Текст книги "Энциклопедия клинической онкологии"

Рак молочной железы в некоторых странах – самая частая опухоль у женщин. В США, в Скандинавских странах у каждой четвертой женщины с онкологическим заболеванием имеется рак молочной железы. Неравномерное распределение заболеваемости раком молочной железы в разных географических зонах и рост заболеваемости зависят, как полагают большинство ученых, от изменения функции молочной железы современной женщины. У мужчин это заболевание составляет 1—2% среди всех опухолей молочной железы.

Этиология

Из множества разнообразных факторов риска при раке молочной железы можно выделить основные.

1. Возраст. Особенно внимательными к себе должны быть женщины старше сорока лет, так как рак молочной железы чаще выявляется в возрасте от 40 до 60 лет (около 50% всех случаев). Однако следить за своей грудью должны и девушки молодого возраста – рак «молодеет».

2. Наследственность. При наличии рака молочной железы у близких родственников (особенно в молодом возрасте) женщина должна следить за собой особенно тщательно, так как риск выявления у нее опухоли в 2,5—5 раз выше (в зависимости от степени родства). К счастью, лишь 5% случаев рака молочной железы передается из поколения в поколение; чаще наследуется только предрасположенность. В последнее время найдены ген рака молочной железы в длинном плече 17-й хромосомы (BRCA-1) и ген предрасположенности в длинном плече 13-й хромосомы (BRCA-2). Возможно, в будущем мы сможем использовать это в клинической практике.

3. Физические травмы молочной железы. Процент «посттравматического» рака молочной железы колеблется от 4,2 до 44,6. Необходимо оберегать молочные железы от травм. Если же на месте травмы осталось уплотнение, нужно срочно обратиться к онкологу, а не заниматься самолечением.

4. Психические травмы (стрессы и переживания). Длительные перераздражения центральной нервной системы различными факторами приводят к ее функциональному истощению и тем самым нарушают нормальный обмен в организме, что предрасполагает к развитию злокачественных новообразований.

5. Питание. Избыточное потребление животных жиров, высококалорийной пищи, недостаток витаминов (особенно А, Е, С), ожирение также повышают риск заболеть онкологическим заболеванием.

6. Детородная функция женщины. Сюда можно отнести раннее, до 12 лет, начало менструаций и поздний климакс (после 53—55 лет), поздние первые роды (26 лет и старше) и вообще роды после 40 лет, малое число родов, кратковременность кормления грудью, частые аборты, воспаление придатков матки, пониженную половая возбудимость (фригидность), первичное бесплодие, нерегулярность и позднее начало половой жизни, перенесенные маститы и др.

7. Нарушение функции печени, щитовидной железы, яичников.

8. Плохое качество воды и воздуха.

9. Повышенная ионизирующая радиация. Изучали случаи рака молочной железы после атомной бомбардировки в Японии. Оказалось, что частота опухолей значительно выше у подвергшихся радиоактивному облучению. Наиболее сильное онкогенное действие радиации проявилось у тех, кто подвергся ей в возрасте 10—19 лет, более слабо – у женщин старше 35 лет.

Были оценены также результаты обследования женщин по медпоказаниям (например, рентгеноскопия грудной клетки при туберкулезе, радиотерапия при мастите, анкилозирующем спондилите, сколиозе и т. д.). Было показано, что облучение грудной клетки в умеренно высоких дозах (например, между 1 и 3 Гр) до 40 лет повышает риск рака молочной железы, и дальнейшее повышение дозы увеличивает этот риск. Частое возникновение рака молочной железы наблюдали также после радиотерапии по поводу болезни Ходжкина (лимфогранулематоз). Вторичный рак молочной железы развивается после радиотерапии первичного рака, но только у женщин, облученных в возрасте до 45 лет.

Влияние малых доз радиации на риск появления рака молочной железы изучено сравнительно мало. Повышение этого риска было отмечено у живописцев, работающих с радиоактивными красками при покрытии циферблатов часов и получающих недельную дозу 0,001—0,004 Гр, а также у медиков-радиологов. Общие диагностические процедуры, такие как рентгенография грудной клетки и маммография, дают на ткани молочной железы радиацию 0,0002 и 0,00015 Гр соответственно. Менее 1% случаев рака молочной железы можно отнести на счет общих диагностических (радиологических) процедур. Поэтому большинству женщин делают маммографию после 40 лет, когда риск рака молочной железы от этого облучения незначителен.

