Текст книги "Честный разговор с российским гинекологом. 28 секретных глав для женщин"

Никто до сих пор не знает, почему возникает это состояние, несмотря на то что этот синдром активно изучается уже более 60 лет. Предложено множество гипотез, но все они неполноценны, так как отдельные нарушения, выявляющиеся у одних женщин, не встречаются у других и наоборот. Изучалось влияние гормонов, различных веществ в головном мозге, влияние эндокринных нарушений, пролактина и простагландинов, но отклонения, выявленные у одних пациенток, не встречались у других, при том что их симптомы были схожи.

Ясно только одно: что ПМС не бывает в подростковом периоде до начала менструации, после менопаузы и во время беременности. Во все остальное время 90 % женщин в той или иной степени испытывают неприятные явления.

Мне кажется, что ПМС – это общая реакция организма на тот факт, что беременность не наступила. Ведь с биологической точки зрения каждый месяц организм женщин настраивается на начало беременности и совершенно не посвящен в планы женщины. Во второй фазе цикла все органы и системы претерпевают изменения в своей работе, так как в случае начала беременности им надо будет быстро включиться в другой ритм. Когда поступает информация, что беременности не будет, организм начинает обратную перенастройку, что и проявляется целой гаммой самых разнообразных реакций как эмоционального, так и физического свойства.

Универсального рецепта нет. Для коррекции этого состояния предложено множество симптоматических средств, направленных на погашение самых неприятных проявлений синдрома.

Проще всего справиться с физическими симптомами. Для этого назначаются монофазные гормональные контрацептивы, которые выключают цикличность репродуктивной системы, как бы создавая ложное состояние беременности. Более чем у половины женщин с ПМС на фоне гормональной контрацепции пропадают или существенно облегчаются проявления этого синдрома. Однако у 25 % женщин может быть даже обострение состояния или не наблюдаться никакого эффекта.

При наличии сильно выраженных отдельных симптомом проводят их лечение: к примеру, при выраженной задержке жидкости назначают мочегонные, при головных болях – обезболивающие препараты и т. д.

С эмоциональными симптомами бороться сложнее. Для коррекции этих нарушений предлагался практически весь спектр препаратов, начиная от простой валерьянки и заканчивая антидепрессантами. Кому-то это помогало, для кого-то побочные эффекты лечения становились более тяжелыми, чем сами симптомы заболевания.

Большое внимание в лечении ПМС уделяется диете. Предлагается исключить на время из питания кофе, алкоголь и снизить употребление соли. Считается, что эти продукты могут усиливать проявления синдрома.

Приветствуется прием отдельных витаминов и микроэлементов, к примеру, витамина В6, витамина Е, кальция и магния.

Существуют фитопрепараты и гомеопатические средства, которые у некоторых женщин способны снять проявления ПМС.

Очень хороший эффект могут дать йога и аэробные упражнения.

С эмоциональными симптомами также неплохо справляется психотерапия с элементами гипноза. Врач может обучить женщину приемам саморегуляции эмоционального состояния и снять подсознательное ожидание этого тяжелого периода.

Глава 10. Визит к гинекологу

Визит к гинекологу – всегда ощутимый стресс для женщины, и в этом состоянии бывает довольно трудно сосредоточиться на простых вопросах врача. В этой главе я приведу простые советы, которые помогут вам подготовиться к посещению гинеколога.

1. Во время менструации на плановый осмотр к гинекологу ходить не стоит, но, если у вас появились кровянистые выделения, стесняться их не надо, гинекологи привыкают к любым выделениям из половых путей, наоборот, их наличие помогает в постановке диагноза.

2. Если у вас появились необычные выделения из половых путей, не надо перед визитом делать спринцевание и активно подмываться, иначе будет трудно поставить правильный диагноз и получить адекватные результаты мазков и/или бакпосева. Лучше всего, чтобы врач увидел ваши выделения и имел возможность взять достаточно материала для анализов.

