Текст книги "Энциклопедия клинической онкологии"

Осмотр больного часто позволяет заподозрить наличие злокачественного заболевания, но обычно уже в далеко зашедших стадиях. Чаще всего заметны снижение тургора кожи, ее бледность, нередко восковидный цвет или желтовато-землистый оттенок, уменьшение блеска и живости глаз. Как показали наши наблюдения, изредка при раке желудка и метастазах в симпатические узлы брюшной полости наблюдается выраженная пигментация кожи, часто вместе с разрастанием сосочкового слоя кожи на шее, в подмышечных впадинах, дающая картину заболевания, известную в дерматологии под названием acanthosis nigricans.

Большое диагностическое значение имеет похудание болЬного, приводящее к кахексии. Можно различить сухую и мумифицирующую форму кахексии, связанную с обезвоживанием организма, особенно в случаях сужения привратника и упорной рвоты. При этой форме кожа сухая, теряет эластичность, желто-грязного цвета, подкожный жировой слой отсутствует, мышцы резко атрофированы.

Температура тела при раке желудка нередко повышается вследствие воспалительных осложнений, но это возможно также в связи с распадом опухоли и всасыванием чужеродного белка.

Обнаружение метастазов. При исследовании шеи в некоторых случаях слева в надключичной ямке может быть прощупан лимфатический узел величиной с горошину или больше, часто неровный, подвижный, не спаянный с кожей, – раковый метастаз в лимфатический узел. Реже удается обнаружить метастазы в других переферических узлах и частях тела. Сравнительно редко и только в поздних стадиях болезни в пупке могут прощупываться мелкие, плотные узелки – метастазы. Для уточнения диагноза предпочтительно произвести биопсию узла, если к этому нет противопоказаний. При пальцевом исследовании прямой кишки в области передней стенки над предстательной железой в ректовезикальном кармане у мужчин или в дугласовом пространстве у женщин может быть прощупан твердый узел или плотная масса опухоли, над которой ощущается мягкая бархатистая слизистая (шнитцлеровский метастаз); такая опухоль бывает не только в поздней стадии рака желудка, но и при раке сигмовидной кишки и яичника. При гинекологическом исследовании нередко обнаруживается опухоль яичника как метастаз рака желудка (опухоль Крукенберга), обычно типа скирра. Нередки метастазы в печень, легкие и другие органы. Метастазы в легкие, кости, обнаруживаемые на рентгенограмме, произведенной по другому поводу, заставляют искать первичную опухоль. Иногда рак желудка проявляется только распространенными метастазами в кости, первичная же небольшая опухоль желудка обнаруживается только при вскрытии.

Пальпация живота

«При пальпации желудка первое время обыкновенно опухоль не прощупывается. Для того чтобы ее ощупать, необходимы, с одной стороны, благоприятные условия для ощупывания, с другой – чтобы развивающаяся опухоль достигла определенной величины (в „сливу“). Прощупыванию опухоли часто мешают переполнение пищей желудка и некоторое напряжение брюшного пресса; для улучшения условия пальпации необходимо произвести исследование натощак и после тщательного промывания желудка. Полезно предварительно больному очистить кишечник слабительным. Исследование необходимо вести в стоячем и лежачем положении больного, так как небольшие опухоли малой кривизны становятся иногда доступными для ощупывания только в вертикальном положении, когда они выходят вследствие опущения желудка из подреберья или из-под печени» (Н. Д. Стражеско). Однако в последнее десятилетие частота прощупываемости раковой опухоли желудка заметно уменьшается в связи с более ранним распознаванием болезни; возможно, имеет значение менее тщательное непосредственное обследование больного за счет применения рентгено– и эндоскопического исследований. Тщательная пальпация печени необходима как при подозрении на рак желудка, так и в случае установления этого диагноза, так как она наиболее часто поражается метастазами при данном заболевании.

Раковые узлы в печени обычно растут очень быстро, и происходит значительное ее увеличение. При ощупывании определяется увеличенная, бугристая, очень плотная, часто безболезненная печень. Край ее обычно неровный, вблизи него может быть прощупан один или несколько твердых узлов, окруженных плотной тканью печени; одиночный узел (или несколько) может пальпироваться на поверхности левой или правой доли печени.

