Текст книги "Энциклопедия клинической онкологии"

Наиболее эффективны комбинации препаратов с различным механизмом действия и различной токсичностью. Большой популярностью пользуется сочетание 5-фторурацила или фторафура с циклофосфаном, а также циклофосфана, метотрексата и винбластина. Успешно применяется также схема полихимиотерапии рака молочной железы, предложенная в 1969 г. Купером: винкристин (0,025 мг/кг), 5-фторурацил (12 мг/кг), метотрексат (0,75—0,25 мг/кг). Последние два препарата вводятся перорально ежедневно, остальные – внутривенно раз в неделю.

Курс лечения – 8 недель, в последующем проводится поддерживающая химиотерапия циклофосфаном (2 мг/кг внутрь ежедневно), 5-фторурацилом и метотрексатом в указанных выше дозах внутривенно 1 раз в 3 недели, а также винкристином 1 раз в 6 недель до явных признаков прогрессирования заболевания.

В некоторых случаях при применении гормональных и цитотоксических препаратов удается добиться довольно длительной ремиссии заболевания и даже резорбции патологических очагов в коже, плевре и легких (О. В. Святухина). Внезапная отмена гормональных препаратов может привести к бурному метастазированию опухоли и резкому снижению сроков выживания.

Противопоказания к химиотерапии: лейкопения ниже 3000, тромбоцитопения ниже 100 000, резко ослабленное общее состояние больной, кахексия, выраженное нарушение функции печени и почек в связи с сопутствующими заболеваниями или массивным метастазированием. Во время проведения лекарственного лечения следует помнить о миелодепрессивных свойствах большинства противоопухолевых препаратов, систематически не реже 2 раз в неделю контролировать количество лейкоцитов (особенно лимфоцитов) и тромбоцитов крови. Особое значение имеет максимальное использование лечебных мероприятий, направленных на улучшение общего состояния больной и повышение защитных сил организма. Назначаются средства, нормализующие гемопоэз, комплекс витаминов, гемотрансфузии и при необходимости антибиотики.

В последние годы изучаются возможности иммунотерапии рака молочной железы, которую обычно применяют в дополнение к общепринятым методам лечения с целью повышения их эффективности. С целью неспецифической иммуностимуляции используют, вакцину БЦЖ и corinebacterium parvum, специфической – вакцину, приготовленную из опухолей молочной железы человека. К сожалению, до настоящего времени нет еще убедительных данных, подтверждающих эффективность иммунотерапии в клинических условиях при этом заболевании.

Прогноз

При раке молочной железы прогноз зависит от стадии заболевания, морфологического типа роста опухоли и от гистологического строения. Инфильтративные и малодифференцированные опухоли дают худшие результаты лечения. Применение комбинированной терапии с включением гормонального и химиотерапевтического лечения в запущенных состояниях дает до 65% объективно регистрируемого эффекта (уменьшение или исчезновение опухоли или метастазов). У половины леченых больных средняя продолжительность жизни составляет около 2 ½ лет. В случаях неэффективности гормонотерапии срок жизни не превышает 6 месяцев. Эффективность лечения рака молочной железы в последние годы повышается в связи с широким использованием комплексного метода. Несмотря на увеличение заболеваемости, смертность от рака молочной железы остается стабильной.

VIII. Опухоли тонкой кишки

Первичные опухоли тонкой кишки встречаются значительно реже, чем в других отделах желудочно-кишечного тракта. Особенно редки злокачественные опухоли. Они могут развиваться во всех отделах тонкой кишки. Различают опухоли самой кишки и ее брыжейки.

Доброкачественные опухоли тонкой кишки (аденомы (карциноиды), фибромы, липомы)

В начале заболевания клиника скудная. Чаще всего больные сами прощупывают опухоль в животе. Болевой синдром снижен или отсутствует. Иногда (при разрушении слизистой оболочки тонкой кишки и при гемангиомах) доброкачественная опухоль тонкой кишки проявляется кишечной непроходимостью или кишечным кровотечением. Характерным признаком является значительная смещаемость опухоли при пальпации брюшной полости.

