Текст книги "Сопливый ребенок и его спокойная мама. Первая помощь маленьким носикам, горлышкам и ушкам"

Глава 3
Первый и второй год жизни

Здесь мы переходим к периоду раннего детства. Предлагаю сразу перенестись к возрасту 5–6 месяцев, когда малыши начинают активно познавать окружающий мир: ползать, изучать, пробовать все на вкус. А еще это время прорезывания первых зубов. Данный процесс родители, как правило, и винят во всех жалобах, с которыми приходят на прием. Но действительно ли дентация[6]6
  Дентация – то же, что прорезывание зубов.


[Закрыть] – корень всех зол? Давайте разбираться.

Прорезывание зубов

В каком порядке появляются молочные зубы?

У большинства детей все молочные зубы появляются к 2–3 годам.

На странице 48 вы найдете подробную схему, на которой указаны примерные сроки того, когда и в каком порядке обычно прорезаются зубы у младенцев.

Дентация и усиленное слюноотделение

При всей распространенности проблемы ей уделено не так много научных статей. Одна из причин этого феномена в том, что период дентации и связанные с ним нарушения со стороны ЛОР-органов проходят самостоятельно и не требуют пристального наблюдения со стороны врача. Основной принцип лечения в подобных ситуациях – симптоматическая терапия, направленная на улучшение качества жизни ребенка.

Рис. 19. Порядок прорезывания зубов у малыша

Первое упоминание о прорезывании зубов, как о явлении, которое может вызывать различные патологические процессы, датируется 1973 годом. Тогда о дентации писали так: «Положа руку на сердце, следует признать, что никто не может доказать или опровергнуть, есть ли у младенца симптомы, вызванные прорезыванием зубов. Контролируемые испытания невозможны. Однако в нашу эпоху научных знаний кажется логичным искать решение проблем, которые на протяжении веков так и не получили адекватного объяснения»[7]7
  Здесь и далее перевод мой. – Прим. авт.


[Закрыть].

Кстати, именно авторы данной публикации впервые указали на то, что усиленная выработка слюны и прорезывание зубов никак не связаны между собой. Дело в том, что слюнные железы становятся активными сразу после рождения, и с каждым месяцем уровень их секреции растет. Выделение слюны достигает максимума еще до появления зубов. Младенец в этом возрасте еще не умеет правильно и полностью сглатывать всю вырабатываемую слюну. Таким образом, слюна вытекает изо рта, и подобное состояние отнюдь не обусловлено дентацией. Как вы думаете, получилось ли в последующем подтвердить гипотезу, выдвинутую авторами статьи? Или все-таки повышенное слюноотделение и дентация в чем-то связаны?

Дентация и частые инфекции

Существует любопытное мнение и по поводу частых вирусных инфекций, которые обычно также соотносят с процессом дентации. Новорожденный ребенок иммунологически «слаб» и не способен вырабатывать антитела, но в раннем возрасте вирусные инфекции встречаются реже из-за антител матери, которые передаются ему через плаценту еще в утробе и впоследствии с грудным молоком. Уровень материнских антител падает до минимума примерно в возрасте 3–5 месяцев – как раз к тому моменту, когда и начинают появляться первые зубы. Связь между дентацией и развитием вирусных заболеваний совершенно случайна, поскольку на этом этапе младенец наиболее восприимчив к широкому спектру инфекций.

Засовывание различных предметов в рот тоже можно расценить как совпадение. Примерно в то время, когда прорезываются зубы, происходит значительное неврологическое развитие и развитие моторных (двигательных) функций (контакт «рука-рука», «рука-рот»). Младенец хватает все, что находится в пределах досягаемости, и непременно стремится засунуть свою находку в рот: обнаружив у себя столь удивительное физиологическое отверстие, ребенок делает его основным инструментом познания окружающей действительности. Малыш жует, сосет, кусает или трет свои пальцы и различные предметы просто потому, что это доставляет ему удовольствие.

Дентация и детский плач

Плач – это мощный (и, по сути, единственный) инструмент в арсенале младенца, позволяющий заполучить внимание родителя и удовлетворить за счет взрослого свои потребности. И если взрослые не понимают, что именно требует ребенок, то на ум приходит самое простое объяснение – зубы.

Однако в том же исследовании 1973 года ученые пришли к выводу, что плач, раздражительность и беспокойство скорее вызваны скачком в нервно-психическом развитии, а не прорезыванием зубов. В раннем младенчестве нарушение сна часто объясняется такими физическими факторами, как голод, дискомфорт, колики, зуд из-за сыпи от подгузника или высокая температура тела. Другими причинами, по которым ребенок может просыпаться и плакать, является эмоциональный стресс: усталость или перевозбуждение.

