Текст книги "Энциклопедия клинической онкологии"

Доброкачественная лимфоидная гиперплазия почти всегда ошибочно принимается за лимфому – ретикуло (лимфо) саркому или карциному желудка. Поскольку в практике клиницистов, несомненно, встречаются подобные поражения желудка, вполне правомерна постановка вопроса о необходимости дифференцирования лимфоматоза от других опухолевых поражений этого органа. Диагностика указанного заболевания важна не столько для лечения, сколько для прогноза послеоперационной выживаемости.

Доброкачественная лимфоидная гиперплазия нередко обозначается как лимфоматоз желудка, псевдолимфома, лимфома доброкачественная, лимфоидная инфильтрация. По данным разных авторов, это заболевание составляет 0,5—5,3% всех опухолей желудка. Лимфоматоз желудка может возникать в виде изолированной формы или в крае язвы. Сочетание язвы и гастрита может привести к гиперплазии лимфоидных фолликулов, но не лимфатических узлов.

Основные критерии лимфоматоза желудка – инфильтрация лимфоидными элементами слизистой оболочки и подслизистого слоя, наличие лимфоидных фолликулов с центрами роста, исчезновение ретикулярных волокон в зоне инфильтрации, умеренно выраженная фибробластическая реакция. Помимо указанных признаков, следует учитывать сохраненный рисунок лимфатических узлов, несмотря на гиперплазию лимфоидной ткани.

Если говорить о возможности дифференциации лимфоматоза желудка от истинных опухолей, особенно на основании биопсий, очевидно, что гистологически мономорфный тип поражения (по Р. Д. Штерну) наиболее легко отличим от остальных типов.

Для него характерно (исключая участки поверхности язв) наличие однородных зрелых лимфоцитов без «примеси» других элементов (плазматических клеток, макрофагов, русселевских телец, полиморфноядерных лейкоцитов). Конгломераты клеток выглядят как солидные массы, которые могут распространиться и на двенадцатиперстную кишку.

При полиморфноклеточном и смешанном типах лимфоматоза желудка могут возникнуть определенные трудности в дифференциальной диагностике между истинной лимфомой – ретикуло(лимфо)саркомой и псевдолимфомой. В этих случаях следует иметь в виду, что клетки опухолей ретикулярного вида, помимо полиморфоза, могут отличаться большими размерами как цитоплазмы, так и ядра. Ядра содержат ядрышки, зазубрины, похожи на ядра клеток Березовского—Штернберга. В клетках могут встречаться уродливые фигуры митоза. При ретикулосаркоме в процесс нередко вовлекаются регионарные лимфатические узлы.

Несмотря на наличие перечисленных признаков, окончательным свидетельством точности диагноза может быть только послеоперационная выживаемость больных.

X. Рак желудка

Рак желудка – одно из наиболее грозных заболеваний желудочно-кишечного тракта, приводящее в большом проценте случаев к летальному исходу. На его долю приходится свыше 90% от всех желудочных опухолей.

Эпидемиология. Рак желудка является наиболее частым новообразованием этого органа. В последние годы в некоторых странах частота рака желудка несколько снизилась, тем не менее и сейчас в связи с очень высокой распространенностью это заболевание представляет важную медицинскую и социальную проблему. Рак желудка по-прежнему занимает первое место среди всех злокачественных опухолей по частоте заболеваемости и смертности.

Рак желудка часто встречается в России, Прибалтийских республиках, Белоруссии. Наименьшая заболеваемость отмечена в Закавказье и Средней Азии. В целом по России заболеваемость раком желудка составляет около 40 человек на 100 000 населения. В последние годы частота заболеваемости стабилизировалась, и даже наметилась тенденция к некоторому ее снижению.

