Текст книги "Энциклопедия клинической онкологии"

Хорошие результаты наблюдаются при облучении, но оно должно производиться с осторожностью и только опытным врачом. Удаление с помощью лазера теоретически имеет преимущества, но исследование отдаленных результатов не выявляет разницы между этим и традиционным хирургическим методом.

Считается, что наилучшие результаты бывают при комбинированном подходе. Для некоторых пациентов эффективна криохирургия с последующим введением кортикостероидов. Хирургическое удаление с последующей инъекцией стероидов, похоже, является наиболее эффективным методом. Одна из схем лечения требует введения стероида в место, подвергнувшееся хирургическому вмешательству, через 1—4 недели после операции, а затем ежемесячно в течение 6 месяцев.

Приобретенная фиброкератома пальцев. Эти одиночные твердые гиперкератотические папулы чаще всего возникают в окружности межфаланговых суставов, но могут появляться на любом месте в области кисти или стопы. Они обычно имеют ножку и у основания окружены кольцом гиперкератоза. Их часто путают с бородавками или дополнительным пальцем. Гистологически выявляются поверхностный гиперкератоз и утолщенные коллагеновые пучки.

Некоторые специалисты считают, что это образование возникает как реакция на повторяющуюся травму. Достаточно эффективным может быть как формирование хирургическим путем блюдцеобразного углубления с вторичным заживлением, так и простое иссечение. Несколько сеансов интенсивной криотерапии иногда также приносят эффект.

Соединительно-тканный невус. Этот термин используется для обозначения кожных гамартом, состоящих преимущественно из коллагена (коллагеномы), эластина (эластомы) или из того и другого одновременно. Образуемые фибробластами, эти соединительно-тканные невусы обычно не отличаются большим содержанием клеток, чем нормальная кожа. Клинически они проявляются в виде папул или бляшек, без каких-либо сопутствующих симптомов. При преобладании коллагена они имеют телесный цвет, преобладание эластина придает им как телесную окраску, так и легкую желтушность.

Обычно они не представляют проблем, хотя большие соединительно-тканные невусы (как косметические дефекты) нередко угнетают пациентов. Впрочем, некоторые из них могут служить кожными проявлениями других синдромов системных заболеваний. Коллагеномы, называемые «шагреневыми пятнами», обычно наблюдаются у пациентов с туберозным склерозом. Множественные соединительно-тканные невусы, называемые диссеминированным лентикулярным дерматофиброзом, состоят преимущественно из эластических волокон и являются кожным маркером синдрома Бушке—Оллендорффа. Синдром этот наследуется по аутосомно-доминантому типу и проявляется остеопойкилией и соединительно-тканными невусами.

Местно деструирующие опухоли

Базально-клеточный рак кожи представляет собой медленно растущую и редко метастазирующую опухоль, возникающую в эпидермисе или волосяных фолликулах, клетки которой сходны с базальными клетками эпидермиса (классификация ВОЗ, 1980).

Термин «базально-клеточный рак» имеет множество синонимов: базалиома, разъедающая язва (ulcus rodens), базально-клеточная карцинома, базально-клеточная эпителиома, карциноид кожи и др.

По международной гистологической классификации ВОЗ (1980) базально-клеточный рак относится к истинно злокачественным опухолям, так как обладает неудержимым ростом с инфильтрацией и деструкцией подлежащих тканей, а также может упорно рецидивировать даже при адекватно проведенном лечении, поэтому название «базально-клеточный рак» является более правильным, так как, пользуясь им, мы относим ее к раку. Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10, 1990), к злокачественным опухолям кожи относят базально-клеточный рак, плоскоклеточный рак, злокачественную меланому и рак придатков кожи.

Базалиома – базально-клеточный рак (БКР) – опухоль, относящаяся к местно деструирующим опухолям (полузлокачественная), т. е. склонным к местному разрушению тканей, рецидивам, но не обладающим склонностью к метастазированию. При несвоевременном лечении она может привести к целому ряду тяжелых последствий, вплоть до смерти больного. Иногда местное разрушение тканей, особенно на голове и шее, захватывает костные элементы и жизненно важные органы, сосуды и нервы.