К слову, далеко не все родители признают подобные причины уважительными для детей в возрасте от 5 месяцев до года. Согласитесь, если у вас не получается успокоить своего плачущего малыша, вы чувствуете, как адекватность потихоньку вас покидает. Различные советы от друзей и бабушек лишь добавляют путаницы. Самым логичным, простым, а главное, не требующим каких-то активных действий объяснением в таком случае является синдром прорезывания зубов.

Именно по этой причине в 70-е годы многие препараты для прорезывания зубов содержали антигистаминный компонент. Он был добавлен вовсе не с целью снять отек, а для того, чтобы действовать как седативное средство: ведь если ребенок спит, он не кричит.

Как можно понять, в 1973 году не сильно церемонились с проблемами дентации и психологическим состоянием родителей в этот период. Между тем публикация, которую мы рассмотрели, не доказывает, что жалобы, характерные для младенцев во время прорезывания зубов, действительно связаны с самим процессом дентации. Наоборот, авторы работы подчеркивают, что это не более, чем совпадение, а если ребенок кричит, плачет и требует внимания, ему нужно всего лишь дать успокоительное.

В настоящее время такие методы терапии не рекомендованы ввиду риска выраженных осложнений. Антигистамины первого поколения обладают седативным эффектом за счет того, что проникают через гематоэнцефалический барьер[8]8
  Гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) – физиологический механизм, регулирующий обмен веществ между кровью, спинномозговой жидкостью и мозгом. ГЭБ предотвращает проникновение нейротоксичных химических соединений и патогенов в мозг.


[Закрыть] и воздействуют на рецепторы головного мозга. Кроме сонливости данные препараты у маленьких детей могу вызывать нарушение дыхания. Поэтому от терапии «спит – не истерит» было решено отказаться.

Что мы знаем о дентации сегодня?

Давайте вернемся к современной медицине, располагающей бо́льшим количеством исследований и более строгим подходом к изучаемой теме.

Прорезывание зубов – это нормальный физиологический процесс, состоящий из внутрикостного перемещения зубов в челюсти до появления зуба в полости рта. Прорезывание происходит в течение восьми дней: первые четыре дня до прорезывания зуба, день прорезывания и три дня после.

В настоящее время достоверно известно, что с дентацией связаны такие местные и общие симптомы, как раздражительность, нарушения сна, плач, капризность, насморк, кратковременная температура с максимальными значениями в день прорезывания зуба, потеря аппетита, трение уха со стороны прорезывающегося зуба, воспаление десны, покрывающей зуб, жевание предметов и обильное слюнотечение, приводящее к кашлю или рвотным позывам. Кроме того, из-за слюнотечения может возникать сыпь на подбородке и вокруг рта. Правда, все это не отменяет данных, которые были получены в 1973 году, ведь схожие симптомы могут проявляться и при других состояниях.

А вот связи между прорезыванием зубов и длительной лихорадкой, диареей и сыпью обнаружить не удалось. Не бывает диареи, «потому что слюней/соплей от прорезывания зубов много, ребенок эту слизь глотает, отсюда и понос». А вот от облизывания всех поверхностей вполне может быть.

Кстати, выделения из носа и заложенность носа не связаны напрямую с дентацией, в отличие от болей в ухе со стороны прорезывания. Во втором случае все просто: десны, челюсти и околоушная область имеют общие нервные волокна, отсюда и иррадиация болевых ощущений. С насморком история немного сложнее. Прорезывание зубов незначительно, но все-таки снижает местный иммунитет ребенка, а так как малыш предпочитает изучать мир вокруг себя через рот, то и количество патогенной флоры в ротовой полости в этот период возрастает в разы. А чем больше патогенных микроорганизмов, тем чаще мы наблюдаем местные проявления борьбы с ними – насморк и заложенность носа.

Как помочь малышу, когда у него режутся зубки?

Что ж, с жалобами разобрались. Тут перед нами неизбежно встает следующий вопрос: а что делать? Нужно ли использовать медикаментозную терапию? Если да, то какую?

Очень хорошо на этот вопрос ответили мои коллеги, которые в 2015 году в течение шести месяцев наблюдали за группой из 270 младенцев, имевших симптомы прорезывания зубов. Испытуемых поделили на пять групп – по типам оказываемой родителями помощи:

• Терапия «обнимашками». По сути, это поведенческая терапия. Смысл в увеличении внимания и заботы к ребенку со стороны родителей. Матерям из первой группы было рекомендовано обнимать ребенка всякий раз, когда он чувствовал дискомфорт и проявлял беспокойство из-за симптомов прорезывания зубов. Также предлагалось отвлекать малыша чтением сказок, пением или играми.

