Текст книги "Энциклопедия клинической онкологии"

Отдельную форму с некоторым своеобразием рентгеносемиотики представляют собой раковые опухоли привратника и препилорического отдела желудка. Объединение их в одну группу обусловлено тем, что они вызывают значительные нарушения эвакуаторной функции желудка, которые в клинической картине занимают ведущее место. Поэтому даже при небольших опухолях в рентгенологической картине превалируют косвенные признаки, указывающие на препятствие в выходном отделе желудка (наличие жидкости и остатков пищи натощак, увеличение желудка и др.), т. е. имеется выраженная картина стенозирования.

При раке препилорического отдела желудка можно наблюдать характерные признаки самой опухоли: деструкцию рельефа слизистой оболочки желудка, небольшие краевые или центральные дефекты наполнения, аперистальтическую зону на небольшом протяжении.

Рак привратника проявляется в его сужении в удлинении. Не удается увидеть, как меняется просвет канала привратника при прохождении бариевой взвеси, т. е. появляется ригидность его стенок. В тех случаях, когда ригидность стенок желудка появляется при еще достаточно широком канале привратника, эвакуация из желудка может быть даже ускоренной. Содержимое желудка, особенно жидкое, в том числе и бариевая взвесь, как бы изливается в двенадцатиперстную кишку. Дифференциальная диагностика при инфильтративных формах рака привратника должна проводиться с рубцовыми деформациями этого отдела на почве язвенной болезни, что иногда представляет большие трудности.

Дифференциальная диагностика раковых и доброкачественных язв желудка крайне трудна. Рентгенологические признаки раковых язв наиболее характерны и различны в поздних стадиях болезни, а в ранних фазах развития они либо нерезко выражены, либо настолько сходны с признаками доброкачественной язвы, что не позволяют достаточно точно распознать природу поражения.

Рак желудка в раннем периоде развития проявляется в виде плоской поверхностной язвы или плоского атипичного инфильтрата. Плоская или слегка углубленная язва располагается преимущественно внутри контура желудка и при рассмотрении ее в боковой проекции очень мало выступает за его пределы. От окружающей здоровой слизистой оболочки эта «язва» отделена немного приподнятым или уступообразным валиком. При этом сохраненные складки слизистой не доходят до дефекта и обрываются у краев язвы. На месте ракового инфильтрата складки слизистой оболочки расширены и утолщены или совсем отсутствуют. Ригидный участок инфильтрата в дальнейшем слегка погружается в толщу слизистой оболочки и приобретает вид «ниши» с нечеткими и неравномерными краями.

Как и при любом дефекте ткани в стенке желудка, независимо от его происхождения, рентгенологическим выражением такого дефекта является «ниша». Она может иметь вид «депо» бариевой взвеси на рельефе и выходить на контур желудка. Глубина, размеры и форма «ниши» определяются обширностью изъязвления, степенью разрушения глубоких слоев стенки желудка и неспецифической воспалительной реакцией вокруг изъязвления. Первично-язвенный рак желудка, так же как и доброкачественная язва, проявляется «нишей», которая может быть очень маленькой или очень большой, поэтому определить природу изъязвления трудно.

В результате прорастания опухолью соседних органов и последующего распада могут образовываться желудочно-тонкокишечные и желудочно-толстокишечные свищи. При подозрении на тонкокишечный свищ лучше всего начать исследование в положении больного на спине, чтобы замедлить заполнение тонкой кишки естественным путем.

Гастрофиброскопия. Целесообразно начинать осмотр желудка с субкардиального отдела, а затем, по мере раздувания, постепенно продвигать гастроскоп к выходному отделу желудка. Это дает возможность при извлечении гастроскопа повторно осмотреть вышележащие отделы. Положительный результат прицельной гастробиопсии в тех случаях, когда необходима дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного поражений желудка, является наиболее достоверным из всех методов дооперационного исследования. В то же время из 4—5 кусочков слизистой оболочки, взятых из места поражения, не во всех могут быть отмечены признаки злокачественного роста. Поэтому целесообразно брать несколько (6—8) биоптатов на небольшом наиболее измененном участке слизистой и в некотором удалении от него. Выбор места для прицельной биопсии является весьма ответственным моментом, от которого во многом зависят результат гистологического исследования и дальнейшая тактика врача в отношении этого больного.

