Текст книги "Энциклопедия клинической онкологии"

Цитологическая диагностика этого типа меланомы может представить значительные трудности из-за сходства опухолевых клеток с клетками невусов, и заключение о наличии меланомы часто дается лишь в предположительной форме. Отличительными цитологическими особенностями невусов являются следующие: монотонная микроскопическая картина, отсутствие полиморфизма ядер, отсутствие клеток с другими признаками злокачественности.

При смешанно-клеточной меланоме в мазках имеются опухолевые клетки разнообразной величины и формы, и трудно выделить какой-либо преобладающий тип клеток. Одинаково часто встречаются опухолевые клетки округлой, овальной, веретеновидной и полигональной отростчатой форм.

Определение клеточного типа меланом при цитологическом исследовании возможно лишь при наличии в мазках достаточного количества информативного материала. Нередко отмечается несовпадение клеточных типов меланом, определенных при цитологическом и гистологическом исследовании. Это может быть связано с субъективностью суждения о преобладании в цитологическом или гистологическом препарате опухолевых клеток той или иной формы, а также с тем, что опухоль в разных участках может иметь неоднородное строение и мазок, полученный с небольшой ее поверхности, может не отражать клеточного состава опухоли в целом.

При цитологическом исследовании мазков, взятых из увеличенных лимфатических узлов, могут быть выявлены метастазы меланомы при неизвестной первичной локализации опухоли. Опухолевые клетки меланомы располагаются среди лимфоидных элементов изолированно, в виде групп и скоплений. При наличии в цитоплазме клеток пигмента диагноз обычно не вызывает трудностей, однако при беспигментной эпителиоподобной меланоме опухолевые клетки могут ошибочно расцениваться как элементы железистого рака. Наличие в мазках гигантских многоядерных клеток может навести на мысль о лимфогранулематозе, так как эти клетки могут быть ошибочно приняты за клетки Березовского—Штернберга. В пользу меланомы говорят раздельное расположение опухолевых клеток, отсутствие переходных форм между ними и лимфоидными клетками, мелкозернистая структура ядерного хроматина, слабобазофильная окраска цитоплазмы с нечеткими расплывающимися контурами.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика меланом весьма сложна, особенно на стадиях, когда возможно проведение специального лечения.

Анализируя вопросы клинической диагностики первичных меланом кожи, необходимо остановиться и на аспектах дифференциальной диагностики. Несмотря на визуальную локализацию опухоли, дифференциальная диагностика первичных меланом кожи представляется достаточно сложной.

Так, при постановке диагноза приходится учитывать следующие поражения кожи.

I. Доброкачественные образования:

1) подногтевая и подэпидермальная гематома;

2) гемангиома;

3) пигментированная гистиоцитома;

4) грибковое поражение ногтевого ложа;

5) инфильтрация кожи меланином, железом, а также экзогенным или неидентифицируемым эндогенным пигментом;

6) пиококковая гранулема;

7) внеполовой твердый шанкр;

8) фиброксантома.

II. Пигментированные доброкачественные образования:

1) базально-клеточная и шиповидно-клеточная папилломы;

2) актинический кератоз;

3) доброкачественная эпителиома Малерба;

4) атерома;

5) нейрофиброма;

6) меланоакантома;

7) меланотическая прогнома.

III. Пигментированные злокачественные опухоли:

1) плоскоклеточный рак кожи;

2) базалиома;

3) болезнь Педжета;

4) злокачественная шваннома.

IV. Беспигментные злокачественные опухоли:

1) псевдоэпителиоматозная гиперплазия над тканью меланомы;

2) несекретирующая аденокарцинома;

3) различные виды сарком, включая синовиальную, фибро– и лимфангиосаркому;

4) саркома Капоши;

5) рак сальной железы (из придатков кожи);

6) метастазы опухолей других локализаций в кожу.

Лечение

Метод лечения меланомы кожи в значительной мере зависит от особенностей ее роста и стадии заболевания.

Хирургическое лечение показано при росте опухоли в виде плоского пятна или возвышения над уровнем кожи без инфильтрации подлежащих тканей в стадии заболевания I и П (Т₁, Т₂, N₀, N_la). При иссечении первичного очага можно применять электронож.

