Текст книги "Энциклопедия клинической онкологии"

В зависимости от гистологической структуры аденомы гипофиза делят на 3 группы: хромофобные, эозинофильные и базофильные. Кроме того, встречаются аденомы смешанного строения.

Хромофобные аденомы гипофиза составляют более 75% всех новообразований этого органа. Одними из ранних симптомов заболевания являются эндокринно-обменные нарушения в виде постепенно развивающейся половой слабости у мужчин и аменореи у женщин. Почти одновременно появляются признаки общего ожирения с преимущественным отложением жира в области молочных желез, нижней части живота, на бедрах, ягодицах. У мужчин уменьшается или прекращается рост волос на лице, лобке и в подмышечных впадинах. Половой аппарат подвергается обратному развитию. Кожа становится тонкой, бледной, с желтушным оттенком. У женщин часто наблюдается гипоплазия молочных желез. В юношеском возрасте нередко отмечается отставание в росте. У некоторых больных выявляются снижение основного обмена, повышение содержания холестерина в крови, иногда очень резкое снижение функции надпочечников, в связи с чем в суточной моче уменьшается выделение 17-кетостероидов. Изменяются электролитный, углеводный, водный обмены и терморегуляция. На рентгенограммах черепа выявляется расширенное «баллонообразное» турецкое седло. Хромофобная аденома гипофиза при росте вверх начинает оттеснять и приподнимать диафрагму турецкого седла, в результате чего появляются головные боли с иррадиацией в область переносицы, лба и висков. Помимо этого, иногда возникают боль в глазных яблоках и светобоязнь. Выйдя за пределы турецкого седла, опухоль сдавливает зрительные нервы и их хиазму, вызывая медленно прогрессирующее падение остроты зрения с характерным выпадением полей зрения с височных сторон. На глазном дне обнаруживается первичная атрофия сосков зрительных нервов.

Эозинофильные аденомы гипофиза наблюдаются несколько чаще у женщин и преимущественно в возрасте от 20 до 40 лет. Самыми ранними симптомами этих опухолей являются головные боли и нарушение половой функции. Головные боли иногда бывают очень мучительными. Почти одновременно с головными болями или несколько позже мужчины утрачивают половое влечение, у них постепенно развивается импотенция, а у женщин прекращаются менструации. В дальнейшем появляются признаки акромегалии, степень выраженности которой бывает различной. Внешний вид больных с акромегалией очень характерен: крупная голова с выступающими надбровными дугами, крупная нижняя челюсть, большой нос, утолщенные губы, кожа на голове также утолщена, иногда с крупными складками. Резко увеличиваются кисти и стопы. Полость турецкого седла расширяется во все стороны. Позже других симптомов появляются нарушения зрительных функций в виде выпадения полей зрения с височных сторон и атрофия зрительных нервов. Нередко наблюдаются повышенный аппетит и жажда. Сахарный диабет развивается почти у половины больных.

Базофильные аденомы гипофиза встречаются редко и обычно проявляются лишь эндокринно-обменными нарушениями без зрительных расстройств. Эти опухоли чаще обнаруживаются у молодых женщин. Рано прекращаются менструации, повышается артериальное давление, развивается своеобразное ожирение с преимущественным отложением жира на лице, шее, туловище, но без ожирения конечностей. Лицо становится лунообразным, багрово-красным. В нижней части живота и на бедрах появляются полосы. Нередко отмечаются нарушение сна, астения, быстрая утомляемость, увеличение содержания сахара и холестерина в крови. Иногда возникают боли в пальцах наподобие ревматоидных.

Краниофарингиома относится к опухолям, которые развиваются из эмбриональных остатков гипофизарного хода, характеризуются медленным ростом. Располагается в области турецкого седла и состоит из кистозных полостей. Плотные участки опухоли и стенки кистозных полостей склонны к обызвествлению и образуют характерные тени на рентгенограммах. Чаще встречаются в возрасте до 20 лет, хотя могут возникать и позже.

