Текст книги "Загадочная щитовидка: что скрывает эта железа"

Выше я уже приводила признаки гипотиреоза. Рассмотрим это более подробно.

Гипофункция щитовидной железы имеет множество клинических признаков, маскируясь под различные заболевания. В эндокринологии существует понятие «маски гипотиреоза» – это комплексы симптомов, относящиеся к тем или иным органам или системам.

В целом следует отметить, что многие эндокринные болезни могут сопровождаться поражением кожи и ее придатков (волос и ногтей). Не всегда это ведущие симптомы, и часто они имеют неспецифический характер, но при постановке диагноза такие проявления выступают дополнительным плюсом в пользу какого-либо патологического состояния.

Как заболевания щитовидной железы влияют на кожу?

Поражение кожи – довольно сложный процесс. Изменения в этом органе могут происходить при взаимодействии молекул гормонов с находящимися здесь рецепторами, а также опосредованно – за счет патологических изменений в организме вследствие гормональных сдвигов.

Гипотиреоз сопровождает так называемый микседематозный внешний вид. Микседема – это заболевание, для которого характерен отек тканей, поэтому, думаю, вы поняли, как в толпе увидеть человека с этой проблемой. Его лицу присуща общая отечность или отечность вокруг глаз. Одутловатая физиономия будет желтушного оттенка и лишена мимики. Люди с гипотиреозом имеют апатичное выражение лица.

Помимо этого, гипотиреоз сопровождается следующими внешними признаками:

– тусклые, ломкие и стремительно покидающие голову волосы;

– сухая, шелушащаяся кожа, ломкие ногти;

– охриплость голоса и низкий тембр из-за отека голосовых связок;

– медленная речь, заплетающийся язык из-за его отека, видны отпечатки зубов по краям языка;

– замедленные движения, заторможенность;

– снижение слуха из-за отека евстахиевой трубы.

Признаки гипотиреоза со стороны нервной системы:

– нарушение памяти, внимания, способности считать, интеллекта в целом;

– замедленность восприятия и реакции;

– карпальный туннельный синдром – неврологическое заболевание, проявляющееся длительной болью и онемением пальцев кисти;

– сонливость днем и бодрствование ночью;

– остановка дыхания во сне (синдром ночного апноэ).

Проявления в сердечно-сосудистой системе:

– снижение систолического и повышение артериального давления (в 30 % случаев наблюдается повышение артериального давления);

– редкий пульс, иногда тахикардия;

– накопление жидкости в сердечной сумке (перикарде);

– нарушение липидного спектра и прогрессирующий атеросклероз.

Особенности обмена веществ у страдающих гипотиреозом:

– зябкость, низкая температура тела, холодные руки и ноги;

– отсутствие потливости;

– прибавка в весе (не бывает значительной – не более 5–6 килограмм);

– типичная слабость (человек не может идти по ровной местности, появляются боли в икрах, ноги будто волочатся);

– боли и судороги в мышцах.

Поражение пищеварительной системы при гипотиреозе:

– замедление перистальтики кишечника, запоры;

– снижение аппетита;

– дискинезия желчевыводящих путей;

– увеличение печени;

– снижение всасывательной функции кишечника и развивающаяся вследствие этого анемия.

Нарушения системы дыхания, вызываемые гипотиреозом:

– плохое насыщение крови кислородом из-за слабости дыхательных мышц;

– уменьшение жизненной емкости легких.

Проблемы в репродуктивной системе мужчин и женщин, обусловленные гипотиреозом:

– различные нарушения менструального цикла – от аменореи до маточных кровотечений;

– эректильная дисфункция;

– снижение либидо;

– повышение уровня пролактина (гиперпролактинемия);

– бесплодие.

Поражение опорно-двигательного аппарата при гипотиреозе:

– замедление обновления костной ткани;

– замедление созревания скелета у детей;

– нарушение мышечного расслабления;

– мышечные боли (миалгии);

– боли в суставах.

