Текст книги "Управление настроением. Измени мысли, привычки, жизнь"

Хронические проблемы со здоровьем

Безусловно, во многих трудных жизненных ситуациях требуется как разрешать проблемы, так и практиковать принятие. Например, хронические проблемы со здоровьем, как постоянные боли у Роберты, могут потребовать определенных действий для эффективного поддержания состояния здоровья, но также и принятия обстоятельств, которые контролировать невозможно. Так, если у человека выявили диабет, он может использовать план действий, чтобы заботиться о своем здоровье, но при этом принимать ограничения, связанные с диабетом, которые не поддаются его контролю.

Дискриминация и социальная несправедливость

Такие проблемы, как дискриминация и социальная несправедливость, часто требуют и активных действий, и принятия. Например, подростки-трансгендеры, скорее всего, будут сталкиваться с издевательствами и дискриминацией на протяжении большей части их жизни. С такими ситуациями не всегда просто справиться, формулируя проблемы и пытаясь их разрешить, но смириться с травлей и дискриминацией – тоже не лучший вариант. Работа по преодолению дискриминации и социальной несправедливости обычно предполагает как составление плана действий, так и принятие. Подробнее об этом рассказывается далее.

Памятка для психотерапевта

План действий и письменное задание для обучения принятию из РРН2 можно использовать в курсе психотерапии, когда вы считаете это полезным. Например, если при заполнении семичастной таблицы дневника мыслей выявляется подлинная проблема (предположим, негативная мысль «Я – плохой родитель» подкрепляется доказательствами), то для ее разрешения можно использовать план действий (в данном случае это помощь клиенту, с тем чтобы он смог лучше выполнять родительские обязанности), даже если клиент все еще обучается работе с дневником мыслей. Или, например, если в ходе психотерапии выявлены хронические сложности или постоянно повторяющиеся обстоятельства, которые, скорее всего, не изменятся, работу по обучению принятию, в том числе соответствующее письменное задание, можно применять параллельно с обучением другим навыкам.

Шаги в рамках плана действий могут включать общение с другими людьми, поиск средств правовой защиты, формирование или поиск сети поддержки. В некоторых ситуациях потребуется избегать демонстрации своей идентичности или даже по возможности скрывать ее. Выбор может зависеть от целей, жизненных обстоятельств и социальных условий, а также сильных сторон и навыков каждого человека. Цели и ценности могут служить нам своеобразным компасом, который указывает нужный путь. Особые обстоятельства и сильные стороны личности влияют на выбор стратегий поведения в разных ситуациях, на темп изменений и на решения по поводу того, какие действия предпринимать или не предпринимать в конкретный момент.

Принятие заключается еще и в признании того, что многие люди или не понимают, или привыкли ненавидеть тех, кто отличается от них. Нужно осознавать, что подобные предрассудки меняются довольно медленно. Представители другой расы, культуры или религии, сексуальных меньшинств, люди с ограниченными возможностями и другие социально незащищенные люди (например, в некоторых обществах это девушки и женщины) часто считают полезным совмещать принятие с действиями. Например, вы можете помочь своим клиентам принять то обстоятельство, что несправедливость существует, но при этом поддерживать их личные усилия и участие в жизни общества с целью изменить существующее положение вещей. Принятие не исключает того, что человек может выражать справедливый гнев. При этом, осознавая, что на социальные изменения требуется много времени, он может найти утешение в общении с теми, кто разделяет и понимает его убеждения. Все эти подходы можно использовать во время курса психотерапии, когда клиенты сталкиваются с социальной дискриминацией и несправедливостью.