Краниофарингиомы клинически проявляются в различные периоды жизни, однако чаще всего в детском и юношеском возрасте. Клиническая картина заболевания складывается из различного сочетания характерных офтальмологических, эндокринно-обменных, неврологических и рентгенологических симптомов, зависящих в основном от возраста больных, расположения и направления роста опухоли. Ведущим синдромом в клинической картине у детей является синдром повышенного внутричерепного давления. Часто в детском возрасте развивается картина гипофизарного нанизма, т, е. отставание больного в физическом развитии и росте. Обычно определяются задержка окостенения, инфантилизм, отсутствие вторичных половых признаков. Падение остроты зрения у детей протекает часто незаметно. При проявлении заболевания в более старшем возрасте отмечаются нарушения жирового, углеводного, водного и солевого обмена. У взрослых ведущими в клинической картине являются зрительные нарушения. У них часто обнаруживается быстрое асимметричное падение остроты зрения, более выраженное на стороне преимущественного роста опухоли.

Метастатические опухоли головного мозга и его оболочек

Источником метастазирования в головной мозг может быть любая злокачественная опухоль. Метастатические опухоли наблюдаются чаще, чем первичные. Чаще всего первичный очаг рака локализуется в легком, реже – в молочной железе, почке, еще реже – в желудке. Основной путь метастазирования в головной мозг – гематогенный, но наблюдается метастазирование и по лимфатическим и ликворным путям. Внутричерепные метастазы могут быть множественными и одиночными, развиваясь в больших полушариях, в мозжечке и в оболочках мозга. Нередко одновременно поражаются кости черепа. Форма метастазов шаровидная, консистенция плотная, иногда определяется большая зона распада. Гистологическое строение метастазов обычно совпадает с микроструктурой первичной опухоли. В результате дегенеративных процессов в центре метастатических узлов наблюдается образование обширных псевдокист, содержащих мутноватую несвертывающуюся жидкость. Рост метастатических узлов инфильтративный, с перифокальной зоной размягчения мозгового вещества, вследствие чего метастаз легко вылущивается из своего ложа.

Клинически различают 2 формы метастатических опухолей головного мозга и его оболочек – узловую и диффузную.

Узловые метастазы распространяются главным образом гематогенным путем и поражают в основном полушария головного мозга; диффузные метастазы распространяются преимущественно лимфогенным путем и поражают мозговые оболочки. Узловые метастазы в головной мозг могут быть одиночными и множественными. В отличие от обычных свойств рака давать множественные метастазы в различные внутренние органы и ткани узловые метастатические опухоли в головном мозге часто бывают одиночными, а иногда даже единственными в организме. Несмотря на сходство клинических симптомов метастазов в головной мозг с первичными опухолями, симптоматология и клиника метастатических опухолей имеют ряд особенностей. Наиболее характерной особенностью для узловых метастатических опухолей головного мозга является острое или подострое начало заболевания с ранним появлением головных болей, часто с тошнотой и рвотой, иногда с внезапным их возникновением задолго до появления объективных признаков повышения внутричерепного давления и очаговых симптомов.

Для метастатических опухолей головного мозга характерны раннее появление, резкая выраженность и быстрое прогрессирование психических расстройств по сравнению с его первичными опухолями. Изменение психики в течение первых недель заболевания выражается в эмоциональной неустойчивости, астении и некоторой заторможенности. В дальнейшем у больных развиваются апатия, опустошенность. Больные становятся вялыми, пассивными, с безучастным и безразличным отношением к своей болезни, постепенно теряют память и интерес к окружающему.

Наиболее часто оболочечные и корешковые симптомы обнаруживаются при множественных метастазах. В отличие от первичных новообразований головного мозга при метастатических опухолях частота и выраженность оболочечных симптомов не зависят от локализации метастаза, так как они возникают в основном в результате раковой интоксикации. Об этом свидетельствуют плеоцитоз и повышение содержания белка в ликворе.

Важную роль в установлении диагноза имеет анамнез предшествующих заболеваний. Жалобы на боль в груди или животе, кашель с мокротой, кровохарканье, периодическое повышение температуры, диспепсические явления, отсутствие аппетита, отвращение к пище, отрыжки, нарушения менструального цикла, появление общей слабости, уменьшение массы тела должны обязательно учитываться в анамнезе больных с предполагаемой опухолью головного мозга. Одним из основных факторов, помогающих диагностировать метастатические опухоли головного мозга, является указание на ранее перенесенное хирургическое вмешательство по поводу рака, саркомы или меланомы.

