Текст книги "Энциклопедия клинической онкологии"

Большое практическое значение имеет дифференциальная диагностика туберкулом с периферическим раком легкого. Туберкулома представляет собой форму туберкулеза, для которой характерно наличие инкапсулированного казеозного очага в легком величиной 1—1,5 см и больше в диаметре. На рентгенограммах туберкуломы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами.

Туберкуломы в течение многих лет могут не прогрессировать и не проявляться симптомами интоксикации. Имеются туберкуломы с прогрессирующим течением, чаще это фокусы более 3—4 см в диаметре. При обострении могут быть синдром интоксикации, кашель, кровохарканье. Рентгенологически в округлом фокусе определяется серповидное просветление за счет распада, иногда – перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов. У таких больных обнаруживаются микобактерии туберкулеза в мокроте.

Наличие полости распада облегчает распознавание этих двух заболеваний. Такие признаки, как распад небольшого (до 3 см) шаровидного образования, щелевидная, правильно-круглая или овальная форма полости с гладкими, довольно четко очерченными стенками, расположение полости у нижнего полюса образования и обнаружение на томограммах хорошо сформированного секвестра или глыбок извести в полости распада, известь в стенке патологического очага и свежие туберкулезные изменения в том же сегменте, дают основание высказываться в пользу туберкуломы.

В то же время значительные размеры (более 5 см) самого образования с большой полостью распада, с горизонтальным уровнем жидкости или без нее, нечеткость и подрытость внутренних контуров полости распада, вхождение бронхов в патологическое образование и обрыв их в большинстве случаев характерны для периферического рака с распадом. Большое значение имеет цитологическое исследование мокроты, при котором довольно часто выявляются раковые клетки.

Инородные тела бронхов могут симулировать центральный рак легкого. Чаще всего они попадают в правый стволовой и нижнедолевой бронхи, вызывая их частичную или полную обтурацию. Если инородное тело не элиминируется естественным путем в результате приступа кашля, оно фиксируется в просвете бронха из-за воспалительного отека слизистой оболочки и развития в окружности грануляций. При этом нарушение проходимости бронха усугубляется, а дистальнее места закупорки развиваются обтурационный ателектаз и воспалительный процесс, которые могут привести к абсцедированию в легочной паренхиме.

Рентгеноконтрастные инородные тела без труда выявляются при рентгенографии. Участок (доля) легкого дистальнее обтурации обычно уменьшен в объеме, прозрачность его снижена. Инородные тела бронхов относительно легко идентифицируются при бронхоскопии.

Диагностика давно аспирированных инородных тел бронхов даже при бронхологическом обследовании вызывает порой значительные затруднения. При длительном пребывании в бронхе инородное тело инкапсулируется, вокруг него разрастаются грануляции, напоминающие при бронхоскопии опухолевую ткань. В связи с этим важное дифференциально-диагностическое значение имеют рентгенологическое исследование и бронхоскопия (иногда повторная) с обязательной щипцовой биопсией.

Основным методом лечения рака легкого, позволяющим надеяться на излечение, до сих пор остается хирургический. Однако показатель операбельности составляет от 16 до 20%, т. е. лишь каждый пятый из впервые выявленных больных подвергается хирургическому вмешательству, а 4 из 5 – консервативным методам лечения.

Не оперируются больные вследствие запущенности процесса (30—40%), низких функциональных резервов и (или) преклонного возраста (30—40%) и из-за отказа самого больного от операции. Следовательно, повысить операбельность можно путем своевременной диагностики рака легкого и расширения показаний к хирургическому лечению больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Хирургическое лечение

В начале освоения легочной хирургии единственной операцией при раке легкого считалась пневмонэктомия. Однако с накоплением опыта и клинического материала было показано, что лобэктомия при определенных условиях не уступает пневмонэктомии в радикализме, позволяя оперировать больных с более низкими функциональными показателями. В настоящее время достаточно полно освещены подходы к выбору объема операции, определены показания и противопоказания к хирургическому лечению, отработаны методики послеоперационного ведения больных.