Наиболее часто рак желудка наблюдается в Японии, Финляндии, Чили, Исландии. В несколько раз реже заболеваемость в США, Мексике, странах Экваториальной Африки, Новой Зеландии. В США за последние 40 лет ежегодная смертность от рака желудка снизилась с 30 до 8 человек на 100 000 населения. Менее заметное снижение смертности отмечено в странах Западной Европы. Причины снижения смертности от рака желудка пока трудно объяснимы.

Рак желудка наиболее часто возникает у лиц старше 50 лет, хотя описаны случаи его возникновения у лиц молодого возраста и даже у детей. После 70 лет частота этого заболевания значительно снижается. Женщины страдают почти в 2 раза реже мужчин, среди больных преобладают городские жители.

Причины возникновения рака желудка до настоящего времени не установлены. Можно лишь говорить о роли тех или иных предрасполагающих факторов в происхождении данного заболевания. У определенной части больных можно обнаружить наследственный характер заболевания на основании выявления случаев рака желудка у нескольких членов одной семьи.

Однако число случаев семейного характера заболевания среди всего контингента больных раком желудка невелико. Отмечено, что рак желудка встречается чаще у лиц с группой крови A (II). Следовательно, роль генетических факторов в происхождении рака может быть справедливой лишь для небольшого числа больных.

Определенную роль в происхождении рака желудка отводят географическим факторам. Хорошо известно, что это заболевание чаще встречается в северных странах, чем в южных. Более того, имеется существенная разница в частоте рака желудка среди населения северных и южных районов одной и той же страны (например, Россия, США). Интересен факт изменения частоты заболеваемости у лиц, эмигрировавших в другую страну, отличающуюся по частоте рака желудка среди населения. Так, среди японцев, эмигрировавших в США, заболеваемость раком желудка существенно не снижается, однако у их детей, родившихся в эмиграции, она существенно ниже, хотя и превышает таковую среди американцев. Вместе с тем необходимо отметить, что среди лиц, проживающих в одной географической зоне, заболеваемость раком желудка может быть различной. Так, частота рака желудка среди небелого населения США значительно выше, чем у белых, что свидетельствует об определенной роли генетических факторов, образа жизни, питания. В Японии, где отмечается наивысшая частота рака желудка, заболеваемость существенно различается в разных регионах страны, что указывает на определенную роль факторов окружающей среды.

Немаловажное значение в происхождении рака желудка имеют диетические факторы. Определенную роль при этом отводят употреблению чрезмерно горячей пищи, большого количества копченой или соленой рыбы, пережаренных жиров. Отмечена также взаимосвязь между возникновением рака желудка и нерегулярным питанием, употреблением алкоголя и табакокурением. По современным представлениям, роль этих факторов признается весьма ограниченной и опосредованной. Следует считать, что они приводят к развитию хронического гастрита (в том числе и атрофического, являющегося предраковым заболеванием), на фоне которого и развивается метаплазия эпителия, а в последующем и рак желудка. Сравнение данных вскрытий в Японии и Северной Америке показывает, что у японцев, значительно чаще страдающих раком желудка, атрофический гастрит и кишечная метаплазия занимают существенно большую площадь слизистой оболочки желудка, чем у американцев, заболевающих раком желудка намного реже. Данные биопсии также подтверждают факт более частой заболеваемости раком желудка лиц, страдающих атрофическим гастритом, по сравнению с людьми с неизмененной слизистой оболочкой желудка.

Вместе с тем следует напомнить, что атрофический гастрит очень часто наблюдается у лиц пожилого и старческого возраста и при отсутствии какого-либо желудочного заболевания. Кроме того, у ряда больных раком желудка окружающая опухоль слизистая оболочка бывает не поражена атрофическим гастритом.

Установлено, что при дефиците иммуноглобулинов в крови частота рака желудка заметно повышается. Тем не менее далеко не во всех случаях можно выявить этиологическую роль иммунологического фактора в происхождении данного заболевания. Убедительных данных о роли вирусов в онкогенезе рака желудка в настоящее время пока еще не получено.

