Текст книги "Энциклопедия клинической онкологии"

4) промывание раны в конце операции;

5) эвакуация раневого содержимого в конце операции;

6) бережное отношение к молочной железе на дооперационном этапе и во время операции (недопустимы грубая пальпация опухоли на всех этапах, многократная пункционная биопсия, особенно задолго до лечения, неаккуратные манипуляции в процессе оперативного вмешательства);

7) электрохирургический и лазерный методы оперирования.

Антибластика – повреждение или нарушение раковых клеток, которые могут остаться в ране и привести к рецидиву (в 20% наблюдений и даже более в смывах из раны были обнаружены опухолевые клетки):

1) предоперационная и послеоперационная лучевая и химиотерапия;

2) лазерный метод оперирования, в том числе обработка послеоперационной раны расфокусированным лазерным пучком (Л. А. Путырский и соавт., 1989);

3) интраоперационное облучение раны (Л. А. Путырский и соавт., 1991);

4) обработка раны 70%-ным этиловым спиртом в конце операции;

5) фотодинамическая терапия;

6) гормонотерапия.

Асептика и антисептика. Следует сказать о незыблемом принципе, высказанном W. Handley еще в 1906 г. относительно хирургического вмешательства при раке: «Удаление должно быть выполнено единым блоком первичной опухоли с окружающими ее лимфатическими сосудами и узлами». Ныне этот принцип при раке молочной железы не является незыблемым. Имея современные дополнительные методы терапии (лучевую, химиогормональную и др.), допустимо в ряде случаев выполнение операции из двух разрезов, когда речь идет об органосохранном (консервативном) методе лечения.

Радикальная мастэктомия по Холстеду включает удаление единым блоком молочной железы, большой и малой грудных мышц с подмышечными, подключичными, подлопаточными лимфоузлами. В настоящее время она уступила место более щадящим операциям (по Пейти, Маддену).

Показания: рак молочной железы с прорастанием большой грудной мышцы, с инфильтрацией и отеком мышцы. Операция калечащая, нарушающая функцию руки и затрудняющая в последующем эндопротезирование.

Расширенная радикальная мастэктомия по Урбану—Холдину. В дополнение к объему операции Холстеда производится удаление парастернальных лимфоузлов. В настоящее время операция практически не выполняется.

Современная медицина позволяет воздействовать достаточно эффективно на загрудинные лимфоузлы (лучевая терапия, химиотерапия и т. д.).

Радикальная модифицированная мастэктомия по Пейти. Это модифицированная операция Холстеда, в которой основным является сохранение большой грудной мышцы.

Показания: все случаи рака молочной железы, когда не планируется органосохранное лечение и нет показаний для мастэктомии по Холстеду.

Преимущества:

1) меньшая травматичность;

2) меньше осложненных заживлений ран;

3) относительно быстрое и полное восстановление функций конечности;

4) меньший косметический дефект;

5) снижение числа постмастэктомических отеков конечности;

6) лучшие возможности для эндопротезирования.

Отдаленные результаты терапии больных после операций Холстеда и Пейти (при комбинированном методе лечения) одинаковы (пятилетняя выживаемость).

Радикальная мастэктомия по Маддену (по Пирогову). Отличается от операции Пейти тем, что не удаляется и малая грудная мышца, т. е. операция еще более функционально щадящая. В классическом варианте Мадден предложил удалять лимфоузлы только 1 и II уровней, однако и при удалении III уровня (но с сохранением малой грудной мышцы) во многих клиниках операцию называют его именем.

Показания те же, что и для мастэктомии по Пейти.

Выполняют ее тогда, когда все три уровня доступны для работы хирурга, малая грудная мышца легко отводится вниз (выделяются лимфоузлы Ш уровня), а затем вверх (клетчатка III уровня достается из-под мышцы и удаляется с другими уровнями).

Однако, если имеются множественные метастатические лимфоузлы, уходяшие цепочкой под малую грудную мышцу, целесообразно все же ее удалить для лучшего обзора в III уровне (т. е. выполнить операцию по Пейти).

Простая мастэктомия. Операция предусматривает удаление молочной железы с фасцией большой грудной мышцы. С онкологических позиций она не может быть расценена как радикальное хирургическое вмешательство, поскольку не удаляется регионарный лимфоколлектор.

