Текст книги "Быть человеком"

Социальная сеть и психиатрия

Чтобы поверить в добро, надо начать делать его.

Лев Толстой

Мы стремительно приближаемся к новой ситуации, в которой на нас ложится до сих пор непредвиденный, непосильный груз моральной ответственности, заложенный в обществе много столетий назад. Естественно, нам интересно знать, как в прошлом история относилась к членам общества, ущемленным судьбой, стремясь облегчить их страдания. В Европе никогда не было золотого периода высокого гуманизма, и, раскладывая пасьянс времен и дат, важно отметить историческое давление традиций, выстраивающих препятствия на пути социального преобразования общества. Оглянемся назад.

В Средневековье и во времена социальных потрясений XIV–XVI вв. не предпринималось ни малейших усилий для организации помощи слабым членам общества[84]84
  Tuchman B. W. A Distant Mirror: The Calamitous Fourteenth century. Harmondsworth: Penguin, 1979.


[Закрыть]. В большинстве случаев она принимала формы индивидуальных состраданий в виде поддержки со стороны немногих религиозных организаций. В течение XVII в. общество приобрело современные формы, характерные для большинства государств, экономические интересы которых, включая торговлю, приобретение собственности и расширение границ, распространились на весь земной шар. Для своего дальнейшего развития общество должно было распрощаться с хаосом и беспорядком Средневековья.

В это время было создано множество приютов и богаделен для отщепенцев – нищих, бродяг, грабителей, диссидентов, слабоумных, калек. Не заботясь о моральной стороне вопроса, их просто забирали с дорог и улиц, ярмарок и празднеств, чтобы не омрачать показную благочестивую картину общества. Многие из них принуждались к самым примитивным видам работ. Людей с душевными и физическими аномалиями запирали в клетки и содержали, как зверей в самых худших зоопарках, предоставляя послушных самим себе и заковывая в цепи буйных. В большинстве случаев несчастным отказывалось в облегчении страданий и любом виде помощи и лечения. Эти «хранилища» вытолкнутых из общества людей были прототипами современных домов для слабоумных. Один из великих новаторов медицины С. Ханеман (S. Hahnemann) писал в 1810 г. о лечении душевнобольных следующее: «Черствость и бессердечность врачей в большинстве больничных заведений такого рода просто поражают. Они получают удовольствие от избиений и издевательств над этими и без того страдающими и обесчещенными людьми, низводя себя ниже уровня тюремщиков, выполняющих свои обязанности по отношению к преступникам все-таки на основании должностных инструкций. При этом человечность и милосердие к этим “униженным и оскорбленным” они заменяют на репрессии и жестокость»[85]85
  Hahnemann S. Organon of Medicine. 5. Auflage, Dresden, Leipzig: Arnold, 1833.


[Закрыть]. О. К. Флечтгейм (O. K. Flechtheim) в 1972 г. в своей работе «Gewalt und Gewaltfreiheit» («Насилие и свобода насилия») писал: «Через историю всех высокоразвитых культур и обществ красной нитью проходит применение насилия. Люди всегда находились во власти роковых перемен судьбы и экстремальных жизненных ситуаций. Рациональный контроль над импульсами и владение своими чувствами, в современном значении этих понятий, был им чужд. Ненависть и сострадание, месть и милость, жесткость и трогательность шли рука об руку и переживались со всей силой ощущений».

Трезвые и одновременно щемящие душу замечания Ханемана, сделанные еще в 1810 г., являлись первыми знаками растущей озабоченности передовой части общества ужасающими условиями в этих заведениях. В течение XIX столетия были проведены некоторые реформы и созданы контрольные комиссии и инспекции. Новые тенденции состояли во введении «морального воспитания» на основе твердого, авторитарного, но дружелюбного управления – в определенном смысле системы кнута и пряника, то есть вознаграждения и наказания. Конечно, эти реформы являлись шагом вперед, но оставалось неизменным предвзятое дискриминирующее отношение к женскому полу и факту существования «неполноценных» людей.

Несмотря на растущее социальное сознание и улучшение условий труда в рудниках, шахтах и на фабриках, ситуация в смысле заботы о душевном состоянии работающих оставалась неизменной. К концу столетия резко возросло число людей, отправляемых в богадельни и попечительские заведения. Многие из созданных в XIX в. приютов вмещали до 1000 обитателей. Они сохранились до сегодняшнего дня как памятники чудовищным социальным притеснениям в эпоху индустриализации.