Симптомы метастаза опухоли в мозг могут появиться иногда через очень длительный период (9—11 лет) после удаления первичной злокачественной опухоли. Наиболее значительным бывает интервал после операции по поводу рака молочной железы и гипернефромы, иногда меланомы, более короткий – при раке желудка и легких.

Диффузное метастазирование рака в мозговые оболочки составляет 7,3% от общего числа метастатических опухолей головного мозга. Наиболее частым источником метастазирования в мозговые оболочки является рак желудка, реже рак легкого и молочной железы. Продолжительность жизни больного с момента появления первых симптомов поражения мозговых оболочек колеблется от нескольких дней до 1 года, в среднем около 3 месяцев.

Клиника диффузного метастазирования рака в мозговые оболочки отличается большой сложностью и пестротой. Правильный прижизненный диагноз заболевания позволяют поставить следующие симптомы:

1) острое, иногда бурное начало с головными болями, рвотой;

2) менингеальные симптомы без температуры;

3) сочетание двустороннего поражения черепных нервов с поражением спинальных корешков в виде опоясывающих болей и болей в конечностях по ходу корешков;

4) изменение психики – апатия, вялость, сонливость, нарушение сознания, галлюцинации;

5) опухолевые клетки в спинно-мозговой жидкости.

Неинвазивные методы:

1) неврологическое исследование;

2) патопсихологическое исследование;

3) нейроофтальмологическое исследование;

4) отоневрологическое исследование;

5) компьютерная томография.

Опухоли головного мозга дают на компьютерной томограмме участки повышенной (белые) и пониженной (черные) плотности.

КТ опухолей глиального ряда отличаются разнообразием в различных участках одной и той же опухоли – участки повышенной и пониженной плотности часто перемежаются. Области повышенной плотности обычно располагаются клочками – это участки фокальных кровоизлияний, в то время как участки некроза в опухоли дают пятна пониженной плотности.

Более точный метод КТ с внутривенным контрастированием.

1. Эхоэнцефалография (ультразвук) позволяет получить в основном косвенные данные о наличии процесса, его локализации, объеме, динамике.

2. Сцинтиграфия. Злокачественные внутримозговые глиомы интенсивно накапливают радиофармацевтический препарат, однако в проекции новообразования он распределен неравномерно, контуры новообразования на сцинтиграмме неровные и нечеткие, что объясняется инфильтрирующим ростом опухоли, развитием в ней некрозов и кистозных полостей.

Доброкачественные глиомы по характеру васкуляризации и обмену веществ мало отличаются от нормальной мозговой ткани. Эти опухоли поглощают препарат примерно так же, как и окружающее их мозговое вещество, изображение такой опухоли вообще неразличимо.

3. Электроэнцефалография. ЭЭГ не является нозологически специфичным методом исследования. В основном достоверно определяются злокачественные глиомы и метастазы рака, дающие наиболее выраженные изменения на ЭЭГ, а также косвенный признак опухоли – эпилептический очаг.

4. Исследование ликвора:

а) давление ликвора;

б) содержание белка (в норме 0,35 г/л при люмбальной пункции, 0,2 г/л для вентрикулярного ЧЕГО?);

в) цитологическое исследование (в норме не более 5 клеток в 1 мл);

г) синдром белково-клеточной диссоциации (значительное увеличение количества белка при незначительном увеличении количества клеток);

д) цитоскопия ликвора (обнаружение атипичных клеток, изучение их состава);

е) исследование ликвора на предмет активности β-глюкуронидазы, исследование изоферментного состава ликвора (специфический α-глобулин мозга, α-фетопротеин);

5. Рентгеноконтрастные методы.