Показания: наличие тяжелых сопутствующих заболеваний, распадающаяся опухоль при непальпируемых подмышечных лимфоузлах в преклонном возрасте; выраженный фиброаденоматоз с пролиферацией и высокий риск рака молочной железы (двусторонняя подкожная простая мастэктомия с одномоментным эндопротезированием выполняется с профилактической целью).

Радикальная резекция молочной железы (по Н. Н. Блохину). Это сохранное оперативное вмешательство, при котором удаляются часть молочной железы с опухолью и подмышечно-подлопаточно-подключичный коллектор.

Чаще всего операция применяется:

1) при отсутствии опухолевого узла в молочной железе (только микрокальцинаты);

2) при раке молочной железы I—II стадий (при отсутствии пальпируемых подмышечных лимфоузлов или наличии единичных узлов до 2 см в диаметре);

3) при достаточном размере молочной железы для выполнения указанного вмешательства.

В настоящее время локализация опухоли не имеет столь большого значения для показания или противопоказания к выполнению сохранной операции, т. е. она может быть запланирована и при медиальной локализации (в послеоперационном периоде проводится дополнительное лечение – лучевое, химиогормональное).

Во многих зарубежных клиниках широко проводятся исследования по выполнению сохранного лечения при опухолях от 4 до 7 см и подмышечных узлах не более 2 см. В данном случае на первом этапе назначается несколько (как правило, четыре) курсов химиотерапии (или химиогормонотерапии), и если отмечается значительная регрессия опухоли, то возможно выполнение радикальной резекции (частичной мастэктомии).

При медиальной локализации опухоли в ряде случаев оперативное вмешательство может быть выполнено из двух разрезов (из одного разреза удаляется опухоль в пределах здоровых тканей, из другого – регионарный лимфоколлектор). Как правило, данное вмешательство дополняется лучевой терапией.

При микрокальцинатах (рак без опухолевого узла) и небольших размерах опухоли в наружных квадрантах в некоторых случаях допустимо удаление регионарных лимфоузлов только I или I—II уровней (при отсутствии пальпируемых подмышечных лимфоузлов) с последующей лучевой терапией.

Как правило, радикальная резекция молочной железы выполняется в том случае, если нет противопоказаний к ней и возражений со стороны больной.

Абсолютные противопоказания к сохранному лечению рака молочной железы: первый или второй триместр беременности, две или более большие опухоли в разных квадрантах молочной железы, невозможность определить край опухоли (диффузное распространение) или наличие множественных микрокальцификатов (верифицированных) в разных отделах железы, значительная лучевая нагрузка на область молочной железы в анамнезе.

Относительные противопоказания к сохранному лечению рака молочной железы: большой размер опухоли относительно молочной железы, коллагеновые болезни сосудов в анамнезе (коллагенозы), очень большой размер молочной железы, локализация опухоли под ареолой.

Радикальная резекция молочной железы не ухудшает отдаленных результатов лечения, однако местные рецидивы после нее появляются несколько чаще, чем после мастэктомий (4—12% и 2—4% соответственно).

Молодой возраст (менее 35 лет) – неблагоприятный прогностический фактор, но в целом он не должен влиять на выбор метода сохранного лечения.

Размер опухоли не является главным фактором, влияющим на рецидивирование. Вовлечение аксиллярных лимфоузлов – также не главный фактор рецидивирования (после сохранной операции и лучевой терапии). Однако данное исследование затруднено, так как при N+ гораздо чаще появляются отдаленные метастазы и назначается общее лечение (при N – оно не назначается), что влияет и на местные рецидивы.

Гистологические характеристики опухоли (общий внутрипротоковый компонент) повышают риск местного рецидивирования. Но при этом снижается риск отдаленного метастазирования (т. е. опухоль не является биологически агрессивной). Мультифокальный рост так же повышает риск рецидива, как и инвазия лимфатических сосудов. Лишь тогда, когда очаги расположены в одном квадранте (рядом) и нет роста в краях отсечения, можно выполнить консервативное (сохранное) лечение.

Исследование краев отсечения – обязательный компонент морфологического исследования. Морфолог должен взять края отсечения для исследования на предмет наличия опухолевого роста.

При инцизионной биопсии риск рецидива выше, чем при эксцизионной (обширной). Влияет на него также характер проведенного дополнительного (до– и послеоперационного) лечения.