Исследование желудочного содержимого и секреции желудочного сока

В большинстве случаев определяется ахилия, однако при раке привратника кислотность желудочного содержимого нередко сохранена или повышена. Обычно желудок практически пуст, только в промывных водах можно обнаружить некоторое количество слизи и форменных элементов. При нормацидном или гиперацидном состоянии, особенно при первично-язвенной форме рака, натощак можно получить несколько миллилитров желудочного сока. Более 40—50 м содержимого можно получить утром натощак при сужении привратника, в желудочном содержимом определяются пищевые остатки (примеси пищи, съеденной накануне). Кроме того, в извлеченном желудочном содержимом обнаруживаются много слизи и лейкоцитов, хорошо сохранившаяся при ахилии богатая бактериальная флора (палочки Боаса—Ослера, молочнокислого брожения и др.) и молочная кислота. Усиленному образованию ее способствуют желудочный стаз и ахлоргидрия. Нередко находят слущенные клетки эпителия слизистой оболочки желудка и клетки опухоли. Нормальная и повышенная секреция желудочного сока не исключает наличия рака желудка. В то же время обнаружение при достоверно доказанной ахлоргидрии «ниши» позволяет предположить злокачественную природу язвы.

В желудочном соке количество белка выше, чем при других заболеваниях этого органа, преимущественно за счет альбуминов.

Исследование крови

В раннем периоде болезни состав крови обычно нормальный. Анемия, как правило, развивается вторично, вследствие постоянных кровопотерь, недостаточности ассимиляции пищевых веществ, в частности железа, при ахлоргидрии и интоксикациях организма. Гиперхромная макроцитарная анемия наблюдается при развитии рака у больных, страдающих В₁₂-дефицитной анемией. В поздних стадиях часто отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, изредка – лейкемоидная реакция (лейкоцитоз выше 30 000—100 000, появление миелоцитов и миелобластов в связи с метастазами рака в костный мозг).

Очень редко развивается тромбопеническая пурпура; описаны случаи эоэинофилии. СОЭ увеличивается с развитием анемии, метастазов, изъязвлением опухоли или присоединением воспалительных осложнений. В некоторых случаях, по нашим наблюдениям, отмечаются повышение остаточного азота в крови и уменьшение щелочного резерва, особенно в период кахексии. Выраженная азотемия может развиваться вследствие упорной рвоты при сужении привратника (гипохлоремическая азотемия). Часто определяются гипопротеинемия, снижение альбуминовой и повышение глобулиновой фракций.

Нередко при раке желудка наблюдаются тромбоэмболические осложнения. Иногда обнаруживаются падение уровня протромбина, повышение содержания фибриногена в крови, снижение вплоть до полного отсутствия фибринолитической активности крови, укорочение времени рекальцификации плазмы, повышение толерантности крови к гепарину, появление в плазме фибриногена В.

Клинические формы рака желудка, течение болезни, осложнения Симптоматология рака желудка чрезвычайно сложна и многообразна. Начальная фаза развития этого заболевания в большинстве случаев сопровождается незначительными проявлениями или вообще бессимптомна. Диагностика осложняется тем, что раку желудка часто предшествуют длительные патологические процессы (хронический гастрит, язвенная болезнь), которые проявляются симптомами, наблюдающимися при раке.

В зависимости от места развития карциномы следует выделить три наиболее отличающиеся друг от друга формы: рак привратниковой области, рак большой кривизны и рак кардиального отдела желудка. При раке привратника все симптомы, как субъективные, так и объективные, а также кахексия развиваются быстрее, чем при раке тела желудка. Характерно сужение привратника с последовательным стазом желудочного содержимого, упорной рвотой большим количеством жидкости.

При локализации опухоли в кардиальном отделе желудка болезнь может долго протекать скрыто, особенно при раке свода, но затем, при распространении процесса на пищевод, отчетливо выступают явления дисфагии, слюнотечение, боль за грудиной, рвота пищей и слизью («пищеводная рвота»), развивается кахексия. Рак большой кривизны желудка встречается значительно реже, протекает длительное время латентно, иногда проявляется постепенным развитием значительной анемии вследствие скрытых кровотечений. В дальнейшем появляются симптомы ракового заболевания (истощение, рвота, кровотечения и др.).