Гастроскопическая характеристика рака. Развитые злокачественные опухоли-желудка весьма разнообразны по форме, что зависит от особенностей роста опухоли, ее гистологического строения и локализации.

Рак с преимущественно экзофитным экспансивным ростом. Полипозный рак – четко отграниченная опухоль, сидящая на широком основании. Чаще всего она имеет продолговатую или полушаровидную форму, выступающую в просвет желудка. Поверхность ее в большинстве случаев неровная, бугристая. Опухоль нередко резко отграничена от окружающей слизистой оболочки. Иногда на вершине бугра отмечаются изъязвления и некрозы, кровоточащие или покрытые различными наложениями. Окраска ее может быть различной: от интенсивно красной до серовато-желтоватой. Диаметр полиповидной раковой опухоли от 1—3 до 6—8 см Язвенный рак гастроскопически характеризуется изъязвлением с высокими, широкими краями. Встречается в 34,1% случаев.

Рак с преимущественно эндофитным инфильтрирующим ростом. Инфильтративно-язвенный рак характеризуется изъязвлением, расположенным в центре инфильтрированного участка слизистой оболочки желудка. Язва может иметь гладкое дно, но чаще оно неровное, бугристое. Вал нередко отсутствует или выражен нерезко и не окружает всю язву. Он может быть четко выражен с одной стороны язвы, а на остальных участках края ее сразу переходят в прилегающую слизистую оболочку, инфильтрированную раковыми клетками.

Слизистая оболочка неровная, бледно-серого, иногда желто-серого или красновато-сероватого цвета с многочисленными кровоизлияниями. Складки вокруг становятся ригидными, обрываются у края изъязвления, не изменяются при раздувании желудка воздухом. Эти опухоли имеют сравнительно большие размеры (в диаметре от 3—4,5 до 6—8 см и более). Этот тип опухоли встречается примерно в 16% случаев рака желудка. Диффузный рак не имеет четких границ. При гастроскопическом исследовании отмечается некоторая выпуклость слизистой оболочки в пораженном участке с неровной, несколько узловатой поверхностью, серовато-белого цвета, имеющая неподвижный, как бы застывший, безжизненный вид. Ригидность стенок при значительной инфильтрации препятствует раздуванию желудка, что ухудшает возможность осмотра. Особенно показательны изменения антрального отдела и привратника, где в норме при гастроскопии видны периодические сокращения. При инфильтрации раковой тканью отмечается отсутствие перистальтических движений в этой области, что позволяет наряду с картиной «безжизненности» слизистой оболочки установить правильный диагноз.

При гастрокопическом исследовании очень часто отмечаются значительные трудности в распознавании злокачественных изъязвлений, особенно в ранних стадиях развития рака. К настоящему времени в литературе описано много разных макроскопических признаков, которые с большей или меньшей достоверностью позволяют заподозрить при гастроскопическом исследовании злокачественную язву. К числу наиболее часто встречающихся относятся:

1) неправильная форма язвы;

2) края язвы значительно валообразно утолщенные, бугристые, приподнятые, неровные;

3) часто однополюсная инфильтрации одного из краев язвы;

4) дно язвы неровное с некротическим грязно-серым налетом;

5) слизистая оболочка вокруг язвы с полиповидными бородавчатыми разрастаниями;

6) плоские изъязвления или эрозии слизистой вокруг язвы.

Данные о патогенезе рака желудка, полученные к настоящему времени, показывают весьма тесную связь злокачественного поражения желудка с предшествующими хроническими доброкачественными заболеваниями его, в частности полипами. Большинство авторов, не отрицая большой роли, которую играет рентгеноскопия в распознавании полипов, подчеркивают преимущества гастроскопического исследования в более четком и правильном выявлении полипов. При гастроскопии удается диагностировать очень мелкие полипы, которые могут быть прикрыты отечными и утолщенными складками, в связи с чем их не удается обнаружить при рентгеноскопии. Гастроскопические наблюдения позволяют нередко по небольшим изменениям поверхности полипа определить начинающееся злокачественное перерождение полипа.