Секторальная резекция молочной железы. Представляет собой щадящее оперативное вмешательство, заключающееся в удалении сектора молочной железы. Подобная операция может быть применена в исключительных случаях (тяжелое состояние больной, преклонный возраст). При возможности дополняется лучевой терапией. Указанный объем может быть выполнен и при carcinoma in situ.

Лучевая терапия – метод локально-регионарного воздействия на опухолевый процесс. При первичном раке молочной железы ее применяют как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах.

Известно, что наиболее высокой активностью процессов биосинтеза обладают периферические отделы опухоли. За счет этих агрессивных элементов злокачественного новообразования у 10—20% больных раком молочной железы I стадии во время оперативного вмешательства в крови обнаруживаются опухолевые клетки; в более поздних стадиях эта цифра возрастает до 50%.

Предоперационная лучевая терапия позволяет снизить степень злокачественности первичной опухоли за счет гибели низкодифференцированных элементов, уменьшить интраоперационную диссеминацию опухолевых клеток из-за возникающих склеротических изменений в лимфососудах и венах, лишает девитализированные опухолевые клетки способности к имплантации в отдаленных органах и зоне терапии и тем самым предупреждает возникновение ранних рецидивов, часто способствует превращению иноперабельных случаев в операбельные.

Показания: размер опухоли 5 см и более, наличие метастазов в подмышечной области, отек молочной железы, диффузные формы рака молочной железы.

В настоящее время изучается целесообразность применения предоперационной лучевой терапии при радикальных резекциях (в сравнении только с послеоперационной).

Недостатки: лучевая терапия оказывает только местнорегионарное действие, не снижая частоты появления отдаленных метастазов; при лучевой терапии повреждается не только опухолевая ткань, но и окружающие ее нормальные ткани.

Широкое применение лучевая терапия имеет и после радикальных операций на молочной железе. Послеоперационная лучевая терапия проводится с целью снижения числа местных рецидивов и уменьшения частоты метастазов в регионарных зонах.

Показания: выявленные только после операции метастазы в лимфоузлах, все метастатические формы рака (даже при проведении предоперационной лучевой терапии), отек кожи молочной железы (дополнительно к предоперационной лучевой терапии), вовлечение в процесс грудной стенки, множественные инвазивные очаги в молочной железе, после радикальной резекции молочной железы, при медиальном расположении опухоли и N– (на парастернальную и надключичную зоны), при неудалении по какой-либо причине всех уровней подмышечных лимфоузлов.

В некоторых случаях лучевая терапия применяется без операции, т. е. как самостоятельный метод, или в сочетании с химиогормонотерапией (лучевая терапия по радикальной программе): при наличии противопоказаний к операции, при неоперабельных и отечно-инфильтративных формах рака, при отказе больной от операции. В данном случае подводится до 60—70 Гр (не менее) на опухоль и 50 Гр на зоны регионарного метастазирования в режиме обычного фракционирования дозы (по 2 Гр в день) или расщепленным курсом, когда первая половина дозы подводится в режиме укрупненного фракционирования (по 4—5 Гр), а вторая – через 3 недели в режиме обычного фракционирования. Иногда лучевая терапия применяется вместе с радиомодификаторами (гипертермия, гипергликемия и т. д.), сенсибилизирующими опухоль к действию лучевой терапии.

Существует также методика интраоперационной лучевой терапии, когда облучение осуществляется во время операции (например, при радикальной резекции). При этом ткани облучаются на заданную глубину, но кожа не попадает в зону воздействия, что улучшает заживление раны. Ее цель – снижение вероятности появления местных рецидивов. Методика разработана в МНИЛИ им. П. А. Герцена (Л. А. Путырский и соавт.).

Химиотерапия выполняется для следующих целей.

1. Достижение регрессии опухоли. Успех лечения во многом определяется чувствительностью опухоли к химиопрепаратам, а также массой опухоли. Чем меньше опухолевых клеток, тем больше вероятность излечения. Это важно помнить при неоперабельных формах рака, когда паллиативные операции усиливают эффект полихимиотерапии. Химиотерапию до операции принято называть неоадьювантной.

2. Предотвращение рецидивов и метастазов после хирургического или лучевого лечения (адъювантная, или дополнительная, химиотерапия). Несомненно, что у многих больных даже в ранних стадиях уже до начала лечения имеются субклинические метастазы, которые могут проявиться в послеоперационном периоде в разные сроки.