Ангиография позволяет установить наличие так называемых артериовенозных клубков, особенно часто встречающихся в глиомах вблизи венозных стоков. Границы этих клубков позволяют с определенной степенью точностью установить границу опухоли, а взаимоотношения этих клубков и сосудов (представляющих собой лакунарно расширенные капилляры, артерии и вены, которые практически невозможно отделить друг от друга) с тканью опухоли представляют собой опасность на операции.

6. Эндоскопическое исследование (вентрикулоскопия + операции).

7. Иммунохимическая диагностика.

Достоверно наличие специфического α-глобулина мозга, легко проникающего через нарушенный ГЭБ (тонкие и ломкие сосуды клубков) глиальной опухоли и появляющегося в крови. Характерен повышенный сывороточный уровень специфического α-глобулина мозга (более 10 нг/мл) только для глиальной опухоли. Сочетание повышенного уровня Са-ГМ с пониженным уровнем аутоантител к нему в сыворотке крови является признаком злокачественных глиальных опухолей. При этом постоянный уровень аутоантител к Са-ГМ в крови здоровых людей выполняет защитную функцию, предохраняя организм от излишней иммунизации, предотвращая тем самым аутоагрессию к мозгу.

Пункционная биопсия непосредственно перед операцией для окончательного уточнения диагноза.

Выбор метода лечения новообразований головного мозга зависит в первую очередь от характера, локализации и распространенности опухоли.

Хирургический метод лечения – наиболее радикальный метод.

Он показан при доброкачественных опухолях больших полушарий головного мозга. Операция выполняется как можно раньше, как только опухоль обнаружена и уточнена ее локализация. Противопоказанием к хирургическому лечению является в первую очередь расположение опухоли в недоступных для удаления областях (стволе, мозолистом теле, подкорковых узлах). Операция противопоказана при чрезмерно больших размерах опухоли и при крайне тяжелом общем состоянии больного, если оно вызвано легочно-сердечными осложнениями.

При доброкачественных нейроэктодермальных опухолях больших полушарий головного мозга следует стремиться удалить опухоль в пределах неизмененной мозговой ткани. Однако злокачественные нейроэктодермальные опухоли (медуллобластома, мультиформная спонгиобластома, эпендимобластома) обычно радикально удалить не удается.

Хирургический доступ к внутримозговым нейроэктодермальным опухолям должен осуществляться через так называемые немые корковые поля или же через поля, повреждение которых вызывает наименьшее нарушение функциональных систем (верхней теменной дольки, премоторной области). Большинство опухолей мозжечка удаляют хирургически.

При неврилеммомах (невриномах) слухового нерва тотально удалить опухоль удается только в тех случаях, когда она имеет небольшие размеры и операция не вызывает выраженных нарушений функции ствола мозга. После таких вмешательств часто развивается одно из неприятных осложнений – паралич лицевого нерва. Этот нерв располагается в мостомозжечковом углу вместе со слуховым нервом и может быть легко поврежден при удалении опухоли. В дальнейшем часто приходится прибегать к повторной операции для ликвидации этого осложнения.

Менингиомы, как правило, удается полностью удалить. Однако во время операции иногда встречаются технические трудности, обусловленные нередко очень большими размерами опухоли или ее расположением в труднодоступных участках головного мозга, а также обильным кровоснабжением менингиомы и окружающих тканей. Наименьшие трудности встречаются при удалении менингиом, локализующихся на конвекситальной (выпуклой) поверхности больших полушарий мозга. Значительно труднее удалить базальные менингиомы, расположенные в передней и средней черепных ямках. Тотальное удаление двусторонней парасагиттальной менингиомы, прорастающей сагиттальный синус, возможно только с одновременной резекцией сраженных отделов его вместе с большим серповидным отростком. Резекция переднего отдела сагиттального синуса значительно менее опасна, чем среднего и особенно заднего его отдела.

Основными показаниями к хирургическому вмешательству у больных с хромофобной или эозинофильной аденомой гипофиза являются нарушения зрения и резкие головные боли. Операция противопоказана при больших размерах опухоли, вызвавшей слепоту. План лечения аденом гипофиза должен разрабатываться при участии радиолога и нейрохирурга. Эозинофильные и базофильные аденомы довольно радиочувствительны. Хирургическое лечение показано при отсутствии эффекта от лучевой терапии аденом гипофиза. После операции необходимо проводить заместительную гормональную терапию.