При полипах окончательно быть уверенным в доброкачественности всех полиповидных образований нельзя, даже несмотря на отрицательный результат гистологического исследования, так как из всех полиповидных образований невозможно произвести биопсию. В этих случаях определяются наиболее макроскопически подозрительные образования, из которых берут биоптат. В тех случаях, когда имеется крупный единичный полип, проведение биопсии под контролем зрения иногда также затруднительно, особенно если полип расположен на передней или задней стенке, довольно мягкий по консистенции, с тонким основанием (на ножке) и легко смещается при давлении на него биопсийным тросом. В этих случаях рекомендуется выполнение эндоскопической полипэктоми. Иногда для биопсии наиболее доступной оказывается какая-то часть полипа, например при полусферической форме его – обычно верхушка полипа, при полипе с широким основанием – нередко его основание с окружающей слизистой оболочкой, а при полипе на тонкой ножке иногда взять биоптат трудно, потому что это образование весьма подвижно и как бы ускользает от биопсийных щипцов из-за отсутствия плотного упора. Таким образом, при гастроскопическом исследовании необходимо всегда сопоставлять макроскопическую картину для выявления определенных характерных признаков, которые во многих случаях дают основание правильно выяснить то или иное поражение.

Возможности гастроскопического метода в дифференциальной диагностике рака и некоторых форм хронического гипертрофического гастрита (гипертрофический опухолевидный, гигантский, полипозный, бородавчатый) значительно выше, чем рентгенологического исследования. Только благодаря гастроскопии многие больные были избавлены от ненужного в данном случае оперативного вмешательства, которому обычно они подвергаются в диагностических целях в тех случаях, когда гастроскопическое исследование не было проведено. Следует иметь в виду, что при гастрите Менетрие биопсия с известной долей вероятности позволяет исключить наличие рака, однако редко дает возможность подтвердить диагноз данного заболевания. Особое значение в этих случаях приобретают диспансеризация и динамическое наблюдение за больными.

Необходимо отметить, что не всегда гастроскопически можно установить такую ясную картину истинного поражения желудка. Несколько труднее установить характер изменения в тех случаях, когда утолщенные складки занимают ограниченный участок и очень мало изменяются при раздувании воздухом. При этом только прицельная гастробиопсия и цитология (а иногда и пробная лапаротомия) могут решить вопрос, является ли данный участок очаговых гипертрофированных складок слизистой оболочки следствием фиброза или же здесь имеется злокачественный процесс инфильтративной формы. Нередко подобные затруднения возникают при антральном гастрите, который трудно бывает отличить от инфильтративной формы рака. По мнению некоторых авторов, дифференциальная диагностика рака и ригидного антрального гастрита несколько легче достигается при рентгенологическом исследовании, хотя до установления правильного диагноза необходимо довольно продолжительное динамическое наблюдение за подобными больными. Однако именно гастроскопия с прицельной гастробиопсией более своевременно выявляет эндофитную форму рака желудка, чем рентгенологическое исследование.

Цитологическая диагностика рака желудка. В числе методов ранней диагностики рака желудка в последние годы все чаще упоминается цитологический. Принципиально новым шагом в цитологической диагностике заболеваний желудка является в последние годы широкое применение эндоскопических инструментов из волоконной оптики и метода прицельного получения материала для этого исследования.

До настоящего времени нет единой классификации цитологической картины, обнаруживаемой при патологии различных органов, в том числе желудка. Наиболее широкое распространение получила классификация Papanicolau и Cooper (1947), которые в зависимости от степени изменений клеток распределили их на пять классов. К I классу они отнесли нормальные клетки без признаков атипии, ко II – клетки с нерезкими изменениями без признаков озлокачествления, к III – клетки с более отчетливыми изменениями, уже напоминающие злокачественные, но без убедительных данных, к IV – клетки, характеризующиеся явными признаками малигнизации при небольшом количестве патологических элементов в мазке, к V классу – определенно злокачественные клетки. Однако одним из существенных недостатков этой классификации является отсутствие четкой морфологической характеристики каждого класса, что позволяет довольно свободно трактовать обнаруженные изменения клеток.