Итак, вы видите, что симптомы гипотиреоза очень неспецифичны, поэтому нам нужны дополнительные методы, чтобы убедиться в наличии этого состояния, и прежде всего лабораторные тесты.

Как можно определить гипотиреоз по анализам?

Для этого мы смотрим такие показатели крови, как тиреотропный гормон, гормоны щитовидной железы – свободный Т₃ и свободный Т₄. Общие фракции гормонов для скрининга сдавать необязательно, но иногда они могут помочь в более сложных и спорных случаях.

Вы уже достали бланки с результатами своих анализов?

Сравнивайте.

При первичном гипотиреозе будет наблюдаться следующее:

– ТТГ выше нормы лаборатории;

– Т₃ свободный и (или) Т₄ свободный ниже нормы или на нижней границе.

При вторичном гипотиреозе мы увидим:

– ТТГ ниже нормы лаборатории;

– Т₃ свободный и (или) Т₄ свободный ниже нормы.

При тканевом гипотиреозе:

– ТТГ в норме или выше оптимального значения, то есть выше 2 мЕд/л;

– Т₃ свободный ниже нормы или на ее нижней границе;

– Т₄ свободный в норме.

И все эти случаи будут сопровождаться клинической картиной, перечисленной выше.

Как уже говорилось выше, у гипотиреоза есть «брат-близнец» – состояние, которое называется «истощение надпочечников». Усталость надпочечников – это обобщенное понятие, которое подразумевает под собой перенапряжение. Оно может быть начальной и конечной стадии. Эти два синдрома очень схожи, их порой сложно отличить. Иногда бывает, что у одного человека встречается и то и другое.

Вначале ярких признаков истощения надпочечников нет. Но оно очень похоже на гипотиреоз, когда мало энергии, тяжело вставать, низкая температура тела. Истощение надпочечников очень часто и приводит к гипотиреозу. Бывает, что уставшие надпочечники угнетают иммунную систему, начинаются сбои аутоиммунных реакций, что впоследствии может стать причиной гипотиреоза.

Отсюда можно сделать вывод, что в большинстве случаев усталость надпочечников первична, а гипотиреоз вторичен как следствие. Но в случаях после операции или перенесенного рака щитовидной железы, диффузного токсического или многоузлового зоба, когда остро стоял вопрос об удалении, появляется гипотиреоз. Тут причина ясна. Также человек без щитовидной железы условно не защищен от истощения надпочечников, и у него могут наблюдаться оба заболевания. В таких случаях важно понять, какой диагноз является ведущим, чтобы знать, с чего начинать лечение.

По каким косвенным признакам можно отличить истощение надпочечников от гипотиреоза?

Как уже говорилось выше, в обоих случаях наблюдается пониженная температура тела. Однако если сделать температурный тест, температура, обусловленная истощением надпочечников, будет неровной. Полученные температурные кривые примут вид рваных и скачкообразных, тогда как при гипотиреозе график останется стабильным.

Также для гипотиреоза очень характерно тяжелое вставание по утрам, постоянные вялость и сонливость. При усталых надпочечниках это не так сильно выражено, и чаще ко второй половине дня человек, как говорится, раскачивается, у него появляются силы и повышается активность.

К сожалению, на сегодняшний день нет анализов, с помощью которых можно подтвердить истощение надпочечников. Это симптоматический диагноз, по сути, даже и диагноза такого не существует. Его предложили врачи превентивной медицины. Но, повторяю, такое состояние существует, и многие из нас живут с этим. Усталость надпочечников диагностируют по субъективным ощущениям, по симптоматике. Конечно, есть вариант сдать слюну на кортизол, и вы, вполне вероятно, получите результат, который что-то прояснит, но этого может и не случиться.

Если анализы на гормоны щитовидной железы у вас в пределах нормы, но есть симптомы в виде отеков, то это может быть признаком тканевого гипотиреоза, который не отражается в анализах.