Роль экзогенных канцерогенов в происхождении злокачественных опухолей желудка также твердо не установлена. В условиях эксперимента хорошо известен факт индуцирования рака желудка у некоторых животных под влиянием ряда канцерогенных веществ. Более того, было отмечено, что измененная слизистая оболочка восприимчивее к воздействию различных канцерогенных веществ, чем интактная.

В последние годы было доказано, что при ахлоргидрии, сопровождающей атрофический гастрит, создаются благоприятные условия для развития в просвете желудка нитритпродуцирующих бактерий, вырабатывающих различные нитросоединения (нитрозамины), которые в экспериментальных условиях вызывают развитие рака желудка. В этом плане теория возникновения рака желудка под влиянием канцерогенных веществ является как бы дополнением к гастритической концепции патогенеза желудочного рака.

Вероятно, именно этими факторами можно объяснить повышение частоты рака культи желудка в отдаленные сроки после его резекции по поводу различных доброкачественных заболеваний, прежде всего язвенной болезни.

В данной ситуации возникновение рака можно объяснить следующим образом. Выраженный дуоденогастральный рефлюкс, отмечаемый практически у всех больных после резекции желудка, особенно после операции по методу Бильрот-II, приводит к развитию тяжелого атрофического гастрита. В связи с удалением большей части кислотопродуцирующей зоны желудка развивается стойкая ахлоргидрия, способствующая развитию нитритпродуцирующих бактерий и, следовательно, накоплению нитрозаминов в слизистой оболочке. Сочетание этих двух факторов значительно повышает вероятность развития рака культи желудка. По современным данным, рак культи резецированного желудка развивается в 2—3 раза чаще, чем рак верхнего отдела желудка среди неоперированного населения аналогичного пола и возраста.

Этот вопрос также до сих пор мало изучен. Сейчас можно считать достаточно точно установленным, что рак очень редко возникает на фоне неизмененной слизистой оболочки желудка. Чаще всего злокачественные опухоли развиваются на фоне предраковых заболеваний: хронического ахилического гастрита, пернициозной анемии, полипоза и язвы желудка.

Наиболее часто рак желудка возникает на фоне хронического атрофического гастрита, когда нарушены регенераторные процессы и имеется гиперплазия эпителия (атрофически-гиперпластический гастрит). Риск злокачественной трансформации островков гиперплазии достаточно высок. По современным данным, до 50—60% от всех раков желудка возникают на фоне предшествующего хронического гастрита.

К предраковым заболеваниям следует отнести также гигантский гипертрофический гастрит при болезни Менетрие. Считают, что частота развития рака желудка при болезни Менетрие достигает 10%. Особенно высок риск развития злокачественной опухоли желудка при пернициозной анемии вследствие выраженных атрофических изменений и метаплазии эпителия слизистой оболочки. При этом у 6—10% больных при длительном динамическом наблюдении выявляют рак желудка.

Полипы (особенно аденоматозные) также рассматриваются как факультативный предрак. По современным представлениям, частота их малигнизации обычно не превышет 10%. Сообщения о более высокой частоте малигнизации желудочных полипов связаны, по-видимому, с особенностями отбора больных для исследования, профилем лечебного учреждения (онкологический стационар), а также с трудностями дифференциальной диагностики малигнизированных полипов и полиповидных раков желудка.

Факт озлокачествления желудочных язв известен издавна. Сведения о частоте этого осложнения отличаются значительной разноречивостью. Это обусловлено прежде всего значительными осложнениями в проведении дифференциального диагноза между первично-язвенной формой рака желудка. О малигнизации доброкачественной язвы можно говорить лишь тогда, когда при морфологическом исследовании на фоне хронической язвы в одном из ее краев выявляется фокус злокачественного роста. При выявлении очага малигнизации в дне изъязвления следует думать о первично-язвенной форме рака. Необходимо подчеркнуть, что правильный диагноз может быть установлен при тщательном гистологическом исследовании резецированного желудка. Значительно менее точные сведения о частоте малигнизации желудочных язв могут быть получены по данным эндоскопической гастробиопсии. По современным представлениям, частота малигнизации желудочных язв составляет в среднем 7—10%. Следует иметь в виду, что у многих больных с медиогастральными язвами имеется сопутствующий атрофический гастрит, который тоже является предраковым заболеванием. Поэтому возникновение рака желудка у некоторых больных с язвой желудка связано не с истинной малигнизацией, а с развитием опухоли на фоне дисплазии эпителия вдали от язвы.

