мышкой узел с грязным бельем? Но воспоминание о ней неизменно наполняет меня восхищением.

Евдокии Кузьминичне было крепко за семьдесят; а для меня, двадцатипятилетнего парня, этот возраст казался уже запредельным. Но шустрости и неутомимости тети Дуси могли позавидовать и молодые. Она ухитрялась присутствовать сразу в разных местах оперблока. Вот она только что толкала по коридору каталку, груженную гремящими биксами; вот чуть ли не в ту же секунду оказывалась у операционного стола и заменяла переполненную кровью банку отсоса; а вот уже в соседней операционной она собирает шваброй обрезки ниток и кровавые марлевые салфетки, прилипшие к полу. Стоило сестрам крикнуть: «Теть Дусь!» – как она, словно джинн из Аладдиновой лампы, тут же и возникала, со своими птичьими круглыми глазками и вопросом: «А? Чего, девки, надоть?»

Этот эффект вездесущности был всего удивительней ночью, когда от усталости и наплывавшей дремоты размывались границы реальности – и маленькая старуха в длинном белом халате начинала казаться чуть ли не привидением или домовым оперблока, но таким, у которого вечно болят опухшие старые ноги (еще б не болеть – при такой беготне), а торчащий над маской нос постоянно вынюхивает: не пахнет ли спиртом?

Тетя Дуся не то чтобы все время была пьяна, но часто бывала навеселе. Да и как иначе, на каком ракетном топливе она могла бы так неутомимо и безостановочно делать все бесконечное множество мелких, но необходимых дел, из которых складывается жизнь оперблока?

Причем, если сестры почему-либо не давали санитарке спирта – все же Дусёк была не единственным здесь охотником до него, – она могла пить и то, что не выпил бы больше никто: спиртовой раствор хлоргексидина, средство для дезинфекции. Этот раствор убивал все живое – в том числе и бактерии кишечника, если принять его внутрь; вот только с одним существом на свете – Дуськом – хлоргексидин не мог справиться. Старуха отливала раствор из бутыли в пластиковый стаканчик, залпом его выпивала – и, как ни в чем не бывало, поясняла медсестрам, которые с ужасом и изумлением наблюдали за ней:

– Ничего, девки, страшного – ежели попривыкнешь. От его только пучит живот – и пердишь потом, как корова…

Как и откуда она обретала силы, позволявшие жить с такой легкомысленной, вольной небрежностью к собственной жизни, здоровью и телу – и тем не менее жить так по-своему ярко и даже красиво? В ней, полупьяной старухе, было столько жизненного напора, что не только увидеть ее и поговорить с ней, но всего лишь подумать о ней было радостью.

И если мне нужно представить жизнь – саму жизнь – в каком-либо конкретном человеческом образе, то я представляю себе не какого-нибудь смеющегося младенца с ямочками на щеках или юную обнаженную красавицу (слов нет, это образы замечательные), но скорее – хмельную старуху, вразвалку ковыляющую по оперблоку. Даже так: если смерть представляют и даже рисуют костлявой старухой с косою в руках, то Дусёк для меня – «антисмерть», воплощение той загадочной жизненной силы, которая неизвестно откуда берется и уходит потом неизвестно куда.

Мне до сих пор трудно принять ту печальную истину, что вездесущая и неутомимая тетя Дуся все же сменила наш мир на лучший. Но пока я могу о ней вспомнить, мне все мерещится, что она вот-вот войдет в ночную операционную, обопрется о швабру и скажет, как говорила когда-то:

– Ну, милые доктора! Вот почему у меня не четыре ноги? Я бы спала тут, как лошадь, стоя, – да горя не знала…