Абсолютные онкологические противопоказания к операции на легком при раке: отдаленные метастазы в лимфатические узлы (шейные, подмышечные и др.) или во внутренние органы и ткани (плевра, печень, почки, надпочечники и др.), обширное прорастание опухоли или метастазов в аорту, верхнюю полую вену, диафрагму, поражение противоположного главного бронха, специфический плеврит и др.

Серозная жидкость в плевральной полости, распространение опухоли на перикард, блуждающий и диафрагмальный нервы, иногда на пищевод, грудную клетку, поражение главного бронха, трахеи не являются абсолютными противопоказаниями к оперативному вмешательству, поскольку комбинированная операция, иногда в сочетании с лучевой терапией или медикаментозной противоопухолевой терапией, в ряде случаев дает удовлетворительный результат.

Среди противопоказаний к оперативному вмешательству при раке легкого в настоящее время большое значение придается функциональной недостаточности жизненно важных органов и систем больного (дыхательной, сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной и др.).

Тяжелые осложнения, непосредственно угрожающие больному неизбежной и быстрой смертью (легочное кровотечение, абсцедирование в ателектазе с интоксикацией и др.), нередко побуждают к вмешательству, несмотря на противопоказания. Отказ от операции с чисто онкологических позиций должен быть серьезно мотивирован и должен решаться с обязательным участием хирурга-онколога, имеющего опыт лечения рака легкого.

Систематизация оперативных вмешательств при злокачественных опухолях легких (по А. X. Трахтенбергу, 1994 (Чиссов В. И. с соавт., 1995)

При отсутствии противопоказаний объем хирургического вмешательства определяется клинико-анатомической формой роста и степенью распространения опухолевого процесса.

Типичная пневмонэктомия показана при центральном раке с поражением долевых бронхов и промежуточного бронха справа и вовлечением в процесс главного бронха; при периферическом раке со значительным поражением соседней доли; при множественных метастазах в лимфатических узлах нескольких регионарных зон, а также при опухолевой инфильтрации сосудов корня легкого независимо от локализации и характера первичной опухоли (II и III стадии заболевания).

Расширенная пневмонэктомия показана при немелкоклеточном раке легкого T_1—2N₂M₀, при этом вместе с легким удаляется клетчатка с лимфатическими узлами переднего и заднего средостения.

Комбинированная пневмонэктомия показана при врастании опухоли в соседние (перикард, предсердие, пищевод, диафрагма, грудная стенка) органы.

Расширенную и комбинированную пневмонэктомию предпочтительнее выполнять при высокодифференцированных формах рака.

Лобэктомия показана при раке сегментарного или долевого бронха и периферическом раке доли без метастазов или с одиночными метастазами в бронхопульмональные лимфатические узлы.

Лобэктомия с циркулярной или клиновидной резекцией главного бронха показана при локализации опухоли в устье долевого бронха. Бронхопластические лобэктомии составляют в ведущих клиниках до 23% от числа лобэктомии и 11% радикальных операций. Убедительно показана возможность сохранения дыхательной паренхимы при таких операциях. Радикализм вмешательства обеспечивается адекватным отдалением линии резекции бронха от опухоли, выполнением клиновидной или окончатой резекции при эндобронхиальных новообразованиях в устьях сегментарных отделов или дистальном отделе долевого бронха и циркулярной резекции при инфильтрации устья долевого бронха.

Экономные резекции легкого (краевая и клиновидная резекции) могут выполняться при периферическом раке T₁N₀M₀ у больных с низкими функциональными резервами и (или) в преклонном возрасте.

Операции при раке легкого могут быть выполнены из любого операционного доступа: переднебокового, бокового и заднебокового. Каждый из них имеет свои показания, преимущества и недостатки.

После каждой операции на легких показано дренирование плевральной полости. Целями дренирования после резекции легкого являются удаление воздуха и жидкости из полости плевры, раннее и полное расправление легкого.

После резекции легкого применяют два дренажа, устанавливаемых в области дна плевральной полости и купола плевры. После пневмонэктомии вводятся один дренаж в VIII межреберье и тонкий катетер во II межреберье для введения антибиотиков и антисептиков.

Обязательным правилом является полное расправление оставшейся части легкого перед ушиванием плевральной полости. Наружная часть дренажей соединяется с банкой Боброва по Бюлау непосредственно в операционной после ушивания раны грудной стенки.