3. Лечение выявленных рецидивов и метастазов (лечебная химиотерапия).

Принципы химиотерапии

1. Лучше полихимиотерапия (ПХТ), чем монохимиотерапия (МХТ). При ПХТ эффект на 10—30% выше, так как опухоль бывает резистентной к некоторым химиопрепаратам, кроме того, у них разный механизм действия.

2. Дозы, количество курсов. При адъювантной ПХТ дозы несколько ниже, чем при лечебной. Следует различать дозу препарата на курс и суммарную дозу, рассчитанную для каждого лекарства. Превышать максимально переносимую суммарную дозу нежелательно, так как химиопрепараты весьма токсичны и могут вызвать серьезные осложнения со стороны некоторых органов (почек, сердца, печени, кроветворной ткани и т. д.). Как правило, проводится не менее 5—6 курсов адъювантной ПХТ. При неоадъювантной ПХТ – по 3—4 курса до и после операции.

3. Интервалы между курсами. В настоящее время принято назначать курсы ПХТ с интервалом 1 месяц. В некоторых клиниках они проводятся каждые 3 месяца.

4. Сочетание с гормонотерапией. При положительных гормонорецепторах лечение лучше начинать с гормонотерапии, при отрицательных – с полихимиотерапии.

В последнее время появились новые довольно эффективные препараты – навельбин, таксол.

Навельбин – продукт фирмы «Пьер Фабр-онкология». Он выпущен во Франции в 1989 г. и теперь применяется для лечения не только РМЖ, но и немелкоклеточного рака легких. Навельбин – цитостатик, относящийся к группе винкаалкалоидов. Он блокирует митоз в стадии g2 и вызывает гибель клеток в интерфазе или в последующем митозе.

Противопоказания: беременность, кормление грудью, печеночная недостаточность. Навельбин не должен применяться одновременно с радиотерапией, особенно в области печени. Вводится он только внутривенно, после чего вена обильно промывается физраствором.

Таксотер – представитель таксоидов, нового класса противоопухолевых препаратов. Доцетаксел (торговое название ТАКСОТЕР) является полусинтетическим производным вещества, экстрагированного из игл европейского тисса. Клеточной мишенью таксотера является белок тубулин, являющийся основным компонентом микротрубочек. С этим белком таксотер образует прочный комплекс. Морфология клетки, клеточное движение, внутриклеточный транспорт, выделение гормонов и других веществ и, конечно, формирование митотического веретена при делении клетки зависят от способности тубулина образовывать микротрубочки. Таксотер ускоряет процесс сборки микротрубочек (полимеризацию тубулина), но блокирует процесс их разборки (деполимеризацию), что нарушает процесс клеточного деления. Таксоиды (таксол, таксотер) отличаются друг от друга по прочности образуемого с тубулином комплекса. По индукции ответа при монохимиотерапии рака молочной железы таксотер эффективнее всех ныне известных цитостатиков.

Показания: используется для лечения распространенного и метастатического рака молочной железы в случаях:

1) резистентности опухоли к цитотоксической химиотерапии, включая терапию антрациклинами;

2) рецидива после цитотоксической химиотерапии;

3) прогрессирования опухоли во время адъювантной химиотерапии.

Неоадъювантная ПХТ показана при местно распространенных формах рака молочной железы, а также при опухолях более 4 см, если планируется выполнение сохранной операции (радикальная резекция).

Адъювантная ПХТ показана чаще при IIб—III стадиях рака; при I—IIа стадиях с высоким риском метастазирования.

Лечебная ПХТ применяется при выявлении местных рецидивов или отдаленных метастазов.

Следует также отметить, что неоадъювантная ПХТ часто переводит опухоль из гормононегативной в гормонопозитивную, чего не бывает после лучевой терапии.

Гормональное лечение основано на установленных фактах влияния некоторых желез внутренней секреции (яичников, щитовидной железы, надпочечников, гипофиза) на течение рака молочной железы. В регуляции деятельности молочной железы участвуют более 10 гормонов, однако главную роль играют эстрогены, пролактин, ФСГ.

Гипоталамусом вырабатываются либерины (рилизинг-факторы). Гипоталамические либерины по гипоталамогипофизной системе циркуляции попадают в гипофиз и вызывают освобождение или торможение выделения соответствующих гормонов гипофиза. Одним из таких веществ является пролактин, стимулирующий лактацию, развитие альвеолярного аппарата молочных желез.