• Охлаждение. Кубики льда, завернутые в полотенце или другую мягкую ткань, на несколько минут прикладывали к десне и слизистой, покрывающей режущиеся зубы ребенка. Процедуру повторяли по мере необходимости.

• Растирание десен. Матерям было рекомендовано делать легкий массаж десен чистыми кончиками пальцев или очень мягкой зубной щеткой в течение нескольких минут.

• Кольца для прорезывания зубов. Пациентам выдавали твердое пластиковое кольцо для прорезывания зубов, которое ребенок должен был жевать или покусывать. Важное уточнение: кольца в эксперименте не были заполнены охлаждающей жидкостью.

• Прием пищи. Дети в этой группе были отобраны из числа тех, кто уже начал есть твердую пищу. При дискомфорте было рекомендовано давать ребенку маленькие кусочки замороженных фруктов или овощей, таких как банан, яблоко или огурец, чтобы он откусывал или жевал под присмотром родителей.

Рис. 20. Лучшие детские игрушки в период прорезывания зубов

Согласно результатам исследования, кольца для прорезывания зубов, терапия «обнимашками» и растирание десен оказались наиболее эффективными средствами. Однако ни один из методов не смог полностью устранить все проблемы с дентацией.

Кольца и прикладывание холода к деснам уменьшили раздражение. Давление, вызванное прикусыванием прорезывающих колец или пустышек и массажем десен, способно уменьшить боль. Собственно, так же, как кусание и сосание холодных или замороженных предметов, включая фрукты и овощи, потому что холод вызывает локальное сужение сосудов и уменьшает воспаление. Но этот метод допустимо использовать только для детей, которым уже ввели в рацион твердую пищу. Не следует употреблять слишком твердые продукты, чтобы не повредить десну. Кроме того, не стоит забывать, что ощущение холода во рту ребенку может не понравиться.

Стоит ли давать ибупрофен/парацетамол?

Некоторые врачи для уменьшения боли при прорезывании зубов рекомендуют использовать гели, содержащие бензокаин или салицилат холина, чтобы уменьшить боль. Эти химические соединения не следует применять из-за риска нарушения рвотного рефлекса и последующей асфиксии (удушья), а также из-за интоксикации и метгемоглобинемии – состояния, которое характеризуется повышенным содержанием метгемоглобина (окисленного гемоглобина) в крови и кислородным голоданием тканей. Развитие метгемоглобинемии сопровождается акроцианозом[9]9
  Акроцианоз – синюшная окраска кожи, связанная с недостаточным кровоснабжением мелких капилляров. При расстройствах кровообращения цианоз выражен на наиболее удаленных от сердца участках тела: пальцах рук и ног, кончике носа, губах, ушных раковинах.


[Закрыть], слабостью, головными болями, головокружением, учащенным сердцебиением, одышкой при нагрузке. Также стоить отметить, что при столь тяжелых побочных эффектах сам лечебный эффект длится недолго, риск в данном случае явно перевешивает пользу.

Если ваш ребенок сильно капризничает, это, скорее всего, говорит о выраженной боли при прорезывании. Подумайте о том, чтобы дать ему обезболивающие препараты, такие как ибупрофен или парацетамол из расчета дозировки по весу – не по возрасту.

Что еще нужно учесть?

• Избегайте применения различных бус, которые часто надевают на шею ребенку, чтобы он мог их грызть. Эти предметы создают риск удушья, сдавливания, травм ротовой полости и развития инфекции.

• Не забывайте, что чистить зубы надо с первого прорезавшегося зуба! А как именно, вам подскажет стоматолог.

Вода и уши

Многие дети ходят в бассейн. И несмотря на то, что возраст первого посещения у всех разный, большинство оказывается там до трех лет. И хотя между 5–6 месяцами и 3 годами очень большой интервал, вопросы у родителей одинаковые: «Что делать, если в уши и нос попала вода? А можно ли вообще водить ребенка в бассейн?»

Лидирует среди них вопрос про воду и уши. Ведь попадание воды может вызывать дискомфорт, дискомфорт в ушах ассоциируются с отитом, а отит – с бессонными ночами, плачем, стационаром, антибиотиками.

Попадание воды в уши действительно может увеличивать риск развития отита, но не среднего, а наружного уха. Средний отит имеет другие причины, о которых мы поговорим позже. Пока просто запомните: барабанная перепонка очень плотная, она непроницаема для воздействия снаружи и является барьером, изолирующим полость среднего уха от внешнего мира.