В послеоперационном периоде проводится комплекс лечебных мероприятий, направленных на расправление остатка легкого: ингаляции, положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), чрескожная катетеризация трахеи (ЧКТ), санационная бронхоскопия и др. Дренажные трубки удаляются, если по клиническим и рентгенологическим данным легкое хорошо расправлено и нет жидкости в плевральной полости, а также нет поступления воздуха и жидкости по дренажам. Очередность удаления дренажей, в том числе их одновременное удаление, определяется индивидуально.

После продолжительных, травматичных операций по удалению легкого с инфицированием полости плевры дренажи используют для активной учебной тактики (промывания плевральной полости, введения антибиотиков и антисептических растворов). В первые трое суток послеоперационного периода с целью промывания в тонкий катетер капельно вводится раствор фурацилина с антибиотиками в объеме 2—3 л за 24 ч. Отток промывной жидкости осуществляется пассивно через нижний дренаж. При неосложненном течении после пневмонэктомии дренаж удаляется через сутки при отсутствии клинических, рентгенологических и лабораторных признаков внутриплеврального кровотечения.

После удаления дренажных трубок в ряде случаев плевральные листки продолжают продуцировать экссудат, который нужно систематически удалять путем пункции. Это необходимо, так как экссудат не всегда оказывается стерильным, и имеется угроза возникновения эмпиемы.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, оксациллин, ампиокс, гентамицин, цефалоспорин и др.), сульфаниламидные препараты. Антибиотики можно применять и местно, инфильтрируя ткани по линии операционного разреза, а также вводить через дренаж в плевральную полость. Назначенные с профилактической целью антибиотики нужно отменить через 5 дней, если послеоперационный период не осложнился воспалительным процессом.

В первые послеоперационные дни большое значение приобретает снятие боли из области оперативного вмешательства. Это улучшает жизненные функции, в первую очередь дыхание: оно становится ровным, глубоким, безболезненным.

Комбинированное и комплексное лечение

Малоудовлетворительные результаты только хирургического лечения рака легкого обусловлены прежде всего трудностями определения истинной распространенности опухоли до и во время операции. Кроме того, происходит диссеминация (рассеивание) опухолевых клеток по лимфатическим и кровеносным путям во время вмешательства, что также способствует формированию отдаленных метастазов. С целью решения указанных проблем был предложен и активно развивается комбинированный метод лечения.

Теоретические предпосылки сочетанного воздействия двух локальных методов – лучевого и хирургического – состоят в том, что у половины радикально оперированных больных прогрессирование болезни в первые 2 года определяется ее внутригрудным рецидивом (в основном метастазами в лимфатические узлы средостения).

Лучевая терапия противопоказана при активном туберкулезе, некомпенсированном сахарном диабете, сердечно-легочной недостаточности III степени, анемии, лейкопении, общем ослабленном состоянии больного.

Основная цель предоперационного лучевого воздействия – добиться летальных и сублетальных повреждений наиболее анаплазированных раковых клеток в первичной опухоли, кровеносных и лимфатических структурах средостения. С радиобиологических позиций альтернативой классическому облучению является интенсивно-концентрированный режим. За короткий срок (4—5 дней) подводят к опухоли и средостению разовую дозу 5 Гр, суммарная доза 20—25 Гр. При этом не ухудшаются условия проведения операции, так как постлучевые изменения не успевают развиться.

Кроме того, используются предоперационная лучевая терапия средними фракциями (РОД 3 Гр, СОД 36 Гр) и крупноочаговое облучение однократной очаговой дозой 7,5—10 Гр.

Облучение проводят на γ-терапевтических установках типа «Агат», «Рокус» либо на линейных или циклических ускорителях с использованием тормозного излучения.

В объем облучения включают первичную опухоль и зоны регионального лимфатического коллектора: бронхопульмональные, корня легкого на стороне поражения, трахеобронхиальные и бифуркационные, паратрахеальные узлы с обеих сторон до уровня яремной вырезки.