Факторы риска развития базально-клеточного рака кожи

Факторами, провоцирующими развитие базально-клеточного рака кожи, являются солнечная инсоляция, повышенная фоточувствительность кожи, работа на улице в условиях повышенной инсоляции, энзиматический дефект восстановления ДНК, рентгеновское и другие виды ионизирующего облучения, воздействие на кожу минеральных масел, смол, мышьяка, инсектицидов, нефтепродуктов и других химических веществ, а также курение и употребление алкоголя.

Базально-клеточный рак кожи периокулярной локализации статистически достоверно чаще развивается у курящих женщин, тогда как у мужчин такой взаимосвязи не выявлено.

Повышенную чувствительность кожи к солнечной инсоляции могут вызывать широко применяемые и всем известные лекарственные препараты: тетрациклины, сульфаниламиды, фенотиазины, тиазиды, грезеофульвин и некоторые травы, особенно если они содержат кумарины.

У больных с базально-клеточным раком кожи век чаще наблюдаются голубые или серые глаза, светлая кожа и русые, реже рыжие волосы (65,6% пациентов).

Вероятно, низкое содержание меланина у данной группы больных обусловливает повышенную чувствительность кожи к солнечным лучам, что является фактором риска развития базально-клеточного рака кожи.

Исследованиями последнего десятилетия установлено, что БКР кожи чаще развивается и протекает более агрессивно у иммуносупрессивных больных (с лимфопролиферативными заболеваниями, СПИДом, у реципиентов трансплантации внутренних органов). Доказано, что БКР кожи развивается в условиях снижения функциональной активности Т-лимфоцитов и естественной киллерной цитотоксичности.

По данным HLA-типирования больных выявлено, что множественные образования достоверно ассоциируются с антигенами HLAВ14 и HLA-Dr1.

Клиника

Опухоль эта преимущественно развивается в пожилом возрасте на коже лица. Она имеет вид уплотненной бляшки серо-розового цвета, шелушащейся, покрытой корками и изъязвленной. Изъязвление постепенно углубляется по мере роста опухоли по периферии. Изъязвления в запущенных случаях могут проникать глубоко в подлежащие ткани, и тогда лечение базалиом становится сложным.

Общие характерные признаки заболевания:

1) возраст старше 40 лет (97,5%); средний – 65,5 × 0,8 лет;

2) заболевание почти в 2 раза чаще встречается у женщин (64,7%);

3) локализация опухоли преимущественно на коже нижнего века (50,4%) и внутреннего угла глазной щели (19,8%);

4) одностороннее поражение (96,1%);

5) медленные темпы роста образования (за первые 2 года в среднем увеличивается до 10,2 × 1,7 × 5,3 × 1,1 × 2,5 × 0,5 мм);

6) безболезненность образования (100%);

7) «восковой» вид образования при пробе с натяжением кожи (100%);

8) кровоточивость опухоли (100%) (Панова И. Е. с соавт., 2003).

Лечение

Опухоли эти обладают высокой радиочувствительностью, поэтому ведущим методом лечения является близкофокусная лучевая терапия. Можно с успехом применять и внутритканевую радиотерапию. Можно прибегнуть и к хирургическому удалению опухоли.

Прогноз

Прогноз при базалиомах благоприятный. Своевременно не леченные базалиомы приводят к обширным изъязвлениям тканей и протекают как рак кожи, приобретая даже в некоторых участках гистологическое строение рака. В последних случаях могут появиться метастазы.

Злокачественные опухоли

Злокачественные опухоли кожи в структуре онкологической заболеваемости составляют 12—14% всех злокачественных новообразований. Самым частым заболеванием в этой группе является рак кожи, на втором месте стоит меланома, на третьем – саркома кожи.

Первичные раки кожи классифицируются по месту происхождения составляющих их клеток. Кожные раки чаще всего развиваются из кератиноцитов (например, плоскоклеточный рак) или меланоцитов (например, злокачественная меланома), которые являются нормальными компонентами эпидермиса. Менее часто опухоли развиваются из других клеток эпидермиса, дермы или подкожной клетчатки.

Классификация злокачественных заболеваний кожи

Наиболее часто встречаются базально-клеточная карцинома и плоскоклеточный рак.

Наиболее часто поражается кожа лица. На развитие рака кожи влияют некоторые профессиональные факторы, радиоактивное облучение, контакт с химическими канцерогенными веществами и термические ожоги.

Предраковые заболевания

Рак кожи развивается часто на предуготовленном фоне. Предраковые заболевания кожи бывают облигатными, обязательно переходящими в рак, и факультативными, не обязательно дающими основу для развития на их фоне рака.