Клиника опухоли зависит от ее локализации. Например, опухоль, развившаяся в двенадцатиперстной кишке из фатерова соска, может вызвать желтуху; опухоли, растущие в просвет кишки, дают симптом дефекта наполнения при ренттенологическом обследовании.

Предоперационный диагноз доброкачественной опухоли обычно только предполагается. Заключительный диагноз выставляется только во время или после операции (после гистологического исследования препарата). Лечение только хирургическое, прогноз благоприятный.

Злокачественные опухоли

Среди злокачественных опухолей тонкой кишки чаще встречается рак, реже – саркома. Преимущественно поражаются тощая и подвздошная кишки, реже наблюдаются злокачественные опухоли двенадцатиперстной кишки. Чаще двенадцатиперстная кишка поражается раком, переходящим на нее с желудка, поджелудочной железы и желчных ходов.

Рак тонкой кишки развивается из эпителия тонкой кишки. Исходной тканью служат эктопированные при неправильном эмбриональном развитии элементы желудочного эпителия и тканей поджелудочной железы.

Клиника. Боль в эпигастральной области, отдающая в правое подреберье, возникает через 4—5 ч после приема пищи. Рвота – признак непроходимости, вызванной опухолью. При прорастании распадающейся опухоли в крупные сосуды возникают тяжелые кишечные и желудочные кровотечения.

Общее состояние ухудшается на поздних стадиях развития заболевания.

Первыми симптомами рака тощей и подвздошной кишки являются боли в животе, возникающие в связи со спазмом в зоне развивающейся опухоли. Механическая кишечная непроходимость возникает по мере роста опухоли и характеризуется: болями, вздутием живота, симптомом Вааля и рвотой. Чем выше развивается опухоль, тем рвота появляется раньше и больше изнуряет больного. Довольно часто возникает перфорация опухоли с развитием перитонита.

Среди симптомов общего характера преобладают признаки ухудшения общего состояния, утомляемость, слабость, похудание.

Диагностика. Дуоденография. С помощью этого метода можно при наполнении кишки воздухом четко определить контуры опухоли. Эндоскопические методы также позволяют получить морфологическое подтверждение диагноза.

Рентгенологический метод исследования позволяет установить признаки кишечной непроходимости с препятствием в зоне пальпируемой опухоли. В этом месте оказывается нарушенным рентгенологически нормальный рисунок складок.

Дифференциальный диагноз должен проводиться с такими заболеваниями, как терминальный илеит, туберкулез органов брюшной полости, и всеми состояниями, вызывающими кишечную непроходимость.

Лечение. Рак двенадцатиперстной кишки – заболевание крайне тяжелое. Радикальное лечение может быть выполнено очень редко в связи с ранним вовлечением в процесс соседних органов.

Операция состоит в тотальной или частичной резекции двенадцатиперстной кишки (панкреатодуоденальной резекцияи). Это сложное технически вмешательство с большой послеоперационной летальностью. Паллиативные операции направленны на устранение кишечной непроходимости и желтухи.

При раке тощей и подвздошной кишок выполняют резекцию пораженного участка с очень широким сектором брыжейки. Объем операции зависит от протяженности опухоли. При нерезектабельном раке показано наложение паллиативного межкишечного анастомоза для устранения кишечной непроходимости. Прогноз при этом заболевании неблагоприятный.

Саркома тонкой кишки протекает с теми же симптомами, что и рак. Опухоль локализируется чаще в подвздошном отделе. Характерный симптом саркомы – кишечное кровотечение. Точный гистологический диагноз устанавливается во время лапаротомии.

Лечение. При саркоме лечение только хирургическое (резекция кишки), но радикальную операцию удается выполнить редко в связи с ранним метастазированием саркомы тонкой кишки. Среди паллиативных операций чаще всего применяются обходные анастомозы, устраняющие кишечную непроходимость. При резекции тонкой кишки по поводу злокачественной опухоли обязательной является обширная резекция брыжейки с регионарными лимфатическими узлами.