Выделяют 4 стадии рака желудка.

I стадия – небольшая, четко ограниченная опухоль, расположенная в толще слизистой оболочки и подслизистой основы желудка. Метастазов в регионарных лимфатических узлах нет.

II стадия – опухоль прорастает мышечную оболочку желудка, не прорастая его серозного покрова, желудок сохраняет подвижность. В ближайших регионарных лимфатических узлах могут быть одиночные метастазы.

III стадия – опухоль значительных размеров, выходящая за пределы стенки желудка, спаивающаяся или врастающая в соседние органы. Подвижность желудка резко ограничена. Такая же опухоль или опухоль меньших размеров с множественными метастазами в регионарные лимфатические узлы.

IV стадия – опухоль любых размеров и любого характера при наличии отдаленных метастазов.

Более объективной и подробной является классификация по системе TNM, предложенная Международным противораковым союзом и одобренная ВОЗ. Классификация основана на данных, клинического, рентгенологического, эндоскопического и патоморфологического исследования удаленного препарата. Желудок условно делят на 3 анатомических отдела: проксимальный (верхняя треть), тело желудка (средняя треть), антральный (нижняя треть). Опухоль следует относить к тому ее отделу, в котором расположена большая ее часть. С учетом всех признаков классификация выглядит следующим образом.

По признаку Т (первичная опухоль)

T₀ – первичная опухоль не определяется.

T_is – преинвазивная карцинома – интраэпителиальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой (carcinoma in situ).

T_l – опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистой основы.

Т₂ – опухоль инфильтрирует стенку желудка до субсерозной оболочки.

T₃ – опухоль прорастает серозную оболочку без инвазии в соседние структуры.

Т₄ – опухоль распространяется на соседние структуры.

По признаку N (регионарные лимфатические узлы)

N_х – недостаточно данных для оценки состояния регионарных лимфатических узлов.

N₀ – нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

N_l – имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3 см от края первичной опухоли.

N₂ – имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах, расположенные далее 3 см от края первичной опухоли, или в лимфатических узлах вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной артерий и чревного ствола.

По признаку М (отдаленные метастазы)

М_х – недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М₀ – нет признаков отдаленных метастазов.

M_l – имеются отдаленные метастазы.

По признаку G (гистопатологическая дифференцировка)

G_х – степень дифференцировки не может быть установлена.

G_l – высокая степень дифференцировки.

G₂ – средняя степень дифференцировки.

G ₃ – низкая степень дифференцировки.

G₄ – недифференцированные опухоли.

По сводным данным В. В. Серова (1970), рак желудка в 50—65% случаев располагается в его пилороантральном отделе, в 25—27% – на его малой кривизне. Часто встречается рак проксимального отдела желудка. К наиболее редкой локализации рака относятся свод и большая кривизна желудка (1,2—2,6 и 1,65—8,3% случаев соответственно), а также передняя и задняя стенки тела желудка. Рак кардии развивается на участке слизистой оболочки желудка шириной 2—3 см, тотчас ниже границы перехода пищевода в желудок; рано или поздно рак поражает пищевод. Нередко его обозначают как «кардиоэзофагеальный рак».