3. Мужчин-гинекологов. Гинекологическая практика – это такая же работа, как и все остальные виды деятельности, и человек к ней очень быстро адаптируется и привыкает (в среднем гинеколог осматривает 5–6 тысяч женщин в год, за 10 лет работы 50–60 тысяч женщин – тут не захочешь, а привыкнешь). Помните, что вы идете к врачу за лечением, а врач, принимая вас, думает о том, как вас вылечить, – у каждого своя конкретная цель и задача. Вы приходите на прием не к мужчине, а к врачу.

Вспомните, а лучше запишите следующие данные:

1. Когда у вас начались менструации, как они проходят (количество дней, сколько времени проходит от начала одной до начала следующей менструации).

2. Сколько беременностей у вас было, чем и когда они закончились.

3. Когда был первый день вашей последней менструации.

4. Вспомните все гинекологические заболевания и операции, которые вы перенесли (желательно брать на прием все выписки и результаты предыдущих обследований).

5. Постарайтесь заранее продумать, как будете строить рассказ о своем заболевании (какие у вас жалобы, когда они начались и что стало причиной, как в дальнейшем развивались события, принимали ли вы какие-то лекарства и какой от этого был эффект). Врач все равно будет вас об этом расспрашивать, поэтому вы существенно сэкономите свое время, если сможете четко давать ответы на вопросы.

Еще сравнительно недавно врачам приходилось обходиться без данных анализов пациенток, то есть ставить диагноз и проводить лечение, ориентируясь только на клиническую картину заболевания, данные анамнеза и осмотра. Я помню, в институте нас сильно раздражали занятия, на которых мы учились ставить диагноз только на основании внимательного расспроса пациента, пальпации, постукивания, выслушивания и без использования каких-либо дополнительных средств. К нескрываемой иронией мы обращались к пожилым преподавателям с вопросом: зачем нам все это надо, если можно просто сдать анализы, сделать УЗИ, КТ, провести эндоскопию и т. д.? Из того времени запомнилась фраза одного преподавателя: «Анализы служат лишь подтверждением вашей клинической мысли, никогда не лечите анализы – лечите больного».

Все чаще сейчас приходится сталкиваться с ситуацией, когда лечат не больного, а результаты его анализов, при этом иногда даже не взглянув на самого больного. Анализы могут оказаться неточными, иметь погрешности – как самого метода, так и технологии их выполнения. Есть целый ряд физиологических особенностей организма, которые могут влиять на достоверность результатов. Все это еще раз указывает на то, что во главу угла надо ставить клиническую картину заболевания и соотносить результаты анализов с тем, что есть у пациента, и, если результаты анализов расходятся с признаками заболевания, следует пересдать анализы. Пересдача анализов (желательно в другой лаборатории) позволяет в большинстве случаев решить спорные вопросы.

Часть II. Гинекологические заболевания

Глава 11. Инфекции и воспаления половых органов

У каждой женщины хотя бы раз в жизни появляются «неправильные» выделения из влагалища. Практически все женщины сдавали мазки, и в этих мазках что-то находили и назначали лечение. Большинство женщин постоянно обращают внимание на свои выделения, и, если вдруг они изменяются, как правило, начинается паника.

Предлагаю очень простой способ раз и навсегда справиться с этим волнением. Как? Я постараюсь простым и доступным языком объяснить:

• Что в норме происходит во влагалище.

• Из чего состоят выделения и как в норме они могут изменяться.

• Какие могут быть причины плохих выделений (на самом деле их не так много).

• Почему плохие выделения – это не всегда признак того, что вы чем-то заразились.

• Что лечатся все эти заболевания достаточно просто и быстро (без дорогостоящих схем и программ).

Влагалище – это открытый орган, то есть он сообщается с внешней средой, поэтому природой была предусмотрена надежная система защиты. Как любой открытый орган, влагалище обильно заселено самыми разнообразными микроорганизмами (вспомните все открытые системы: ротовая полость, нос, уши, кожа, кишечник).