Гипотиреоз серьезно осложняет жизнь, поэтому такое состояние требует коррекции. Если гипотиреоз явный, то для возмещения дефицита назначаются препараты (гормоны щитовидной железы), но не каждый гипотиреоз требует такого лечения. Порой можно справиться без лекарств. В своей практике я не назначаю гормоны при уровне ТТГ ниже 5–6 мЕд/л, так как считаю необходимым дать шанс восстановить работу щитовидной железы другими способами.

Как вы уже знаете, гипотиреоз бывает вызван разными причинами: у кого-то аутоиммунное заболевание, у кого-то щитовидная железа удалена или подавлена, у кого-то развился тканевый гипотиреоз из-за вторичных причин. Тактика лечения у всех категорий пациентов должна быть разной. Тем, у кого нет щитовидки или она пролечена радиоактивным йодом, сразу показана заместительная терапия, то есть медикаментозная. Хочу, чтобы вы не пребывали в иллюзиях. Иные методы не вернут работу железы, но не будут лишними в плане восстановления общего здоровья.

Заместительная терапия в этом случае проводится синтетическими гормонами или препаратами на основе натуральных гормонов животных. Цель такого лечения – возместить нехватку собственных гормонов пациента. Оно не возвращает щитовидную железу в прежнее состояние, поскольку функция полностью утрачена. И в этом случае прием препаратов будет, конечно, пожизненный.

Также заместительная терапия показана тем, у кого щитовидная железа на месте, но гипотиреоз настолько выражен, что альтернативные методы не смогут помочь в одиночку, поэтому совместно с альтернативной терапией мы вынуждены назначить гормоны. Как правило, такой подход оправдан при уровне ТТГ выше 7–10 мЕд/л. Но здесь все не так безнадежно: порой назначение гормонов носит временный характер или в процессе работы со здоровьем удается существенно снизить дозы. Такая ситуация чаще всего складывается при аутоиммунном тиреоидите, когда мы воздействуем на причину и снижаем иммунную нагрузку на щитовидную железу. Об этом мы еще будем говорить в следующих главах.

Заместительная терапия бывает следующих видов:

– монотерапия;

– комбинированная терапия.

В нашей стране и во всем мире золотым стандартом лечения гипотиреоза является монотерапия.

Что это такое?

Монотерапия – это лечение препаратами, содержащими тироксин («L-тироксин», «Эутирокс», «Баготирокс» и пр.), в надежде, что Т₄ превратится в Т₃ в тканях сам. Плюс монотерапии состоит в том, что она дешева и доступна в России и в мире. Минус – ее не всегда достаточно для лечения, симптомы гипотиреоза остаются, потому что у человека может быть масса факторов, нарушающих конверсию тироксина в трийодтиронин, и от этого адекватного превращения в активный Т₃ не происходит, а значит, лечение не приносит желаемого результата.

Кроме этого, у некоторых людей есть генетические полиморфизмы дейодиназы второго типа, которая не может обеспечить превращение Т₄ в Т₃ в структурах головного мозга, и монотерапия здесь вообще не приносит облегчения. Если в прошлом организм регулировал синтез Т₃ самостоятельно с помощью щитовидной железы, то по мере того, как щитовидка становится недееспособной, регуляция сводится на нет, а поступающий синтетический гормон не способен выполнить необходимые задачи.

Меня очень часто спрашивают, что лучше: «L-тироксин» или «Эутирокс».

Если честно, ни то ни другое. Я за комбинированную терапию и позже постараюсь объяснить свою позицию в этом вопросе. Но поскольку наши врачи назначают только зарегистрированные в России препараты, то я расскажу, какое из двух зол выбрать.

И тут все просто. Принципиальное отличие в составе – это наличие лактозы и стеарата магния в «Эутироксе». Все! Действующее вещество одно и то же.

Стоит ли срочно менять «Эутирокс» на «L-тироксин», если у вас лактазная недостаточность или вы не хотите, чтобы в вас попадал «вредный» стеарат магния?

Тут все зависит от степени вашего, простите, фанатизма.

