Текст книги "Энциклопедия клинической онкологии"

Остеосаркомы IV стадии подлежат консервативному лечению (за исключением случаев, когда необходима санитарная ампутация). Проводятся комплексная терапия, полихимиотерапия + облучение всех выявленных опухолевых очагов. Такая лечебная тактика позволяет получить значительное улучшение общего самочувствия ребенка и продлить его жизнь. В этой ситуации наиболее активны адриамицин и цисплатин (адриамицин 30 мг/м² внутривенно, 1—3 дни недели; повторять каждые 3 недели; цисплатин 100 мг/м², внутривенно капельно, 1 раз в 3 недели). В качестве полихимиотерапии можно рекомендовать режим CAP (циклофосфан 600 мг/м² внутривенно, 1-й день; адриамицин 40 мг/м², внутривенно, 1-й день; цисплатин 100 мг/м², внутривенно, капельно в 1-й день или по 30 мг/м² 1—3 дни), который проводят 1 раз в 3 недели.

До настоящего времени обсуждается вопрос об оптимальной продолжительности послеоперационной химиотерапии.

К настоящему периоду дискуссии многие авторы полагают, что общая длительность лечения должна быть 6—9 месяцев, принимая во внимание возможные отдаленные побочные эффекты интенсивной полихимиотерапии (нейротоксичность ифосфамида; ото– и нейротоксичность цисплатина и кардиотоксичность адриамицина).

Метастазирование остеосаркомы

Большинство больных остеосаркомой, у которой выявляются отдаленные метастазы в процессе или сразу после окончания специфического лечения, имеют плохой прогноз. Однако большинство этих метастазов реализуется в легких, что позволяет в ряде случаев произвести их полное хирургическое удаление.

В последние 15 лет использование экономного хирургического лечения больных с метастазами остеосаркомы в легкие позволило значительно увеличить число длительно живущих больных.

Удаление легочных метастазов производится с минимальным удалением нормальной легочной ткани, т. е. чаще выполняется клиновидная их резекция. Если удается полностью резецировать все опухолевые отсевы, то 40—50% больных живут длительные сроки наблюдения.

Необходимость использования при этом дополнительной химиотерапии обсуждается. Однако ряд исследователей до оперативного вмешательства рекомендуют проведение 2—3-х курсов полихимиотерапии и затем продолжение ее после операции у больных с III и IV-й степенями лекарственного патоморфоза в метастазах.

Прогноз

Для улучшения прогноза заболевания необходим строго индивидуальный подход к лечению каждого больного. Возможность его определяется во многом выбором тактики на основе знания основных факторов, влияющих на течение заболевания. Многочисленные исследования, проведенные в нашей стране и за рубежом и с использованием одно– и многофакторного анализа, позволили выявить ряд таких прогностических факторов при остеосаркоме.

Саркома Юинга

Саркома Юинга – первичная высокозлокачественная опухоль некостного происхождения, обычно развивается в костях скелета, но иногда локализуется и в мягких тканях. Она составляет 10—15% всех первичных злокачественных новообразований костей. В год выявляется 0,6% новых случаев заболевания на 1 млн населения. Эта саркома редко встречается у детей до 5 лет или у взрослых старше 30 лет. Пик заболеваемости наблюдается между 10 и 15 годами жизни ребенка. Несколько чаще болеют мальчики.

Патоморфология. Опухоль, развиваясь в костном мозге, диффузно инфильтрирует его и затем, распространяясь на костную ткань, разрушает корковый слой и поражает мягкие ткани.

Макроскопически представляет собой мягкую, рыхлую, серовато-белого цвета опухоль с зонами кровоизлияний и некрозов.

При гистологическом изучении она состоит из огромного количества тесно прилежащих друг к другу круглых клеток с небольшими гиперхромными ядрами. Хроматин обычно распределен равномерно, чаще пылевидный.

Митозы встречаются редко. При гистохимическом исследовании в 90% случаев в протоплазме обнаруживается гликоген.

Рутинное гистологическое описание сейчас дополняется иммуноцитохимическими и цитогенетическими исследованиями, позволяющими лучше отдифференцировать саркому Юинга от других опухолей, состоящих из небольших круглых клеток.