В этом сообществе микроорганизмов есть «особая каста» микроорганизмов, которые несут на себе контролирующую и защитную функцию. Во влагалище это лактобактерии, их больше всего по численности, и они определяют весь порядок в этой системе.

Количество и активность лактобактерий напрямую контролируется женскими половыми гормонами – эстрогенами и прогестероном. Эстрогены способствуют накоплению в эпителии влагалища питательного вещества для лактобактерий – гликогена. Во второй фазе цикла, когда начинает вырабатываться прогестерон, клетки эпителия слущиваются и распадаются, и из них высвобождается гликоген, которым начинают питаться лактобактерии. Это достаточно важный факт. Очевидно, когда питательного вещества достаточно, то лактобактерий много и они хорошо выполняют свою функцию. Когда при нарушении менструального цикла прогестерон не вырабатывается, механизм «доставки» гликогена лактобактериям нарушается, что может стать одним из провоцирующих факторов нарушения флоры во влагалище.

Лактобактерии благодаря своей активности поддерживают кислую среду во влагалище и вырабатывают перекись водорода – эти два регулирующих инструмента позволяют всем остальным присутствующим во влагалище микроорганизмам «сидеть тихо», другими словами, существовать в небольшом количестве и не размножаться, и не позволяют микроорганизмам извне проникать во влагалище.

Помимо лактобактерий, влагалище защищают и другие факторы: местные иммунные механизмы, антитела и антимикробные субстанции. Кроме этого, постоянное обновление эпителия влагалища не позволяет попавшим извне микроорганизмам долго задерживаться внутри. Еще одним важным моментом является количество производимого гликогена – «еды» для лактобактерий: его должно быть не больше и не меньше, так как, если его меньше, лактобактерии гибнут, а если больше, им начинают питаться микроорганизмы из малых колоний, что способствует их размножению, а этого не должно быть.

Получается такой «город», в котором есть коренное население и своя система безопасности. В этом «городе» есть небольшие колонии микроорганизмов, которые занимают свою нишу и никому не мешают до тех пор, пока там порядок и всем всего хватает.

В норме у каждой женщины должны быть влагалищные выделения. Их количество и вид меняются в зависимости от фазы менструального цикла, возраста, насыщенности организма эстрогенами, использования гормональной контрацепции и пр.

Нормальные влагалищные выделения состоят из слизи, которая вырабатывается в канале шейки матки, секрета слизистой влагалища, отторгшихся клеток эпителия влагалища и бактерий.

В начале цикла (после менструации) и до середины выделений немного, они белые и прозрачные. После овуляции, во второй фазе цикла, выделения становятся менее прозрачными, более белыми и более вязкими. Может быть небольшой кисловатый запах.

Это нормальные изменения выделений, обусловленные различной активностью гормонов во время менструального цикла.

У женщин так называемого эстрогенового типа количество выделений может быть больше. К возрастом количество выделений, как правило, уменьшается.

В любой город время от времени приезжают гости, так и во влагалище, так как это открытая система, могут попадать различные микроорганизмы, которые там присутствуют некоторое время. Однако кислая среда влагалища, защитные механизмы и отсутствие «питания» приводят к тому, что эти микроорганизмы не могут долго существовать и исчезают.

Транзиторные микроорганизмы – это не просто «заезжая флора». Если они получают возможность размножаться и комфортно существовать, то они вызывают заболевания.

Обычной средой обитания для «транзиторной флоры» являются различные полости человека (мочеполовые органы, ротовая полость, верхние дыхательные пути, кишечник, кожа) – так эта флора существует и переходит от одного человека к другому. Но в отличие от инфекций, передающихся половым путем, транзиторная флора вызывает заболевание только в том организме, который дает такую возможность (нарушены защитные механизмы).

Микроорганизмов, относящихся к транзиторной микрофлоре, очень много. Я перечислю лишь несколько, которые могут быть наиболее вам знакомы. Это микоплазмы и уреаплазмы, гарднерелла, мобилункус, грибы Кандида (вызывающие молочницу), лептотрикс, дифтероиды, клебсиеллы, стрептококки и стафилококки, кишечная палочка и энтерококки, а также другие микроорганизмы.