Для удаления краниофарингиомы используется тот же доступ, что и к базальным опухолям головного мозга, иногда через правый боковой желудочек. Операцию следует проводить на фоне терапии аденокортикостероидными препаратами.

Послеоперационная летальность при доброкачественных опухолях составляет 10—20%. Приблизительно у половины оперированных больных остаются функциональные нарушения различной тяжести, иногда значительно ограничивающие трудоспособность. При злокачественных опухолях послеоперационная летальность значительно выше.

Лучевая терапия

Обычно характер объемного образования головного мозга до хирургического вмешательства не известен, поэтому чаще всего облучение больных злокачественными новообразованиями проводится только после операции. Несмотря на то что злокачественную опухоль удается полностью удалить, радикализм хирургического лечения всегда сомнителен. Жизнеспособные клетки новообразования нередко остаются в периваскулярных щелях и мелких сосудах окружающей ткани головного мозга и его оболочек. Поэтому практически после каждого хирургического вмешательства по поводу злокачественной опухоли следует обсудить целесообразность лучевой терапии.

Наибольшей радиочувствительностью обладают медулло– и эпендимобластомы. Мультиформные глио– и астробластома проявляют среднюю чувствительность к облучению. Показания к лучевой терапии:

1) после операции по поводу медулло– и эпендимобластомы или другой низкодифференцированной опухоли;

2) обоснованное подозрение на нерезектабельную опухоль в области жизненно важных центров головного мозга;

3) рецидив нейроэктодермальной опухоли, особенно если повторная операция не показана;

4) при некоторых опухолях гипофиза.

Противопоказания: тяжелые сопутствующие заболевания; ранее проводившаяся лучевая терапия в большой лозе. Облучение, начиная через 2—4 недели после операции. Чаще всего используют дистанционную γ-терапию. Более эффективно мегавольтное тормозное излучение, получаемое с помощью бетатрона или линейного ускорителя. Реже применяют внутритканевую лучевую терапию. Радиофармакологические препараты, содержащие иттрий-90, фосфор-32, золото-198, с помощью специальных канюль вводят в желудочки мозга, эндолюмбально, в опухоль гипофиза или в центральные зоны неудаленной злокачественной опухоли.

В связи со значительной чувствительностью ткани головного мозга, особенно стволовых отделов, к облучению суммарная очаговая доза не должна превышать 6000—7000 рад. Фракционирование дозы и центрация должны рассчитываться очень тщательно. При опухолях гипофиза применяют подвижное секторальное облучение. Иногда после эффективной лучевой терапии у первично неоперабельных больных удается радикально удалить опухоль.

Лечение обычно сопровождается более или менее выраженной лучевой реакцией. Отмечаются значительные индивидуальные колебания в чувствительности головного мозга. Лучевая реакция клинически проявляется головной болью, тошнотой, рвотой, слабостью и вестибулярными расстройствами. В связи с этим облучение проводится на фоне дегидратационной и седативной терапии. Позже (через 1—2 месяца) развиваются астенизация, снижение памяти, эмоциональная неустойчивость и сосудистая гипотония.

Лекарственная терапия применяется обычно в сочетании с другими методами лечения, иногда может оказать выраженный паллиативный эффект и продлить жизнь больных при медуллобластомах, астробластомах, мультиформных глиобластомах, а также при некоторых других малодифференцированных новообразованиях головного мозга. Следует учесть, что большинство цитостатиков не проникают через гематоэнцефалический барьер. Несмотря на это, в некоторых случаях удается получить выраженный клинический эффект и частичную резорбцию опухоли. Чаще всего химиотерапия проводится винкристином и метотрексатом. Максимальное действие на опухоль отмечается при введении их эндолюмбально в желудочковую систему мозга или во внутреннюю сонную артерию. Однако эти пути введения более опасны и иногда вызывают серьезные осложнения.