Нередко установлению диагноза препятствуют кровоизлияния, некрозы и другие дегенеративные изменения, а также воспалительные, лекарственные и реактивные явления, которые изменяют характерную для этих опухолей микроскопическую картину.

Клиника и диагностика

Преобладающими симптомами являются упорные боли и припухлость в зоне поражения. Вовлечение периферических нервов приводит к развитию соответствующей неврологической симптоматики.

Нередко у больных саркомой Юинга, особенно с быстротекущими формами этой болезни, клиническая картина имеет некоторые особенности, отличающие эту опухоль от других злокачественных новообразований.

У этих больных временами наряду с общей разбитостью и нарастающей слабостью определяется лихорадочное состояние. Температура тела может достигать 39—40 °С. Наряду с общими явлениями у многих детей кожа, покрывающая опухоль, умеренно гиперемирована и горяча на ощупь. Наиболее часто опухолью поражаются кости таза (20%), бедренная кость (1%), мало– и большеберцовые кости (11 и 10%), ребра (10%), позвоночник (8%) и плечевая кость (7%).

В отличие от остеосаркомы при саркоме Юинга более часто поражаются плоские кости скелета. В длинных трубчатых костях опухоль обычно исходит из диафиза или располагается в их центральных отделах.

Рентгенологическая картина сарком Юинга весьма разнообразна. Большое значение имеет выявляемая на рентгенограммах опухоль с локализацией в диафизарных отделах трубчатых костей. Далее распознаванию саркомы Юинга может способствовать своеобразный характер деструктивных и продуктивных изменений в кости, возникающих в процессе развития и роста опухоли.

В рентгеновском изображении деструктивные и продуктивные изменения в кости выражаются в разволокнении и разрыхлении коркового слоя и в проявлении нарастающих многослойных пластинчатых периостальных наслоений. В результате этих изменений пораженная опухолью кость приобретает характерное продольное слоистое строение, напоминающее собой луковицу.

Вокруг патологически измененной кости на снимках часто видна опухоль, инфильтрирующая мягкие ткани. Редко встречаются патологические переломы кости в месте развития опухоли (около 5% случаев). Саркомы реберных костей иногда сопровождаются кровоизлияниями в плевру.

Картина конвенциальной рентгенографии обычно дополняется данными компьютерной или магнитно-резонансной томографии. Эти исследования помогают выявить границы интрамедуллярного распространения опухоли. Профильное радиоизотопное сканирование позволяет, кроме уточнения первичной опухоли, диагностировать метастатическое поражение других костей.

Наличие легочных метастазов определяется с помощью выполнения рентгенограмм грудной клетки в двух проекциях и компьютерной томографии. Аспирационная и/или трепанобиопсия костного мозга необходима для исключения поражения опухолью костного мозга.

Саркома Юинга – это быстро диссеминирующая опухоль. По литературным данным, число больных с клинически выявленными метастазами во время установления начального диагноза составляет 15—35%. Из них около 50% находятся в легких и около 40% в других костях. Метастазы в лимфатических узлах встречаются редко (менее 10%).

У детей могут наблюдаться различной степени выраженности анемия и лейкоцитоз. Повышение сывороточной LDH связывается с неблагоприятным прогнозом.

Основными в диагностике сарком Юинга являются рентгенографическое, компьютерное (магнитно-резонансное) исследования пораженной кости, профильное радиоизотопное сканирование и морфологическое изучение биоптатов, полученных после выполнения биопсии.

По распространенности заболевание подразделяется большинством авторов на локализованное и диссеминированное. Хотя такое подразделение сарком Юинга в ряде случаев носит условный характер, что подтверждается тем, что, несмотря на успешное излечение местного очага поражения, у многих детей выявляются отдаленные метастазы в ближайшие сроки после лечения. Согласно классификации по системе TNM саркома Юинга имеет только II (локализованную) и IV стадии заболевания.

Лечение

До появления новых эффективных противоопухолевых лекарственных препаратов и рациональных схем полихимиотерапии более 90% детей погибали в течение 2—5 лет после установления диагноза заболевания от метастазов в легкие и/или кости.