При некоторых видах сарком тонкой кишки и ее брыжейки с успехом применяют лекарственное лечение. Например, при ретикулосаркомах, изолированном лимфогранулематозе можно получить хорошие результаты, применяя циклофосфан. Поэтому хирург, выявивший во время экстренной операции по поводу кишечной непроходимости злокачественную опухоль тонкой кишки, обязан уточнить гистологическое строение опухоли, чтобы не упустить возможности лекарственной терапии и реально помочь больному.

Прогноз неблагоприятный.

Доброкачественные опухоли

Доброкачественные эпителиальные опухоли (полипы)

Они встречаются примерно в 5—10% от всех хирургических заболеваний кишки. Полипы бывают 2 типов: ложные полипы (разрастания слизистой оболочки воспалительно-регенеративной природы) и истинные полипы (аденомы). Аденомы – это доброкачественные опухоли толстой кишки, исходящие из ее эпителия. Они имеют грибовидное или ветвистое строение на ножке и выступают в просвет кишки. Микроскопически полип состоит из множества железистых трубок или разветвлений ворсинок, покрытых высоким цилиндрическим эпителием. Ножка полипа и его основание состоят из соединительной ткани, гладких мышечных волокон и сосудов, исходящих из подслизистого слоя.

Аденоматозные полипы могут быть одиночными и множественными. Они располагаются в любом отделе толстой кишки. Обычно размер их не превышает 5 см, чаще всего это опухоли диаметром в несколько миллиметров. Поверхность их гладкая, бугристая или ворсинчатая.

Чаще они являются случайной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании и клинических симптомов не дают. Симптомы бывают при больших полипах, подвергшихся изъязвлению с кровотечением, и тогда в кале можно обнаружить кровь.

Аденоматозные полипы относят к облигатному предраку, и поэтому при диагностике их прежде всего необходимо исключить малигнизацию. Чем крупнее полип и чем дольше он существует, тем больше оснований ожидать малигнизации (до 20% случаев).

При рентгенологическом исследовании обнаруживается круглый и четкий дефект наполнения. При раздувании кишки воздухом и при контрастировании стенок кишки можно отметить характерный рельеф слизистой оболочки с очерченными полипами. Полипы на длинной ножке могут служить причиной хронической инвагинации кишки, что также можно выявить при рентгенологическом обследовании.

Лечение полипов хирургическое. Полипы сигмовидной кишки удаляются через ректороманоскоп с использованием коагуляции и последующим гистологическим исследованием. При больших полипах показаны лапаротомия и резекция кишки.

В дистальных отделах толстой кишки нередко встречаются так называемые ворсинчатые опухоли. Они бывают почти всегда одиночными, имеют розоватый цвет с бархатистой, ворсинчатой поверхностью и вид цветной капусты. Проявляются наличием крови в кале и выделением значительного количества слизи во время дефекации. Точный диагноз можно поставить после рентгенологического и эндоскопического исследований. Эти опухоли очень часто малигнизируются – до 65%, и поэтому их относят к облигатному предраку. Резекция кишки показана и при ворсинчатой опухоли без малигнизации. В случае малигнизации ворсинчатой опухоли необходимо прибегать к радикальной резекции кишки.

Семейный полипоз толстой кишки. Встречается у кровных родственников – мужчин. При достижении среднего возраста у больных, как правило, на фоне полипоза развивается рак толстой кишки. В основе этого заболевания лежит генетическая предрасположенность. Клиническими проявлениями заболевания чаще всего являются систематические кишечные кровотечения, приводящие к анемизации, выделение слизи с калом и изнуряющие поносы. Эта картина развивается иногда уже в детском возрасте и приводит к обширным тяжелым расстройствам. Дети, родившиеся в такой семье, должны быть тщательно обследованы и находиться под постоянным наблюдением. Семейный полипоз может проявиться в среднем и пожилом возрасте в результате роста небольших полипов, не диагностируемых в детстве. Единственным лечебным средством служит радикальная операция – резекция кишки. В некоторых случаях приходится прибегать к колэктомии.