Несмотря на отсутствие симптомов, которые являлись бы специфичными для рака желудка, имеются признаки, которые указывают на возможность существования опухоли. При сочетании нескольких симптомов вероятность злокачественного заболевания намного увеличивается. Симптоматология рака желудка в начале болезни характеризуется преимущественно теми функциональными изменениями, которые имеются в доопухолевой фазе развития или типичны для так называемых предраковых заболеваний, к которым относятся гастриты, хронические язвы и полипы желудка. В подавляющем большинстве случаев заболевание развивается медленно и скрыто.

Анатомические отделы:

1) проксимальный (кардиальный);

2) тело желудка;

3) дистальный (пилорический). Опухоль следует относить к отделу, в котором располагается большая ее часть.

Дспепсические явления – наиболее частый симптом рака желудка. Так, нарушение аппетита наблюдается у многих больных и нередко доходит до полного отвращения к пище. Обычно лица старше 40—50 лет с хорошим пищеварением, начинают жаловаться на понижение аппетита, нередко связанное с легкой тошнотой; «они еще охотно едят острую, пикантную пищу, но здоровая, простая пища, особенно мясная, употребляется ими неохотно и даже с отвращением» (Н. Д. Стражеско); часто после первых ложек или кусков пищи больной чувствует, что больше есть не может. Нередко впервые нарушение пищеварения наблюдается после обильной еды или тяжелых, жирных блюд, а в дальнейшем больной замечает, что прием пищи не доставляет удовольствия, и наконец начинает чувствовать какое-то неудобство, тяжесть в подложечной области или легкую тошноту после еды. Обычно такого рода диспепсические явления, более или менее выраженные, продолжаются много недель и даже месяцев, прежде чем больной обращается к врачу. Ухудшение аппетита – первое проявление болезни – прогрессирует и заканчивается анорексией.

В некоторых случаях можно думать о прямой зависимости между распространенностью опухоли и состоянием аппетита. Наблюдаемый иногда даже повышенный аппетит, который сочетается обычно с постепенным похуданием больного, возможно, является следствием недостаточного усвоения пищи и частых поносов.

Быстрая, насыщаемость – довольно частый симптом рака. Есть люди, которые сравительно мало едят и насыщаются небольшим, количеством пищи. Но если в течение определенного времени человек начинает отмечать, что он слишком быстро насыщается меньшим объемом пищи, следует думать об уменьшении емкости желудка. Нередко при раке желудка возникает немотивированное отвращение к некоторой пище, особенно к мясу. Этот симптом чаще встречается в поздних стадиях болезни и носит стойкий, нарастающий характер.

«Желудочный дискомфоpт» – неприятные ощущения в эпигастральной области – весьма часто служит проявлением этого заболевания. Больной обычно ощущает полноту, давление, легкое жжение или легкие судорожные боли после обильной еды и других нарушений пищевого режима. Вначале эти неприятные ощущения возникают сравнительно редко, больной постепенно ограничивает себя в еде, избегает «тяжелой пищи», что сопровождается временным улучшением самочувствия. Чувство тяжести в подложечной области может быть одним из ранних проявлений рака желудка. Особенно подозрительно прогрессированное нарастание ощущения тяжести, которое не уменьшается и не исчезает, несмотря на лечение или на отсутствие какой-либо погрешности в еде.

Отрыжка редко беспокоит больных раком желудка. Важен не сам факт отрыжки, а ее динамика. Постепенное усиление, изменение ее характера (превращение отрыжки воздухом в «тухлую») указывает на наличие органического поражение.

Слюнотечение считается наиболее характерным симптомом рака пищевода, однако оно наблюдается и при раке желудка, особенно кардиального его отдела. При локализации опухоли в пилорическом отделе наряду с отрыжкой возможно и появление жидкой вязкой слюны.

Дисфагия относится к относительно специфическим признакам рака верхнего отдела желудка. Чаще затруднено прохождение плотной пищи, но затем возникает затруднение и в случае приема жидкой пищи. Дисфагия носит нарастающий характер.

Икота, особенно упорная, может быть проявлением запущенной опухоли верхнего отдела желудка. Она объясняется прорастанием опухолью ветвей диафрагмального нерва.