Наряду с успехами медицины были пересмотрены взгляды на душевные и физические аномалии и их оценки. То, что раньше рассматривалось как моральное отклонение или врожденный недостаток, теперь – как состояние болезни. Классическим примером послужил сифилис, при котором существует неразрывная связь между патологией органов и сопутствующим ей тяжелым душевным заболеванием. У многих практикующих врачей появилась надежда, что со временем будет найдены причины возникновения и изучен сам патологический процесс, лежащий в основе душевных заболеваний. Первые научные исследования мозга пациентов, умерших от деменции, включая работы самого Альцгеймера, были частью этого общего проекта[86]86
  Berrios G., Freeman H. 150 Years of British psychiatry. 1841–1991. Gaskell, 1991.


[Закрыть].

Идеи Фрейда и других ранних психоаналитиков создавали условия для открытости медицины культурным запросам общества. Впервые было высказано предположение, что неосознанные душевные процессы в большей степени, чем органические заболевания, являются причиной психических отклонений. Бесспорно, благодаря этому во многом выигрывало медикаментозное лечение пациентов. В распоряжение врачей предоставлялось новое, современное оборудование для лучшей диагностики. Было заложено начало пониманию нейрофизиологических и нейропатологических основ душевных процессов, и уже появились различные формы лечения, улучшающие состояние пациентов с тяжелыми симптомами душевных заболеваний.

Однако медицинское вмешательство в психиатрию принесло с собой и определенные проблемы: сильно упрощенное представление о нарушении функций отдельных органов, исследования, проводимые скорее на основе имеющейся в распоряжении техники, чем на основе теории, и преувеличенные надежды на создание какого-то чудодейственного средства. Личность же пациента при этом не принималась во внимание, это, прежде всего, касалось тех больных, которым трудно было защитить собственные интересы. Кроме того, становилось легче игнорировать страдания больных, видя в них чисто биологическую проблему, которую опять же можно разрешить каким-то техническим способом.

К настоящему времени многие из старых заведений, имевших первоначальное назначение в качестве структур для предоставления «коммунальных услуг», либо уже закрыты, либо находятся на стадии закрытия. И существует множество оснований для изменения, как самой системы ухода, так и ее социализации. Вместо умалчивания проблемы и изоляции людей с самыми разными душевными заболеваниями, в том числе и старческого характера, у общества появляется стремление дать им возможность вести как можно более полноценную жизнь. Разрабатывались проекты, согласно которым пациенты размещались по небольшим жилым помещениям. Качество жизни пациентов, собранных под одной крышей, могло быть значительно улучшено, наполнено содержанием и человеческими контактами. Тем самым закладывался фундамент концентрированной и индивидуальной социальной службы, с этической точки зрения, полностью соответствующей современным формам. Первые шаги в этом направлении были предприняты в западных странах еще 3–4 десятилетия тому назад. Однако по целому ряду причин, в основном экономического характера, проект не был реализован, ибо государство может всегда позволить себе пересматривать свои обещания и ответственность в сфере распределения благ.

Главная идея предполагаемого и заброшенного проекта состояла в создании смешанной попечительской и экономической структуры, в которой всем рыночным направлениям открывались одинаковые пути и возможности, максимально приближающие ее к условиям свободного рынка, при которых потребитель знает, что покупает на огромном рынке предложений. При этом конкуренция оказывает сильное давление, удерживая при повышенном качестве цены достаточно низкими. Но эта идея оказалась неоднозначной.

Как показали работы Р. Титмусс (R. Titmuss) в 1969 г., такие условия не могут быть реализованы, когда речь идет о совмещении гуманности социальных служб с алчными требованиями экономики. Кроме того, люди недостаточно точно знают, что именно им необходимо, и привлекают «экспертов» и специалистов, которые, опять же руководствуясь экономическими мотивами, легко могут направить социальные нужды по ложному пути.

В случаях, например, с деменцией, коматозными состояниями и т. д. специалисты в области экономики, кроме всего прочего, не знают динамики развития болезни. Бессмыслица принимает еще большие размеры, когда общественный сектор, являясь самым крупным потребителем услуг, настаивает на том, чтобы минимизировать расходы. Поэтому с точки зрения местных органов, в ведении которых находятся подобные структуры, стремление к индивидуальному уходу за такими больными не является экономически идеальным и оптимальным ни по гуманности, ни по доступности.