Неэпителиальные доброкачественные опухоли (фибромы, миомы, ангиомы и липомы)

Они растут в просвет кишки или в сторону брюшной полости, могут исходить из стенки кишки или из ее брыжейки. Эти заболевания являются очень редкими. Характеризуются бессимптомным течением, поэтому они чаще всего обнаруживаются на операции. В более поздние сроки появляются кишечные кровотечения, а при значительном увеличении размеров опухоли – кишечная непроходимость. Иногда больной сам обнаруживает у себя в брюшной полости подвижную безболезненную опухоль. Малигнизируются доброкачественные неэпителиальные опухоли очень редко. Рентгенологическое и эндоскопическое исследования (при росте опухоли в просвет кишки – колоноскопия, при внекишечном распространении – лапароскопия) позволяют уточнить диагноз.

Лечение неэпителиальных доброкачественных опухолей толстой кишки – хирургическое удаление опухоли, реже – резекция кишки.

Злокачественные опухоли

Колоректальный рак (КРР) во многих странах мира приобретает характер эпидемического заболевания. В настоящее время в структуре онкологических заболеваний КРР занимает по частоте третье и по смертности второе место после рака легких.

Медленное, но неуклонное нарастание частоты КРР наблюдается во всех развитых странах, причем все этнические группы подвержены примерно одинаковому риску. У женщин несколького чаще встречается рак толстой кишки, у мужчин – рак прямой кишки. Риск заболевания возникает к 40 годам и резко возрастает после 50 лет. Если диагноз устанавливается после появления симптомов заболевания, процесс обычно прогрессирует до инкурабельных стадий.

Этиология и патогенез. Рак толстой кишки преимущественно развивается в отделах, где больше выражены явления застоя кала (в селезеночном и печеночном изгибах ободочной кишки).

Возникновению рака толстой кишки способствуют:

1) характер питания – преобладание в рационе мясных, жирных и мучных блюд, недостаточное содержание продуктов растительного происхождения;

2) нарушение стула (запоры);

3) заболевания толстой кишки;

4) наследственная предрасположенность;

5) пожилой возраст.

Факторы, повышающие риск развития колоректального рака

Возраст старше 40 лет

Семейный полипозный синдром:

1) наследственный аденоматоз толстой и прямой кишки;

2) синдром Gardner;

3) синдром Turcot;

4) синдром Peutz—Jeghers;

5) семейный раковый синдром:

а) наследственная аденокарцинома;

б) наличие у членов семьи и близких родственников КРР или спорадической колоректальной аденомы;

в) наличие в анамнезе пациента спорадической колоректальной аденокарциномы, КРР

(у женщин – также рака груди и эндометрия).

Воспалительные заболевания кишечника и геморрой:

1) хронический язвенный колит;

2) болезнь Крона;

3) радиационный проктоколит;

4) инвагинальная лимфогранулема

Патогенез

При избыточном содержании животных жиров и белков в пище в кишечнике образуются вещества, способствующие развитию опухоли. В кале содержатся эндогенные канцерогенные вещества – продукты распада белков: индол, скатол и гуанидин. При запорах время воздействия этих веществ на стенки толстого кишечника значительно увеличивается, что может привести к перерождению нормальных клеток в раковые.

Злокачественная опухоль также может возникать и на фоне длительно текущих воспалительных заболеваний в кишечнике, а также трансформироваться из полипов.

Готовые раковые клетки начинают быстро размножаться, опухоль постепенно увеличивается в размерах и заполняет собой просвет кишки, в результате развивается непроходимость кишечника. Если опухоль прорастает стенку кишечника, она может разрушить его сосуды и стать причиной кишечного кровотечения.

На поздних этапах болезни опухоль распространяется за пределы кишки: прорастает стенку кишечника и внедряется в окружающие органы; вместе с током лимфы попадает в лимфатические узлы и поражает их; вместе с током крови заносится в удаленные органы (печень, легкие, кости и головной мозг) и образует новые опухоли там.