Василенко В. Х. с соавторами (1977) предлагают ввести подразделение на I—II, II—III, III—IV классы, подразумевая наличие при этом клеток, относящихся как к одному, так и к другому классу. Первая цифра отражает преобладание в препаратах клеток данного класса. При наличии клеток III—IV класса следует говорить о подозрении на рак.

Как показывает опыт, успех цитологической диагностики рака желудка зависит от двух главных причин: получения в доостаточном количестве и хорошей сохранности эпителиальных клеток слизистой оболочки с места поражения и правильного их классифицирования на «злокачественные» и «доброкачестценные». В большинстве случаев диагноз рака желудка может быть уверенно поставлен на основании выработанных практикой цитологических критериев злокачественности. В ряде же случаев возможен ложноотрицательный ответ либо подозрение на рак. Основываясь на личном опыте, можно сделать вывод, что причины, в результате которых ставится неправильный (ложноотрицательный) диагноз, разнообразны и нередко сочетаются. В частности, это технические трудности для прицельного получения материала с целью его цитологического изучения (опухоли пилорического, кардиального, субкардиального отделов желудка). Гистологическое строение опухоли и стадия болезни не оказались при прицельном получении материала факторами, определяющими успех цитологической диагностики рака.

Для того чтобы свести к минимуму количество ложноотрицательных ответов рекомендуются динамическое цитологическое исследование в процессе лечения или в диагностически неясных случаях и получение материала из различных участков поражения слизистой оболочки. Разумеется, при прицельном получении материала со слизистой желудка большое значение имеют квалификация гастроскописта и опыт лаборанта, готовящего цитологические препараты из биоптатов.

При аденокарциноме цитологическая картина выглядит пестрой, полиморфной. Клетки располагаются в пластах с плохоразличимыми межклеточными границами, в виде комплексов лежат раздельно. Клетки и ядра в большинстве случаев увеличены в размерах, у клеток с хорошо сохранившейся цитоплазмой можно отметить неправильную, причудливую форму, напоминающую иногда цилиндрический эпителий. В некоторых случаях из-за выраженной вакуолизации цитоплазмы клетки приобрели форму перстневидных. Редко встречаются двухядерные или фагоцитирующие клетки. Ядра чаще всего округло-овальной формы с неровными контурами, нередко без цитоплазмы («голые»). Хроматин мелкоточечный, сетчатый, глыбчатый.

В некоторых ядрах определяются крупные и мелкие ядрышки (1—3, редко больше), вакуоли, очень редко митозы, явления кариорексиса. В ряде случаев встречаются клетки, которые, несмотря на признаки атипии, нельзя с полной уверенностью отнести к раковым.

При солидном раке увеличенные в размерах клетки располагаются в виде скоплений, комплексов, лежат раздельно, могут быть представлены «голыми» ядрами. Межклеточные границы обычно не определяются, лежащие отдельно клетки напоминают иногда цилиндрический эпителий. Отчетливо определяются анизоцитоз и анизокариоз. Ядра, чаще всего увеличенные в размерах, имеют преимущественно округло-овальную форму, содержат мелкоточечный, сетчатый или глыбчатый хроматин. В ядрах определяются разной величины ядрышки (1—4).

В случаях слизистого рака явления клеточной и ядерной атипии выражены несколько меньше, чем в предыдущих двух случаях. В препаратах довольно редко встречаются крупные клетки с большими ядрами, занимающие почти всю цитоплазму, либо «перстневидные» клетки. В то же время можно видеть пласты малоизмененных клеток.

При недифференцированном раке цитологическая картина отличается значительной пестротой. Клетки разнообразной величины и формы, в большинстве своем увеличенные в размерах, располагаются в пластах, комплексах, лежат раздельно. Отмечаются вакуолизация цитоплазмы, явления фагоцитоза. Хорошо видны ядерный полиморфизм, ядрышки, увеличенные в числе и размерах. При всех перечисленных гистологических формах рака встречаются клетки, которые можно отнести лишь к подозрительным.