Изжога для рака желудка нехарактерна. Тошнота – частый симптом; иногда она бывает постоянной и очень мучительной, часто сопровождается слюноотделением. Рвота нередко возникает уже в III и IV стадии заболевания. Количество рвотных масс не особенно велико, запах чаще тухлый, иногда бывает рвота «кофейной гущей» вследствие примеси крови. Рвотные массы содержат плохо переваренную пищу. От этого типа следует отличать рвоту, наступающую вскоре после приема пищи. Она характерна для кардиоэзофагеального рака, который нарушает проходимость в нижнем отделе пищевода, в результате чего возникают явления регургитации («пищеводная рвота»).

Большое диагностическое значение имеет выявление крови в рвотных массах и испражнениях, так как раковая опухоль очень часто и равно изъязвляется. В ряде случаев массивное желудочное кровотечение может быть первым проявлением болезни.

Боли в животе – не всегда начальный симптом рака желудка. Часто только через 3—8 месяцев к диспепсическим явлениям присоединяется боль. Обычно вначале она тупая, почти постоянная, но не достигает такой остроты, как при болезни. Особенно жестокие боли наблюдаются при прорастании опухоли кзади от желудка, в поджелудочную железу, при воспалительном поражении брюшины, при метастазах в костную систему. Очень подозрительно на наличие рака желудка изменение характера язвенных болей (при наличии язвы желудка), когда они теряют периодичность, становятся постоянными и не зависят от приема пищи. Иногда боли отсутствуют до конца жизни больного, несмотря на значительное развитие опухоли и метастазы. Нередко лечение, осуществляемое в соответствии с предполагаемым диагнозом язвенной болезни, приводит к значительному облегчению и даже исчезновению болей (временному), в результате чего теряется время для установления диагноза и радикального лечения. Почти в 10% всех случаев рака желудка боли язвенного типа бывают первым проявлением болезни, особенно в случаях первично-язвенной формы рака.

Возникновение иррадиирующих болей при раке желудка свидетельствует чаще всего о запущенности злокачественного процесса. Обычно боли иррадиируют в правое или левое подреберье, плечо, лопатку, поясничную область, за грудину, в левую руку, межлопаточное пространство. Иногда при высокорасположенной опухоли возникают боли стенокардического характера, которые могут быть единственным симптомом болезни.

Упорство болевых проявлений при отсутствии клинических данных и электрокардиографичеоких подтверждений ишемической болезни сердца должно настораживать врача в отношении рака верхнего отдела желудка.

Метеоризм, поносы или запоры иногда отмечаются при раке желудка. Довольно часто при раке желудка первыми признаками заболевания служат не диспепсические явления, а расстройства общего характера: немотивированная слабость, повышенная утомляемость, снижение работоспособности. Особенно важны нарастание и усиление этих симптомов, которые заставляют больного обратиться к врачу.

У некоторых больных раком желудка возникают психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, апатия, отчужденность, обусловленная явлениями общей канкрозной интоксикации.

Однако основные жалобы, с которыми больные раком желудка впервые обращаются к врачу, преимущественно носят местный характер, т. е. относятся к желудку. В запущенных стадиях наблюдаются крайне разнообразные симптомы, обусловленные как прорастанием опухоли в соседние органы, так и метастазами.

У больных раком желудка анамнез сравнительно короткий, однако статистические данные разных авторов вариабельны: чаще всего они указывают сроки от 1 месяца до 2 лет. Следует отметить, что определить продолжительность заболевания раком желудка на основании анамнестических данных чрезвычайно трудно, так как очень часто в течение определенного времени (иногда значительного) рак протекает бессимптомно или нередко за начало болезни принимают ухудшение хронического заболевания. Важным диагностическим критерием может служить также отмечаемое нередко больными изменение характера симптомов и течения хронического заболевания. За всеми этими явлениями нередко скрывается переход процесса в новое качество – признак начавшегося злокачественного роста.