Ну в самом деле! Вы видели, сколько там лактозы? Не думаю, что это как-то может повлиять. Хотя…

Проблема с лактозой может крыться в другом. Дело в том, что у «Эутирокса» может снижаться активность действующего вещества уже через шесть месяцев хранения. У «L-тироксина» такого не наблюдается. Однако не забывайте, что оба препарата активно подделываются, и довольно часто пациенты приобретают фальсифицированные средства. Обнаруживается это при повторной сдаче анализов: вдруг фиксируется резкий скачок показателей, хотя ничего в жизни как будто не менялось.

Резюмируя вышесказанное, я бы рекомендовала выбирать все же «L-тироксин» или другой препарат Т₄, в составе которого нет лактозы, либо более внимательно следить за сроками годности. В целом я не видела разницу у своих пациентов, хотя первичным всегда (возможно, интуитивно) назначаю «L-тироксин».

Итак, Т₄ вырабатывается больше, и он должен превратиться в активный Т₃ в тканях. Если у вас имеется гипотиреоз, отягощенный сопутствующими заболеваниями, приводящими к нарушению конверсии Т₄ в Т₃: инсулинорезистентность, эстрогендоминирование, синдром истощенных надпочечников, дефицит белка и микронутриентов и т. д.), – то заместительная терапия только тироксином будет неэффективной, и вы не ощутите полноценного восстановления. Могут сохраняться некоторые симптомы, а иногда вообще ничего не меняется. Предъявляется новая жалоба: «Таблетки пью-пью, а лучше не становится». Происходит это потому, что клетки продолжают недополучать активный гормон, даже если по анализам у вас все окей.

И вот тут было бы кстати назначение комбинированной терапии.

Что это такое?

Это комбинация препаратов тироксина и трийодтиронина. Как мы уже знаем, наша щитовидная железа вырабатывает эти два гормона в пропорции Т₄: Т₃ = 4: 1. Первый – прогормон, второй – активный гормон, то есть Т₄ вырабатывается больше, и он должен превратиться в активный Т₃ в тканях.

Какие препараты используются в комбитерапии?

К сожалению, ни одного лекарственного средства, содержащего трийодтиронин, в России нет, поэтому придется привозить их из-за границы. Есть два варианта: синтетические аналоги Т₃ и Т₄ и так называемые натуральные щитовидки (Natural Dried Thyroid; NDT). Синтетические препараты могут содержать два гормона в одной таблетке или каждый отдельно. Натуральные щитовидки всегда включают оба гормона и кое-что еще, но об этом позже.

Преимуществом синтетических препаратов («Тибон», «Тиромель», «Новотирал» и пр.) является высокая степень очистки и отсутствие побочных примесей. Гормоны почти не отличаются по строению молекулы от человеческих, редко вызывают аллергические реакции и непереносимость.

Недостатком выступает то, что в этих препаратах отсутствуют другие молекулы, которые щитовидная железа вырабатывает, хоть и в малых количествах, в норме. Это прогормоны Т₁ и Т₂, о которых сейчас все больше говорят в традиционной медицине. Например, обнаружено, что Т₂ активно участвует в поддержании нормальной скорости метаболизма и контроле веса. Кроме этих прогормонов щитовидная железа вырабатывает кальцитонин (тиреокальцитонин) – гормон, участвующий в обмене кальция и фосфора, а также множество сигнальных пептидов. Всего этого набора может не хватать человеку с удаленной щитовидной железой, поэтому целесообразно назначать препараты натуральных щитовидок.

Натуральные щитовидки – это не биологически активные добавки, как многие думают, это высокоочищенный лекарственный препарат натурального происхождения. И он содержит в себе все перечисленные выше вещества. И это его главное преимущество перед «синтетикой». Хотя и у NDT имеются свои слабые места.

Первым недостатком является возможная иммунная или аллергическая реакция, так как препарат делается все-таки из натурального сырья животных, а не людей.