Облигатный предрак кожи – пигментная ксеродерма и болезнь Боуэна – встречается редко.

К факультативному предраку кожи относят различные состояния атрофии и гипертрофии эпителия, встречающиеся при старческих кератозах, кератоакантомах, кожном роге, рубцах после травмы кожи – механической, термической и химической.

Рак кожи нередко развивается в крае трофической язвы, свищевого хода и т. д.

Пигментная ксеродерма впервые описана в 1870 г. М. Капоши. Заболевание представляет собой врожденную хроническую дистрофию кожи и выявляется уже в раннем детском возрасте. Нередко встречается у близких родственников.

Одним из этиологических факторов является повышенная чувствительность кожи к солнечным лучам. На открытых участках кожи появляются шелушение и небольшая гиперемия, затем возникает характерная пигментация типа крупных веснушек. Иногда наблюдаются бородавчатые разрастания на фоне атрофии кожи.

Лечение пигментной ксеродермы симптоматическое.

Рекомендуется защищать кожу от прямого действия солнечных лучей. Пораженные участки следует смазывать индифферентными жирными кремами или 15% парааминобензойной мазью. Бородавчатые разрастания удаляют хирургическим путем.

Болезнь Боуэна была описана в 1912 г. Она представляет собой очаговый дискератоз кожи и по существу является раком in situ.

Возможной этиологической причиной является хроническая травматизация отдельных участков кожи.

Болезнь Боуэна проявляется множественными узелками, покрытыми чешуйками и корками, при отторжении которых становятся видными сосочковые разрастания с гладкой влажной или бородавчатой поверхностью. В связи с этим различают экзематозный и бородавчатый типы болезни. При слиянии нескольких очагов образуются желто-красные поверхности с неровными контурами.

Чаще болезнь Боуэна развивается на коже закрытых частей тела.

Протекает заболевание медленно, годами, но всегда рано или поздно заканчивается развитием инвазивного рака, что распознается по метастазированию в регионарные лимфатические узлы. Лечение хирургическое.

Болезнь Педжета типично локализуется на коже соска и ареолы, но бывают случаи заболевания с локализацией на коже других частей тела, чаще в области промежности и около половых органов.

Возникают экземоподобные мокнущие поверхности с изъязвлением, корками и наклонностью к постепенному расширению зоны поражения. В базальном слое кожи на месте поражения обнаруживаются специфические клетки с пенистой протоплазмой и округлым ядром, описанные Педжетом. Многие рассматривают болезнь Педжета как своеобразный рак. Лечение хирургическое.

Диагноз облигатного предрака кожи требует лечения патологического очага, так как неизлеченная пигментная ксеродерма, болезнь Боуэна и болезнь Педжета приводят к раку.

Этиология и факторы риска

Основным этиологическим фактором развития рака кожи является избыточная инсоляция. Вредные эффекты облучения солнечным светом могут проявляться в острой и хронической формах.

Острые эффекты: ожоги, временное подавление иммунитета, лекарственные фототоксические реакции, обострение имеющегося светочувствительного заболевания (красная волчанка).

Хронические эффекты: морщинки кожи, патологическая пигментация, предраки (старческий кератоз), нарушение иммунного контроля за предраком и раком кожи, катаракты, базально-клеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома, меланома.

Вместе они оказывают канцерогенный эффект, и врачу обязательно следует предупреждать пациентов о неблагоприятном воздействии ультрафиолетового излучения и обучать их правильной защите от него.

Следующими факторами риска являются число ожогов с образованием пузырей и общая доза солнечного излучения, полученная за всю жизнь. Солнечные ожоги непосредственно влияют на риск развития меланомы.

В одном из исследований указывается, что риск развития меланомы у человека, 3 или более раз обгоравшего до появления пузырей, увеличивается в 2,5—6,3 раза. По этой причине у работающих в помещениях медиков и конторских служащих, подвергающихся периодическому, но интенсивному воздействию солнца, риск развития меланомы выше. Суммарная доза солнечного излучения напрямую обусловливает риск развития базально– и плоскоклеточной карциномы кожи. Люди, каждый день пребывающие на солнце (фермеры, рыбаки, строительные рабочие и т. п.), входят в группу высокого риска развития немеланомного рака кожи.