В настоящее время считается общепринятым комбинированное лечение детей с саркомой Юинга, которое начинается только после морфологического подтверждения диагноза. Обязательными компонентами такого лечения являются мероприятия, направленные на излечение первичного очага (лучевая и/или оперативная терапия) и метастазов (системное интенсивное лекарственное лечение).

Комбинированное лечение значительно улучшило драматизм прогноза данного заболевания. Излечение первичного очага новообразования достигается у 80—95% больных, а 5-летняя продолжительность жизни увеличивается до 60—70%.

Лучевое лечение широко использовалось из-за высокой радиочувствительности саркомы Юинга с целью излечения первичной опухоли. С увеличением числа больных, живущих длительные сроки в результате успешного использования полихимиотерапии, остро возникли проблемы локальных рецидивов, развивающихся после облучения. Последнее стало толчком к расширению показаний к оперативному лечению первичной опухоли.

Из-за вариабельности морфологического строения саркомы Юинга и разнообразия тактических и технических подходов к облучению весьма трудно дать точную оценку возможности развития местного рецидива после лучевого лечения. Однако можно с уверенностью сказать, что радиокурабельность первичной опухоли во многом определяется ее размером и степенью регрессии новообразования после проведения начальной полихимиотерапии.

При решении плана лечения ребенка с саркомой Юинга после проведения начальной химиотерапии основное внимание уделяется проблеме полного излечения первичного новообразования. При этом особо выделяются клинические данные, дающие представление о реакции опухоли на лекарственную терапию.

Почти у всех детей с незначительной регрессией новообразований морфологически находили в опухоли более 50% жизнеспособных злокачественных клеток. При определении показаний к использованию ионизирующих излучений для лечения предлагается руководствоваться двумя важными факторами: радикальностью выполненной операции и степенью лекарственного патоморфоза.

В случаях полного удаления опухоли (что подтверждается морфологическим исследованием) и наличия патоморфоза III—IV степени лучевое лечение может быть опущено из комплекса лечебных средств, используемых при лечении саркомы Юинга. Однако оно должно быть использовано после нерадикальных оперативных вмешательств при наличии патоморфоза I—II степени; в случаях, когда удаленная опухоль морфологически не исследовалась на предмет определения радикальности ее удаления, и в случаях, когда оперативное вмешательство ведет к значительным функциональным дефектам.

Кроме того, лучевая терапия должна быть проведена при наличии технически неудалимого новообразования.

Было показано, что при лечении детей без оперативного вмешательства лучевая терапия (в дозе 55—60 Гр) проводилась после или во время курса лекарственного лечения, число местных рецидивов достигало 31%. В то же время после консервативных вмешательств без облучения они были зарегистрированы у 10% детей, а с послеоперационным облучением в дозе 40 Гр их не было. В группе больных, у которых оперативное вмешательство было нерадикальным и дополнялось лучевым воздействием, рецидивы были диагностированы в 27% случаев.

Лучевая терапия в настоящее время проводится с применением источников мегавольтного излучения (γ-установок, различного рода ускорителей).

При локализации опухоли в длинных костях облучению подвергается вся пораженная кость, за исключением, если возможно, отдаленного от первичного очага эпифиза. В зону также включаются 4—5 см нормальных тканей от края мягкотканного компонента опухоли. Рациональным при дистанционной γ-терапии является облучение с 3-х полей или с 2-х при небольших по окружности конечностях, например предплечье. При трехпольном облучении поля необходимо располагать так, чтобы расположение входа пучка излучения на коже не совпадало с зоной выхода пучка, подводимого с других полей.

При лечении длинных костей (бедра, плеча) у детей старшего возраста поля необходимо располагать в два этажа. Расстояние между верхними и нижними полями должно быть не менее 1 см. На втором этаже после подведения суммарной очаговой дозы 45—50 Гр, достаточной для эррадикации микрометастазов опухоли, зона лучевого воздействия уменьшается и ограничивается опухолью, размеры которой определяются клинически до начала лечения. Лечение продолжается до суммарной опухолевой дозы 55—60 Гр.

При саркомах плоских костей в зону лучевого воздействия включается вся кость. Например, при опухоли подвздошной кости облучение проводится с двух противолежащих полей, размеры которых зависят от распространенности новообразования.