Границы полей облучения зависят от локализации опухоли, ее размеров и состояния лимфатических узлов. Верхняя граница соответствует нижнему краю ключицы; граница поля на стороне, противоположной поражению, проходит на 1,5 см латеральнее края трахеи; нижняя граница (по средней линии тела) – на расстоянии 4—5 см от нижнего края бифуркации трахеи. При локализации опухоли в верхней доле нижняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьями сегментарных бронхов нижней доли. При локализации опухоли в нижней или средней доле верхняя граница поля облучения на уровне корня пораженного легкого ограничена устьем сегментарных бронхов верхней доли.

При периферической форме рака легкого в случае значительной проекционной удаленности опухолевого узла от корня легкого облучение проводят двумя объемами (два противолежащих поля на верхний очаг и два – на зону регионарного метастазирования); «дорожку» к корню легкого включают в один из облучаемых объемов.

Границы полей облучения как при центральном, так и при периферическом раке легкого должны находиться на расстоянии 2—3 см от рентгенологически видимых краев опухоли.

Показанием для проведения послеоперационной лучевой терапии является обнаружение метастаза по крайней мере в одном лимфатическом узле – бронхопульмональном, корня легкого или средостения.

Основная идея послеоперационной лучевой терапии состоит в подавлении жизнеспособности клеток в лимфатических сосудах и узлах, полное (радикальное) удаление которых невозможно проконтролировать.

Дополнительными противопоказаниями к послеоперационной лучевой терапии являются осложнения операции (бронхиальный свищ, эмпиема плевры и др.). Интервал между операцией и послеоперационной лучевой терапией составляет 3—4 недели. Объем облучения аналогичен предоперационному, за исключением части удаленного легкого.

Лучевая терапия может быть проведена по следующим методикам.

Разовая доза (РОД) 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до суммарной дозы (СОД) 60 Гр либо РОД 3 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 45 Гр. При проведении послеоперационной лучевой терапии больным, которым было проведено предоперационное лучевое воздействие, облучение проводят по методике: РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю до СОД 45 Гр.

Улучшения отдаленных результатов комбинированного лечения удается добиться при III стадии и при поражении метастазами внутригрудных лимфатических узлов, особенно при плоскоклеточном раке. При аденокарциноме лучевая терапия существенно не влияет на этот показатель.

Лучевая терапия рака легкого может сопровождаться местными и общими лучевыми реакциями, а также осложнениями. К симптомам общей лучевой реакции относят нарастающую слабость, снижение аппетита, нарушение сна, лейко– и тромбоцитопению, анемию, расстройства сердечно-сосудистой деятельности. Для профилактики лучевой реакции целесообразно назначать аскорбиновую кислоту, антигистаминные препараты, кортикостероиды, лекарственные средства, активирующие деятельность сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Химиотерапию как компонент комплексного лечения применяют в пред– и послеоперационном периодах. Эффективность химиотерапии рака легкого в значительной степени зависит от гистологической структуры опухоли: немелкоклеточный рак (плоскоклеточный и железистый) отличается малой чувствительностью к химиопрепаратам, тогда как при мелкоклеточном раке химиотерапия достаточно эффективна.

Химиотерапия больных раком легкого противопоказана при истощении больного; выраженной опухолевой или гнойной интоксикации; распаде опухоли, сопровождающемся значительным кровохарканьем, при котором существует опасность возникновения легочного кровотечения; выраженных патологических изменениях печени, почек, сердечно-сосудистой системы; низких показателях содержания в крови лейкоцитов (менее 3 × 10 в 9 степени/л), тромбоцитов (менее 12 × 10⁹/л), эритроцитов (менее 3 × 10¹²/л).

В клинической практике для лечения рака легкого с определенным успехом применяют несколько противоопухолевых препаратов: циклофосфан, винкристин, метотрексат, фосфамид, этопозид, цисплатин, митомицин, адриамицин, нитрозометилмочевину и др.

Химиотерапия при мелкоклеточном раке легкого составляет основу лечения и проводится по схемам АСЕ (адриамицин, циклофосфан, этопозид), САМ (циклофосфан, адриамицин, метотрексат), CAV (циклофосфан, адриамицин, винкристин), CMC—VAP (циклофосфан, метотрексат, циклогексилнитрозомочевина, винкристин, адриамицин, прокарбазин).