Возможно, риск развития рака кожи имеет и наследственный компонент. Примером синдрома с генетически обусловленным повышенным риском развития рака кожи может служить пигментная ксеродерма (ПК). Пациенты с пигментной ксеродермой страдают от наследуемого по аутосомно-рецессивному типу дефекта в восстановлении ДНК, что выражается в повышенной чувствительности кожи к солнечным лучам и раннем появлении базально-клеточной карциномы, плоскоклеточной карциномы и меланомы. Хотя многое в молекулярной генетике пигментной ксеродермы уже выяснено, необходимы дальнейшие исследования в целях лучшего понимания семейного генетического механизма передачи склонности к развитию раков кожи других типов. Полезно порекомендовать всем непосредственным родственникам (родителям, братьям, сестрам и детям) больного раком кожи проверить свою кожу на наличие рака и обучить их мерам защиты от солнца.

Пол и возраст пациента также могут влиять на развитие рака кожи.

Пик развития базально-клеточной и плоскоклеточной карциномы приходится на седьмой десяток лет жизни. Пик развития меланомы приходится примерно на 50 лет. В целом у мужчин чаще появляется рак кожи, чем у женщин, но на третьем и четвертом десятке жизни женщины заболевают кожным раком почти с такой же частотой, как и мужчины. Меланома у мужчин в большинстве случаев возникает на коже груди, плеча и спины, в то время как у женщин она чаще локализована на ногах. У обоих полов базально-клеточная и плоскоклеточная карцинома чаще всего образуется на открытых солнцу участках, включая голову, шею, плечи, предплечья и кисти.

Следует предупредить: кожу пациента необходимо осматривать полностью, потому что раки кожи всех типов можно обнаружить на редко открываемых солнцу участках тела и даже на участках кожи, никогда не подвергающихся воздействию солнечных лучей.

Патологическая анатомия

Рак кожи развивается из базальных клеток многослойного плоского эпителия кожи и бывает плоскоклеточным с ороговением и без ороговения.

Последняя форма считается менее дифференцированной. Патологические формы ороговения преобладают в центре опухолевых гнезд.

Метастазы рака кожи сохраняют черты первичной опухоли, т. е. имеют плоскоклеточное строение, но иногда с меньшей степенью дифференцировки.

Иногда рак кожи развивается из сальных и потовых желез, и в этих случаях он имеет железистое строение. Наиболее характерно метастазирование в лимфатические узлы.

Классификация рака кожи по стадиям

Стадия I. Опухоль или язва не более 2 см в диаметре, ограниченная эпидермисом и собственно дермой, совершенно подвижная вместе с кожей (без инфильтрации соседних тканей) и без метастазов.

Стадия II. Опухоль или язва более 2 см в диаметре, прорастающая всю толщу кожи, без распространения на подлежащие ткани. В ближайших регионарных лимфатических узлах может быть один небольшой подвижный метастаз.

Стадия III:

а) значительных размеров, ограниченно подвижная опухоль, проросшая всю толщу кожи и подлежащие ткани, но не перешедшая еще на кость или хрящ, без определяемых метастазов;

б) такая же опухоль или меньших размеров, но при наличии множественных подвижных или одного малоподвижного метастаза.

Стадия IV:

а) опухоль или язва, широко распространяющаяся по коже, проросшая подлежащие мягкие ткани, хрящевой или костный скелет;

б) опухоль меньших размеров при наличии неподвижных регионарных или отдаленных метастазов.

Классификация рака кожи по системе TNM

Клиника

Заболевание возникает чаще во второй половине жизни, особенно у стариков, преимущественно на коже лица.

Нередко (10%), по данным А. П. Шанина, встречаются первично-множественные очаги.

Различают 3 клинические формы рака кожи: поверхностную, глубоко проникающую и папиллярную.

Поверхностный тип рака кожи проявляется вначале в виде небольшого пятна или бляшки, возвышающейся над нормальной кожей, серо-желтого цвета. При дальнейшем развитии опухоли по краям появляются уплотненный валик, фестончатые края и размягчение в центре опухоли.

Со временем на месте размягчения появляется изъязвление, покрывающееся корочкой. Вскоре после изъязвления присоединяются воспалительные явления в виде покраснения краев кожи вокруг язвы, но без болевых ощущений.

При глубоко проникающей форме процесс распространяется в глубжележащие ткани. Язвы более глубокие с фиксируемыми, несмещаемыми краями.