Патологическая анатомия

Раковая опухоль, чаще всего небольшой величины. По форме полиповидная или грибовидная, рано подвергается распаду и приобретает вид язвы с неровными, подрытыми краями, некротическим налетом и серым дном.

При циркулярном поражении стенки опухолью возникает непроходимость, которая приводит к растяжению приводящего отдела кишки.

По мере роста опухоли начинает преобладать инфильтрирующий рост. Это приводит к распространению рака по длине кишки, а углубление язвы нередко создает условия для распространения инфекции, образования вокруг опухоли воспалительного инфильтрата, вплоть до перфорации и развития перитонита.

Гистологическое строение опухоли – аденокарцинома.

Классификация

Классификация рака ободочной кишки по стадиям.

Стадия I. Небольшая опухоль, инфильтрирующая слизистый и подслизистый слои кишечной стенки при отсутствии регионарных метастазов.

Стадия II:

а) опухоль большого размера, занимающая не более полуокружностн кишки, не выходящая за ее пределы и не проросшая в соседние органы, без метастазов;

б) опухоль того же или меньшего размера, но с наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах.

Стадия III:

а) занимает более полуокружности кишки, прорастает всю ее стенку или соседнюю брюшину, без метастазов;

б) опухоль любого размера с наличием множественных регионарных метастазов.

Стадия IV: опухоль, проросшая соседние органы с множественными регионарными метастазами, или любая опухоль с отдаленными метастазами.

Классификация рака ободочной кишки по системе TNM.

Т – первичная опухоль.

Т₀ – первичный очаг опухоли клинически не определяется.

Т₁ – опухоль инфильтрирует только слизистый и подслизистый слои до мышечного.

T_lа – полиповидный рак или малигнизация полипа.

T_lb – папиллярный рак или малигнизация папиллярной аденомы.

Т₂ – опухоль поражает мышечный слой.

Т_З – опухоль поражает все слои стенки кишки или распространяется на соседние ткани.

Т₄ – опухоль с образованием свища.

N – регионарные лимфатические узлы.

N₀ – нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N_l – поражены лимфатические узлы, расположенные не далее 1 см от стенки кишки.

N₂ – поражены подвздошные, брыжеечные или преаортальные лимфатические узлы.

N₃ – поражены парааортальные лимфатические узлы.

М – отдаленные метастазы.

М₀ – нет признаков отдаленных метастазов.

M_l – имеются отдаленные метастазы.

Р – гистопатологические критерии (глубина инвазии).

Р₁ – опухоль инфильтрирует только слизистую оболочку.

Р₂ – опухоль инфильтрирует подслизистый слой до мышечного.

Р_З – опухоль распространяется до серозной оболочки.

Р₄ – инвазия мелких вен и лимфатических сосудов, поражение серозной оболочки и соседних тканей.

Клиника

Клиническое проявление рака ободочной кишки зависит от фона, на котором развилась опухоль, и от локализации опухоли.

При длительном предшествующем колите или полипозе толстой кишки уловить симптоматику начинающегося рака весьма трудно, так как симптомы этих заболеваний при уже имеющемся раке остаются и можно не уловить усиление этих симптомов.

При раке правой половины толстой, особенно слепой, кишки преобладают общие симптомы в связи с интоксикацией и анемией. Наоборот, при раке сигмовидной кишки наиболее частыми являются местные симптомы, связанные с непроходимостью.

В симптоматике рака ободочной кишки почти всегда можно уловить симптомы острого или хронического воспалительного процесса: повышенную температуру, характерные изменения в картине крови и т. д.

Выделяют токсикоанемическую, стенозирующую и бессимптомную формы заболевания. Первая форма может напоминать дизентерию, а вторая протекает с явлениями кишечной непроходимости; последняя форма клинического течения касается малых раковых опухолей толстой кишки, обнаруживаемых обычно при профилактических рентгенологических и эндоскопических исследованиях. В этих случаях при небольшой опухоли еще не успели развиться грубые анатомо-физиологические нарушения в органе, и поэтому нет клинических симптомов. Дальнейшее развитие процесса, если бы его не удалось выявить рано, также проявилось бы одной из ранее указанных клинических форм заболевания.

