Текст книги "Энциклопедия клинической онкологии"

IX. Доброкачественные опухоли и полипы желудка

Общепризнанной классификации доброкачественных и злокачественных опухолей желудка пока не существует. Наиболее распространенной является следующая гистологическая классификация опухолей и опухолеподобных поражений желудка.

I. Эпителиальные опухоли:

1) доброкачественные: аденома (папиллярная, тубулярная, папиллотубулярная);

2) злокачественные:

а) аденокарцинома (папиллярная, тубулярная, коллоидная, перстневидно, клеточная карцинома);

б) аденокарцинома;

в) плоскоклеточная карцинома;

г) недифференцированная карцинома;

д) неклассифкцированная карцинома.

II. Карциноидные опухоли.

III. Незпителиальные опухоли:

1) гладкомышечные опухоли:

а) лейомиома;

б) лейомиобластома;

в) лейомиосаркома;

2) прочие.

IV. Кроветворные и лимфоидные опухоли:

1) лимфосаркома;

2) ретикулосаркома;

3) болезнь Ходжкина;

4) плазмоцитома;

5) прочие.

V. Смешанные опухоли.

VI. Вторичные опухоли.

VII. Неклассифицированные опухоли.

VIII. Опухолеподобные поражения:

1) гиперпластический полип;

2) воспалительно-фиброзный полип (эозинофильно-гранулематозный полип);

3) лимфоидная гиперплазия;

4) гетеротопия:

а) поджелудочная железа;

б) бруннеровы железы;

в) подслизистая гетеротопия желудочных желез;

5) гамартомы:

а) полип Пейтца—Егерса;

б) полип ювенильный;

в) прочее;

6) гигантская гипертрофия складок;

7) прочие.

По данным разных авторов, они составляют от 1 до 4% всех опухолей желудка.

Гистологическое строение их различно: это лейомиомы (40—60%), фибромы, невриномы (1—10%), гемангиомы, ангиомы, липомы, миксомы и другие.

Гломические опухоли желудка составляют 0,6% всех его новообразований и 13,3% его доброкачественных опухолей [Пронин В. И. и дp., 1975; Жук А. М., Калашников С; А., 1978]. Доброкачественные опухоли желудка чаще одиночные, но могут быть множественными. Считается, что приблизительно в 70% случаев доброкачественные опухоли располагаются в антральном отделе желудка, реже – в его теле, затем в кардии, а в 10% случаев имеют множественную локализацию. Величина их различна – до 10 см в диаметре и более.

Как известно, местом образования фибром и липом является подслизистый слой, лейомиом – мышечный, неврином и шванном – оболочка нервов желудка, ангиом – сосуды и т. д. В зависимости от особенностей гистологического строения доброкачественные опухоли имеют свою «излюбленную» локализацию. Так, фибромиомы чаще располагаются в кардиальном отделе желудка, нейрофибромы и липомы – на малой кривизне его, ближе к привратнику, ангиомы – в теле и антральной части желудка и т. д.

Доброкачественные опухоли могут выбухать в просвет желудка, приподнимая покрывающую их слизистую оболочку, принимать вид полипа на широком основании или тонкой ножке, расти интрамурально или кнаружи.

Крупные лейомиомы, ангиомы и некоторые другие виды опухолей нередко изъязвляются, некротизируются, возможны кровоизлияния в них, а при поверхностном росте – кровотечения. Липомы обычно растут медленно и бессимптомно.

Очень редким вариантом доброкачественных опухолей являются так называемые ворсинчатые опухоли желудка, встречающиеся в 1% случаев [Чибис О. А. и др., 1980]. Обычная локализация этих опухолей – толстая кишка. Они имеют аденоматозное строение с. преимущественным разрастанием поверхностного эпителия слизистой оболочки желудка в виде ворсинок с высоким риском перерождения в рак.

Доброкачественные опухоли желудка могут протекать бессимптомно и впервые обнаруживаться при рентгенологическом исследовании пищеварительного тракта по другому поводу, а могут проявляться тупыми болями в животе, желудочно-кишечными кровотечениями и гипохромной анемией (при изъязвлении). Иногда бессимптомно протекающая крупная доброкачественная опухоль может случайно пальпироваться в виде плотного округлого образования либо самим больным, либо врачом (при обследовании по другому поводу). В редких случаях в результате ущемления опухоли на ножке или крупной полипообразной опухоли в привратнике возникают симптомы острой «высокой» непроходимости пищеварительного тракта. Доброкачественные опухоли желудка могут озлокачествляться; в этом случае клиническая картина аналогична таковой при первично возникающем раке желудка.