Попадание воды в уши увеличивает риск, а не вызывает острый наружный отит.

Что находится в слуховом проходе?

Cлуховой проход представляет собой костно-хрящевую трубку, соединяющую наружное ухо со средним. Эта трубка располагается между ушной раковиной и барабанной перепонкой, ее длина достигает в среднем 2,5 см у взрослых и 1,5–2 см у детей в зависимости от возраста. Наружный слуховой проход выстлан кожей. В кожном покрове содержатся волосяные фолликулы, сальные и церуминозные (серные) железы.

Сальные железы – небольшие железы наружной секреции, вырабатывающие кожное сало, или себум. Это маслянистое вещество, которое увлажняет и смазывает кожу, тем самым поддерживая ее барьерную функцию.

Церуминозные (серные) железы тоже являются железами внешней секреции, но они представлены только в наружном слуховом проходе.

Рис. 21. Строение наружного слухового прохода с указанием на наличие церуминозные желез

Церуминозные железы производят ушную серу – желто-коричневый вязкий секрет, состоящий из белков, жиров, свободных жирных кислот и минеральных солей. Часть белков являются иммуноглобулинами[10]10
  Иммуноглобулины, или антитела, – белки плазмы крови, выделяющиеся клетками иммунной системы и служащие для нейтрализации клеток патогенов и вирусов, а также белковых ядов и некоторых других чужеродных веществ.


[Закрыть], которые и обеспечивают защитную функцию серы. Кроме того, ушная сера за счет кислой среды (ее pH равен 4–5) препятствует развитию бактериальной и грибковой микрофлоры.

Под «серными массами» в медицине обычно понимают смесь из кожного сала, серы, волос и отмерших клеток кожи. Все вместе они смазывают и защищают кожу слухового прохода, а также задерживают пыль, мусор и бактерии, предотвращая воспалительные процессы наружного уха.

Когда ребенок начинает посещать бассейн, учится плавать и нырять, то в его слуховой проход может попасть и, скорее всего, попадет вода. Нужно ли с этим что-то делать? Нет. Вода либо испарится, либо выйдет из наружного слухового прохода самостоятельно так же, как из него выходят серные массы. Данный процесс обусловлен миграцией эпителия – перемещением и перераспределением эпителиальных клеток, которое происходит благодаря вибрации, исходящей от височно-нижнечелюстного сустава при жевании или сосании.

С одной стороны, дети постоянно что-то сосут, будь то соска, бутылочка или грудь, тем самым помогая серным массам и воде выходить, но с другой стороны, первое время у младенцев практически не развита костная часть слухового прохода, а имеющаяся хрящевая часть мягкая, податливая и интактна[11]11
  Интактный – неповрежденный, не вовлеченный в какой-либо процесс.


[Закрыть] к вибрациям от височно-нижнечелюстного сустава. Это может привести к выраженному скоплению серных масс в слуховом проходе, но никак не влияет на длительность нахождения воды в ухе и возможное развитие наружного отита.

Острый наружный отит

В группе риска по развитию острого наружного отита находятся профессиональные спортсмены, то есть дети старшего возраста и взрослые. Частое, практически ежедневное посещение бассейна чревато тем, что сера не успевает накапливаться в достаточном количестве – она просто вымывается из уха. А это, в свою очередь, лишает наружный слуховой проход барьерного и иммунного механизмов защиты. Маленькие дети, посещающие бассейн 1–2 раза в неделю, такому риску не подвержены.

Рис. 22. Острый средний отит

Острый наружный отит – инфекционное воспаление наружного слухового прохода. Наименования «ухо пловца» или «отит ныряльщика» вошли в обиход в силу того, что такое заболевание часто возникает в результате контакта с водой. Однако наружный отит вполне может развиться и по другим причинам, не связанным с нахождением в воде, например, при повреждении кожи слухового прохода ватными палочками и инфицировании раны. Наличие влаги или повреждение кожного покрова слухового прохода создает благоприятную среду для роста микроорганизмов. Возбудителями, вызывающими воспаление, в основном являются бактерии. Грибковая инфекция встречается гораздо реже и носит название «отомикоз».

Самыми распространенными жалобами при остром наружном отите являются боль в ухе или дискомфорт, которые усиливаются при нажатии на козелок, оттягивании ушной раковины назад или во время жевания. Многих пациентов беспокоит зуд в области уха. При отоскопическом осмотре врач может увидеть покраснение и отек кожи наружного слухового прохода. Нередко наблюдается серозное или гнойное отделяемое. Все это приводит к снижению слуха на стороне поражения.

Как лечат наружный отит?