При операбельных формах МРЛ (I—II стадии) хирургическое лечение дополняется послеоперационной химиотерапией (не менее 4 курсов), при неоперабельных (III стадия) формах многокурсовая интенсивная химиотерапия используется в сочетании с лучевой терапией на очаг, корень легкого и средостение.

В литературе имеются сведения, доказывающие возможность иммунопрофилактики рецидива заболевания у больных раком легкого после радикальных хирургических операций. Так, по данным Аусекар Б. В. с соавторами (1985), выживаемость больных МРЛ, получавших тактивин, составила 113 недель по сравнению с 75 неделями у больных контрольной группы.

Многие авторы подчеркивают важность определения показаний и противопоказаний к иммунотерапии, динамического иммунологического контроля в процессе лечения. Иммунотерапию рассматривают как один из дополнительных методов комплексного лечения больных раком легкого.

Наблюдение за больными, выписанными из стационара по окончании лечения, осуществляют путем контрольного обследования в онкодиспансере в течение первого года через 3 месяца, 2—3-го – дважды в год и с 4-го года наблюдения – 1 раз в год. Контроль излечения больным раком легкого предусматривает проведение клинических и специальных методов исследования, оценку результатов лечения, диагностику поздних осложнений и прогрессирования заболевания.

При контрольном обследовании больных выполняют рентгенографию легких, фибробронхоскопию; по показаниям – УЗИ печени, сцинтиграфию головного мозга, скелета и другие специальные методы исследования.

VI. Опухоли кожи

В коже могут развиваться доброкачественные и злокачественные опухоли. Выделяют еще третью группу опухолей – местно деструирующие, отличиями которых являются способность к местному инфильтративному разрушительному росту и чрезвычайно редкое метастазирование.

К доброкачественным опухолям кожи относят папилломы, себорейный гиперкератоз, аденомы сальных желез, трихоэпителиомы и т. д., к злокачественным опухолям – рак кожи, саркому кожи и меланому, к местно деструирующим – базалиому кожи. Это заболевание служит наглядным примером большого разнообразия опухолей, среди которых не всегда легко отграничить доброкачественную от злокачественной.

Существует огромное число форм доброкачественных опухолей кожи и подкожной клетчатки. Их можно грубо классифицировать следующим образом:

1) опухоли эпидермиса, такие как бородавки, кератозы, кисты и кератоакантомы;

2) опухоли сосудистого происхождения, такие как гемангиомы, лимфангиомы и гломусные опухоли;

3) дермальные опухоли, такие как липомы, фибромы, келоиды, ладонный и стопный фиброматоз (соответственно Dupuytren и Ledderhose), ганглии, ксантелазмы, невриномы;

4) невусы.

Мозоль – циркулярная форма кератоза, возникающая как реакция кожи на аномальное давление. Недостаточность мышц и связок приводит к неравномерному распределению давления в передней части стопы на головки плюсневых костей. Мозоль, плантарная под передней частью стопы, часто имеет форму дорсально направленного шипа и вызывает сильную боль и неудобство при ходьбе.

Консервативное лечение может состоять из наложения кератолитических препаратов (мочевины и салициловой кислоты), постоянного удаления и срезания роговой массы. Избежать прямого давления на мозоль можно путем наложения ватных колечек. Также можно попытаться ликвидировать недостаточность мышечно-связочного аппарата передней части стопы с помощью поддерживающих стелек или специальных поддерживателей передней части стопы.

Если эффективность этих консервативных мер недостаточна, может быть показано оперативное вмешательство. Изолированное иссечение мозоли часто дает временное облегчение, но редко является окончательным решением проблемы. Если причину образования мозоли не устранить, то не рецидивируют менее 25% мозолей.

Иссеченную мозоль нужно послать на патологоанатомическое исследование. Схожесть между бородавками и мозолями достаточно велика, а радикальные операции скелета стопы или сухожилий по поводу бородавок, безусловно, не показаны! Если врач уверен в диагнозе, то при возникновении рецидива реэксцизия имеет смысл лишь при условии одновременного устранения причины.