Рентгенологическая диагностика доброкачественных опухолей, особенно дифференциация со значительно более часто встречающимся раком, довольно трудна. В пользу доброкачественности (с известной степенью вероятности) говорят четкие округлые очертания дефекта наполнения, сохранение перистальтики стенки желудка в зоне поражения. Однако наличие изъязвления затрудняет дифференциальную диагностику. Очень крупные размеры опухоли при незначительной клинической симптоматике свидетельствуют в пользу доброкачественной опухоли.

При гастроскопии доброкачественные, опухоли при росте в просвет желудка представляются хорошо отграниченными от окружающей ткани, имеют гладкие и округлые контуры, располагаются на широкой или узкой ножке. Однако нередко видны поверхностные или более глубокие изъязвления. Появление грязного налета, выстилающего дно язвы, отсутствие перистальтики в зоне опухолевидного образования могут быть признаками озлокачествления.

Наиболее часто доброкачественные опухоли желудка локализуются в его верхней половине, и эндоскопическая картина при этом в большинстве случаев не представляет трудностей. На ограниченном участке стенки желудка имеется овальное или полушаровидное выбухание ее различных размеров. Слизистая оболочка, покрывающая данное образование, легко смещается и не отличается от окружающей, но в ряде случаев могут отмечаться истончение ее и усиление сосудистого рисунка, как при выраженном атрофическом гастрите.

При эндоскопическом исследовании определить морфологический характер опухоли далеко не всегда представляется возможным: мало что дает и прицельная гастробиопсия в связи с подслизистым расположением опухоли. Возможность динамического эндоскопического наблюдения таких больных позволяет решить вопрос об операции в случае быстрого роста опухоли и появления клинической симптоматики, не позволяющей исключить злокачественный характер ее или влияющей на общее состояние больного. В случае изъязвления доброкачественной опухоли эндоскопически провести дифференциальную диагностику со злокачественным новообразованием помогает метод прицельной гастробиопсии. Значительно затруднено распознавание доброкачественных опухолей при их сочетании с другими заболеваниями желудка, и в этом отношении фиброгастроскопия очень расширила диагностические возможности.

Изменения желудочной секреции при доброкачественных опухолях малохарактерны, однако чаще ее показатели (объем, кислотность и т. д.) снижены. Большое (но не решающее) значение в диагностике имеют гастрофиброскопия и прицельная биопсия.

Лечение – хирургическое (резекция опухоли или желудка). В последнее время небольшие одиночные полипообразные опухоли слизистой оболочки желудка удаляют методом электрокоагуляции с помощью гастрофиброскопа.

Проблема полипов желудка привлекает внимание исследователей со времен Cruveilhier (1835), который первым высказал мысль о возможности их ракового перерождения. Работы более позднего времени [Konjetzny, 1921, и др.] укрепили представление о полипах желудка как предраковом заболевании.

Трудно определить истинную частоту полипов желудка, так как клинические данные малоинформативны; значительно более достоверны сведения, полученные на вскрытии. По сводной статистике, частота доброкачественных аденом желудка равна приблизительно 0,5% на патологоанатомическом материале [Marshak, Feldman, 1965; Gandolfi, Masiello, 1974] и 10—12% – по оперативным данным [Розанов И. Б., 1961; Тачмурадов Н. М., 1962; Eklof et al., 1960].

Возраст больных с полипами желудка различен: их находят даже у детей раннего возраста, однако, как правило, полипы желудка встречаются у лиц старше 40 лет. Полипы желудка более чем в 70% случаев располагаются в выходном отделе желудка; вторым по частоте местом поражения является тело желудка. Одиночные полипы выявляются чаще, чем множественные. Диффузный полипоз встречается примерно у 2—10% больных [Лукиных А. К., 1977; Monaco et al., 1962]. Величина полипов варьирует обычно от 0,3 до 3 см; достаточно редко удается диагностировать опухоль величиной до 5 см. Описан случай, когда полип достигал размеров головы ребенка [Chaput, 1895].