При локализации опухоли в ребрах облучение проводится обычно с двух тангенциальных полей с включением в зону лучевого воздействия, кроме первичной опухоли, всего пораженного и двух прилежащих ребер.

В большинстве сообщений, посвященных лечению детей с саркомой Юинга предлагается использовать разовую очаговую дозу 1,5—2 Гр, подводимую 5 раз в неделю и суммарную —55—60 Гр при облучении, проводимом без оперативного вмешательства или после нерадикального удаления опухоли и 40—45 Гр в послеоперационный период при наличии микроскопических остатков бластомы.

Несмотря на появление эффективной химиотерапии, ее нельзя считать средством излечения первичной опухоли. Поэтому определяя адекватную дозу излучения, большинство онкологов высказываются за то, что доза излучения, при которой можно излечить опухоль, должна быть выше 50 Гр, несмотря на применение полихимиотерапии. Однако при конвенциальном облучении предлагается в качестве радиосенсибилизаторов использовать такие химиопрепараты, как адриамицин или актиномицин-Д.

Оперативное лечение. Радикальное удаление первичной опухоли с минимальными косметическими и функциональными нарушениями, выполненное после неоадъювантной химиотерапии в большинстве случаев обеспечивает стойкое местное излечение саркомы Юинга.

Особые сложности имеются при опухолях тазовых костей. Только в редких случаях в этой зоне встречаются первично операбельные опухоли. Большинство из них имеет большие размеры с инвазией мягких тканей и проникновением в полость таза. Однако, как указывают некоторые исследователи, даже в этих случаях удается выполнить резекцию остаточной опухоли после начальной химиотерапии. И все же, во многих случаях, если не во всех, оперативное вмешательство должно дополняться лучевым лечением.

Химиотерапия. Большие успехи в лечении детей с саркомой Юинга обусловлены созданием схем интенсивной полихимиотерапии: циклофосфамида, хлорамбуцила, ифосфамида, винкристина, актиномицина-Д, 5-фторурацила и, особенно, адриамицина. Недавно было показано, что комбинация ифосфамида и этопозида весьма эффективна у больных с неудачной начальной химиотерапией.

Метастазы

У больных саркомой Юинга во время установления диагноза в 10—35% случаев выявляются отдаленные метастазы. Прогноз заболевания у этих детей значительно хуже, чем у больных с локализованной формой болезни. При этом он несколько лучше у детей, имеющих легочные метастазы, по сравнению с пациентами, у которых выявляются метастазы в кости.

Лечение этих пациентов начинается с полихимиотерапии и дополняется проведением облучения. Для проведения лечения рекомендуется использовать такие же схемы, что и при локализованной саркоме.

При множественных метастазах в кости не пораженные ими зоны подлежат локальному облучению. К сожалению, несмотря на хорошую начальную реакцию костных опухолевых очагов, только 10% детей живут 2 года без рецидива заболевания.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика должна проводиться между доброкачественными и злокачественными костными опухолями и между опухолевыми и неопухолевыми заболеваниями.

Среди неонкологических заболеваний, имеющих некоторое сходство с опухолями костей, в первую очередь следует назвать остеомиелит. Костные секвестры, обнаруженные при рентгенологическом обследовании больного, характерны только для хронического остеомиелита. Остеомиелит протекает с ремиссиями, образованием флегмон и свищей. При костной саркоме симптоматика постепенно и неуклонно нарастает. Однако при склерозирующей форме остеомиелита (остеомиелит Гарре) картина весьма напоминает костную опухоль. Но эта форма остеомиелита характеризуется выраженным остеосклерозом и отсутствием костных секвестров.

Не всегда можно легко отличить костную саркому от избыточного костеобразования после травмы. При оссификации поднадкостничная гематома может быть весьма похожа на саркому кости. Иногда при несовершенном остеогенезе даже при отсутствии явной травмы наблюдается избыточное костебразование, симулирующее опухоль.

Оссифицирующий миозит также может протекать с клиническими и рентгенологическими симптомами, которые трудно отличить от опухолевого поражения.

Морфологическое подтверждение диагноза при опухолях костей представляет значительные трудности. Аспирационная биопсия опухоли выполняется толстой иглой. Но при цитологическом исследовании пунктата далеко не всегда можно дать уверенное заключение о характере патологического процесса.