Когда люди путают принятие с признанием своего поражения и пассивностью

Иногда люди ошибочно считают, что принятие предполагает, что человек сдался и не способен на какие-либо действия. Если курс психотерапии до этого был ориентирован на действия для решения множества проблем, а также на поведенческие и когнитивные изменения, то концепция принятия в отношении серьезных проблем покажется клиентам как минимум противоречивой. Примеры, приведенные в этой главе, демонстрируют, как использовать принятие в качестве еще одной стратегии, когда клиент не в состоянии контролировать какую-то ситуацию. Иногда в таких случаях помогает молитва о душевном покое (или нечто подобное, что соотносится с мировоззрением клиента): «Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество изменить то, что могу, и мудрость отличить одно от другого»[2]2
  Автор этой молитвы – Карл Пауль Рейнхольд Нибур (1892–1971), американский теолог немецкого происхождения. Поэтому эту молитву иногда называют молитвой Нибура. – Примеч. пер.


[Закрыть]. В этой известной многим молитве отражена необходимость проявлять достаточную гибкость, прилагая усилия там, где что-то можно изменить, и принимая то, что изменить нельзя.

Безусловно, пребывая в глубокой депрессии, испытывая тревогу, гнев, чувство вины или стыда, люди могут думать, что попытки что-то изменить будут бесполезными, даже если это не так. Следовательно, они допускают, что могут просто смириться со своей низкой мотивацией, беспокойством, стыдом или чем-то подобным. Именно вы, как психотерапевт, должны поощрять стремление человека к изменениям. Когда клиент долго страдал от проблем, связанных с настроением и эмоциями, принятие может напомнить ему о том, сколько раз он терял надежду что-то изменить. Поэтому важно показать связь принятия с видимыми улучшениями или прогрессом на пути к поставленной цели. Вспомните, как ранее в этой главе Роберта соотнесла принятие с уменьшением концентрации на своей боли. Обратив внимание на то, что теперь боль беспокоит ее меньше, она поняла, что принятие – это активный психотерапевтический метод.

Когда психотерапевты не обучены применению стратегий осознанности или принятия

Психотерапевты, прошедшие обучение методам осознанности или принятия, смогут применять их в самых разных ситуациях. Если специалист недостаточно знаком с осознанностью или принятием, он может сомневаться в их эффективности и/или будет избегать использования письменного задания 10.3 из РРН2, посвященного принятию. Мы рекомендуем работать с этим письменным заданием, когда вы посчитаете это уместным. Прежде чем применять его в курсе психотерапии, выполните это упражнение самостоятельно для решения собственных проблем, чтобы понять, как оно работает. Описание работы с ним можно найти в РРН2 на с. 152–153. Если один из трех методов принятия вызывает у вас затруднения или кажется вам неприемлемым, попробуйте другие. Тот же совет можно дать и вашим клиентам.

Личный опыт поможет сделать первый ценный шаг в освоении осознанности и принятия. Обычно люди учатся осознанности посредством ежедневных практик осознанности/медитации – хотя бы по пять минут в день. Подумайте о том, чтобы посетить занятия или присоединиться к группе по осознанности в вашем городе. Лучше всего, если вы будете обучаться этому подходу у специалиста, который его практикует. Если вы увидите положительные изменения при использовании одной из трех стратегий принятия, возможно, вы захотите узнать больше об этой концепции в целом. Чтобы понять, как наиболее эффективно встроить осознанность или принятие в курс психотерапии, вы можете посетить семинары и прочесть книги, посвященные терапии принятия и ответственности (Hayes, Follette, & Linehan, 2011; Hayes, Strosahl, & Wilson, 2016; Luona, Hayes, & Walser, 2007), диалектической поведенческой терапии (Linehan, 1993; Swenson, 2016) и/или когнитивной терапии на основе осознанности (Segal, Williams, & Teasdale, 2018).

Глава 7
Исходные предположения и поведенческие эксперименты
(РРН2, глава 11)

Почему мне в голову все время приходят одни и те же мысли? Я хочу измениться, но делаю то же самое снова и снова.