Но все это только капли дождя, падающие на нашу многострадальную землю, изнывающую от ран неизведанных болезней, принесенных населению развитием цивилизации. Старые традиционные заболевания психического характера, которые уже с давних времен принадлежат к неотъемлемой части страданий, модифицируясь и расширяя географические границы поражения населения, переживают ренессанс под воздействием многочисленных стрессовых ситуаций,

Всемирный банк опубликовал малоутешительные цифры. В рамках одного исследования был поставлен вопрос: какие болезни населения в возрасте от 15 до 44 лет виновны в утере качества жизни и сокращении продуктивного периода? Ответ потрясает: такими болезнями являются различные психические страдания и, прежде всего, депрессии. Именно эти заболевания значительно учащаются в последние годы и, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), поражают 400 млн общего населения нашей планеты. Однако эта оценка касается только тех, кто подвержен тяжелым психическим недугам. Сотни миллионов других страдают так называемыми «легкими проявлениями душевных заболеваний» и относятся современной статистикой к «легким случаям». Проведенные в Европейском союзе исследования показали, что только 17 % всех депрессивных больных получают необходимое лечение. Интересно, что душевные заболевания на ранних стадиях, представляющих собой самые частые случаи как самих депрессий, так и возможно ранней фазы БА, систематически утаиваются больными, затрудняя диагностику и создавая огромные проблемы перед социальными структурами. Многие исследования последних лет показывают, что длительные депрессии приводят к гибели нейронно-синапсовых соединений, что является причиной образования очагов деменции. Да и сами симптомы начальной стадии БА зачастую напоминают другие психические заболевания.

Согласно статистике, количество душевнобольных, включая депрессивных, увеличится до того, что каждый четвертый когда-нибудь в своей жизни будет страдать этими болезнями. К 2020 г. этот вид недуга займет второе по частоте место после сердечных заболеваний. К этому же году количество людей, страдающих деменцией, БА и подобными заболеваниями, увеличится на 2,5 %. Однако в каждом втором государстве мира на 100 тыс. населения приходится только один психиатр. Что случится с этими людьми? Их нельзя вылечить, а переход в тяжелые заключительные стадии и формы болезни сопровождается полным разрушением личности. У 90 % таких больных в настоящее время еще не представляется возможным выявить причины возникновения деменций. В их лечении предпринимаются только попытки облегчить страдания. Действие терапии считается успешным уже тогда, когда развитие болезни хотя бы временно приостановлено или замедлено.

Многие крупные исследования США приходят к заключению: «От рождения до 70-летнего возраста примерно четверть (некоторые исследования говорят даже о половине) населения, по меньшей мере, один раз в жизни заболевает психическим недугом, который должен быть подвергнут медицинскому лечению».

Однако в большинстве случаев дело до лечения не доходит. В печати нередко приводятся случаи, когда страховые больничные кассы отказываются оплачивать расходы за транспортировку для госпитализации больных с паническими атаками в случае острых приступов депрессии. Представитель и ответственный исполнитель ВОЗ д-р В. Рутц (W. Rutz) обобщает: «Мы живем во время стрессов, постоянно повышающих физические и духовные нагрузки на здоровье. Многие люди переживают чувство потери собственной индивидуальности, душевную пустоту и сокращающуюся возможность общения. Психические проблемы, особенно депрессии, тенденции к самоубийству как следствия агрессивности и разрушающего образа и стиля жизни, относятся к числу самых больших нагрузок. Половина всех затрат на здравоохранение своим происхождением обязана психическим страданиям».

Психические недуги часто оканчиваются самоубийствами. ВОЗ исходит из того, что примерно каждые 40 сек один человек на нашей планете добровольно уходит из жизни. Потеря рабочих мест, неуверенность в завтрашнем дне, сокращение продуктивной фазы в общей продолжительности жизни, страх за себя и близких, новые виды коммуникаций, заменяющие живые человеческие эмоции на сухие строки мониторов, порождают иррациональные страхи, психическую неуравновешенность, чувство одиночества. Ни одно государство не может больше позволить себе остаться в стороне от проблем душевных болезней и не инвестировать капитал и другие средства в эту «дискриминируемую» область здравоохранения. Ибо защищенность личности – это своего рода национальная безопасность в миниатюре, ее своеобразный срез на уровне отдельного человека.