Вторым недостатком выступает соотношение Т₄ и Т₃. Физиологичное соотношение этих гормонов, которое подходит большинству людей, – 5: 1, а в натуральных щитовидках это соотношение 4: 1.

Чем это грозит?

Поскольку доля активного гормона Т₃ больше, это может вызвать нежелательные эффекты в виде сердцебиения, потливости, тремора и тревожности.

Третий недостаток связан с этическими и религиозными воззрениями пациентов. Натуральные щитовидки – неподходящий препарат для мусульман и веганов.

Итак, вы пришли к выводу о необходимости комбинированной терапии. Это важно сделать правильно. Посоветую вам следующее:

1. Если вы уже получаете «L-тироксин» или «Эутирокс», то я не рекомендую сразу переходить на готовые комбинированные препараты. Лучше, если к принимаемому средству вы начнете добавлять небольшие дозы чистого Т₃. Начинать нужно с 5 микрограмм, но при этом надо снизить дозу тироксина примерно на 15–20 %. Дальше начинается титрация дозы, то есть подбор оптимального соотношения конкретно для вас. Сразу скажу, что никаких формул расчета не существует. Все подбирается индивидуально.

Контроль можно делать по анализам на Т₃ свободный и Т₄ свободный через две недели и (или) по анализу на ТТГ не ранее чем через один месяц.

2. Если вы пока ничего не принимаете, но вам показана заместительная терапия, то рекомендую сразу NDT или синтетические комбинированные препараты. Начинаем с малых доз. Минимальная доза для NDT – это ½ зерна (1 зерно содержит 38 или 36 микрограмм Т₄ и 9 или 8 микрограмм Т₃). Для «синтетики» – 25 микрограмм Т₄ и 5 микрограмм Т₃. Далее титруем дозы аналогично натуральным щитовидкам.

Все препараты для заместительной терапии нужно принимать утром строго натощак за 30 минут до завтрака.

Интересный нюанс комбинированной терапии синтетическими или натуральными препаратами в том, что почти всегда у пациентов, принимающих их, уровень тиреотропного гормона опускается ниже нормы. Это допускается при условии, что у вас нет симптомов передозировки, то есть признаков лекарственного тиреотоксикоза, о котором пойдет речь дальше.

Обращаю ваше внимание на то, что при заместительной гормональной терапии не следует опираться только на анализы, важно всегда оценивать эффективность лечения по динамике исчезновения симптомов, а также по базальной температуре.

Подведем промежуточный итог и ответим на вопрос: так кому же подойдет комбинированная терапия?

По сути, всем, кому вообще показана заместительная терапия гипотиреоза и кому не помогает монотерапия. Особенно это касается тех, кто лишился щитовидной железы из-за операции или лечения йодом. Можно сразу начинать с комбинированной терапии синтетическими препаратами или натуральными щитовидками. Также эта стратегия показана всем страдающим тканевым гипотиреозом, потому что у них нарушена конверсия Т₄ в Т₃.

Довольно часто пациенты, нуждающиеся в заместительной гормональной терапии для лечения гипотиреоза, спрашивают у меня, будет ли прибавка в весе.

Полнеют ли от гормонов?

Отвечаю как на духу: гормоны щитовидной железы стимулируют липолиз, то есть расщепляют жир, и вызвать его отложение не могут. Однако одновременно они оказывают анаболическое действие на обмен белков – стимулируют рост мышц, но этот эффект не особо заметный, тем более у женщин и без физических нагрузок. Поэтому набор веса на такой терапии теоретически невозможен, но все равно находятся те, кто отмечает небольшую прибавку.

В чем может быть причина?

В банальном переедании. Представьте себе, что вы долгое время жили со сниженным обменом веществ и голода особо не испытывали, потому что ваш организм в принципе не озадачивался проблемой энергетического насыщения. Но поступление того же тироксина вызвало повышение скорости метаболизма, что в свою очередь повлекло повышение аппетита. И вот вы каждый день съедаете всего-то на 200–300 килокалорий больше, а через два-три месяца обнаруживаете, что набрали пару лишних килограмм. Так что будьте внимательны к своему рациону.