Значительный полиморфизм цитологической картины в пределах одной гистологической формы рака, когда в препарате встречаются морфологически неизмененные клетки, клетки с нерезко выраженными признаками атипии и полностью недифференцированные, трудно объяснить одной причиной. Ответ следует, по-видимому, искать в стадийности развития клеток при канцерогенезе, отсутствии стабильности структуры рака, различном функциональном состоянии клеток в разных участках опухоли. На вопрос, существуют ли пути для преодоления этих диагностических трудностей, можно ответить положительно. В частности, в настоящее время с помощью математических методов можно почти в 100% случаев разграничить доброкачественные и злокачественные процессы по цитологическим данным. Большое будущее, очевидно, принадлежит использованию в диагностических целях количественного определения содержания ДНК в ядрах эпителиальных клеток слизистой оболочки желудка.

Все сказанное позволяет сделать практический вывод, что получение в достаточном количестве и хорошего качества материала из места поражения, а также применение в ряде случаев специальных методов исследования дают возможность повысить число правильных ответов почти до 95—98%, тогда как в настоящее время оно составляет около 80—85%.

Особое значение цитологическое исследование приобретает в диагностике начальных форм рака желудка. Цитодиагностика ранних стадий рака основана на хорошо известном факте, что при развитии злокачественной опухоли в первую очередь появляются изменения клеток, а затем уже и структуры ткани.

При цитологической диагностике начального рака желудка мы опирались на общепринятые критерии злокачественности клетки. Достигнутые при этом результаты свидетельствуют о том, что в случаях «раннего» рака, в том числе рака in situ, имеются уже вполне морфологически сформировавшиеся раковые клетки, и общепринятые признаки злокачественности клеток являются вполне надежными для их распознавания. Необходимо помнить, что обязательный учет клинических данных и комплексное лабораторно-инструментальное обследование больного значительно повышают качество диагностики.

Диагностика рака желудка тесно связана с вопросами послеоперационного прогноза. До последнего времени в этом отношении ясность была только в случаях далеко зашедшего развития рака. Что же касалось других стадий рака, то спорных пунктов для прогноза не существовало. Однако работы последних лет позволяют надеяться, что с помощью современных методов диагностики можно прогнозировать исход лечения и до оперативного вмешательства. Так, сравнивая содержание ДНК в опухолевых клетках в зависимости от глубины распространения опухоли в стенке желудка, можно предположить, что изучение содержания ДНК в цитологических препаратах отражает в некоторой степени глубину прорастания опухолью стенки желудка. Это особенно важно при определении стадии развития опухоли.

Лечение

Лечение рака желудка должно быть по возможности радикальным, т. е. хирургическим, и как можно более ранним. Радикальное лечение состоит в резекции желудка (предпочтительнее субтотальная или даже гастроэктомия) вместе с раковой опухолью. Показанием к операции является наличие раковой опухоли или даже предположение о ней. Чем раньше производится резекция пораженного участка, тем больше возможность избежать рецидива и достичь излечений. В этом случае выжидающая тактика опаснее своевременно проведенной операции. Среди оперированных больше 5 лет выживает около 10—20%.

В зависимости от типа опухоли более 5 лет после операции живут, по данным некоторых авторов, при полипоидном раке – 44,8%, при язве-раке – 45,5%, при изъязвленном и инфильтрирующем раке – 20,7%, при инфильтрирующем раке – 6,3%.

Благодаря значительному усовершенствованию хирургической техники, правильной подготовке больных и тщательному послеоперационному ведению смертность после резекции желудка по поводу рака уменьшилась.

Разумеется, прорастание опухоли в соседние органы исключает возможность радикальной операции. Небольшие метастазы в железах или печени не являются противопоказанием к резекции желудка (в этих случаях производятся комбинированные операции), которая может удлинить жизнь на много месяцев. Вопрос об операбельности решается нередко на операционном столе, так как при небольших размерах опухоли могут выявиться множественные метастазы в соседние органы.