10. Яркий свет. Исследований не много. Тем не менее было показано, что женщины, работающие с ярким светом, имеют повышенный риск появления рака молочной железы (увеличивается выработка мелатонина, затем эстрогенов и пролактина).

11. Дефицит витамина Д. При сравнительном исследовании женщин с севера и юга было обнаружено, что витамин Д и его метаболиты могут снижать риск рака молочной железы. Однако исследования продолжаются.

12. Гиподинамия. Было отмечено, что недостаток физической активности повышает риск рака молочной железы.

Сочетание нескольких отрицательных факторов повышает риск заболевания.

Знание указанных факторов риска важно в плане профилактики рака молочной железы и его своевременной диагностики.

Патогенез

В патогенезе рака молочной железы большое значение имеют состояние гормонального фона в организме и естественное чередование физиологических фаз молочной железы как органа, выполняющего лактационную функцию. Экспериментальный рак молочной железы, легко воспроизводимый на животных, дает возможность понять патогенез этого заболевания и подойти к пониманию этиологических факторов в его развитии. У экспериментальных животных выявлен так называемый фактор молока – вирус Биттнера. Опыты показали, что для развития рака молочной железы одного вируса недостаточно. Для реализации его онкогенной активности необходима соответствующая гормональная перестройка в организме больной женщины. Самым главным гормональным фактором, как считают большинство исследователей, является гиперэстрогенизация, избыточный синтез женских половых гормонов или их введение извне. Эстрогенизация животного приводит к стимуляции пролиферации эпителия в молочных железах и образованию очагов избыточной клеточной пролиферации с атипией эпителия. В результате в железах образуются фиброаденомы, мастопатия – благоприятный фон для развития рака. Гиперэстрогенизация создает сложную гормональную перестройку в организме. Наступает изменение функции яичников, гипофиза и надпочечников. Влияние гормональных расстройств на молочную железу при гиперэстрогенизации может осуществляться косвенно через другие органы внутренней секреции.

Показано, что вирус Биттнера есть и у самцов. Рак молочной железы можно вызвать у самцов также путем эстрогенизации.

У женщин, больных раком молочной железы, период активности яичников более продолжителен. Эти женщины раньше начинают менструировать, и у них позже наступает менопауза.

Аборты, отказ от вскармливания детей грудью, ведущие к нарушению физиологической последовательности эндокринной цикличности, создают условия для развития рака молочной железы.

Среди этнических групп населения, где женщины рано выходят замуж, много рожают, не производят абортов, период лактации продолжительный и почти непрерывный в течение всего активного полового периода женщины, рак молочной железы встречается очень редко. И, наоборот, у европейских женщин, среди которых рак молочной железы встречается наиболее часто, отмечаются срывы нормального течения физиологически обусловленных гормональных процессов. Женщина поздно выходит замуж, редко беременеет, производит аборты, отказывается от вскармливания ребенка естественным путем. В период угасания половой функции некоторые женщины прибегают к бесконтрольному приему гормонов. Часто рак молочной железы отмечается у незамужних и нерожавших женщин.

В происхождении рака молочной железы определенное значение придается факторам наследственности. Это заболевание часто встречается у женщин одной и той же семьи.

Основой профилактики рака молочной железы является соблюдение правил половой гигиены: отказ от абортов, беременности с длительным периодом лактации, предупреждение всякого рода воспалительных заболеваний молочной железы (маститы, трещины сосков), своевременное лечение мастопатии, а также гинекологической патологии.

Предрак молочной железы

Наиболее частой основой развития рака молочной железы является мастопатия. Это название имеет много синонимов (масталгия, мизоплазия, болезнь Шиммельбуша, болезнь Реклю, болезнь Минца). Экспериментальные исследования отчетливо подтверждают, что развитию рака молочной железы почти всегда предшествует мастопатия. Различают диффузную и узловую формы мастопатии.