Отдельно следует сказать про препарат «Тирамин». Это не лекарство, а биологически активная добавка. «Тирамин» содержит не высушенную натуральную щитовидную железу, а комплекс полипептидов и нуклеиновых кислот, полученных из щитовидных желез крупного рогатого скота с добавлением витаминов, минералов и аминокислот. Эффект «Тирамина» достигается за счет этих компонентов. Он не замещает гормоны щитовидной железы человека, а помогает восстановить ее работу, если причина гипотиреоза была в дисфункции из-за дефицита нутриентов и (или) аутоиммунного процесса. При удаленной щитовидке он, разумеется, в одиночку не сработает.

Да, «Тирамин» можно использовать, но его… сняли с производства. Многие утверждают, что ему есть замена в виде «Тиреогена» от Хавинсона, но эти два препарата по составу немного отличаются, хотя схожи по эффективности.

При очень-очень усталых надпочечниках целесообразно прибегнуть к циркадному методу приема трийодтиронина. Его автор – Пол Робинсон. Это английский пациент, но не тот, которого сыграл великолепный Рэйф Файнс и который трогательно уходил из жизни на руках прекрасной Жюльет Бинош, а тот, который страдал гипотиреозом и синдромом хронической усталости и разработал для себя особый режим приема Т₃, названный впоследствии циркадным методом.

Официальной медициной этот метод не признан, но множество людей, столкнувшихся с такой же проблемой и не увидевших улучшения здоровья после классической заместительной гормональной терапии, применяют его и получают положительные результаты в виде улучшения самочувствия и прилива энергии.

В чем суть этого метода?

Он необходим, когда надпочечники перестают вырабатывать нужное количество кортизола, альдостерона и других стероидов. Типичный случай – это низкий уровень кортизола в слюне по утрам. Людям в стадии гиперкортизолизма (состояния, при котором происходит длительное хроническое воздействие на организм избыточного количества гормонов коры надпочечников) циркадный метод не поможет.

В целом этот метод является последним прибежищем, чем-то из разряда «ну если уже все-все перепробовали и ничего не помогло». Помните, что сначала нужно устранить все имеющиеся у вас дефициты жизненно важных нутриентов, наладить сон, устранить стресс и т. д.

Принцип метода заключается в следующем: вы принимаете чистый трийодтиронин или натуральные щитовидки в определенные часы, чтобы поддержать надпочечники и не дать им перегружаться. Надпочечники начинают свою работу примерно за четыре часа до пробуждения, что совпадает с пиковым выбросом родного Т₃. У людей с усталостью надпочечников и гипотиреозом в это время имеется дефицит Т₃, даже если они принимают комбинированную терапию, поскольку этот гормон «живет» около пяти часов. Поэтому автор метода предложил принимать Т₃ дополнительно в середине ночи и назвал этот метод циркадным.

Главное в этом методе – регулярность и дисциплина, поскольку он подразумевает прием препарата в одно и то же время. Прием нужно начинать постепенно, а не сразу за четыре часа до пробуждения. Сначала вы просыпаетесь за полтора часа до предполагаемого подъема, принимаете дозу Т₃ (начинать нужно с 5 микрограмм) и ложитесь обратно спать. Делаете так в течение недели. Прислушивайтесь к своим ощущениям. Если ничего не происходит, то увеличиваете дозу еще на 2,5–5,0 микрограмм и задерживаетесь так на неделю. Автор утверждает, что 12,5–15,0 микрограмм – средняя доза.

Когда вы почувствуете улучшение, можно отодвинуть время приема на 30 минут, то есть за два часа до пробуждения, и так каждую неделю, пока не дойдете до четырех часов до пробуждения. После этого вам нужно будет еще увеличить дозу Т₃ до 25 микрограмм.

Помните, что приведенные цифры усредненные, у всех будет по-разному, поэтому нужно слушать свой организм и непременно следить за температурой.