В случаях преобладания того или иного симптома или синдрома в сравнительно поздних стадиях болезни выделяют некоторые клинические формы карциномы желудка (лихорадочную, анемическую, диспепсическую, гастралгическую, кахектическую) и реже другие варианты.

Латентные формы рака желудка – наиболее опасные и тяжелые в прогностическом отношении вследствие слишком позднего выявления болезни. К этим формам относятся случаи совершенно открытого течения, при которых первые признаки (например, кровавая рвота) обнаруживаются незадолго до смерти или опухоль выявляется при обследовании по другому поводу или при диспансерном наблюдении. Иногда больной обращается к врачу только потому, что «нащупал у себя опухоль в животе». Несколько чаще скрытые формы рака желудка выявляются впервые при обнаружении метастазов или возникновение симптомов, вызываемых прорастанием опухоли или отдаленными метастазами. Следует подчеркнуть, что латентная форма рака желудка может длиться 5 и даже 8 лет.

Длительное безболевое течение карциномы желудка встречается наиболее часто. Неопределенность субъективных симптомов и жалоб больного нередко вводит врача в заблуждение при отсутствии онкологической настороженности. Прогрессирующее ухудшение аппетита, некоторая слабость, легкая утомляемость (физическая и интеллектуальная) иногда продолжаются неделями, прежде чем больной обратится к врачу. Иногда у курильщика появляется равнодушие к табаку; затем могут присоединиться легкая тошнота и тяжесть в эпигастральной области после еды. В одних случаях «легкое недомогание» не проходит после назначаемого лечения (диета, отдых и т. п.), в других, довольно частых, случаях лечение, проводимое по поводу «гастрита», доставляет облегчение, иногда значительное, и тем самым отдаляется возможность правильного распознавания и лечения. В некоторых случаях изменение состояния больного (выражение лица, бледность, похудание и т. д.) первыми замечают окружающие.

Геморрагические формы рака желудка встречаются не так редко и в диагностическом отношении представляют особые затруднения. Кровотечения (большей или меньшей степени) при раке желудка являются достаточно частым симптомом, но в некоторых случаях сильное желудочное кровотечение является началом болезни. Происхождение его некоторое время может оставаться невыясненным. При рентгенологическом исследовании могут обнаруживаться неопределенные симптомы при небольшой карциноме в области дна или большой кривизны желудка. При этой локализации кровотечение может быть единственным симптомом, в то время как поражение малой кривизны или препилорической части желудка сопровождается обычно диспепсией или болями. В других случаях причиной кровотечения является раковая язва (рентгенологически проявляющаяся «нишей»); некоторое время ее могут считать доброкачественной.

Наконец, первым проявлением рака может быть анемия, происхождение которой выясняется при обнаружении скрытых кровотечений, диагноз может быть в течение длительного времени неопределенным или ошибочным.

А. И. Савицкий считает необходимым обращать пристальное внимание на очень небольшие симптомы, которые в совокупности определяются им как «синдром малых признаков» рака желудка:

1) появление на протяжении последних недель или месяцев общей слабости, утомляемости, снижения трудоспособности;

2) стойкое или кратковременное понижение или потеря аппетита вплоть до отвращения к еде или некоторым видам пищи;

3) явления «желудочного дискомфорта» – потеря чувства удовлетворения после еды, распирание, переполнение желудка, тяжесть или давление в эпигастрии, тупые боли, отрыжка, потребность в отрыжке или рвоте, обегчающих чувство переполнения, полноты в желудке;

4) прогрессирующее похудание, наступающее без видимой причины и без выраженных сопутствующих расстройств со стороны желудка;

5) стойкая или нарастающая анемия с побледнением кожных покровов;

6) психическая депрессия, потеря интереса к окружающему, апатия.

Однако «синдром малых признаков» редко соответствует ранним стадиям рака, поскольку болезнь вначале протекает скрыто, а симптомы обычно появляются через определенное время. Некоторые из них, возникая среди полного здоровья, могут сразу привлечь внимание. Лица, страдающие другими хроническими заболеваниями и привыкающие к периодическим нарушениям функции желудка и кишечника, долгое время могут не реагировать на небольшие изменения в течении и характере болезни, пока не возникают выраженные расстройства.