Боль в проекции опухоли отмечается у 90% больных. Она возникает в результате нарушений моторики кишки и явлений кишечной непроходимости и развивающейся инфекции. При небольшой опухоли, не вызывающей кишечной непроходимости, боль развивается в связи со спазмом кишки в зоне опухоли или обратной перистальтики пораженного сегмента. По мере роста опухоли боли в животе, носившие вначале периодический характер, становятся постоянными, одновременно возрастает их интенсивность. Однако симптомы кишечной непроходимости – это не всегда признак запущенного рака. Патологические примеси в кале при раке ободочной кишки встречаются тем чаще, чем дистальнее в кишке расположена опухоль. Этот симптом отмечается у 20% больных. В кале больной замечает прожилки крови и слизь.

Характерна смена поносов и запоров. Поносы по мере роста опухоли учащаются. В последующем кал становится все более зловонным. По мере нарастания воспалительных процессов в кишке появляется примесь слизи или гнойно-кровянистой жидкости. Иногда испражнения приобретают характер зловонной массы жидкости с видом мутных мясных помоев.

Среди общих симптомов наиболее характерны слабость, похудание, анемия, лихорадка. Общее объективное обследование при ранних стадиях рака не выявляет никаких симптомов, но по мере роста опухоли внешний вид больного начинает изменяться. Больной становится бледным, серым, вялым. У большинства из них можно прощупать опухоль, которая может быть подвижной и неподвижной в зависимости от локализации в подвижном или неподвижном отделах кишки, степени выраженности воспалительных изменений и прорастания в соседние анатомические образования. Пальпируемая опухоль может быть болезненна. Иногда бывают выражены перитонеальные симптомы.

Диагностика

При правильной оценке клинических проявлений (боли в животе, расстройства функции кишечника, патологические выделения с калом и анемия) можно заподозрить рак ободочной кишки и прибегнуть к рентгенологическому и эндоскопическому обследованиям. Диагноз упрощается, если в брюшной полости у больного прощупывается опухоль.

Рентгенологическое обследование позволяет выявить дефект наполнения с неровными зазубренными контурами. В этом месте рельеф слизистой оболочки не прослеживается. Определяются концентрическое сужение кишки и расширение ее выше препятствия.

Рентгенологическое исследование ободочной кишки проводят путем введения контрастного вещества в виде клизмы (ирригография) или per os. Для рельефа складок кишки применяют раздувание ее воздухом. Колоноскопия, осуществляемая специальным гибким эндоскопом, позволяет осмотреть опухоль и получить материал для гистологического исследования. В диагностике рака ободочной кишки имеет значение лабораторное исследование крови и кала.

Лабораторные методы диагностики позволяют выявить изменения в крови: гипохромную анемию, повышение СОЭ, лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Анализ кала на скрытое кровотечение обычно дает положительные результаты.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна проводиться с кишечной непроходимостью (спаечной, заворотом и инвагинацией). При спаечной непроходимости в анамнезе у больного имеют место оперативные вмешательства. При первичной кишечной непроходимости приступы возникают чаще всего среди полного здоровья, неожиданно для больного, без предшествующих приступов, каких-либо малых клинических проявлений заболевания. Кишечная непроходимость, вызванная раковой опухолью, чаще всего развивается постепенно с признаками предшествующей частичной кишечной непроходимости и симптомами медленно развивающегося хронического заболевания кишечника. Некоторые больные попадают в инфекционные больницы по поводу предполагаемой дизентерии – настолько ярко могут развиваться признаки интоксикации и энтерита при раке ободочной кишки.

Симулировать рак толстой кишки могут различные воспалительные инфильтраты в брюшной полости. Дифференциальная диагностика в таких случаях бывает очень сложной, потому что не всегда удается исключить образование инфильтрата на почве небольшой раковой опухоли кишки.