Бородавки – наиболее часто встречающиеся опухоли кожи, они могут наблюдаться на любой части тела и часто образуют группки. Причиной возникновения бородавок является вирус, который вызывает гипертрофию кожных сосочков. Бородавки в некоторой степени заразны, из-за чего они чаще наблюдаются у детей, чем у взрослых.

Различают несколько видов бородавок:

1) verruca vulgaris – обычная бородавка, которая в большинстве случаев находится на кистях рук;

2) verruca plana juvenilis – плоская ювенильная бородавка, менее возвышающаяся над поверхностью кожи;

3) verruca plantaris – ножная бородавка, которую необходимо различать с мозолью;

4) verruca acuminata (condylomata acuminata) – венерическая бородавка. Они встречаются в теплых влажных аноректальной и генитальной зонах; там они могут переходить и на слизистую этих областей. Основные причины возникновения этих бородавок – несоблюдение правил гигиены и заражение при половом контакте.

Контагиозный моллюск является родственным заболеванием, и его, как и бородавки, проще всего выскоблить острой ложкой. Бородавки, которые, кстати, могут исчезать спонтанно, также часто уничтожают путем прижигания жидким азотом. Другими методами являются электрокоагуляция, применение топических агентов, таких как трихлоруксусная или салициловая кислоты, криотерапия. Радиотерапию лучше не применять.

Бородавки довольно легко рецидивируют. При condylomata acuminata рекомендуется еженедельное смазывание 10%-ным раствором подофилина, а если этот метод недостаточно эффективен, то выполняют эксцизию скальпелем или электрокоагулятором.

Папилломы – это маленькие папиллярные разрастания кожи, которые наблюдаются вокруг подмышек, на спине, на передней и задней поверхности шеи. Они часто имеют очень тонкий стебель, так что их можно отстричь без обезболивания, и при этом, как правило, не возникает сколько-нибудь существенного кровотечения. Если стебель несколько толще, то его можно перевязать, после чего фиброма быстро некротизируется, чернеет, сморщивается и в течение нескольких дней отпадает. Этот метод, безусловно, не совсем подходит в тех случаях, когда врач не уверен в природе патологического образования, которое необходимо послать на исследование.

Гемангиома – это доброкачественная опухоль, состоящая из эндотелия сосудов. Эта опухоль обычно появляется у детей в возрасте 4—8 недель, а затем проходит через фазу интенсивного роста в первый год жизни. В последующем начинается ее регресс, который полностью завершается к 5 годам у 50% пациентов. Регресс не обязательно означает возвращение кожи к нормальному состоянию. После обратного развития гемангиомы возможно образование гипопигментации, телеангиэктазий, избытка кожи, фиброзно-жировых отложений и рубцов, если было изъязвление.

Ангиокератомы – представляют собой сине-черные гиперкератотические папулы. Имеется 5 типов ангиокератом:

1) локализованные ангиокератомы – обычно единичные, располагающиеся на конечностях;

2) ангиокератома ограниченная – имеющаяся с рождения в виде бляшек на одной из конечностей;

3) ангиокератома Мибелли – развивается в детстве или юности на тыльной поверхности кистей или стоп;

4) ангиокератома Фордайса – наиболее часто наблюдается на мошонке;

5) ангиокератома туловища диффузная (болезнь Фабри) – заболевание, наследуемое по рецессивному типу, связанное с Х-хромосомой, при котором в эндотелии сосудов накапливается тригексозид керамида. Множественные кожные поражения располагаются в области между пупком и коленями. У пациентов нередко имеются гипогидроз, парестезии, заболевания сердца и почек.

Сенильные ангиомы являются приобретенными и широко распространены. Папулы размером 1—5 мм и цветом от красного до пурпурного появляются в первую очередь на туловище и верхних конечностях. Чаще всего они обнаруживаются у людей средних лет и пожилых. По данным одного исследования, сенильные ангиомы были выявлены у 75% пациентов старше 64 лет.

Пиогенные гранулемы представляют собой мягкие, красные папулы размером 5—10 мм, которые легко кровоточат при небольшой травме. Обычно они располагаются на коже, но могут появляться и на слизистых оболочках или, редко, внутри кровеносных сосудов. Одним из вариантов является гранулема беременных, образующаяся на десне во время беременности. Патогенез до сих пор не известен, но примерно треть из них возникает после местной травмы.