Болевые формы рака желудка заслуживают подробного описания, поскольку сравнительно рано «открывают болезнь».

К болевым формам относится первично-язвенная форма рака желудка. Различают 3 вида злокачественных изъязвлений желудка:

1) изъязвление карциномы, когда оно является вторичным и наступает в результате некроза и распада раковой опухоли;

2) так называемый рак из язвы, или раковое перерождение хронической доброкачественной язвы желудка;

3) первично-язвенная форма рака, т. е. такое злокачественное поражение желудка, которое характеризуется ранним изъязвлением.

Первично-язвенная форма рака встречается довольно часто. Характерными морфологическими чертами этой формы рака желудка считают:

1) очень ранние сроки изъязвления;

2) плоский и преимущественно круглый вид изъязвления;

3) отсутствие опухоли на протяжении длительного времени болезни.

Если известные формы рака желудка могут долго протекать скрыто, без каких-либо показательных местных и общих симптомов, и сопровождаться самыми разными и не всегда отчетливыми клиническими проявлениями, то первично-язвенная форма рака сопровождается, за редким исключением, вполне определенной клинической картиной с четким началом, «открывающим» болезнь в ранней стадии ее развития.

Клиника первично-язвенной формы рака желудка на протяжении иногда довольно длительного периода болезни не отличается от проявлений, присущих пептической язве; заболевание может начинаться и остро. Приступы ранних или поздних болей в эпигастрии развиваются с выраженной периодичностью, прерываясь большими «светлыми» промежутками. Боли могут исчезать после противоязвенного лечения, купироваться щелочами или приемом легкой пищи. У больных в это время, как правило, хороший аппетит, они не истощены и выглядят вполне здоровыми. При рентгенологическом исследовании обнаруживается плоская или слегка углубленная язва («ниша») с приподнятыми, а иногда уступообразными краями. Размеры «ниши» обычно невелики. Несмотря на продолжительные ремиссии и исчезновение клинических симптомов, а нередко также заметное уменьшение размеров раковой язвы, наблюдающееся во время медикаментозного лечения, полного заживления, как правило, не происходит. Некоторая стойкость язвенной симптоматики и относительно малая эффективность консервативной терапии являются наиболее характерными признаками первично-язвенной формы рака. При пальпации раковой язвы под контролем рентгеновских лучей часто отмечается резкая болезненность ее в отличие от безболезненной вторично изъязвленной карциномы.

В процессе развития язва иногда как рентгенологически, так и морфологически может напоминать хроническую каллезную язву. Отмечая эти общие закономерности клинического развития первично-язвенной формы рака желудка, следует подчеркнуть, что на практике выраженность отдельных симптомов бывает, естественно, неодинаковой, болезнь может протекать в различных вариантах.

Обычными сроками развития рака желудка считают 12—15 месяцев. Однако наряду с быстро прогрессирующими формами известны случаи очень медленного течения. Иногда продолжительность жизни больных раком желудка составляет 11—12 лет.

Известно также, что особенно быстрое и бурное развитие рака желудка наблюдается у молодых людей и беременных.

Карциномы, расположенные у входа или выхода желудка, быстро приводят к тяжелым нарушениям его функции, истощению больного и смерти; в этих случаях от появления первых симптомов до летального исхода проходит всего 1—2 года. При наличии отдельных метастазов больные редко живут больше года. Сильное желудочное кровотечение как осложнение рака желудка встречается почти в 5% всех случаев и может быть непосредственной причиной смерти. Перфорация язвы желудка наблюдается значительно реже, чем доброкачественных язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Медленно развивающееся прободение изъязвившейся карциномы обычно начинается в препилорическом отделе желудка в направлении поджелудочной железы, нижней поверхности печени или между листками желудочно-печеночной связи. Значительно реже (в 1—2% случаев) происходят сращения между желудком и толстой кишкой и образование фистулы, что приводит к неудержимым истощающим поносам. Возможно образование фистулезных сращений и с другими органами. Изъязвление карциномы может способствовать развитию перигастритического, субдиафрагмального, внутрипеченочного или околоселезеночного абсцесса. Воспалительная реакция серозной поверхности желудка при раке может привести к образованию сращений желудка с соседними органами, что иногда может быть причиной непроходимости кишечника.