При этом область применения психиатрии характеризуется своеобразием и целиком ориентирована на сугубо индивидуальные характеристики пациента и заболевания. Например, существует определяющая разница между обычной психотерапией и уходом, даже самым лучшим, за больными деменцией. В первом случае болезнь достигает определенного поворотного пункта, после которого наблюдаются позитивные изменения, которые необходимо закрепить и довести лечение до конца. Достигнутый успех иногда даже не требует повседневной поддержки психотерапевта. При деменции такая динамика исключена. Терапевтический эффект может быть стабильным, но достигнуть точки отсчета, при которой лечение может быть завершено, невозможно. Необходима перманентная борьба за сохранение личности. В противном случае доверительные отношения исчезают, погружая пациента в субъективный мир хаоса и обломков ощущений. Обычная психотерапия имеет своей целью достижение пункта стабильного равновесия. При деменции терапия в состоянии достичь лишь метастабильного состояния, необычайно хрупкого и легко разрушаемого, например, внезапными переменами или повторяющимися неудачными попытками удовлетворить потребности больного.

В своем стремлении увязать нужды ухода за больными с предоставляемыми средствами мы все время будем натыкаться на ужасные ситуации, возникающие на пути преодоления так называемых перманентных ножниц между средствами необходимыми и предоставляемыми. И мы будем еще долго оставаться вассалами или рабами положения, видя и осознавая реальные пути улучшения ситуации, с одной стороны, и абсолютную беспомощность в ее финансировании – с другой.

Безусловно, сейчас много делается для улучшения ухода за неизлечимыми и страдающими глубокими психическими недугами больными. Но результаты все еще далеки от желаемого стандарта, хотя цели и необходимый потенциал для их достижения видны уже сейчас. И даже выходец из древних пещер мог бы сказать, что чем дольше больной будет находиться дома в кругу ухаживающей за ним семьи, тем на более высоком уровне будет сохранено качество его жизни. А при необходимости помещения больного в приют необходимо предпринять все, чтобы свое последнее место пристанища он нашел в маленьких индивидуальных заведениях.

Но возможность выбора переселения в такие «социальные очаги» ограничена, в большинстве своем, финансовыми возможностями, значительно превышающими средства, затрачиваемые в случае домашнего ухода. Мало того, они значительно выше тех средств, которыми располагает больной, вынужденный покрывать расходы на свое содержание в соответствии с договоренностью, и которые должны компенсироваться его доходами или поступлениями из социальных и страховых учреждений государственного уровня.

Существуют два механизма для ограничения медицинской активности: добровольный, при котором врач (или пациент) предлагает больше ничего не предпринимать, и пациент (или врач) соглашается. Другой вариант – вынужденный, социально обоснованный, вследствие ограниченности ресурсов (недостатка врачей, приборов, денег и др.). Именно второй путь ведет к созданию классовой медицины, где богатые находятся в более выигрышной позиции, что, однако, не уберегает и их от возможного риска.

Вот пример, промелькнувший во всех СМИ мира. Июнь 1994 г., тренировочные заезды Формулы-1, Гран-При, Монако. Среди участников – австриец К. Вандлингер (K. Wandlinger), который, потеряв управление, на полной скорости врезается в ограждающий рельс и ударяется шлемом в пластмассовый столб. Пропадает свет, исчезает сознание – черепно-мозговая травма.

«Мне повезло, – говорит живущий сегодня в Монако пилот, – сразу же после лечения в Ницце меня перевели в клинику Инсбрука, где была немедленно начата реабилитационная терапия по стимулированию пострадавших жизненно необходимых функций организма». Благодаря многочасовым ежедневным тренировкам К. Вандлингеру удалось избежать осложнений, и уже через 6 недель он снова сидел за рулем гоночного автомобиля. «Однако понадобилось еще более 2,5 лет, прежде чем я стал прежним, как до аварии», – добавляет он.

Тот, кто живет один, имеет гораздо меньше возможностей в своем безнадежном одиночестве получить специально для него разработанный пакет или модель по уходу. Создание новых попечительских приютов и домов престарелых, со всеми своими архитектурными достижениями, фруктовыми насаждениями, искусственными цветами, картинами на стенах не может гарантировать действительное улучшение обслуживания и ухода за больными.

Существует высокая вероятность, что управление ими будет продолжаться в старых традициях, которые в теперешней ситуации будут омрачаться коррупционными махинациями. Как известно из практики, применение медикаментозного «сецирования» в интенсивном масштабе приведет не к уменьшению страданий от симптомов болезни, а будет держать под контролем поведение пациентов, сокращая расходы по их содержанию.