Гонадотропные гормоны гипофиза (ФСГ и ЛГ) влияют на функцию молочных желез через количественное изменение синтеза эстрогенов и прогестина в яичниках.

Предложено множество способов гормонотерапии рака молочной железы. При всех способах лечение направлено на снижение содержания, полное уничтожение или блокирование действия эстрогенов в организме.

Принципы гормонотерапии:

1) обязательное исследование опухоли на наличие гормонорецепторов (гормонположительные опухоли встречаются в 33—50% случаев);

2) сроки назначения гормонов (не менее 2 лет);

3) изучение гормоночувствительности (по результатам гормонотерапии): не все гормонопозитивные опухоли являются гормоночувствительными;

4) контроль других гормоночувствительных органов (яичники, матка);

5) в менопаузе предпочтение на первом этапе антиэстрогенам;

6) в пременопаузе назначение антиэстрогенов после кастрации (хирургической, лучевой, химиотерапевтической);

7) последовательность назначения гормонов: антиэстрогены → ингибиторы ароматазы → прогестины → андрогены;

8) последовательность лечения (гормональная терапия обычно предваряет ПХТ с целью проверки гормоночувствительности).

Антиэстрогены. Из препаратов этой группы наиболее широко известен тамоксифен (зитазониум, нолвадекс). Сейчас изучаются новые нестероидные антиэстрогены: торемифен, дралоксифен, ТАТ-59, идоксифен и др.

Основная точка приложения тамоксифена – связывание с эстрогенорецепторами и блокирование входа эстрогенов в клетки тканей-мишеней. Кроме того, тамоксифен сам обладает цитотоксическим действием, может воздействовать на некоторые факторы роста, повышает иммунитет.

Препарат хорошо переносится больными и в дозе 20 мг в сутки редко вызывает осложнения (такме как ретинопатия, тромбоэмболии, влагалищный дискомфорт, рак эндометрия). Однако большая проблема нестероидных антиэстрогенов – развитие опухолевой резистентности. Одна причина ясна – опухоль может изменяться и реагировать на тамоксифен как на эстроген, а не антиэстроген. Но есть и другой механизм. Эстрогены строят свое влияние на генную транскрипцию путем воздействия на два активных центра молекулы эстрогенорецепторов (АF₁ и AF₂). Тамоксифен блокирует AF₂, но активизирует AF₁. Таким образом, тамоксифен может быть антагонистом в клетках, где в активации генной транскрипции превалируют AF₂ (как, например, в молочной железе), но там, где превалируют AF₁ (в костях, матке), может быть агонистом (т. е. действует как эстроген). Тамоксифен может становиться агонистом и в молочной железе, если превалирующая функция AF₂ не очень продолжительна или если он действует только на AF₁, таким образом стимулируя опухолевый рост.

Факторы роста. Они воздействуют на эстрогенорецепторы через AF₁. Таким образом, если тамоксифен стимулирует рост через AF₁, эта активность может быть изменена через факторы роста.

Отмечено, что, чем выше возраст больной, тем эффективнее тамоксифен. Однако при длительном его применении необходимо периодически исследовать состояние эндометрия у женщин с целью исключения появления рака.

Средняя доза адъювантной гормонотерапии – 20 мг в сутки. Лечебная доза может быть выше – до 40 мг в сутки. Однако при повышении дозы увеличивается и число побочных действий и осложнений.

Ингибиторы ароматазы. Аминоглютатимид – ингибитор ароматазы, которая блокирует периферическое превращение андростендиона в эстрон. Этот процесс имеет место во многих тканях тела, включая яичники (у менструирующих женщин), жировую клетчатку, кожу, мышцы, печень (у постменопаузальных женщин). В надпочечниках он блокирует также превращение холестерола в прегненолон – прямой предшественник андростендиона. Однако аминоглютатимид – это не чистый ингибитор ароматазы. Он блокирует также 20-, 22-десмолазу, 21-гидроксилазу и 11-р-гидроксилазу.

Чтобы предотвратить компенсаторный выброс АКТА и преодолеть эту побочную блокаду, аминоглютатимид должен назначаться с гидрокортизоном.