Поиски методов ранней диагностики и лечения рака начались вместе с введением в клиническую практику понятия о злокачественном росте. За этот сравнительно небольшой период были апробированы тысячи различных способов диагностики рака и буквально единичные из них приняты врачами на вооружение, тогда как остальные имеют лишь историческое значение.

Все методы диагностики рака для удобства можно разделить на 3 большие группы:

1) методы, направленные на распознаванне рака независимо от его локализации;

2) методы, помогающие диагностировать рак какого-либо органа (например, желудка);

3) методы или реакции, косвенно указывающие нa течение ракового процесса.

В последние годы внимание исследователей привлекла проблема обнаружения раковых клеток в циркулирующей крови. Однако существуют значительные трудности метода, которые сводят почти на нет его диагностическую ценность: наличие лишь незначительного количества раковых клеток в крови, сложность их выделения, трудность идентификации раковых клеток.

Среди методов, направленных непосредственно на выявление рака желудка, привлекает внимание радиологический, основанный на использовании изотопов 32Р, радиоактивного йода. Установлено, что злокачественная ткань поглощает радиоактивный фосфор на 30—500% больше нормальной. Значительно проще применение тетрациклина у лиц, страдающих заболеваниями желудка, с последующим флуоресцентным анализом его содержимого. До настоящего времени причины, по которым раковая ткань избирательно накапливает тетрациклин, не известны. Удалось лишь выяснить, что он образует в опухолевой ткани комплекс с пептидами. Однако за годы, прошедшие с момента появления первых работ по применению тетрациклинового теста в диагностике рака желудка, было опубликовано большое количество исследований с разнообразной оценкой теста – от полного отрицания диагностического значения до 100% положительных ответов.

Исследование желудочного сока с целью дифференциальной диагностики рака и других заболеваний желудка также привлекает внимание ученых. Оказалось, что для рака желудка характерно, хотя и не патогномонично, значительное увеличение фракции альбумина на электрофореграмме желудочного сока; нарушение нормальных соотношений между гексозамином и сульфатами. Однако сложность методов химической идентификации этих веществ не позволяет использовать их в клинических целях.

Особого внимания заслуживает обнаружение в растворимых белках злокачественных опухолей желудка и желудочного сока отдельной фракции в зоне γ-глобулинов. Она отсутствует в белках слизистой оболочки и желудочного сока здоровых людей и лиц, страдающих нераковыми заболеваниями желудка.

Внимание исследователей привлекает возможность дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных поражений желудка с помощью определения ДНК в желудочном соке. Зная общее содержание ДНК, источником которой служат ядра слущившихся клеток, можно определить их общее количество с учетом относительного постоянства содержания ДНК в одной клетке.

Среди прямых методов диагностики рака желудка следует упомянуть лапароскопию и ангиографию, являющиеся методом выбора. Однако трудоемкость и тяжесть этих процедур, несомненно, ограничивают их применение.

Важное практическое значение имеет массовое флюорографическое исследование желудка. В настоящее время применение крупнокадровой флюорографии желудка при обследовании больных с «высоким риском» заболевания раком желудка является ценным методом диагностики начальных стадий этого заболевания.

К прямым, наиболее важным в настоящее время, методам исследования желудка относятся рентгенологическое, гастроскопическое с прицельной биопсией и цитологическое исследования.

Существует ряд косвенных признаков, которые в сочетании с другими данными клинического обследования могут помочь врачу в постановке диагноза рака желудка: ахлоргидрия, анемизация, повышение СОЭ и многие другие, однако сами по себе они неспецифичны. Хотя, в частности, прогрессирующее «необъяснимое» увеличение СОЭ на протяжении нескольких месяцев или лет весьма подозрительно в отношении опухолевого заболевания.