Края подрытые, валикообразные, твердые. В центре глубокой язвы обычно имеется некротический налет.

Папиллярная форма рака кожи имеет вид узла с четкими контурами, отчетливо выступающего над уровнем здоровой кожи. Изъязвления на поверхности узла неглубокие, при незначительной травме кровоточащие, покрытые корками. Этот тип рака кожи встречается редко.

Обращают на себя внимание отсутствие болевых ощущений или небольшие боли, несмотря на значительную величину язвы.

При больших раковых язвах можно обнаружить метастатические плотные безболезненные и увеличенные регионарные лимфатические узлы.

Диагноз

Рак кожи диагностируется на основании осмотра и ощупывания места поражения и регионарных зон метастазирования и применения гистологических и цитологических методов исследования. Иногда изучение отпечатков с поверхности язвы подтверждает диагноз рака кожи.

Дифференциальная диагностика должна проводиться с волчанкой, туберкулезом кожи, сифилисом, грибковым поражением кожи и доброкачественными опухолями. В сомнительных случаях гистологическое исследование, как правило, избавляет от диагностической ошибки.

Лечение

При раке кожи проводится хирургическое, лучевое, лекарственное лечение и применяется метод криотерапии.

Применение этих методов зависит от локализации опухоли и стадии процесса. При раке кожи туловища и конечностей больше основания прибегать к широким хирургическим вмешательствам, иногда с предоперационной лучевой терапией. На коже лица ввиду невозможности широкого хирургического удаления опухоли в пределах здоровых тканей без нанесения существенного косметического дефекта приходится шире прибегать к лучевой и лекарственной терапии, а также к криотерапии.

При I стадии заболевания наиболее распространенным является метод близкофокусной рентгенотерапии. Облучение производится ежедневно при однократной дозе 300—500 рад, суммарной дозе 6000—8000 рад. В некоторых случаях допустимо применение внутритканевой лучевой терапии путем введения радионосных игл, применяются также аппликации радиоактивных препаратов.

Опухоль можно иссечь хирургическим путем, отступив на 1 см от ее края. Допустимо применение кожной пластики для закрытия дефекта.

Применяют также криотерапию – замораживание опухолевого очага. Для лечения начальных стадий рака кожи используют также 0,5%-ного омаиновую мазь в виде аппликаций ежедневно в течение 18—25 дней.

При II стадии заболевания лечение принципиально такое же, но расширяются зона облучения и граница хирургического вмешательства. Опухоль удаляют с участком здоровой кожи, отступив на 3—4 см от края патологического очага.

При III стадии заболевания лечение необходимо начинать с облучения, после которого следует хирургическое вмешательство.

В ряде случаев при наличии увеличенных регионарных лимфатических узлов, подозрительных на метастазы, и тем более при явных метастазах показана лимфаденэктомия регионарных зон.

В III стадии заболевания чаще приходится пользоваться электроэксцизией.

При IV стадии рака кожи при диссеминации процесса иногда с паллиативными целями применяют хирургические методы, вплоть до ампутации конечности или перевязки сосудов на протяжении в случае кровотечения из раковой язвы. В таких случаях оправдана попытка химиотерапии метотрексатом.

Прогноз

При раке кожи в случаях выявления заболевания в I или II стадии прогноз вполне благоприятный. Можно достичь полного излечения в 80—100% случаев. 5-летняя выживаемость после комбинированного лечения заболевания в III стадии составляет 40—50%.

Профилактика

Самостоятельное обследование кожи является важной составной частью профилактики рака кожи по двум причинам:

1) исследования показали, что патологические изменения в коже обычно первыми обнаруживают пациенты;

2) рак кожи при своевременном (раннем) начале терапии излечим.

Пациентам следует порекомендовать осматривать всю поверхность кожи ежемесячно, не забывая кожу волосистой части головы и обычно не открытые солнцу места, включая ягодицы, половые органы и стопы.

Настораживающие признаки возможного рака кожи включают:

1) открытую язву, не заживающую 3 недели;

2) пятно или язву, сопровождающуюся зудом, жжением, колющими болями, образованием корок и струпьев и кровоточивостью;

3) любое родимое или коричневое пятно, изменяющееся по величине, толщине, плотности или приобретающее неровные очертания;

4) кожное образование, увеличивающееся в размерах и выглядящее прозрачным, жемчужного цвета, загорелым, коричневым, черным или разноцветным.