Патологическая анатомия. Внешний вид полипов различен. Они могут быть стебельчатыми (на ножке) или на широком основании (сидячие). Располагаются полипы в одиночку, иногда гнездами, изредка покрывают всю слизистую оболочку желудка. Чаще всего они шаровидные, овальные, реже сосочкообразные, пальцевидные, грибовидные. Вид цветной капусты имеют ворсинчатые папилломы, которые намного чаще перерождаются и отличаются рядом особенностей развития. Полипы четко отграничены от слизистой оболочки, поверхность их гладкая или гранулярная, цвет оранжевый, розовый, вишневый, иногда отличается от цвета окружающей слизистой. Могут наблюдаться поверхностные изъязвления и белесоватые налеты на верхушке полипов.

Давно установлено, что полипы, как правило, появляются на фоне атрофического гастрита. Основой полипа (его микроскопической структурой) служит соединительная ткань, берущая начало из слизистой оболочки и подслизистого слоя. При гистологическом исследовании видны мышечные волокна слизистой оболочки, многочисленные сосуды, лимфогистиоцитарная инфильтрация. Железистые трубки выстланы высоким призматическим индифферентным эпителием, они образуют крупные кисты.

Гистологическое изучение показывает, что строение полипов неодинаково. В ряде случаев для полипов характерны признаки гиперплазии слизистой оболочки, отмечаются удлинение и извитость желудочных ямок, в глубине ямок эпителий с гиперхромными ядрами, железы расположены хаотично, иногда имеется кистоз желез, эпителий железистых трубок сохраняет до некоторой степени регионарные особенности; наряду с высоким призматическим индифферентным эпителием выявляются главные и обкладочные клетки (полип фундального отдела желудка) или пилорические железы (полип пилорического отдела желудка). Как правило, признаков кишечной метаплазии не отмечается. Полипы такого типа редко достигают крупных размеров, именуются простыми или «маленькими» полипами.

При гистохимическом изучении картина мало отличается от реакции нормального эпителия: количество нейтральных мукополисахаридов в слизистом секрете вариабельно, но в большинстве случаев повышено, имеются незначительная секреция кислых мукополисахаридов в очагах воспаления, повышенное содержание РНК в шейках желез и в глубине ямок, где происходит пролиферация.

Полипы другого типа характеризуются дезорганизацией железистых трубок, которые кистовидно расширены, ветвисты, выстланы высоким призматическим (индифферентным) эпителием, местами отмечаются участки кишечной метаплазии, иногда находят маленькие зоны атипии (базофилия клеток, плейоморфизм клеток, выраженный полиморфизм ядер, ядра большие, круглые, различной формы, причудливые фигуры митозов). Гистохимические реакции свидетельствуют о нарушении секреции слизи, содержащей нейтральные мукополисахариды.

Чаще всего в полипах находят пониженное количество ШИК-положительного материала, в очагах кишечной метаплазии появляются кислые мукополисахариды; нуклеиновые кислоты распределены неравномерно, в участках пролиферации много РНК, некоторые участки бедны нуклеиновыми кислотами.

Классификация. В настоящее время все больше исследователей склоняются к мнению, что полипы желудка – собирательное понятие, поэтому следует различать по гистогенетическому признаку 2 типа полипов: гиперпластические (регенераторные) и аденоматозные. По современным представлениям, гиперпластические полипы не являются предраком, тогда как аденоматозные часто дают начало злокачественному росту [Лазовский Ю. М., 1956; Si-Chun Ming, Goldman, 1965; Seifert, Elster, 1976]. Трудность заключается в том, что провести границу между аденоматозными (бластоматозными) и воспалительно-гиперпластическими полипами даже с помощью гистологических методов исследования не всегда возможно. Seifert и Elster (1975) различают:

1) очаговую гиперплазию;

2) гиперплазиогенный полип;

3) аденому;

4) пролиферацию и атипию шеечного эпителия;

5) «ранний» рак типа I и IIа.

Клиника и диагностика

Полипы желудка не имеют характерной картины, а наблюдающиеся клинические проявления определяются осложнениями полипов или сопутствующими заболеваниями. Данные клинического и лабораторного исследований не имеют большого значения в диагностике полипов и лишь до некоторой степени позволяют оценить общее состояние больного с полипозом желудка.

Полипоз часто протекает бессимптомно. Локализация и величина полипов, наличие ножки могут оказать влияние на симптоматику.

Довольно часто полипы желудка осложняются кровотечениями. Минимальные кровотечения выявляются с помощью положительной реакции на кровь в кале (в 25% случаев). Хроническая кровопотеря наряду с нарушениями абсорбции и утилизации железа обусловливает анемизацию больного. Анемии (чаще всего железодефицитные, гипохромные, но, возможно, и пернициозные) встречаются у больных полипозом довольно часто.