Дискуссии по поводу того, на какую ширину необходимо иссекать выглядящую нормальной кожу, продолжаются. Одно время рекомендовался отступ в 5,0 см. Затем было принято решение рекомендовать определять линию иссечения исходя из глубины распространения первичной опухоли. Злокачественная меланома in situ должна быть иссечена вместе с краем нормальной кожи шириной в 0,5 см. Опухоли с глубиной проникновения < 1,0 мм должны иссекаться широко с захватом 1,0 см кожи. При опухоли толщиной 1—2 мм ширина краев должна быть 1—2 см (2 см – если рана может быть закрыта первичным натяжением или если при реконструктивном вмешательстве не будет иметь существенного значения ширина отступа в 1 или 2 см). Опухоли, занимающие промежуточное положение (2—4 мм толщиной), иссекаются вместе с краем кожи шириной в 2 см. Опухоли > 4,0 мм толщиной должны иссекаться с краями в 3 см. Эти рекомендации должны рассматриваться в качестве общих принципов, каждый же отдельный пациент нуждается в индивидуальном подходе.

Одним блоком с опухолью удаляют подкожную клетчатку до апоневроза или фасции подлежащей мышцы.

При поражении меланомой кожи пальцев кисти или стопы необходимо производить ампутацию или экзартикуляцию, иногда с включением соответствующей пястной или плюсневой кости. Ампутация конечности при злокачественной пигментной опухоли нецелесообразна.

После иссечения меланомы остаются значительные дефекты кожи, закрыть которые удается только с помощью различных видов кожной пластики. На туловище применяется перемещение кожных лоскутов, на конечностях – пластика свободным кожным лоскутом.

Н. Н. Блохин доказал, что первичная кожная пластика дефектов, образующихся после обширного иссечения меланомы, улучшает непосредственные результаты лечения и не ухудшает отдаленных результатов. Особенно показана первичная кожная пластика при иссечении меланом в области лица, головы и в зонах с малым объемом клетчатки и мышц, например на стопе, кисти и т. д. Спустя 2—3 недели после удаления первичного очага производят удаление регионарных лимфатических узлов – лимфаденэктомию.

Лимфаденэктомия бывает профилактической, когда удаляют клетчатку и непальпируемые лимфатические узлы, и лечебной, когда производят удаление пальпируемых и тем более морфологически доказанных метастазов в увеличенных лимфатических узлах.

Существуют типичные операции на лимфатических путях при разных локализациях первичного очага меланомы.

При локализации меланомы на нижних конечностях выполняют операцию Дюкена (удаление клетчатки с лимфатическими узлами в паховой области).

При меланомах в области головы и шеи выполняют операцию Крайля, при меланомах на коже верхней конечности удаляют клетчатку и лимфатические узлы в подмышечной впадине.

Профилактическое удаление регионарных непальпируемых лимфатических узлов целесообразно в связи с тем, что метастазы в них встречаются в среднем у каждого третьего больного.

Профилактическую лимфаденэктомию следует систематически производить при IV—V уровнях инвазии, выявленных при гистологическом исследовании удаленной меланомы.

При III уровне инвазии от этого вмешательства можно воздержаться, если имеются условия для регулярного наблюдения за больным.

В остальных случаях профилактическая лимфаденэктомия не показана.

Предоперационное облучение применяется при быстром росте меланомы кожи, когда имеются выраженный экзофитный компонент опухоли, изъязвление, сопутствующее воспаление или наличие сателлитов. Обычно при этом имеются метастазы в лимфатические узлы, а стадия заболевания расценивается как третья.

Лечение начинают с близкофокусной рентгенотерапии. Разовая доза облучения составляет 300—500 рад. Оптимальной суммарной дозой следует считать 10 000 рад. Облучается первичный очаг с включением в поле облучения окружающих тканей, с отступом не менее 3 см от края опухоли.

Одновременно с облучением первичного очага проводится дистанционная γ-терапия ближайших зон лимфогенного метастазирования. Ежедневная разовая очаговая доза составляет 200 рад, суммарная очаговая доза – 4000—4500 рад. При отсутствии кожной реакции операцию производят непосредственно после окончания лучевой терапии.

При генерализованных формах меланомы прибегают к химиотерапевтическому лечению.

Наибольшее распространение получило лечение циклофосфаном. Этот препарат применяется в ударных дозах (внутривенно или внутримышечно) – по 1—1,5 г. Суммарная доза не должна превышать 8 г.