Первым симптомом диффузной мастопатии бывают разлитые боли в предменструальный период. Эти болевые ощущения отличаются от обычных предменструальных большей силой и остротой. Боли возникают за неделю, а иногда и раньше до менструации и очень беспокоят больных.

Эту начальную стадию диффузной мастопатии, когда не удается еще прощупать очагов уплотнения в молочной железе, называют масталгией, или болезненной молочной железой.

Морфологически в это время можно определить лишь набухание долек железы и отек внутридольковой соединительной ткани. При ощупывании определяются диффузное незначительное уплотнение молочной железы и резкая болезненность, часто с иррадиацией болей в руку, шею, за грудину. С появлением менструаций боли исчезают. Такая клиническая картина характерна для молодых женщин в возрасте до 30—35 лет. С течением времени у женщин старшего возраста болезненность в предменструальном периоде становится не такой интенсивной и ограничивается отдельными зонами молочных желез. В период после месячных пальпируемые в предменструальном периоде в молочных железах плотные узлы могут полностью исчезать. В то же время, когда напряженность молочных желез уменьшается, можно прощупать некоторые участки уплотнения соответственно формирующимся зонам мастопатии. Поэтому полноценное клиническое обследование женщины возможно лишь в ближайший послеменструальный период. Об этом надо помнить.

Иногда такие разбросанные очаги уплотнения охватывают обе железы. Участки уплотнения не имеют четких контуров. Они разные по размерам и консистенции. В дальнейшем появляются выделения из соска, которые могут иметь различную консистенцию и цвет. Чаще всего при мастопатии эти выделения сероватого или желтого цвета, водянистые или слизеподобные, тягучие. При кровянистых выделениях необходимо подумать прежде всего о внутрипротоковой папилломе. Нередко выделения из соска бывают и при раке молочной железы.

Морфологически отмечается пролиферация всех элементов ткани молочной железы – протоков, долек и фиброзной соединительной ткани.

В зависимости от преобладания тех или иных процессов выделяют дольковые, протоковые, фиброзные и кистозные формы.

В тех случаях, когда у больной на фоне диффузно-кистозной мастопатии выявляются отдельные более четкие узлы, говорят об узловой форме мастопатии. Такой узел можно захватить двумя пальцами и более четко определить его границы. Узловую форму мастопатии обнаруживают у женщин всех возрастов, но наиболее часто в возрасте от 30 до 40 лет. При исследовании больной в положении лежа четкие контуры теряются. Таких узлов в молочной железе может быть несколько. Морфологически в этих узлах находят те же изменения, что и при диффузной мастопатии, но более резко выраженные. Встречаются отчетливые кистозные образования, узлы с выраженной пролиферацией и атипией эпителия. В протоках могут развиваться папилломы, которые, будучи травмированными, дают выделения (часто кровянистые) из соска.

В зависимости от характера изменений в узле мастопатии различают фиброзно-кистозную, кистозную, пролиферирующую узловую мастопатию и внутрипротоковую папиллому.

Дифференциальная диагностика узловых форм мастопатии от рака не всегда легка, поэтому при кистозно-фиброзной и прочих формах узловой мастопатии показана секторальная резекция молочной железы со срочным гистологическим исследованием узла на операционном столе для того, чтобы в случае обнаружения в удаленном препарате признаков рака можно было сразу произвести радикальную операцию. Предварительно следует произвести цитологическую пункцию узла. Лишь тогда, когда при исследовании пунктата рак не диагностируется, производится секторальная резекция молочной железы.

Если узловая форма мастопатии развилась на фоне диффузных изменений в молочной железе, то после секторальной резекции с удалением пальпируемого узла необходимо проводить медикаментозное лечение на протяжении нескольких месяцев и даже лет. При этом обычно назначают микродозы йодида калия, которые нормализуют функцию яичников – 0,25%-ного раствора йодида калия по 1 дес. л. 2 раза в день или по 1 ч. л. 3 раза в день больная должна принимать в межменструальный период на протяжении года, а иногда и больше. Небольшие дозы андрогенов в сочетании с витаминами А, В₁, В₆ и Е применяют только при резистентности к обычному лечению.

В тех случаях, когда при цитологическом исследовании обнаруживается пролиферирующий фиброаденоматоз, методом выбора является простая мастэктомия. Эту форму мастопатии следует рассматривать как мультицентричный облигатный предрак.