Обычно при полипах желудка наличие болей в эпигастральной области не имеет большой диагностической ценности, так как может быть обусловлено язвенной болезнью, раком желудка, желчекаменной болезнью.

Диспепсические явления (тошнота, снижение аппетита, иногда рвота) нередко беспокоят больных. В результате изучения секреторной функции желудка у больных с полипами отмечена несомненная тенденция к снижению его кислотовыделителъной функции. У половины больных с анацидностью были отмечены в анамнезе хронические заболевания желудка продолжительностью 10 лет и более, что указывает на роль предшествующих заболеваний желудка в генезе ахлоргидрии.

Можно выделить два варианта клинического течения полипоза желудка. Неосложненное течение обычно длительное время отмечается у больных с одиночными полипами в антральном отделе желудка. Полипы желудка осложняются кровотечениями и выпадением полипа желудка на ножке в луковицу двенадцатиперстной кишки с развитием синдрома непроходимости желудка, а также перерождаются в рак.

Комплексное обследование больных с полипами желудка (рентгенологическое, эндоскопическое с прицельной биопсией и цитологическое) имеет решающее значение в диагностике полипов желудка и их осложнений.

Полипы желудка не проявляются клинически и в большинстве случаев обнаруживаются при обследовании в связи с другими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, в частности хроническим гастритом, холециститом, колитом и т. д. Иногда полипы находят при профилактических осмотрах, а также при обследовании больных, страдающих пневмонией, болезнями крови, гипертонической болезнью и др. Это обстоятельство еще раз подчеркивает целесообразность рентгенологического исследования желудка при профилактических осмотрах лиц старше 40 лет, учитывая, что полипы желудка до сих пор относят к предраковым заболеваниям.

Отсутствие патогномоничных: признаков заболевания и возможность ракового перерождения полипов подчеркивают первостепенное значение комплексного метода обследования (рентгенологическое и гастроскопия). Необходимо отметить, что повторные обследования всего желудочно-кишечного тракта у больных, страдающих полипозом желудка, соответствуют современным требованиям и отвечают взгляду на полипоз как на гeнерализованное поражение желудочно-кишечного тракта.

Рентгенологический метод является основным в обнаружении полипов желудка. При таком исследовании выявляются округлые, реже овальные дефекты наполнения с четкими, ровными контурами; в некоторых случаях контуры полипов могут быть фестончатыми. Дефекты наполнения, как правило, располагаются на рельефе слизистой оболочки и гораздо реже выявляются на малой или большой кривизне желудка. Подвижность полипов зависит от их анатомического строения (наличие ножки или широкого основания). Эластичность стенки желудка в области полипа, как правило, сохранена. Чаще всего (60%) полипы локализуются в пилороантральном отделе желудка.

Величина дефектов наполнения, колеблется от 5 до 30 мм, в некоторых случаях – до 60 мм. Сравнительно трудно выявляются полипы небольших размеров (до 5 мм), особенно при их локализации в теле желудка, субкардиальном и антральном отделах, по большой кривизне. В этих случаях необходимо проводить дифференциальный диагноз с гиперплазией слизистой оболочки желудка.

В ряде случаев могут быть ошибочно приняты за полипы извитые складки слизистой, особенно при локализации по большой кривизне тела желудка.

Эндоскопическое исследование желудка с помощью фиброгастроскопов позволяет в ряде случаев диагностировать полипы, не выявленные при рентгенологическом исследовании, уточнить распространенность и локализацию процесса в желудке. Довольно часто (не менее чем в 25%) гастроскопия помогает отвергнуть ложноположительный диагноз полипа желудка; обычно складки слизистой оболочки имитируют типичные дефекты наполнения. Самым главным преимуществом гастроскопии является возможность оценить внешний вид, величину полипа, провести прицельную биопсию и взять материал для цитологического исследования. И рентгенологический, и гастроскопический методы исследования имеют свои достоинства и недостатки, но в сочетании удачно дополняют друг друга и, несомненно, улучшают диагностику полипов желудка.

Самое грозное из осложнений полипов желудка – способность к злокачественной трансформации.

Нам представляется наиболее приемлемой точка зрения И. В. Давыдовского (1958), что «возможность превращения полипов в рак отрицать нельзя, но в общем опасность такого превращения несколько преувеличена, особенно в отношении одиночных полипов».