Все пациенты должны знать о необходимости защиты от солнца, так как:

1) вред, наносимый солнцем, носит кумулятивный характер. Каждая доза ультрафиолетового облучения (УФО), большая или маленькая, приплюсовывается к уже полученным и ведет к появлению на коже морщин, диспигментации и рака кожи;

2) не существует в природе такой вещи, как «здоровый загар». Кожный загар – это реакция на повреждение кожи УФО;

3) избегайте появления на солнце между 10 и 14 ч (с 11 до 15 ч – время «экономии» на дневном свете), когда УФО наиболее интенсивно. Планируйте все мероприятия, проводимые вне дома, на раннее утро или вечер;

4) сначала защитите свою кожу одеждой, а на оставшуюся открытой кожу нанесите защитный крем;

5) помните об особенностях солнечного излучения на высоте. Слой атмосферы, который задерживает солнечные лучи, на высоте тоньше, поэтому риск солнечного ожога там выше;

6) УФО интенсивнее ближе к экватору, где солнечные лучи падают на землю под прямым углом;

7) используйте защитную одежду и солнцезащитные экраны даже в пасмурный день. Хотя УФО и менее интенсивно в пасмурный день, оно все-таки происходит и добавляет новые повреждения кожи к уже существующим;

8) УФ-лучи, отражаясь от песка, цемента и снега, усиливают облучение. Поскольку УФ-лучи отражаются и рассеиваются, нахождение в тени может не защитить от солнечного ожога;

9) не пользуйтесь искусственным солярием. Хотя в искусственных соляриях применяются в основном УФ-А-лучи, избыточная инсоляция может привести к ожогу. К тому же УФ-А-лучи усиливают старение кожи и повышают риск развития рака кожи;

10) люди с повышенным риском заболевания раком кожи (люди с кожей типа I и II, люди, работа которых связана с длительным нахождением на открытом воздухе) и люди, у которых уже был рак кожи или имеются нарушения, связанные с повышенной чувствительностью к свету, должны пользоваться солнцезащитным кремом ежедневно;

11) некоторые медикаменты (сульфаниламиды, тетрациклины, противозачаточные и другие средства, продающиеся без рецепта) и косметические средства (лаймовое масло) могут сенсибилизировать кожу к солнечному свету;

12) защищайте детей от солнца. Применяйте солнцезащитные экраны с того времени, когда ребенок начинает ходить. Допустима только умеренная инсоляция детей. Экран от солнца – это то, что предотвращает поглощение ультрафиолетового излучения кожей. Экранами от солнца могут быть одежда, шляпа, солнечные очки, химические или физические агенты, включая лосьоны, кремы, пасты и гели;

13) научите детей с раннего возраста защищаться от солнца.

Меланома кожи (меланобластома) – чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов – пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид – меланин.

Характерными для меланомы являются скопления меланина в клетках опухоли, хотя встречаются так называемые беспигментные меланомы.

Меланома – довольно редко встречающаяся опухоль. На 100 000 населения приходится 1—2,2 случая заболевания.

Заболеваемость меланомой растет в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5—10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи. В США заболеваемость к 2000 г. предположительно составит 1 : 150 жителей. Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте от 30 до 50 лет. Меланомы редко развиваются до полового созревания.

Частота заболеваемости растет у лиц белой расы тем больше, чем ближе они живут к экватору. Особенно восприимчивы люди с белой кожей и рыжеволосые.

Этиология

Для возникновения любого опухолевого заболевания, в частности меланомы кожи, необходимо сочетание воздействий основного причинного фактора с условиями как окружающей внешней среды, так и внутренней среды организма человека. В настоящее время главный этиологический фактор возникновения меланом кожи остается науке неизвестным. Если допустить мысль о том, что этот главный причинный фактор вообще не существует, то в этом случае меланому кожи можно считать полиэтиологическим заболеванием.

За последнее время удалось выявить значительное число факторов, влияние которых статистически достоверно повышает вероятность заболевания меланомой кожи. Однако сегодня ни один из них не может быть признан главным, абсолютным или обязательным для возникновения заболевания.

В целом все известные этиологические факторы меланом кожи можно разделить на экзогенные (факторы окружающей внешней среды) и эндогенные (факторы внутренней среды организма человека).