Пункционная биопсия более эффективна. Для получения материала из опухоли используют специальные инструменты (трепан или троакар).

Инцизионную биопсию применяют только по особым показаниям при поражении конечностей непосредственно перед радикальной операцией (ампутация) под жгутом. Следует учесть, что срочное гистологическое заключение при опухолях кости не всегда удается получить.

Дифференциальную диагностику доброкачественных и злокачественных опухолей можно представить в виде таблицы:

VIII. Опухоли молочной железы

В молочной железе могут развиваться эпителиальные и неэпителиальные доброкачественные опухоли. Среди неэпителиальных наиболее часто обнаруживаются фибромы, липомы, лимфангиомы. Они имеют морфологическое строение и характерные клинические признаки независимо от органа, в котором развиваются.

Наиболее часто в молочной железе развиваются эпителиальные доброкачественные опухоли – фиброаденомы. Они возникают, как правило, у молодых женщин. Макроскопически имеют вид круглых, четко отграниченных узлов. При микроскопическом исследовании они состоят из железистых каналов, выстланных кубическим эпителием. В зависимости от преобладания соединительной или железистой ткани в опухоли различают периканаликулярные и интраканаликулярные фиброаденомы. В первом случае соединительно-тканные скопления окружают железистые каналы, во втором соединительно-тканные тяжи оттесняют эпителий в просвет железистого канала, уменьшая его до узкой щели. Перерождение фиброаденомы в рак встречается редко, в основном при очень продолжительном ее существовании.

Клиника

Симптомы фиброаденомы улавливаются главным образом при ощупывании железы. Прощупывается плотный круглый узел, легкоподвижный, не спаянный с окружающими тканями и имеющий четкие границы. В положении лежа фиброаденомы не исчезают (симптом Кенига). Величина узла обычно не превышает 1—2 см. Опухоль безболезненная, часто обнаруживается случайно при ощупывании. Особых неприятных ощущений больным не доставляет. В 10% наблюдений бывают множественные фиброаденомы. В этих случаях говорят о фиброаденоматозе молочной железы. Фиброаденомы молочной железы развиваются иногда и у мужчин. Для исключения возможной диагностической ошибки необходимы пункция узла и цитологическое исследование пунктата, чтобы не пропустить рак молочной железы.

Особое место занимает так называемая листовидная (филлоидная) фиброаденома, имеющая характерную слоистую структуру. На разрезе она напоминает листья капусты или листы сложенной книги. Эта опухоль быстро растет, нередко имеет бугристую поверхность и может увеличиваться до очень больших размеров. Кожа над листовидной фиброаденомой обычно растянута, истончена, гиперемирована или имеет синюшный оттенок, но крайне редко вовлекается в опухолевый процесс.

Как правило, эта опухоль развивается из длительно предсуществовавшей небольшой фиброаденомы. Перерождение листовидных фиброаденом в злокачественную опухоль наблюдается редко.

Лечение

Фиброаденомы молочной железы лечат хирургическим путем. Необходимо производить секторальную резекцию, а не вылущивание, так как вылущивание опухоли может привести к усилению процессов пролиферации в тканях, прилежащих к фиброаденоме. Нужно помнить, что фиброаденома возникает часто в очагах мастопатии. Секторальная резекция направлена на удаление фиброаденомы и зоны мастопатии, которая служит фоном.

В случае обнаружения при микроскопическом исследовании в удаленном секторе молочной железы мастопатии вокруг фиброаденомы необходимо после операции провести соответствующее лечение.

Секторальная резекция молочной железы производится, как правило, и при других доброкачественных опухолях, например липоме. Это связано с тем, что липома нередко прикрывает собой ранние формы рака, локализующиеся в толще молочной железы. Если ограничиться вылущением опухоли, не удаляя сектор молочной железы на всю его глубину до фасции большой грудной мышцы, может быть оставлен небольшой узел рака. При листовидной фиброаденоме из-за больших размеров опухоли секторальную резекцию приходится расширять до мастэктомии.

Прогноз

Прогноз при доброкачественных опухолях молочной железы благоприятный. Операция приводит к полному выздоровлению.