Рентгенологическая симптоматика. При раке желудка она многообразна и зависит в каждом конкретном случае от ряда причин. При рентгенологическом исследовании видна не сама опухоль, так как она мягкотканной природы и не отличается по плотности от окружающих тканей, а те изменения рельефа слизистой оболочки стенки желудка, которые вызваны этой опухолью. По характеру роста (экзофитная, эндофитная или смешанная формы опухоли, а также наличие или отсутствие распада) опухоль будет давать только изменения стенки или рельефа слизистой оболочки желудка либо вдаваться в его просвет. При одном и том же гистологическом строении в разных стадиях роста опухоль также будет проявляться разными симптомами. Так, например, даже небольшая инфильтрация свода желудка выглядит на рентгенограмме как утолщение его стенки, а инфильтрация привратника дает картину его удлинения и сужения. Большие опухоли субкардиального отдела желудка могут до определенного срока не изменять рельефа слизистой оболочки, резко деформируя сам желудок по типу каскада. Такая же опухоль антрального отдела или тела желудка, как правило, протекает с образованием так называемого злокачественного рельефа слизистой. Таким образом, рентгенологически картина опухолевого процесса в желудке зависит от характера, стадии роста опухоли и ее локализации.

Опухолевый процесс в желудке имеет определенную, достаточно хорошо изученную и описанную рентгеносемиотику. В области опухолевой инфильтрации резко изменяется рельеф слизистой оболочки. Нормальный ход ее складок нарушается, расположение их носит беспорядочный характер. Складки слизистой либо сглаживаются совсем, либо «обрываются», либо становятся ригидными. Такой вид рельефа известен под названием «злокачественный рельеф слизистой». Нужно отметить, что конвергенцию складок слизистой оболочки иногда расценивают как признак рубцевания язвенной ниши, следовательно, как симптом доброкачественного процесса. Однако при первично-язвенной форме рака желудка и при подслизистой злокачественной инфильтрации его стенки может также возникнуть картина конвергенции складок слизистой оболочки желудка. Описанная картина соответствует уже распространенному опухолевому процессу.

Рентгенологическое исследование должно быть направлено на выявление опухолевого процесса в самых ранних его стадиях. Картина раннего поражения, чаще всего эрозивно-язвенного рака желудка, довольно характерна. Обычно эти изменения локализуются вдоль малой кривизны желудка и могут иметь вид контрастного пятна в виде «штриха». Вокруг него может быть очень небольшой валик с нечеткими наружными очертаниями. Эти изменения рельефа слизистой оболочки видны лишь на серии прицельных рентгенограмм очень хорошего качества; более четки они при рентгенокинематографии.

При пролиферативно-гиперпластической форме малого рака желудка рентгенологическая картина рельефа слизистой оболочки очень вариабельна: зависит от формы опухоли, ее поверхности и наличия изъязвления. Такая малая раковая опухоль может иметь вид утолщенной складки на небольшом протяжении без четких границ, полипозного разрастания на широком основании или маленькой блюдцеобразной карциномы при наличии изъязвления. Достаточно большие опухоли, возвышающиеся над поверхностью слизистой оболочки желудочка и вдающиеся в его просвет, дают симптом дефекта наполнения при тугом заполнении желудка бариевой взвесью.

Опухоли, основная масса которых располагается на малой или большой кривизне желудка, дают краевой дефект наполнения. Новообразования на передней или задней стенке желудка (главным образом полипообразные по форме опухоли) дают дефект наполнения на фоне тени желудка, т. е. центральный дефект наполнения. При опухолях главным образом антрального отдела, как бы окутывающих эту часть желудка, дефект наполнения будет циркулярным.

Важным рентгенологическим диагностическим признаком опухолевого поражения стенки желудка является отсутствие перистальтической волны. Так называемая аперистальтическая зона весьма характерна для опухолевого поражения. Однако при небольших опухолях такая «немая» зона настолько невелика, что даже при рентгенокинематографии не видна. Перистальтические волны здоровых участков стенки желудка «перекрывают» зону инфильтрации. С другой стороны, при массивных рубцах, деформирующих желудок, при хронических каллезных язвах стенка желудка становится настолько ригидной, что перистальтические волны здесь увидеть не удается. Таким образом, этот признак (отсутствие перистальтической волны), хотя он и патогномоничен для опухолевого процесса в желудке, не всегда обязателен.