Дозы: ежедневная доза 125 мг может блокировать ароматазную активность; максимальная блокада наступает при дозах 250—500 мг в день. Индивидуально может назначаться до 1000 мг в день. Частота ремиссии – 13—45%.

Осложнения: бессонница, атаксия, головокружение, тошнота, рвота и др.

Другие ингибиторы ароматазы: форместан, тестололактон, атаместен, фадразол. Новые препараты (находятся в последней фазе клинических испытаний) – триазольные производные летрозол, ворозол, анастрозол.

Прогестины (гестагены, нрогестагены). Точный механизм их действия не известен. Угнетение опухолевого роста данными гормонами связывают с антиандрогенной или антиэстрогенной функцией. Считают, что они могут воздействовать через рецепторы прогестерона или эстрогенорецепторы, а могут также связываться с андрогенорецепторами и глюкокортикоид-рецепторами.

Препараты: медроксиирогестерона ацетат, мегестрол, оксиирогестерона капронат.

Осложнения: увеличение веса, влагалищные кровотечения, тромбоэмболии. Частота ремиссии – около 18%.

Андрогены. Механизм противоопухолевого действия андрогенов неоднозначен. Они могут избирательно, направленно влиять на подавление функции гипофиза. Нельзя исключать и прямого действия андрогенов на опухоль (через андрогенорецепторы).

Один из наиболее широко применяемых препаратов – диназол, синтетический стероид с частичной андрогенной активностью. Он блокирует секрецию гонадотропинов гипофиза. Частота ремиссии – до 20%.

Побочные эффекты: отеки, приливы.

Другие препараты – тестостерон, сустанон, омнадрен, тестолактон, калустерон – менее удобны из-за своего вирилизующего побочного действия (гирсутизм, огрубение голоса, потеря волос, акне, повышение либидо).

Таким образом, мы рассмотрели четыре направления гормональной терапии метастатического рака молочной железы. Следует помнить, что она может назначаться одновременно с другими лекарствами, например с ПХТ или с лучевой терапией.

Иммунотерапия

Иммунотерапия нужна при нарушении реактивности организма в связи с лечебными воздействиями (операция, лучевая терапия, химиотерапия) и с самой болезнью.

Применение иммунотерапии требует большой осторожности, так как резкая стимуляция иммунокомпетентной системы может вызвать не торможение, а усиление опухолевой прогрессии.

Известны различные методы иммуностимуляции – активная и пассивная, специфическая и неспецифическая.

При лечении рака молочной железы наиболее часто используется неспецифическая иммуностимуляция:

1) левамизол (декарис) – по 150 мг 2 раза в неделю в течение 2—3 недель;

2) Т-активин, тимолин – по 1 мл внутримышечно вечером 2 недели;

3) зимозан – по 0,002 г внутримышечно через день в течение 5—10 дней;

4) настойка элеутерококка, по 30 капель 3 раза в день в течение 3—4 недель (после операции, во время химиолучевой терапии).

От применявшейся ранее вакцины БЦЖ отказались, так как в некоторых исследованиях получили даже ухудшение результатов лечения.

На специфический иммунитет действует интерферон человеческий лейкоцитарный. В основе его противоопухолевой активности лежит способность подавлять рост и мутацию опухолевых клеток, стимулировать противоопухолевый иммунитет, повышая фагоцитарную активность макрофагов. Интерферон обладает слабой антигенностью и аллергенностью в отношении человека. В этом его уникальность и достоинство.

Комбинированная и комплексная терапия рака молочной железы предусматривает различные сочетания вышеописанных методов лечения.

При составлении индивидуального плана лечения прежде всего нужно учитывать стадию болезни. В зависимости от этого устанавливают последовательность лечебных мероприятий и их различное сочетание.

Выбор метода лечения рака молочной железы зависит в основном от стадии заболевания. В I и IIа стадиях показано хирургическое вмешательство без применения каких-либо дополнительных специфических методов лечения.

Основной операцией при раке молочной железы является радикальная мастэктомия, предложенная В. Холстедом и В. Мэйером в 1891—1892 гг. независимо друг от друга. Она заключается в широком удалении молочной железы вместе с кожей, грудными мышцами и клетчаткой подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.

У пожилых женщин может быть применена операция Патея, предложенная в 1948 г. Принципиальным ее отличием от радикальной мастэктомии является сохранение большой грудной мышцы. При этом зоны лимфогенного метастазирования удаляются в том же объеме.