Распространенные высказывания клиентов

Многие люди искренне удивляются, когда узнают, что: 1) наше поведение подчиняется правилам, которые действуют на нас подспудно (исходные предположения); 2) мы можем выявить и проанализировать эти правила; 3) мы можем сформулировать новые правила, которые улучшат нашу жизнь. Исходя из этого, выявление исходных предположений и проведение поведенческих экспериментов для их анализа – это психотерапевтические задачи, которые вызывают у большинства клиентов огромный интерес и любопытство.

Исходные предположения действуют по принципу «если… тогда/то…», это убеждения, которые управляют нашими автоматическими мыслями, поведением, настроением и выбором, который мы совершаем на протяжении всей жизни. С их помощью можно понять, почему некоторые автоматические мысли посещают нас снова и снова и на приеме у психотерапевта, и при заполнении дневника мыслей. Например, если у человека часто появляются автоматические мысли и образы о том, что его отвергнут, то у него, вполне вероятно, присутствуют такие исходные предположения, как: «Если я каким-то образом подведу других людей, они меня отвергнут» и «Если кто-то игнорирует меня, то это значит, что он меня отвергает». Всякий раз, когда складываются обстоятельства, соответствующие условию «если…», немедленно появляются и автоматические мысли, связанные с «тогда/то…». В подобных случаях психотерапия нацелена на выявление и анализ исходных предположений, которые провоцируют постоянно повторяющиеся автоматические мысли, подпитывают настроение, которое беспокоит клиента, и вызывают его рецидивы.

Кроме того, всякий раз, когда вашим клиентам не удается изменить свое поведение, вы можете найти исходные предположения, которые его поддерживают. Например, у человека, который хочет избавиться от привычки грубить окружающим, могут быть исходные предположения, не позволяющие ему изменить такое поведение: «Если кто-то проявил неуважение ко мне, а я на это ничего не отвечу, то я буду выглядеть слабаком и мной будут помыкать еще больше». У людей, которые пытаются преодолеть зависимости, есть исходные предположения относительно непреодолимого желания («Если меня к этому потянет, то мне будет только хуже, пока я не сделаю то, что мне хочется») и способности его контролировать («Если мне этого очень захочется, то я уже не смогу остановиться»). Также исходные предположения могут влиять на поведение, выступая самоисполняющимся пророчеством. Исходные предположения предлагают множество подобного рода правил, которые управляют поведением людей в разных ситуациях.

Памятка для психотерапевта

Исходные предположения вызывают постоянно повторяющиеся автоматические мысли и поведение. Присутствие или одного, или другого свидетельствует о наличии таких исходных предположений. Поведенческие эксперименты, как правило, являются лучшим методом для анализа существующих у человека исходных предположений и выработки новых. Новые исходные предположения помогают поддержать изменения в поведении людей, в их автоматических мыслях, а также в настроении.

В главе 2 этого клинического руководства приводилось описание трех уровней мышления: автоматические мысли, исходные предположения и глубинные убеждения. Давайте вспомним, что автоматические мысли и образы – это представления, которые спонтанно возникают в сознании человека в течение дня. В первых девяти главах РРН2 рассказывается о том, как выявлять те или иные виды настроения, типы поведения и автоматические мысли/образы, а затем анализировать автоматические мысли/образы с помощью семичастной таблицы дневника мыслей. Но дневники мыслей – это не самый лучший способ оценки исходных предположений, поскольку они предназначены для проверки автоматических мыслей применительно к конкретным жизненным ситуациям, чему посвящены главы 4 и 5 этого клинического руководства.

Вместо этого исходные предположения предпочтительно проверять с помощью серии экспериментов, позволяющих увидеть, соответствуют ли предсказания человека тому, что на самом деле происходит в его жизни. Точно так же как семичастная таблица дневника мыслей помогает людям выработать более взвешенные и альтернативные мысли, когда их автоматические мысли не подкрепляются доказательствами, поведенческие эксперименты позволяют сформировать и закрепить новые исходные предположения, если предсказания, сделанные на основе предположений, не сбываются в реальности.