Рак желудка в зависимости от локализации опухоли и размеров приводит к деформации органа, причем самой разнообразной. В основном различают следующие ее виды:

1) антральный отдел имеет вид трубки при инфильтративной форме опухоли;

2) желудок имеет форму рога при скиррозной форме тотального рака желудка;

3) каскадный желудок при опухоли, инфильтрирующей заднюю стенку тела и субкардиального отдела желудка;

4) желудок в форме «песочных часов» при циркулярной инфильтрации его тела. Все виды деформаций, хотя и характерны для опухолевого процесса в желудке, вызывают необходимость дифференциальной диагностики их с деформациями другой этиологии. Так, форма «песочных часов» может быть обусловлена также рубцовыми изменениями после язв тела желудка, а деформацию в виде «каскадного желудка» могут вызвать и доброкачественные процессы (рубцовые изменения после язвы, метеоризм, тупые травмы живота и др.).

Рак верхнего отдела желудка объединяет опухоли свода, кардии и субкардиального отдела желудка. Особенностью рака этой локализации является отсутствие основных перечисленных выше рентгенологических признаков опухоли. Отсутствие или трудное выявление рельефа слизистой оболочки снимает такой важный симптом, как «злокачественный рельеф». Не видна в этих отделах и перистальтика, поэтому «аперистальгическая зона» также несимптоматична при опухолях данной локализации. При попытке тугого заполнения этого отдела желудка, т. е. при исследовании в горизонтальном положении больного (на спине), он перекрывается туго заполненным телом желудка, и дефекта наполнения даже при больших опухолях можно не увидеть.

Опухоль свода желудка лучше всего видна на фоне раздутого газом воздушного пузыря желудка в виде простого утолщения его стенки или дополнительной тени по наружно-верхнему контуру газового пузыря желудка.

Опухоли кардии дают также картину дополнительной тени в медиальном отделе газового пузыря. Этот симптом является по существу дефектом наполнения, но на фоне не бариевой взвеси, туго заполняющей этот отдел, а воздуха; сама опухоль становится лучше видимой после «обмазывания» ее бариевой взвесью, как описано в методике исследования. При очень небольших опухолях кардии, когда поражается еще только слизистая оболочка, иногда удается обнаружить небольшое изъязвление и задержку бариевой взвеси над кардией из-за мышечного спазма. В этой стадии поражения кардии и абдоминального отрезка пищевода необходимо дифференцировать с ахалазией кардии. При опухоли, как правило, отсутствует расширение пищевода или оно незначительно над пораженным участком. Зона поражения включает и абдоминальный отрезок пищевода, кардию, а иногда и стенку желудка. Супрастенотическое расширение при ахалазии кардии достигает больших размеров, а анамнез позволяет отличать ахалазию от опухолевых поражений этого отдела. Рак этого отдела в ранних стадиях, а иногда и при уже значительном распространении опухоли дает неяркую рентгенологическую картину. Поэтому врач-рентгенолог должен очень придирчиво исследовать каждый из симптомов: неровность контура и сужение просвета на небольшом протяжении, наличие маленьких изъязвлений, разбрызгивание контрастного вещества при прохождении его через кардию и другие симптомы.

Большие трудности для рентгенологов представляет рак субкардиалыного отдела желудка. Опухоли этого отдела вызывают прежде всего каскадную деформацию желудка, особенно инфильтрирующие формы рака.

Как правило, удается увидеть деструктивные изменения рельефа слизистой оболочки на поверхности опухоли. Такой симптом, как дефект наполнения, при инфильтрирующих опухолях отсутствует, а при экзофитно-растущих опухолях хорошо виден и вертикальном положении больного.

Рентгенологическое исследование при подозрении на опухоль в верхнем отделе желудка, в том числе и субкардиальном, требует применения специальных методических приемов – «обмазывания» бариевой взвесью свода желудка, раздувания газом верхнего отдела и т. д. Особенно важно исследование больного в левой косой и левой боковой проекциях. Раковые опухоли тела и антрального отдела желудка чаще всего проявляются яркой симптоматикой и дают описанную выше классическую рентгенологическую картину. Опухолям именно этой локализации свойственны «злокачественный рельеф», дефекты наполнения, наличие аперистальтической зоны и деформация органа.