Экзогенные факторы.

I. Физико-химические:

1) географическая широта места жительства человека и связанная с ней интенсивность солнечной УФ-радиации;

2) травма предсуществующих невусов;

3) флуоресцентное освещение;

4) химические канцерогены, включая красители волос;

5) ионизирующая радиация;

6) электромагнитное излучение.

II. Социально-экономические:

1) высокий социальный статус человека и его профессия (у работников нефтехимической, угольной, резиновой и электронной промышленностей);

2) факт проживания человека в городе;

3) работа или нахождение человека большую часть времени в помещении;

4) семейное положение;

5) контакт с бензолом, поливинил-хлоридом, пластмассами, пестицидами и радиоактивными материалами.

III. Биологические:

1) особенности питания (при употреблении пищи, богатой животными жирами и белками, алкоголя);

2) лекарственные препараты (гормональные контрацептивы, эстрогенные препараты, левадопа);

3) вирусная инфекция в анамнезе (краснуха).

Эндогенные фокторы.

I. Преканцерозы:

1) пигментная ксеродерма;

2) меланоз Дюбрейля;

3) невусы.

II. Биологические:

1) белая раса;

2) биометрические характеристики организма (цвета кожи, волос, глаз, наличия большого числа пигментных невусов, а также веснушек, особенно на коже лица);

3) нарушение пигментации организма;

4) наследственность: меланома кожи наследуется по аутосомно-доминантному типу;

5) эндокринные. Меланома кожи редко возникает в препубертатном периоде жизни человека, т. е. до начала полового созревания. Более часто меланома кожи возникает у женщин, чем мужчин. Наибольшая частота заболеваемости отмечается у женщин в 3-й и 5-й декадах жизни, когда активность эстрогенов наивысшая. Активная роль гормонов в процессе меланогенеза отводится эстрогенам, андрогенам и МСГ. Частота заболеваемости меланомой кожи уменьшается после 50 лет, что согласуется с гипотезой о наличии возрастного снижения секреции МСГ. Использование женщинами оральных контрацептивов повышает риск заболевания меланомой кожи;

6) иммунологические. Иммунодепрессия и иммунодефицитные состояния организма повышают риск заболевания. Не исключено, что иммунодефицитные состояния генетически могут быть связаны с риском заболевания меланомой кожи;

7) репродуктивные факторы у женщин. К числу последних относятся беременность, возраст при рождении первого ребенка, число родов в анамнезе и вес рожденного плода. В настоящее время общепризнанным является мнение о том, что беременность оказывает стимулирующее действие на малигнизацию существующих пигментных невусов;

8) сопутствующие заболевания (актинические кератозы кожи, лимфогранулематоз и глубокий микоз) и оперативные вмешательства (тонзилэктомия).

Роль невусов в этиологии меланом кожи

Более чем у половины больных меланома развивается на месте врожденных или приобретенных невусов, которые могут быть пигментными и беспигментными, представляя собой ограниченные пороки развития зачатков нейроэктодермального происхождения.

Пигментные невусы, которые в большинстве случаев являются источником развития меланом, бывают плоскими, папиллярными, узловатыми, бородавчатыми, волосатыми.

В зависимости от слоя кожи, в котором расположено скопление меланоцитов, и особенностей клинической картины различают следующие типы пигментных невусов:

1) пограничный (эпидермально-дермальный, с накоплением пигментных клеток в базальном слое эпидермиса);

2) внутридермальный;

3) смешанный;

4) голубой (монгольские пятна, синий невус – глубокий внутридермальный).

Диспластические невусы развиваются при диспластическом синдроме и озлокачествляются в 100% случаев.

Меланомоопасными считаются пограничный невус (плоское пигментное образование диаметром до 1 см с типичной локализацией на ладонях, стопах и гениталиях), гигантский волосяной пигментный невус и неневусное заболевание – меланоз Дюбрея (гигантская медленно растущая веснушка на лице или конечностях у пожилых людей).

Внутридермальный невус (родимое пятно) перерождается в меланому крайне редко. Врожденные невусы встречаются у 1% всех новорожденных. Иссекать невусы следует только по косметическим соображениям и при подозрении на озлокачествление. Во всех случаях это необходимо делать под наблюдением опытного онколога и проводить квалифицированное гистологическое исследование удаленного в пределах здоровых тканей пигментного образования.