С момента постановки диагноза таким больным врачи словами «ничего нельзя сделать, готовьтесь к худшему» предопределяют уже давно проторенный путь превращения человека в предмет. Да и сам больной склонен все больше терять контакт и понятие о реальности, изменив, в частности, свое отношение к близким, отчуждаясь от них, ища одиночества, постоянно убегая из дома, часто впадая в состояние аффекта. Казалось бы, мнение врачей совпадает с поведением больного: изъять его из привычного для него мира, подвесить на иглу, успокоив его – благо фармацевтика встречает его с раскрытыми объятиями, погружая в объятия Морфея.

Традиционно больные деменцией становятся лежачими, хотя все их органы в полном порядке и обеспечивают им еще многие годы жизни. Персонал по уходу, переводя пациента в горизонтальное положение, избавляет себя от постоянных поисков больного и от беготни, вначале облачая их в специальные рубахи, привязывая к стульям, а затем наиболее активных запирая в зарешеченные кровати. Врачи, подводя близких к кровати, демонстрируют лежащего, «умиротворенного» больного как достижение медицины и свой персональный успех. Как правило, не понимая происходящего, посетители покидают заведение успокоенными: больной уснул, отдыхает. На самом же деле перед нами процесс обезличивания человека до уровня предмета, а ситуация безысходности и обреченности, возникающая не только для больного, но и для его близких, маскируется примитивными методами «успокоения» как одних, так и других.

Работы английского специалиста в области ухода за больными деменцией Китвуда[87]87
  Kitwood T. Demenz. Verlag H. Huber, p. 73.


[Закрыть] показывают 4 главные составляющие обезличивания человека в стационарных или амбулаторных заведениях:

1. Низведение человека до уровня животного (бестиализация);

2. Недостаток или отсутствие морали;

3. Ограничение коммуникационных связей, вплоть до изоляции;

4. Ненужное или неоправданное применение медицинских методов и моделей для угнетения и подавления активности[88]88
  Op. cit.


[Закрыть].

По сравнению с другими областями применения ухода и обслуживания, при работе с больными деменцией отсутствует, прежде всего, возможность их коммуникации с обслуживающим персоналом. Тем самым остаются невостребованными или недостаточно используются огромные внутренние и внешние ресурсы человека. И в этом смысле пациенты наиболее ущемлены, так как без общения и коммуникационных связей с внешним миром человек легче подвержен состоянию беззащитности, неуверенности и страха.

И если даже пациент страдает острой формой депрессии, то она под влиянием такого ухода переходит в заключительную фазу, когда уже трудно различить преобладание депрессии или деменции. Идентификация заболеваний очень сложна, так как их симптомы тесно связаны, причем депрессия может быть или причиной деменции, или маскировать ее.

Хотя проблема ухода за неизлечимыми больными еще только намечается, можно предположить, что ожидает пациентов, когда она разрастется до кризисной. Огромное число больных будут лежать в коммунальных заведениях, находясь не в руках попечителей, а оказываясь в полном смысле депортированными на дискриминацию, унижение и обезличивание. Все больше и больше таких изгоев будет уноситься волнами судьбы в море обреченных, как в свое время больные лепрой. Не придется ли нам снова вследствие неподготовленности в понимании и решении проблемы, вернуться к XVII–XVIII вв., когда строились богадельни и приюты на тысячу и более мест, празднуя победу конвейерного, механического, артельного и аврального метода ухода за больными?

С точки зрения экономики коммунальных общин и государственных инвестиций подобного рода структуры являются оптимальным вариантом изоляции больных в коматозных состояниях, с ампутированными конечностями, стариков с их явными и неявными симптомами деменции – рассеянностью, забывчивостью, взволнованностью, озабоченностью, подавленных депрессиями, неприятием и непониманием этого холодного и вдруг ставшего чужим мира. Возможно, вид узников за колючей проволокой времен Второй мировой войны, с полным безразличием встречающих своих освободителей, с глазами без чувств и эмоций, помогут нам представить массовость и масштабность этой социальной и медицинской проблемы.

Очерствение общества, разрушение семейных устоев и обесценивание семейных и родственных чувств, наряду с бесшабашной и безжалостной, не знающей границ, не щадящей ни друга, ни врага конкуренцией, порождают лозунг: «Человек человеку волк». И следствие всего этого – низкая рождаемость с одновременным конфликтом поколений: ты меня в ясли, я тебя в приют или дом престарелых. Все это сегодня – подводные течения, ведущие к межгосударственной и межнациональной многопотоковой катастрофе, имя которой – забота и уход за беспомощными и немощными людьми.