Более рациональна схема химиотерапии, включающая 3 препарата: алкилирующее вещество антиметаболит и препарат растительного происхождения. Обычно комбинируют циклофосфан (0,4 г внутривенно раз в неделю, суммарно 1,2—1,6 г на курс лечения) с метотрексатом (10 мг 3 раза в неделю внутривенно, суммарно 90—120 мг на курс лечения) и винбластином (10 мг внутривенно раз в неделю, суммарно 30—40 мг на курс лечения).

В последние годы проводятся поиски новых противоопухолевых препаратов и комбинации их для лечения меланомы.

Весьма перспективными кажутся попытки иммунотерапии. Возможно, стимуляция защитных иммунных механизмов улучшит результаты лечения этого коварного заболевания.

Иммунотерапия меланом включает следующее.

1. Использование интерлейкина-2. Это лечение предусматривает удаление и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза. Затем эти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста – интерлейкином-2. После этого популяцию этих клеток, которые называются лимфокин-активированные клетки-киллеры, переливают пациенту. Ответ на данную терапию получают в 23% случаев. Длительная ремиссия при таком виде лечения составляет 8%. Однако недостатком данного метода является высокая токсичность (токсические эффекты отмечаются у 34—52% пациентов).

2. Моноклональные антитела к антигенам меланомы. Данный метод находится в стадии разработки. Отрицательной стороной метода является наличие частых аллергических реакций.

3. Вакцины для индукции активных специфических антител находятся в стадии разработки. В опытах использовались вакцины, полученные из опухолевой ткани меланомы, которые вводились внутрикожно. Ответ на такую терапию был получен в 70% случаев, если вакцина создавалась из клеток опухоли данного пациента.

4. Препараты интерферона. Ответ на терапию интерфероном составляет 15%. Интерфероны практически не влияют на рецидивы.

5. Интраопухолевое введение бациллы Кальмета—Геррена позволяет достичь полного излечения меланомы II стадии в 67% и выживаемости в 27%.

При последующем наблюдении пациентов, лечившихся по поводу меланомы, необходимо проходить физикальное обследование, направленное на выявление местного рецидива первичной опухоли, развития метастазов в окружающей коже или их лимфогенного распространения, а также появления второй первичной меланомы. Как и при первом обследовании, любое отклонение от нормы, выявленное при физикальном обследовании, проверке функции систем организма или лабораторных исследованиях, подлежит более тщательному изучению. Если какой-либо патологии при физикальном обследовании и проверке функции систем организма не обнаружено, повторные лабораторные тесты и рентгенография обычно проводятся один раз в год.

Характер обычного обследования в процессе наблюдения зависит от глубины проникновения первичной опухоли. Следует обратить внимание на то, что меланома в отличие от других раков имеет свойство рецидивировать спустя много лет после удаления первичной опухоли. Поэтому пациенты, находящиеся в группе высокого риска рецидива, должны тщательно наблюдаться в течение длительного срока.

При Iа стадии рекомендуется наблюдение каждые 6—12 месяцев в течение 2 лет, впоследствии – индивидуально. При Ib стадии – каждые 6—12 месяцев в течение 5 лет. При II стадии больных обследуют каждые 3—6 месяцев в течение 2—3 лет, впоследствии – каждые 6—12 месяцев пожизненно.

Прогноз

Прогноз при меланоме кожи относительно неблагоприятный. Большинство больных с метастазами не доживает пятилетнего срока после начала лечения.

Типичная 10-летняя выживаемость более 80% характерна для I стадии, 50% и выше – для II стадии, 25% – для III стадии, и 10% – для IV стадии.

Для поверхностных меланом (менее 1,5 мм инвазии) 5– и 10-летняя выживаемость порядка 95%. При вовлечении в процесс лимфатических узлов 5-летняя выживаемость 30—40%.

При инвазивных меланомах уровень инвазии определяет выживаемость. Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов со II стадией с 55% до 15%.

Метастазы в региональных лимфатических узлах при отсутствии метастазов при I стадии – выживаемость по сравнению с I стадией и вовлечением в процесс лимфатических узлов падает с 73% до 24%.

Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие от синхронных опухолей с рецидивом обладают худшим прогнозом (64% против 37%). Однако в обtих группах 10-летняя выживаемость порядка 20%.

На выживаемость также влияет количество вовлеченных узлов: при вовлечении в процесс 1 узла 10-летняя выживаемость примерно 60%, в то время как при поражении 4 узлов 10-летняя выживаемость менее 20%.