Транзиторная флора попадает во влагалище при обычных половых контактах, при орально-генитальных и анально-генитальных контактах. Для женщин возможен контактно-бытовой путь, к примеру, при нарушениях в личной гигиене, использовании нестерилизованных медицинских инструментов и т. п.

Микрофлора попадает во влагалище и существует там некоторое время, после чего уничтожается защитными механизмами. Заболевание не развивается. Во время нахождения этой флоры ее присутствие можно определить лабораторно, но только с использованием высокоточных методов – ПЦР. Обратите на этот факт внимание! Во время такого носительства флора может передаться другому человеку, к примеру, во время полового контакта. Это нормальная реакция организма на транзитную флору, то есть принять (что неизбежно) и уничтожить. Именно этот вариант встречается чаще всего.

Транзитные микроорганизмы после попадания во влагалище не уничтожаются, а начинают присутствовать постоянно, но в небольшом количестве. Размножиться им не дают защитные механизмы. Как правило, такое носительство протекает бессимптомно; как и в первом случае, флора может передаваться другому человеку. Как только возникает ситуация, когда активность защитных микроорганизмов ослабевает, транзитная флора быстро размножается и вызывает заболевание. И в этом случае отдельные представители транзиторной флоры могут быть выявлены методом ПЦР, но, так как их больше, чем в первом случае, и они живут в организме постоянно, возможно их высевание при проведении бактериологического посева.

Фактически это обострение ситуации предыдущего варианта, то есть когда защитные механизмы перестают контролировать транзиторную флору и ее бурное размножение вызывает заболевание. Только при этом варианте появляются «плохие» выделения.

Для женщин наиболее характерен второй вариант, то есть чаще всего во влагалище постоянно присутствуют различные представители транзитной флоры, которые не вызывают заболевания. Для женщины это не представляет опасности до тех пор, пока защитные механизмы контролируют ситуацию. При этом женщина может передавать транзитную флору мужчине, а он может переносить ее другой женщине. У мужчин ввиду особенностей строения превалирует временное носительство транзиторной флоры, то есть после попадания в половые пути флора находится там несколько недель и после исчезает, но во время этого периода мужчина может ее передавать другим женщинам.

Транзиторная микрофлора может временно попасть во влагалище и через некоторое время быть уничтоженной, может остаться и существовать небольшими колониями, но все это не приводит к развитию заболевания, так как «гостей» контролируют защитные механизмы.

Как только создаются условия, при которых защитные механизмы нарушаются, представители транзиторной флоры стремительно размножаются и вызывают заболевание. Поэтому простое обнаружение представителя транзиторной флоры в анализе (к примеру, гарднереллы, гриба Кандида или микоплазмы) не может говорить о наличии у вас заболевания, если отсутствуют клинические признаки, то есть проявления этого заболевания. Это может быть лишь отражением того, что данные представители транзитной микрофлоры присутствуют во влагалище, но хорошо контролируются защитными механизмами и, может быть, скоро будут уничтожены или продолжат свое «тихое существование».

К заболеваниям, вызываемым транзиторной микрофлорой, относятся:

• бактериальный вагиноз;

• кандидозный вульвовагинит (молочница);

• аэробный вагинит (раньше назывался неспецифический, или бактериальный, вагинит);

• цитолитический вагиноз.

Вагинит – это воспаление влагалища, также используется термин «кольпит», но его уже можно считать просторечным.

Вагиноз – нарушение флоры влагалища, которое не сопровождается воспалением.

Все проблемы с влагалищем можно условно разделить на три группы:

1. Когда заболевание возникает из-за активизации транзиторной флоры.

2. Когда заболевание вызывается инфекциями, передающимися половым путем (венерические заболевания).

3. Повреждения влагалища, вызванные различными агентами (аллергические, химические, травма, инородное тело, атрофия и т. п.).