По морфологическим критериям злокачественная трансформация аденомы устанавливается, когда в исследуемом участке ткани отмечается наличие аденоматозного и карциноматозного фокусов одновременно, тем более что рак намного чаще развивается на слизистой оболочке желудка вне полипа. Отмечено, что склонность к перерождению полипов увеличивается с возрастом [Поповьян И. М., Кошелев В. Н., 1965; Eklof et al., 1962].

Диагностика злокачественных полипов желудка трудна. Рентгенологические признаки малигнизации (увеличение размеров полипа, изменение его формы, потеря четкости контуров и инфильтрации стенки желудка) общеизвестны, но они не абсолютно достоверны. Эндоскопические признаки озлокачествления также относительны.

Цитологическое исследование полученного при гастроскопии соскоба слизистой оболочки желудка выявляет атипичные клетки слизистой с той или иной степенью малигнизации и в некоторых случаях помогает определить факт озлокачествления полипа. Нужно отметить, что с помощью цитологического исследования часто выявляется атипия клеток, оцениваемая по классификации Папаниколау III—IV классом. В этих случаях определенное заключение возможно только с помощью цитофлюориметрического изучения количественного содержания ДНК в поверхностном эпителии полипов желудка.

Решающее значение в установлении факта малигнизации принадлежит прицельной биопсии с последующим гистологическим изучением образца слизистой оболочки. К сожалению, довольно часто прицельная биопсия также не может выявить существующей малигнизации полипов.

Нередко при гистологическом исследовании биоптата обнаруживается резкая структурная перестройка слизистой оболочки в зоне полипа (участок слизистой на расстоянии 1,5—2 см от основания полипа): кишечная метаплазия, гиперплазия поверхностного эпителия, атрофия и перестройка эпителия желез. Выраженная перестройка структуры слизистой оболочки свидетельствует о возможности развития карциномы в этом участке.

Стебельчатые полипы, как правило, доброкачественные, а полипы на широком основании нередко оказываются полипоидной карциномой.

Таким образом, при установлении факта малигнизации необходимо учитывать возраст больного и предрасположение его организма к развитию опухоли, распространенность процесса, размеры и локализацию полипа, наличие у него ножки, данные рентгенологического и эндоскопического методов, а также картину, полученную при гистологическом и цитологическом исследованиях. Тщательный анализ данных комплексного обследования позволяет выявить рак в ранней стадии развития.

Редким видом полипоза желудка и двенадцатиперстной кишки является поражение этих органов при наследственных распространенных полипозах желудочно-кишечного тракта.

Основным методом лечения остается хирургическое вмешательство. При множественном полипозе, полипах размером не менее 2 см (особенно на широком основании) хирурги рекомендуют резекцию желудка [Холдинги С. А., 1958; Еланский Н. Н., 1962; Кузин М. И., 1968]. Разумеется, операцию делают безотлагательно в случае выявления признаков малигнизации при комплексном обследовании. Часто приходится рекомендовать операцию и в случае кровотечения из полипов с развитием анемии у больного. Тем не менее в настоящее время нет общепринятой точки зрения об объеме операции при одиночных небольших полипах антрального отдела желудка. Современные хирурги в этом случае предпочитают экономные оперативные вмешательства (иссечение части желудка с полипом, полипэктомия). В последнее десятилетие опубликованы сообщения о возможности удаления полипов желудка при эндоскопии с помощью различных устройств. Эндоскопическое удаление полипов желудка становится во многих случаях методом выбора.

Больные с одиночными полипами до 1,5 см должны проходить обследование в онкологическом диспансере до 2 раз в год.

Японские авторы [Takasu, 1968; Asidsawa, 1977] предлагают консервативное ведение некоторых больных с полипами менее 2 см в диаметре, у которых не выявлено признаков малигнизации: соблюдение диеты и регулярное обследование каждые 6—12 месяцев (рентгенологическое исследование желудка, гастроскопия с прицельной биопсией и последующим морфологическим изучением тканей, цитологическое исследование).

Питание больных с полипами желудка должно быть регулярным, нежелательно употребление очень соленой пищи, копченостей и пряностей.

Необходимо не только наблюдение в динамике за больными с полипами желудка, по тем или иным причинам не подлежащими операции, но и наблюдение после операции, в частности после эндоскопической полипэктомии.