Глава 11. Заключение (РРН2, с. 178)

• Исходные предположения «Если… тогда/то…» являются нашими убеждениями, которые руководят поведением и эмоциональными реакциями на гораздо более глубоком уровне, нежели автоматические мысли.

• Исходные предположения можно определить и проверить таким же образом, как и автоматические мысли.

• Чтобы определить исходные предположения, опишите поведение или ситуацию, провоцирующие сильную эмоцию, с помощью предложения, которое начинается со слов «Если…» и продолжается с условием «тогда/то…». Обдумайте завершение предложения.

• Исходные предположения можно проверить с помощью поведенческих экспериментов.

• Существует немало различных поведенческих экспериментов. Например, можно попытаться подобрать предложения, которые начинаются со слов «Если…» и имеют продолжение «тогда/то…»; понаблюдать за другими людьми, чтобы выяснить, применимо ли правило к ним; применить обратное поведение; понаблюдать за ситуацией.

• Обычно необходимо провести несколько поведенческих экспериментов, чтобы правильно оценить существующие предположения и выработать альтернативные, соответствующие вашему жизненному опыту.

• Выработка новых исходных предположений может привести к значительным изменениям и сделать вас намного счастливее.

Прочитав главу 11 РРН2, клиенты познакомятся с понятием исходных предположений и научатся применять поведенческие эксперименты для их проверки. Не забудьте разъяснить клиентам выводы из заключения к главе 11, когда они будут работать со своими исходными предположениями.

К работе с глубинными убеждениями можно приступать на более ранних или более поздних этапах курса психотерапии в зависимости от решаемых проблем. Когда клиент стремится справиться с постоянно повторяющимся поведением (например, это может быть перфекционизм, зависимости, прокрастинация) или проблемами в общении (такими, как избегание конфликтов, зависимость от другого человека), то исходные предположения выявляют и анализируют на протяжении всего курса психотерапии, начиная с самых первых сеансов. При работе с настроением и эмоциями к проверке исходных предположений приступают раньше или позже в соответствии с конкретным эмоциональным состоянием клиента. Более подробно об этом рассказывается в главах 9–12 данного клинического руководства. Ниже представлен краткий обзор того, о чем там идет речь.

Работа с депрессией

Обычно работа с депрессией начинается с активации поведения, затем клиента обучают навыкам выявления и проверки автоматических мыслей. С исходными предположениями в процессе психотерапии депрессии работают на более позднем этапе. Подобная последовательность объясняется тем, что для депрессии свойственны инертность и появление негативных мыслей в течение дня в любой момент. Как только человек научится управлять своими негативными автоматическими мыслями, депрессия обычно ослабевает. Тогда на первый план в терапии выходят исходные предположения. С их помощью можно выявить убеждения, которые и формируют уязвимость клиента перед возможными эпизодами депрессии в будущем. Подробнее об этом рассказывается в главе 9 этого клинического руководства.

Работа с тревожностью

В противоположность сказанному выше работа с тревожностью обычно начинается с определения исходных предположений. Сосредоточиваться на глубоком анализе автоматических мыслей нет необходимости, поскольку тревожные мысли обычно проявляются непосредственно в виде исходных предположений (например, «Если мое сердце быстро бьется, то у меня сейчас будет сердечный приступ», «Если что-то пойдет не так, то я с этим не справлюсь» или «Если я скажу какую-нибудь глупость, тогда надо мной все будут смеяться и я почувствую себя униженным»). Все эти примеры показывают, что, как правило, самые главные мысли при тревожности – это направленные в будущее исходные предположения в роли предсказаний. Поведенческие эксперименты идеально подходят для анализа тревожных предположений, поскольку вы с клиентом можете провести ряд экспериментов, чтобы выяснить, сбудутся ли его предсказания.