Исследования, проводимые в Онкологическом научном центре АМН СССР, а также в ряде других онкологических учреждений, доказали некоторую эффективность химиотерапии запущенных форм рака желудка. Под влиянием 5-фторурацила (вводится внутривенно из расчета 15 мг на 1 кг массы тела больного через день; курсовая доза 450—700 мг) и фторафура (вводится внутривенно из расчета 30 мг/кг в сутки; курсовая доза до 50 г) удается достигнуть временной ремиссии и улучшения самочувствия приблизительно у 1/3 больных. Улучшения отдаленных результатов следует ожидать от применения химиотерапии в сочетании с радикальными операциями.

Некоторого симптоматического эффекта при раке желудка иногда удается достигнуть при назначении внутрь бефунгина (препарата березового гриба чаги), который давно используется в медицине.

Лучевая терапия при лечении рака желудка еще не достаточно эффективна и применяется в запущенных случаях или при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству. Иногда лучевую терапию при запущенных формах рака желудка применяют одновременно с назначением 5-фторурацила; у ряда больных такое комбинированное лечение позволило получить более длительную ремиссию.

Терапевтическое лечение неоперабельных форм рака желудка состоит главным образом в назначении определенной диеты, которая должна быть достаточно питательной, богатой витаминами, улучшающей пищеварительную функцию больного желудка, а также в проведении тех мероприятий, которые уменьшают диспепсию и способствуют переваривании пищи. Диета при раке та же, что и при хроническом гастрите с понижением или отсутствием желудочной секреции. Больным следует давать маленькие порции удобоваримой и хорошо усваиваемой пищи через определенные промежутки времени. Лучше всего принимать пищу в полужидком или жидком виде. Молоко, какао, шоколад, кефир, слизистые супы, легкие яичные блюда, рубленое или хорошо измельченное мясо, мозги, рыба, пюре из овощей, мармелады, легкие мучные и сладкие блюда являются наилучшим питанием для таких больных. Очень большое значение, особенно при стазе и гнилостном распаде, имеет систематическое промывание желудка. Оно устраняет тошноту, рвоту и, несомненно, улучшает аппетит. Противопоказанием к систематическому промыванию желудка является кровоточивость опухоли.

Из симптоматических медикаментозных средств назначают те же препараты, что и при хроническом анацидном гастрите. Нередко улучшает пищеварение прием во время еды раствора соляной кислоты с пепсином (или бетацид), а также панкреатин (панзинорм, фестал), особенно в случаях, сопровождающихся поносом. Повторные трансфузии крови улучшают состояние больных при анемии. При более или менее выраженных болях, особенно в последней стадии болезни, редко можно обойтись без наркотиков; если вначале достаточно назначения люминала с кодеином, то в дальнейшем приходится применять пантапон и морфина гидрохлорид.

Необходимость психотерапевтического воздействия при такой тяжелой болезни очевидна. Для получения согласия больного на операцию необходимо, чтобы он знал о предполагаемой патологии («язва», «полип»). В неоперабельных случаях врач должен внушить больному, что заболевание доброкачественное или «воспалительное», и состояние постепенно будет улучшаться.

Часто улучшение психического состояния способствует появлению аппетита и некоторому субъективному улучшению.

Профилактика достигает большого успеха при точном знании этиологии и патогенеза заболевания. В отношении рака желудка могут иметь значение соблюдение правил гигиены питания и особенно своевременное лечение заболеваний желудка – гастритов, язв, полипов. Правильно проводимая санитарно-просветительная работа может способствовать более ранней обращаемости к врачу по поводу наступивших диспепсических явлений, что является важнейшей предпосылкой успешного лечения доброкачественных заболеваний желудка и раннего выявления рака желудка. Больным с ахилической формой гастрита должно периодически проводиться рентгенологическое исследование; это также относится к больным с В₁₂-дефицитной анемией и с пептической язвой желудка; каллезные язвы рекомендуется резецировать. При обнаружении доброкачественной опухоли желудка (полипы) показано оперативное вмешательство (если нет особых противопоказаний), а в тех случаях, когда это возможно, производят эндоскопическую полипэктомию.