Патологическая анатомия

Различают три типа рака молочной железы по анатомическому характеру роста опухоли.

Узловой рак

Встречается чаще диффузного, локализуется преимущественно в верхненаружных квадрантах. Характерно наличие опухолевого узла в молочной железе. Узловой рак растет в молочной железе в виде изолированного с четкими границами образования, при котором можно на глаз определить границу со здоровыми тканями.

На разрезе раковый узел бело-серого, бело-розового цвета с желтоватыми или сероватыми участками – очагами некроза. На разрезе поверхность опухоли западает, что весьма характерно для ракового узла. Очаг фиброаденомы на разрезе, наоборот, выбухает. Край среза при раке острый (так называемый симптом сыра), что имеет немаловажное значение для дифференциальной диагностики во время операции после удаления сектора молочной железы. Узловая форма рака молочной железы, растущего по протокам, может иметь ветвистый вид и при разрезе препарата из сдавленных опухолью молочных ходов выделяется секрет молочной железы.

Инфильтративный тип роста опухоли отличается диффузным распространением без ощутимых границ перехода опухоли в здоровые окружающие ткани и болезнь Педжета (рак соска).

Диффузный рак

При этой форме рака опухолевый узел в молочной железе, как правило, не выявляется. Пальпируется инфильтрат без четких границ, занимающий значительную часть железы. Эта форма рака объединяет в себе:

1) отечно-инфильтративный рак;

2) панцирный рак;

3) воспалительный рак (рожистоподобный или маститоподобный).

Все эти формы прогностически неблагоприятные. Они характеризуются быстрым развитием процесса как в самом органе, так и в плане метастазирования (обширное лимфогенное и гематогенное).

Отечно-инфильтративный рак

Молочная железа чаще увеличена, уплотнена, кожа ее (часто и сосок с ареолой) пастозна и отечна, имеет вид «лимонной корки»; опухолевые узлы не определяются. Отек обусловлен блокадой лимфатических путей самой железы метастатическими эмболами, а чаще их сдавлением опухолевым инфильтратом.

Для отечно-инфильтративной формы характерна инфильтрация ткани молочной железы, клетчатки, капсулы железы развитием раннего лимфостаза в связи с блокадой лимфатических путей и развитием отека. На разрезе такая молочная железа в зоне опухоли серовато-розового цвета, с очагами кровоизлияния и некроза, с обильным отделением прозрачной жидкости со среза (результат отека ткани).

Панцирный рак

Характеризуется опухолевой инфильтрацией как самой железы, так и кожи. Последняя становится плотной, пигментированной, плохо смещается. Могут появляться многочисленные внутри кожные опухолевые узлы; при отсутствии лечения они изъязвляются и покрываются корочками. Далее молочная железа уменьшается, подтягивается кверху, сморщивается – как бы покрыта панцирем. Из диффузных форм рака панцирная форма протекает наиболее торпидно.

Воспалительный рожистоподобный рак

Кожа молочной железы резко гиперемирована, наблюдаются пятна с неровными языкообразными краями, напоминающие очаги рожистого воспаления. Покраснение обусловлено распространением опухолевых клеток по капиллярам и лимфатическим сосудам и компенсаторным расширением последних (карциноматозный лимфангит). Чаще всего заболевание протекает остро, с повышением температуры, но боль и температура меньше, чем при рожистом воспалении.

Рожистоподобный рак характеризуется внутрикожной инфильтрацией, блокадой раковыми клетками внутрикожных лимфатических сосудов. Кроме первичного очага опухоли, в молочной железе выражены гиперемированные очерченные участки кожи не только молочной железы, но и грудной стенки.

Для этой формы рака характерны острое течение, высокая злокачественность, быстрое метастазирование. В случае выполнения мастэктомии вскоре появляются рецидивы (из опухолевых клеток и эмболов в кожных и подкожных сосудах).

Воспалительный маститоподобный рак

Чаще имеет более бурное течение. Молочная железа значительно увеличена, напряжена, плотна, гиперемирована, отмечается локальное повышение температуры. В глубине железистой ткани могут прощупываться диффузные уплотнения. Процесс быстро распространяется, переходит на всю железу.