Туберкулез толстой кишки имеет своеобразные признаки и поэтому не представляет больших трудностей в диагностике. В таких случаях обнаруживается активный очаг туберкулеза в другом органе, в кале можно высеять туберкулезную палочку. Туберкулезный инфильтрат прощупывается более гладким, менее подвижным и безболезненным. Страдают туберкулезом более молодые люди.

При актиномикозе толстой кишки часто определяются свищи, инфильтрат каменистой плотности. В кале можно обнаружить друзы актиномицетов.

Лечение рака ободочной кишки хирургическое. К лекарственному лечению 5-фторурацилом прибегают в случае иноперабельности больного или после паллиативных резекций кишки, когда остаются неудаленными метастазы в лимфатические узлы или в отдаленные органы, особенно в печень.

Операции при раке ободочной кишки должны преследовать цель абластики и осуществляться с обязательным удалением регионарного лимфатического барьера, т. е. брыжейки и забрюшинной клетчатки, на значительном расстоянии от границы опухоли. Принято в проксимальном направлении от опухоли удалять не менее 12 см кишки, а в дистальном – не менее 5 см.

Учитывая особенности кровообращения и степень подвижности разных отделов кишки, приходится выполнять обширные резекции, как правило, удаление половины толстой кишки.

При раке слепой кишки выполняется правосторонняя гемиколонэктомия с обязательным удалением 10—15 см от конца подвздошной кишки, а также половины поперечной ободочной кишки. При этой операции перевязывают подвздошно-ободочные, левые ободочные и правые ветви срединных сосудов. Обязательным условием радикальности операции является удаление клетчатки, расположенной позади восходящей кишки и в области печеночного угла, а также части брыжейки в области илеоцекального угла и половины брыжейки поперечной ободочной кишки. В клетчатке брыжеек располагаются регионарные лимфатические узлы, без удаления которых операция не может считаться радикальной.

Анастомоз при правосторонней гемиколонэктомии накладывается между подвижными отделами кишки – поперечной ободочной и подвздошной.

Операция такого же объема производится при раке восходящей кишки и при раке в области ее печеночного угла.

При раке поперечной ободочной кишки выполняется правосторонняя или левосторонняя гемиколонэктомия в зависимости от того, в какой стороне, правой или левой, больше прилежит опухоль. При небольших опухолях этой локализации, расположенных в средней части поперечной ободочной кишки, допустимо выполнить резекцию ее, но с обязательным удалением части брыжейки.

При раке селезеночного угла толстой кишки или нисходящего отдела производится левосторонняя гемиколонэктомия с анастомозом между ее поперечной кишкой и оставшейся частью сигмовидной кишки.

При раке сигмовидной кишки показана левосторонняя гемиколонэктомия. Однако при небольших опухолях допустимо удаление только сигмовидной кишки с ее брыжейкой.

Нередко рак поперечной ободочной кишки оказывается неожиданной операционной находкой у больных, которые оперируются в экстренном порядке при остром животе. Больные часто бывают ослабленными, не подготовленными к большой операции, и поэтому радикальное хирургическое лечение связано с большим риском. В этих случаях показана резекция кишки с выведением ее концов на брюшную стенку (операция Микулича). Колостому ликвидируют после того, как минует опасность осложнений, при общем хорошем состоянии больного. Реконструктивная операция обычно выполняется не ранее чем спустя 6—12 месяцев после первой операции, если отсутствуют признаки рецидива и метастазов.

Послеоперационная летальность в среднем составляет около 10—15%. Причинами смерти обычно являются перитонит, кишечная непроходимость и обострение сопутствующих заболеваний у пожилых людей.

При неоперабельном раке обычно приходится прибегать к паллиативным операциям (наложению двухствольного искусственного заднего прохода). Он дает возможность избавить больного от кишечной непроходимости, перфорации и уменьшить сопутствующее воспаление. В ряде случаев целесообразно применять обходные анастомозы.

Прогноз

При своевременной диагностике рака поперечной ободочной кишки после радикальной операции прогноз хороший. Среди всех радикально оперированных больных более 5 лет живут 60—70%. Операция при раке, ограниченном пределами слизистой оболочки, как правило, приводит к полному выздоровлению.