При резко повышенном операционном риске у пожилых больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями объем вмешательства следует ограничить простой мастэктомией с лимфаденэктомией – удалением молочной железы с клетчаткой подмышечной области и сохранением грудных мышц.

Расширенная радикальная мастэктомия с удалением загрудинных лимфатических узлов применяется только при локализации опухоли во внутренних квадрантах или в центре железы, когда повышена вероятность метастазирования в лимфатические коллекторы грудной полости. Эту операцию впервые стали применять Веронезе, Маркеттини, Урбан (1952), а в нашей стране – С. А. Холдин (1955).

При раке молочной железы в стадии IIб, IIIа и IIIб показано комбинированное лечение – радикальная мастэктомия с предоперационной лучевой терапией или с химиотерапией цитостатиками.

Существует несколько методик предоперационной телегамматерапии. Самая распространенная заключается в следующем. Облучаются молочная железа и зоны регионарного метастазирования. Разовая доза облучения – 200—300 рад, суммарная очаговая доза с двух полей облучения молочной железы – 4000—4500 рад, на подмышечную, на подключичную и парастернальную области суммарная доза облучения составляет 3500—4000 рад. Операция производится через 2—3 недели после завершения телегамматерапии.

Лучевое лечение после операции проводится в редких случаях при сомнениях в радикальности вмешательства, при крайне анаплазированных гистологических формах рака, а также в случаях неправильного определения стадии заболевания клиническими методами до начала лечения, когда большая распространенность опухолевого процесса доказана при морфологическом исследовании удаленного препарата.

Комбинированное лечение рака молочной железы с использованием дополнительной химиотерапии в настоящее время применяется лишь в отдельных онкологических учреждениях. 60 мг ТиоТЭФ вводится внутривенно до радикальной мастэктомии, во время операции и после нее с перерывом в 1 неделю (суммарная доза составляет, таким образом, 180 мг ТиоТЭФ).

При раке молочной железы в стадии IIIв показано комплексное лечение: предоперационная лучевая терапия, радикальная мастэктомия и гормонотерапия.

Принцип гормонального воздействия состоит в том, чтобы изменить гормональный фон в организме, который создавал благоприятную почву для развития опухоли и стимулировал ее рост. Приблизительно в 40% наблюдений рак молочной железы является гормонозависимой опухолью. Воздействуя на гормональные рецепторы, можно резко затормозить развитие и размножение опухолевых клеток и даже вызвать их регрессию.

Исходя из гипотезы об эстрогенозависимости рака молочной железы активно менструирующим больным и женщинам, находящимся в менопаузе менее 10 лет, производится двустононняя овариэктомия. Во время лапаротомии оценивают состояние органов брюшной полости и исключают поражение их метастазамии. Для исключения компенсаторного усиления функции надпочечников и торможения экскреции гонадотропинов гипофизом сразу после овариэктомии больная начинает получать гормональные препараты: кортикостероиды или андрогены.

Преднизолон обычно назначают по 10 мг в сутки в таблетках. Тестостерон-пропионат применяют в дозе 100 мг в сутки внутримышечно в течение 1 мес. с последующим снижением суточной дозы до 50 мг. Поддерживающую гормонотерапию можно проводить метилтестостероном перорально по 50 мг в сутки или использовать андрогенные гормональные препараты продленного действия.

Недостатком лучевой кастрации женщин с сохраненным менструальным циклом является то, что подавление экскреции эстрогенов яичниками наступает обычно только через 2 месяца после облучения, а иногда и позже. Этим объясняется меньшая частота ремиссий опухолевого роста при этом методе лечения.

Больным с угасшей овариальной функцией яичников, находящимся в менопаузе 10 лет и более, овариэктомия не показана. В этом случае иногда назначают эстрогенные гормональные препараты. Суточные дозы синэстрола составляют 100 мг, диэтилстильбэстрола – 20—30 мг. Гормонотерапия проводится непрерывно в течение всей жизни больной и в случае необходимости (появление метастазов) может сочетаться с паллиативной лучевой терапией или химиотерапией. При раке молочной железы, возникшем у беременной женщины, необходимо срочное прерывание беременности.

При IV стадии рака молочной железы, особенно при наличии множественных отдаленных метастазов, лечение включает гормоно– и химиотерапию цитостатиками.