Так как исходные предположения – это самый главный уровень мышления для понимания тревожности, в этом случае поведенческие эксперименты будут основной формой терапевтического вмешательства. Таким образом, при терапии тревожных расстройств в первую очередь клиентам нужно освоить навыки выявления исходных предположений и использования поведенческих экспериментов для их анализа. Многие из примеров, которые приводятся в главе 11 РРН2, описывают людей, страдающих от тревожности. В главах 10 и 11 этого клинического руководства представлено более подробное описание психотерапии тревожного расстройства.

Работа с гневом, чувством вины, стыда и другими эмоциями

Для других эмоций, таких как гнев, чувство вины и стыда, рациональнее вначале работать или с автоматическими мыслями, или с исходными предположениями. Как указано в приложении A, читателям, которые стараются справиться с этими видами настроения, рекомендуется поработать с автоматическими мыслями, используя семичастную таблицу дневника мыслей, прежде чем они займутся исходными предположениями и поведенческими экспериментами. Тем, кто работает с РРН2 самостоятельно, имеет смысл придерживаться такой последовательности, поскольку так люди будут шаг за шагом анализировать заряженные мысли, связанные с их настроением в данный момент. Далее читатели учатся распознавать и проверять исходные допущения, которые подпитывают это настроение. Данный порядок оправдан и во время проведения курса психотерапии. Но иногда на ранних этапах лечения становится понятно, что настроение человека прямо связано с такими исходными допущениями, как: «Если кто-то наносит мне вред, то я имею право ответить», «Если я сделаю что-то не так, то я не заслуживаю в жизни ничего хорошего».

Когда исходные предположения уже лежат на поверхности и вы видите, что это самые важные мысли, связанные с трудностями клиента, во время курса психотерапии разумно начать работу именно с них.

Работа с изменением поведения и межличностными взаимоотношениями

Когда клиенты нуждаются в помощи по изменению своего поведения или взаимоотношений с другими людьми, вы часто будете начинать психотерапию с работы с исходными предположениями. Так происходит потому, что привычное поведение и шаблоны межличностного взаимодействия в основном обусловлены исходными предположениями, а не автоматическими мыслями. Если человек хочет справиться с алкогольной или наркотической зависимостью, нужно повлиять на такие его исходные предположения:

«Если я буду употреблять алкоголь (наркотики), то буду лучше себя чувствовать и у меня будет все лучше получаться».

«Если я не буду употреблять алкоголь (наркотики), то стану раздражительным, и так будет продолжаться, пока я снова не выпью (не приму дозу наркотика)».

«Если я хочу быть со своими друзьями, то я должен выпивать (принимать наркотики)».

Люди, преодолевающие пищевые расстройства или стремящиеся похудеть, нередко руководствуются следующими исходными предположениями:

«Если я почувствую голод, то мне нужно будет поесть, иначе чувство голода станет нестерпимым».

«Если я сорвусь с диеты, то мне можно будет лишний раз перекусить, потому что на сегодня я все равно отступила от диеты».

Конфликты во взаимоотношениях создаются или подпитываются такими исходными предположениями:

«Если кто-то меня любит, то он должен знать, что мне нужно, и делать так, как мне нужно».

«Если близкий человек обидит меня, то, значит, он меня не любит».

«Если близкий человек меня любит, то он сделает так, как я хочу, даже если мы не сошлись во мнениях».

«Если моя девушка сделает не так, как мы договорились, тогда она полностью утратит мое доверие».

Исходные предположения подобного рода, скорее всего, не изменятся в результате одних психотерапевтических бесед. Непосредственный опыт, который подтверждает или опровергает ожидания, будет самым мощным средством обучения, нацеленным на такие глубоко укоренившиеся убеждения, как исходные предположения. Поэтому очень важно их выявить и оказать на них прямое воздействие путем анализа, чаще всего с помощью поведенческих экспериментов.