Маститоподобная форма отличается обширным уплотнением и сморщиванием молочной железы с присоединением вторичной инфекции, выражающейся в гиперемии кожи и местном повышении температуры.

При максимальном локальном распространении инфильтративного рака молочной железы могут определяться все элементы разных инфильтративных форм. Пораженной оказывается не только вся молочная железа, но и окружающие ткани грудной стенки и мышцы. На коже молочной железы появляются изъязвления, распад, присоединяется вторичная инфекция.

Инфильтративная форма рака молочной железы отличается ранним и бурным метастазированием. В первую очередь появляются метастазы в подмышечных и надключичных лимфатических узлах.

Учитывая острое течение воспалительных форм, их быстрое метастазирование, лечение проводится, как правило, консервативно (без хирургического вмешательства).

Наиболее редкая форма рака молочной железы – болезнь Педжета (рак соска). Опухоль начинает развиваться из эпителия молочных протоков внутри соска. Сосок становится плотным, увеличенным в объеме. Дальнейший рост опухоли в глубь молочной железы приводит к появлению опухолевого узла под соском. Сосок покрывается выделениями, струпами и изъязвляется.

Гистологическая картина рака молочной железы весьма разнообразна. Гистологическое строение опухоли зависит от исходной ткани, из которой она развивается. Например, рак, развивающийся из крупных протоков соска при болезни Педжета,– плоскоклеточный.

Раковые опухоли, развивающиеся из паренхимы молочной железы, из ее долек имеют чаще железистое строение.

Преобладание соединительной ткани в опухоли характерно для скирра, преобладание паренхиматозных элементов характерно для мозговидного рака.

Различают также опухоли в зависимости от степени зрелости ее клеточных элементов. Чем менее зрелые клетки в опухоли (более анаплазированный рак), тем опухоль более злокачественная, склонная давать более ранние метастазы.

Метастазирование при раке молочной железы преимущественно лимфогенное. Этот вид злокачественной опухоли отличается довольно ранним метастазированием. Нередко опухоль диаметром менее 1 см уже сопровождается значительным регионарным метастазированием. К моменту диагностики рака молочной железы более чем у половины больных уже есть метастазы. Различают несколько зон регионарных метастазов.

Последовательность метастазирования не всегда выражена, но все же у большого числа больных метастазирование происходит последовательно. Различают следующие регионарные лимфатические барьеры: подмышечные, подлопаточные, подключичные, надключичные и парастернальные лимфатические узлы. Пути метастазирования во многом зависят от локализации первичного очага в железе.

Это связано с особенностями лимфооттока из разных отделов молочной железы. При локализации опухоли в наружных квадрантах в первую очередь поражаются подмышечные и подлопаточные лимфатические узлы. При локализации опухоли во внутренних квадрантах железы первые метастазы могут появляться сразу в парастернальных лимфатических узлах. При локализации опухоли в центральных отделах железы метастазы в равной степени могут поражать первоначально все указанные лимфатические барьеры, и среди них могут быть и загрудинные узлы.

Отдаленные метастазы при раке молочной железы весьма разнообразны и могут появляться довольно рано при еще небольшой первичной опухоли. Наиболее часто отдаленные метастазы поражают кости, легкие, печень, кожу, яичники и прочие органы. После лечения метастазы могут появляться в любые сроки, но наиболее часто в первые два-три года. Описаны случаи выявления метастазов рака молочной железы после успешного лечения через 20 и более лет.

Классификация

Классификация рака молочной железы по стадиям.

Стадия I. Опухоль небольших размеров (менее 3 см в наибольшем диаметре), располагающаяся в толще молочной железы без перехода на окружающую клетчатку и кожные покровы, без гистологически установленных метастазов.

Стадия II:

а) опухоли, не превышающие 5 см в наибольшем диаметре, переходящие с ткани молочной железы на клетчатку, с симптомом спаяния с кожей (симптом морщинистости), но без метастазов;

б) опухоли того же размера и вида или меньших размеров, но с поражением одиночных подмышечных лимфатических узлов первого этапа.