Прежде чем говорить о самих заболеваниях, давайте рассмотрим ситуации, при которых создаются условия для размножения транзиторной микрофлоры.

Микроорганизмы делятся на тех, которые могут жить без кислорода, тех, кому кислород необходим, и тех, кому хорошо и с кислородом, и без него. Лактобактерии нуждаются в кислороде, поэтому еще одним важным условием для жизни лактобактерий является наличие кислорода. Как только его становится недостаточно – к примеру, вы долго ходите в плохо вентилируемом белье или часто и подолгу пользуетесь тампонами, – лактобактерии начинают погибать, их контролирующий эффект снижается и во влагалище начинают активно размножаться транзиторные микроорганизмы, которые могут жить без кислорода.

Лактобактерии поддерживают определенный уровень pH во влагалище, соответствующий кислой среде. А кислая среда не дает размножаться чужеродным микроорганизмам. Вспомните курс химии: если разбавить кислоту водой или, еще хуже, щелочью, то произойдет нейтрализация кислоты. Таким же образом все, что изменяет кислотность влагалища, является фактором, провоцирующим рост нежелательных микроорганизмов.

Что может изменить pH? Все, что связано с ванной: душ, мыло, гели (только не специализированные для интимной гигиены), соли для ванной, а также промывание влагалища водой, активное использование моющих средств (большинство из них имеют щелочную реакцию), – все это способствует нейтрализации кислой среды во влагалище или даже созданию щелочной. То есть появляются условия для роста патогенных микроорганизмов.

Изменяет кислотность влагалища сперма. В течение 6–8 часов после полового акта кислая реакция влагалища сменяется нейтральной или даже щелочной. Влагалищные выделения, которые в большом количестве возникают при половом возбуждении (смазка), изменяют кислотность влагалища до нейтральных показателей. Так же слюна при орально-генитальных контактах может изменять кислотность влагалища.

Когда вы принимаете антибиотики, погибает не только та патогенная флора, которая вызвала ваше заболевание, но вместе с ней погибают и полезные микроорганизмы, в том числе лактобактерии во влагалище. Теперь вам станет понятно, почему после приема антибиотиков развиваются молочница или бактериальный вагиноз: во влагалище снижается количество лактобактерий, и они перестают контролировать рост транзиторных микроорганизмов, те в свою очередь активизируются и дают «зеленый свет» заболеванию.

Помимо антибиотиков, подавлять лактобактерии могут и другие лекарственные препараты (к примеру, глюкокортикоиды, препараты химиотерапии, цитостатики, лучевая терапия и др.).

На фоне приема гормональных контрацептивов изменяется количество эстрогенов в организме женщины, что может привести к уменьшению количества и активности лактобактерий. Поэтому нередко на фоне таких препаратов возникает молочница. Однако это происходит не всегда, и, скорее всего, имеют место дополнительные факторы. Некоторые хронические заболевания (к примеру, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, туберкулез) и другие состояния, сопровождающиеся снижением иммунитета (стресс, беременность, тяжелые болезни), могут дать возможность активизироваться транзиторным микроорганизмам и подавить активность лактобактерий. Все это может привести к развитию заболевания.

Перенесенные инфекции, хирургические операции и манипуляции на половых органах также могут спровоцировать размножение транзитной флоры.

Очень важно понимать, что нет строгой закономерности между провоцирующим фактором и развитием заболевания. Это не означает, что, если вы время от времени используете влагалищный душ или ходите в синтетическом белье, у вас обязательно нарушится флора влагалища. Как правило, это возникает в результате комбинирования различных факторов и условий, которые накладываются на состояние организма, компенсаторные механизмы которого временно выходят из строя.

В виде какого заболевания проявится активизация транзиторной микрофлоры, скорее всего, зависит от того, какой состав этой флоры присутствует во влагалище и какой провоцирующий фактор имел место.

Теперь давайте кратко рассмотрим каждое заболевание.