Наибольшей эффективностью обладают препараты нитрозометилмочевины. Цитостатики этой группы проникают через гематоэнцефалический барьер. При назначении нитрозометилмочевины в сочетании с винкристином или метотрексатом неоперабельным больным удается получить ремиссию в среднем у 20—40%. Химиотерапию, как и лучевое лечение, следует проводить на фоне относительно больших доз стероидных гормонов. Кроме выраженного декомпрессивного эффекта, при этом отмечается более быстрое восстановление неврологических функций головного мозга. Курсы химиотерапии повторяют после нормализации показателей крови через 1,5—2 месяца.

Темодал – первый препарат, зарегистрированный для лечения злокачественных глиом за последние 20 лет. Темодал (темозоломид) – это новый цитостатический алкилирующий препарат второго поколения, принадлежащий к классу имидазотетразинов. Основным механизмом действия темодала является метилирование дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК), обеспечивающее противоопухолевый повреждающий эффект. Преимуществом темодала является его способность к спонтанному превращению в активный метаболит без необходимости дополнительной активации в печени. Использование пероральных препаратов нередко затрудняется тем, что биодоступность бывает недостаточной и может широко варьировать в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента. Темодал обладает выраженными преимуществами: после перорального приема он быстро всасывается, его биодоступность достигает 100% через 1—2 ч. Поэтому препарат создан в виде удобной лекарственной формы для приема внутрь (капсулы). Темодалу присуща хорошая проникающая способность в ткани. Особенно ценной оказалась пенетрация через гематоэнцефалический барьер, выгодно отличающая его от большинства противоопухолевых агентов.

Первичное поражение или возникновение метастазов в головном мозге – это сложная клиническая проблема: тяжелая неврологическая симптоматика, выраженное ухудшение качества жизни, неблагоприятный прогноз и отсутствие эффективных лекарственных средств.

Хотя выявление метастатической опухоли указывает на IV стадию рака или на генерализацию саркомы, многим больным все-таки удается существенно продлить жизнь. Прежде всего нужен дифференцированный индивидуальный подход к лечению каждого конкретного больного. Иногда возможно даже радикальное излечение, особенно если одиночный метастаз в головной мозг выявлен через большой промежуток времени после удаления высокодифференцированной злокачественной опухоли легкого, молочной железы, надпочечника и т. д.

Тревога, которую испытывают онкологи при выявлении метастазов меланомы, рака молочной железы, рака легкого и других видов опухолей в головной мозг, основывается на понимании неблагоприятности прогноза в сочетании с отсутствием возможности ощутимой помощи этим больным. Приблизительно у 20—30% онкологических больных развиваются метастазы в головной мозг. Наиболее часто это наблюдается при раке легкого (40%), молочной железы (17%), злокачественной меланоме (11%). Увеличение в последние годы выявления метастазов в головной мозг обусловлено успехами лечения солидных опухолей и увеличением жизни больных, с одной стороны, и более ранним обнаружением метастазов при использовании современной диагностической техники – с другой. У большинства пациентов метастазы бывают множественными. Стандартной терапией является краниальное облучение. Однако результаты считаются весьма скромными. Существующие терапевтические подходы (лучевая терапия, химиотерапия нитрозопроизводными) оказывают некоторый положительный эффект, однако не лишены выраженной непосредственной или отдаленной токсичности и диктуют потребность в разработке новых возможностей. Темодал в силу имеющихся у него свойств активно изучался и обоснованно может быть рекомендован для лечения метастазов солидных опухолей в головной мозг.

Операция противопоказана:

1) при отсутствии возможности радикально излечить первичный очаг;

2) при низкодифференцированном раке и гемобластозах;

3) при диффузном карцинозе мозговых оболочек;

4) при множественности метастазов или одновременном поражении других органов;

5) при расположении опухоли в недоступных для удаления зонах. Если до удаления метастаза в головной мозг первичный очаг опухоли не был выявлен, он должен быть обнаружен после операции.

Дальнейшее лечение первичного очага проводится общепринятыми методами в соответствии с его характером и локализацией. В отдельных случаях при отсутствии других метастазов больному удается провести радикальное лечение с хорошим отдаленным результатом. Однако средняя выживаемость составляет 1—1,5 года.