Эпителиоидная саркома

Эта злокачественная опухоль обычно поражает дистальные отделы конечностей у молодых людей. Клинические проявления, микроскопическая картина и опухолевые маркеры позволяют предположить, что она может являться вариантом синовиальной саркомы. Были также высказаны предположения, что она представляет собой примитивную мезинхимальную саркому, фибросаркому и злокачественную опухоль сухожильного влагалища. Происхождение этой опухоли мягких тканей является одним из самых спорных вопросов.

Клиника

Опухоль представляет собой медленно растущий интрадермальный или подкожный узелок или многоузелковую массу на ладонной поверхности пальцев, ладонях, кистях, предплечьях или стопах. Это наиболее часто встречаемая саркома мягких тканей рук.

Лечение

Хирургическое иссечение является методом выбора, но частота местных рецидивов достигает уровня примерно 85%. Это связано с тем, что опухоль распространяется незаметно вдоль сухожилий, фасций, нервов или кровеносных сосудов.

Прогноз

Обычный характер метастазирования растущей опухоли – образование узелков и бляшек вдоль предплечья. Довольно быстро могут появляться метастазы в лимфатических узлах, а в позднем периоде – в легких.

Ангиосаркома кожи

Ангиосаркома кожи – это чрезвычайно злокачественная опухоль, состоящая из клеток эндотелия сосудов.

Наиболее часто встречаются:

1) ангиосаркома лица и волосистой части головы у пожилых людей;

2) ангиосаркома вторичная, развивающаяся на фоне длительно существующего лимфостаза верхней конечности после радикальной мастэктомии (синдром Стюарта—Тривса).

Клиника

Это эритематозные или геморрагические пятна и бляшки. На волосистой части головы развиваются чаще, чем на лице.

Происходит постепенная центробежная инфильтрация, приводящая к тому, что большая часть волосистой части головы, лица и нередко шеи оказывается пораженной. Отмечаются узелки и изъязвления. В процесс могут вовлекаться глазницы и свод черепа. Метастазирование в шейные лимфатические узлы, а также гематогенное метастазирование в легкие, печень и другие органы происходят уже в позднем периоде.

Прогноз

В связи с быстрым ростом и ранним метастазированием большинство больных умирают в течение 2-х лет. В наиболее крупных сериях наблюдений из 72 больных только 12% пережили 5-летний период. Наилучший прогноз отмечается в тех случаях, когда опухоли меньше 5 см в диаметре.

Ангиосаркомы при лимфостазе (синдром Стюарта—Тривса)

Синдром Стюарта-Тривса обычно проявляется в виде кожных и подкожных узелков в области отекшей верхней конечности год спустя после радикальной мастэктомии. Реже синдром отмечается в связи с идиопатическим отеком или отеком, вызванным наследственными причинами, травмами или инвазией филярии.

Карцинома, или рак клеток Меркеля

Карцинома, или рак клеток Меркеля, является агрессивной злокачественной опухолью. Клетки Меркеля располагаются рядом со слоем базальных клеток эпидермиса и считаются ответственными за функцию осязания. Этот рак был впервые описан Токером в 1972 г. Он также известен под названиями трабекулярноклеточной карциномы, опухоли Токера и первичной нейроэндокринной карциномы кожи. Некоторые авторитетные ученые предпочитают термин «первичная нейроэндокринная карцинома кожи», поскольку еще не доказано, что опухоль обязана происхождением клеткам Меркеля.

У 50% больных опухоль проявляется единичным эритематозным узлом примерно 2—4 см в диаметре в области головы, шеи или лица. Могут быть поражены и другие участки, в том числе конечности и туловище.

В большинстве случаев опухоль поражает пожилых людей старше 65 лет. Однако возраст заболевших колеблется от 7 до 97 лет. Чаще заболевают люди белой расы, но отмечены случаи опухоли у чернокожих людей и жителей Полинезии.

Дифференциальная диагностика

Эту опухоль, состоящую из недифференцированных базалиоидных мелких клеток, можно спутать с метастазом овсяно-клеточного рака легкого, злокачественной лимфомой (лимфосаркомой), карциномой потовых желез, метастазами карциноидных опухолей и саркомой Юинга. В данном случае помогают исследования ультраструктуры, поскольку при этом обычно выявляются непроходимые для электронов ядрышки секреторных гранул.