Ангиолимфоидная гиперплазия чаще обнаруживаются на коже головы и шеи, выглядит как красно-коричневые папулы, а гистологически представляет собой скопления сосудов с выступающими эндотелиальными клетками, часто в сочетании с узелковыми лимфоцитарными инфильтратами, которые могут выглядеть как лимфоидные фолликулы. Поражения периодически сопровождаются эозинофильным лейкоцитозом. Этиология неизвестна.

Акроангиодерматит – это доброкачественное приобретенное заболевание, которое часто первоначально путают с саркомой Капоши. Представляет собой высыпание пурпурных пятнышек, папул и бляшек, обычно связанное с хронической венозной недостаточностью. Сходные кожные образования могут возникать поверх пороков развития артерий и вен.

Акрохордон (кожный рог, роговая кератома) – это мягкая папула цветом от телесного до темно-коричневого, нередко с ножкой, расположенной на шее, в подмышечной впадине или на мошонке. Акрохордон – это, по-видимому, самое распространенное новообразование из мезенхимы. Акрохордонов часто бывает несколько. Величина их, как правило, 1—4 мм, но иногда достигает 3 см и более в диаметре. Крупные мешковидные образования большего размера называют мягкими фибромами, или фиброэпителиальными полипами.

Точная причина неизвестна. Частое сочетание акрохордонов с сахарным диабетом, ожирением, беременностью, наступлением менопаузы и определенными эндокринопатиями говорит о том, что они гормонально обусловлены. Однако распространенность этих образований у здоровых пожилых людей некоторыми авторами рассматривается как проявление процесса старения кожи.

Самым простым способом лечения акрохордонов является одномоментное выстригание ножницами (обычно без анестезии). Небольшие образования можно быстро излечить с помощью электрокоагуляции или криотерапии (следует помнить о нарушении пигментации после воспалительной реакции, вызванной криотерапией). Более крупные образования (> 2 см) должны иссекаться.

Келоид – представляет собой избыточное отложение коллагена в месте заживления раны. Клинически келоид может не отличаться от гипертрофического рубца, однако избыточное отложение коллагена при келоиде обычно более выражено. Микроскопическая картина келоида отличается от таковой при гипертрофическом рубце по наличию больших эозинофильных коллагеновых волокон и большому содержанию муцина. Кроме того, в отличие от гипертрофического рубца келоиды редко претерпевают инволюцию и часто распространяются далеко за пределы первоначального поражения. Некоторые келоиды, особенно располагающиеся в центре верхней части спины, могут, похоже, возникать и без предшествующей травмы.

Предрасполагающие факторы.

1. Медикаменты (например, изотретиноин) способствуют образованию гипертрофических рубцов, и большинство хирургов-дерматологов назначают хирургическое вмешательство по крайней мере год спустя после окончания приема изотретиноина.

2. Тип ранения и выраженность повреждения ткани также играют роль. Ожоги, сопровождающиеся тяжелым поражением ткани, обычно приводят к развитию гипертрофических рубцов или келоидов.

3. Локализация. Участки кожи, которые постоянно испытывают натяжение или непосредственно покрывают костные выступы, а также и другие анатомические особенности предрасполагают к развитию гипертрофических рубцов или келоидов. Верхние отделы рук, спины, а также грудина, плечи, угол нижней челюсти и мочки уха являются местами, где риск их образования наиболее велик.

4. Люди темных рас более предрасположены к образованию как гипертрофических рубцов, так и келоидов. Имеется также семейная и синдромальная предрасположенность.

Келоиды требуют более агрессивного лечения с проведением длительных профилактических мероприятий для предотвращения рецидива Хирургическое удаление, введение кортикостероидов и криотерапия, используемые раздельно, часто не дают эффекта.

Гипертрофические рубцы хорошо поддаются менее агрессивному лечению, такому как местное применение сильных стероидных препаратов, введение стероидов в область поражения, постоянное тугое бинтование и даже постоянное полное закрытие с помощью медицинского силастик-геля.