Острый наружный отит является одним из немногих ЛОР-заболеваний, хорошо поддающихся местной терапии. Для лечения достаточно очищать слуховой проход от отделяемого и использовать ушные капли для борьбы с инфекцией и уменьшения воспаления. В некоторых случаях назначают комбинированные капли, которые в том числе оказывают обезболивающий эффект. На весь период терапии рекомендовано избегать попадания воды в наружный слуховой проход. Это не значит, что обязательно использовать беруши или шапочки во время душа, но вот от купания и ныряния точно стоит отказаться.

Рис. 23. Правильное использование ушных капель

Серные пробки

Поскольку мы начали говорить про серу и серные массы, стоит сказать и про серные пробки. Наружный слуховой проход играет важную роль в передаче звуковых волн от наружного уха к среднему. Звуковые волны проникают в слуховой проход и заставляют вибрировать барабанную перепонку, которая затем передает эти вибрации на косточки среднего уха. Оттуда звуковые волны дополнительно усиливаются и транслируются во внутреннее ухо, где их обрабатывает и интерпретирует слуховая система. Любое препятствие на пути звука будет снижать слух.

Рис. 24. Серная пробка в слуховом проходе

Обильное скопление серных масс и формирование серной пробки может, помимо прочего, вызывать еще чувство дискомфорта и, как бы это странно ни звучало, сухой кашель. Дискомфорт у грудных детей вещь достаточно спорная, потому что сложно достоверно определить, присутствуют ли у младенца неприятные ощущения в ухе и снижают ли они качество жизни. А вот кашель – симптом более очевидный.

Механизм развития сухого кашля связан с блуждающим невром (вагусом). Он иннервирует значительное количество систем и органов нашего тела – от носоглотки и уха до почек и кишечника. От блуждающего нерва, как от раскидистого дерева, отходит множество ветвей.

Рис. 25. Ветви блуждающего нерва, участвующие в развитии механизма сухого кашля

В развитии кашля участвуют ушная и возвратная гортанная ветви. Как понятно из названий, первая иннервирует наружный слуховой проход, а вторая – мышцы гортани. Раздражение ушной ветви может приводить к раздражению второй и, как следствие, к сокращению мышц гортани, что и запускает кашлевой рефлекс. Так бывает у детей старшего возраста и взрослых и, кстати, именно поэтому вы можете кашлять во время осмотра или манипуляций в наружном слуховом проходе на приеме у врача.

Нужно ли самостоятельно удалять ушную серу?

Как я уже писал выше, ухо и без вашей помощи отлично справляется с удалением серных масс. Но что делать, если этого не происходит? Американская академия отоларингологии (AAO-HNS) рекомендует удалять ушную серу, только если ее скопление приводит к жалобам или мешает врачу адекватно оценить барабанную перепонку.

Самым распространенным методом удаления серы является промывание теплой водой. Механическое удаление также является одним из распространенных методов у ЛОР-врачей, особенно если мы имеем дело с сухой серой, которая не прилипает к коже.

Рис. 26. Чистка ушей с помощью ватной палочки

Ватные палочки, которыми многие чистят уши дома, не рекомендованы для использования. Они проталкивают и утрамбовывают большую часть серных масс в глубь слухового прохода, а также могут травмировать кожу, что способствует развитию воспалительных реакций.

Стоит ли применять фитосвечи?

Отдельно хочется поговорить про фитосвечи для удаления серы. Ушные свечи – это практика, пришедшая из альтернативной медицины. Свеча вставляется в наружный слуховой проход, а противоположный ее конец зажигают. Утверждается, что подобная манипуляция неким загадочным образом укрепляет здоровье.

Рис. 27. Чистка ушей с помощью фитосвечей

Но ни улучшения общего состояния, ни даже удаления серы ждать от использования фитосвечей не следует. Зато можно получить ожоги, закупорку слухового прохода, перфорацию (отверстие) барабанной перепонки и инфекции наружного уха с временной потерей слуха. Производители утверждают, что темный осадок, который остается после процедуры, состоит из извлеченной ушной серы, что якобы доказывает эффективность процедуры. Между тем исследования показали, что темный осадок остается независимо от того, вставлена свеча в ухо или нет. Это не что иное, как остатки сгоревшего пчелиного воска, лежащего в основе таких свечей. Цвет воска соответствует светло-коричневому оттенку ушной серы и вводит в заблуждение обычного человека. Поскольку свеча представляет собой полую трубку, часть горячего воска попадает внутрь свечи, а оттуда, соответственно, может проникнуть в слуховой проход и повредить барабанную перепонку. Все это подводит нас к заключению, что ушные свечи не являются безопасным и эффективным средством для удаления серных масс.