Опухоль окрашивается позитивно на нейронспецифическую энолазу, хромогранин А, цитокератин низкого молекулярного веса, антиген эпителиальной мембраны и синап-тофизин.

Лечение

Рекомендуется проводить широкое местное иссечение с захватом 2,5—3 см кожи по краям. Некоторые авторы полагают, что облучение столько же эффективно, как и хирургическое удаление. В любом случае местные рецидивы возникают у 26—44% пациентов.

У 50—75% пациентов при развитии заболевания через некоторое время появляются метастазы в лимфатических узлах. Лечение включает удаление лимфатических узлов и облучение. Пациентам с диссеминированным заболеванием может проводиться химиотерапия. Общий показатель выживаемости составляет для 5-летнего периода 30—64%.

Микрокистозная карцинома придатков (МКП)

Микрокистозная карцинома придатков (МКП), описанная в 1982 г. МКП – это медленно растущая опухоль, которая обнаруживает признаки дифференциации по типу потовой железы и волосяного фолликула. Гистологически опухоль состоит из цитологически спокойных клеток.

Клиника

Чаще всего она представляет собой медленно растущую бляшку или узелок на верхней губе. Однако имеются сообщения о других местах поражения, в частности на лице.

Гистологически МКП может быть спутана с фиброзированной эпидермоидной кистой или склеродермоподобной базально-клеточной карциномой.

Лечение

Хирургическое иссечение по Мохсу является методом выбора при лечении МКП. Без применения микроскопической техники контроля, предложенной Мохсом, наблюдаются частые рецидивы, обусловленные в первую очередь периневральным распространением.

Прогноз

При адекватном иссечении – исключительно благоприятен. Сообщений о метастазах нет.

Выбухающая дерматофибросаркома (ВДФС)

Выбухающая дерматофибросаркома (ВДФС) – это твердая фиброзная многоузелковая опухоль, которая проявляется массивной пролиферацией шиповатых клеток в дерму и подкожную жировую клетчатку. Клетки формируют пересекающиеся пучки с наблюдаемой при микроскопии характерной структурой в виде «колес тележки». Материнская клетка не определена, и на ее место претендуют фибробласт, миофибробласт и гистиодит.

ВДФС положительно окрашивается на антиген СД34 исходной кроветворной клетки человека, что помогает дифференцировать ее с другими фиброзными опухолями.

Клиника

ВДФС проявляется в виде медленно растущей, приподнятой, уплотненной опухоли от телесного до коричневого цвета. Наиболее часто она располагается на туловище и конечностях, но может наблюдаться на лице и волосистой части головы. ВДФС имеет тенденцию рецидивировать на прежнем месте после хирургического лечения. Значительная летальность и частота серьезных расстройств здоровья обусловлены местным распространением процесса на жизненно важные органы. Метастазы, однако, редки.

Лечение

Адекватное хирургическое иссечение является методом выбора. В связи с высокой частотой местных рецидивов многие хирурги-дерматологи рекомендуют применять хирургическое вмешательство по Мохсу, чем достигается излечение 95% больных.

Карциномы потовых желез

Большинство карцином происходят из эккринных потовых желез; карциномы апокринных потовых желез еще более редки.

Карциномы эккринных желез подразделяются на 2 группы.

Опухоли 1-й группы, которые, как полагают, родственны доброкачественным эккринным опухолям и возникли либо путем вторичного злокачественного перерождения, либо de novo — в виде злокачественного двойника, включают злокачественную эккринную порому, злокачественную эккринную спираденому, злокачественную светлоклеточную гидраденому и злокачественную хрящеподобную сирингому. Им свойственно метастазирование, и они часто приводят к смерти. Анатомическое расположение – разное.

2-я группа включает первичные эккринные карциномы. В нее входят классический тип опухоли (эккринная аденокарцинома) и тип, известный как агрессивная папиллярная аденокарцинома (пальцев), дающие метастазы в 50% случаев. Три другие опухоли из 2-й группы – сирингоидная эккринная карцинома, слизеобразующий рак и аденокистозная карцинома – редко дают метастазы. Последняя опухоль из этой группы – микрокистозная карцинома придатков – не дает метастазов.

Сообщения о карциномах апокринных желез кожи редки. Большинство этих опухолей возникают в подмышечной впадине, в области половых органов и анального отверстия, а также наружного слухового прохода, где обычно расположены апокринные железы.