Стадия III:

а) опухоли, превышающие 5 см в диаметре, с прорастанием или изъязвленнем кожи или проникающие в подлежащие фасциально-мышечные слои, но без региопарных метастазов;

б) опухоли любого размера с множественными подмышечными или подключичными и подлопаточными метастазами;

в) опухоли любого размера с метастазами в надключичные лимфатические узлы или с выявленными парастернальными метастазами.

Стадия IV. Распространенное поражение молочной железы с диссеминацией в коже или обширным изъязвлением. Опухоли любого размера, плотно фиксированные к грудной стенке, с метастазами в регионарные лимфатические узлы или без них. Опухоли молочной железы с отдаленными метастазами.

T₁ – опухоль менее 2 см без поражения кожи, соска (кроме болезни Педжета) и фиксации к грудной стенке.

Т₂ – опухоль 2—5 см с ограниченным втяжением, морщинистостью кожи, ретракцией соска при субареолярном расположении опухоли, болезнь Педжета, распространяющаяся за пределы соска.

Т_З – опухоль 5—10 см, поражение кожи в той или иной форме или фиксация к грудной мышце.

Т₄ – опухоль более 10 см, поражение кожи в той или иной форме, превосходящее размеры опухоли, но в пределах молочной железы, или фиксация молочной железы к грудной стенке.

N₀ – региональные лимфатические узлы не прощупываются.

N_l – прощупываются плотные, смещаемые лимфатические узлы.

N₂ – подмышечные лимфатические узлы больших размеров, спаянные, ограниченно подвижные.

N₃ – односторонние надключичные или подключичные лимфатические узлы или отек руки.

М₀ – отдаленные метастазы отсутствуют.

M_l – наличие отдаленных метастазов – поражение кожи за пределами молочной железы, метастазы в противоположной подмышечной впадине, метастазы в другой молочной железе, метастазы в прочих органах.

Клиника

Симптоматика рака молочной железы зависит от стадии развития процесса и морфологической формы роста опухоли.

На ранних этапах развития опухоли рак молочной железы может протекать бессимптомно. В этом случае небольшие узлы рака обнаруживаются во время секторальных резекций по поводу мастопатии. При таких операциях можно выявить даже рак in situ. Благодаря организации массовых осмотров женщин с использованием профилактической маммографии в последние годы стали чаще выявляться непальпируемые очаги рака, не выходящие за пределы протока или пораженной дольки. Такой «малый рак» не имеет клинических симптомов.

В начальных стадиях развития узловой опухоли больная на общее состояние, как правило, не жалуется. Обычно женщина указывает на прощупываемую у нее в железе опухоль.

Иногда женщина не знает о существовании у нее опухоли, и она выявляется при профилактическом осмотре неожиданно для нее. В этот момент в молочной железе определяется плотная безболезненная опухоль, не имеющая четких границ. При поверхностном расположении узла обычно определяются кожные симптомы рака молочной железы. Наиболее характерный из них симптом умбиликации – втяжения кожи над опухолью, определяемого на глаз.

Особенно четко этот симптом проявляется при поднятых вверх руках в вертикальном положении больной (натяжение связок Купера).

Симптом площадки: при попытке захватить кожу над опухолью двумя пальцами вместо толстой складки образуется плоская площадка, как бы срезающая округлость молочной железы, присущую ей в норме.

О симптоме лимонной корки говорят тогда, когда при захвате кожи над опухолью выявляется чрезмерная ее пористость, напоминающая поверхность лимонной корки, что обусловлено отеком кожи вследствие лимфостаза.

Отек кожи может локализоваться только над опухолью или выходить далеко за ее пределы. Этот симптом обычно свидетельствует о блокаде опухолью путей лимфооттока и большой вероятности метастазирования, независимо от размеров первичного очага. В подмышечной впадине могут прощупываться единичные плотные, увеличенные, безболезненные лимфатические узлы, пораженные метастазами.

В более поздних стадиях заболевания в молочной железе прощупывается плотный узел, достигающий в диаметре нескольких сантиметров, безболезненный, малоподвижный, без четких контуров. Иногда узел создает впечатление инфильтрата с размягчением в центре. Инфильтрация молочной железы приводит к втяжению соска и подтягиванию всей молочной железы. Пораженная железа деформирована и выглядит меньше здоровой. Сосок уплотняется, складки ареолы становятся грубыми. Втянутый сосок становится похожим на пупок. В этих случаях говорят о симптоме умбиликации.

При ощупывании узла и попытке сдвинуть кожу над ним, взяв узел между двумя пальцами, появляется морщинистость кожи над узлом (симптом лимонной корки) или площадка (симптом площадки).

Иногда симптом лимонной корки и симптом площадки видны даже до пальпации ввиду значительной инфильтрации и лимфостаза в коже над опухолью.

В ряде случаев отек кожи за счет метастатической блокады регионарных лимфатических барьеров бывает настолько распространенным, что становится ведущим симптомом в клинической картине узловой формы рака молочной железы. Такая вторично-отечная форма рака молочной железы обусловлена распространенностью опухолевого процесса.

Дальнейший рост опухоли приводит к деформации молочной железы, фиксации ее к грудной стенке. Появляются гиперемия и изъязвление кожи в результате распада опухоли. Блокада метастазами лимфатических путей в зоне сосудистого пучка подмышечной, под– и надключичной областей вызывает отек верхней конечности. Этому состоянию молочной железы, как правило, соответствует бурное метастазирование в регионарные лимфатические узлы.

В подмышечной впадине, под ключицей и над ней обнаруживаются плотные, малоподвижные безболезненные узлы, иногда сливающиеся между собой в опухолевые конгломераты. В этот период развития опухоли нередко больная предъявляет жалобы на боли в железе, в груди, в руке.

Появляются общие симптомы, часто в связи с отдаленными метастазами. Клиническое проявление отдаленных метастазов может быть самым разнообразным в связи с органом, пораженным ими. Особенно тяжелая картина бывает при метастазах в кости. При них больные сильно страдают от болевых ощущений, часто приковывающих их к постели. Поражение печени сопровождается развитием желтухи и т. д.

Более редкие формы рака молочной железы – отечно-инфильтративные формы и болезнь Педжета – имеют несколько своеобразную симптоматику.

Разные варианты отечно-инфильтративных форм рака молочной железы протекают более быстро и более злокачественно. В молочной железе появляется без четких границ уплотнение, нередко болезненное, гиперемированное, с местным повышением температуры. Покраснение и инфильтрация в течение короткого срока распространяются иногда за пределы молочной железы и часто принимаются за заболевание воспалительной природы. Воспалительный компонент действительно может иметь место в результате присоединяющейся вторичной инфекции.

Рано присоединяющийся отек в результате блокады лимфатических путей (раковый лимфангоит) приводит к диффузному уплотнению какого-то участка или всей молочной железы и появлению симптома лимонной корки, определяемого визуально. В ряде случаев кожа молочной железы может быть гиперемирована или иметь синюшно-багровую окраску. Для такой формы характерно быстрое развитие метастазов. В подмышечной и в других регионарных зонах метастазирования обычно определяются характерные метастатические узлы.

При болезни Педжета (рак соска), составляющей около 5% всех раковых опухолей молочной железы, клиническая картина весьма своеобразна. Заболевание проявляется покраснением и уплотнением соска. Больные часто предъявляют жалобы на неудобства, болезненность от прикосновения белья к соску и кожный зуд. При дальнейшем развитии заболевания на соске появляются мокнущие поверхности под корочками, отторжение которых обнажает характерную влажную зернистую поверхность соска, к этому времени уже начинающему втягиваться из-за роста опухоли внутрь железы и инфильтрации окружающих тканей.

В запущенных случаях под соском в глубине железы прощупывается плотный безболезненный узел, на месте соска часто появляется язва, а в подмышечной впадине прощупываются увеличенные плотные лимфатические узлы.

Метастазы в отдаленных органах

Рак молочной железы метастазирует чаще всего в печень (35—40%), легкие и плевру (6,3—31,8%), кости (5,2—27,6%), реже в головной мозг, яичники, брюшину, надпочечники. Эти метастазы могут быть как бессимптомными, так и проявляющимися соответствующей клинической картиной. Поэтому до начала лечения врач должен исключить наличие отдаленных метастазов.

При отсутствии жалоб на начальных стадиях рака молочной железы достаточно выполнения больным рентгенологического исследования легких, гинекологического осмотра и общих клинических анализов.