Текст книги "Сопливый ребенок и его спокойная мама. Первая помощь маленьким носикам, горлышкам и ушкам"

Острый средний отит

Острый средний отит (ОСО) – распространенная патология детского возраста, в которой многие винят все те же несчастные аденоиды. Что он собой представляет? Это воспаление среднего уха – полости, расположенной за барабанной перепонкой.

По данным Канадского педиатрического общества (CPS), у 75 % детей бывает один эпизод ОСО в дошкольном возрасте, а согласно статистике Американской академии педиатрии (AAP) от 2017 года, примерно 60 % детей к 4 годам хотя бы раз переболели ОСО. В Великобритании на ОСО приходится до 14 % всех назначений антибиотиков у детей до 3 лет.

Разбирая это заболевание, я буду опираться на определение острого среднего отита, принятое в мировой практике. Отличие его от российского определения состоит в выделении клинических форм отита. В англоязычной литературе ОСО «гнойный» по умолчанию. Все остальное – либо дисфункция слуховой трубы, либо мирингит (воспаление барабанной перепонки), либо экссудативный отит, то есть самопроходящие состояния, которые не требуют патогенетического лечения[38]38
  Патогенетическое лечение – лечение, направленное на механизмы развития заболевания.


[Закрыть].

Как возникает острый средний отит?

В течении заболевания можно выделить несколько этапов. В начале у человека развивается вирусная инфекция верхних дыхательных путей. Возникает отек слизистой оболочки носа, носоглотки и слуховой (евстахиевой) трубы. Из-за отека просвет слуховой трубы сильно сужается, что приводит к ее дисфункции – тубоотиту, или евстахииту.

Из-за обструкции слуховой трубы нарушается вентиляция и в среднем ухе создается отрицательное давление.

Рис. 60. Механизм возникновения евстахиита

Это, в свою очередь, может привести к скоплению секрета (экссудата), вырабатываемого слизистой оболочкой среднего уха, – экссудативному отиту. При открытии слуховой трубы и всасывании большого количества воздуха в среднее ухо попадают вирусы и бактерии, колонизирующие носоглотку. Так бывает и в здоровом состоянии, но во время болезни патогенных микроорганизмов гораздо больше, ток воздуха из носоглотки в полость среднего уха усиливается для компенсации отрицательного давления, а отекшая слизистая слуховой трубы не способна полноценно выполнять барьерную функцию. Так мы и получаем воспалительную реакцию в полости среднего уха – острый средний отит.

Рис. 61. Острый средний отит

Дети предрасположены к ОСО, потому что они чаще заражаются вирусными инфекциями, чем взрослые, и их слуховая труба короче и расположена более горизонтально.

Возбудители острого среднего отита

При ОСО в полости среднего уха диагностируются как бактериальные/вирусные, так и смешанные патогены. В нескольких исследованиях у детей с ОСО бактерии были обнаружены у 92 %, вирусы – у 70 %, и те и другие – у 66 %. С другой стороны, по данным Американской академии педиатрии (AAP), бактерии и/или вирусы могут быть обнаружены в жидкости среднего уха до 96 % случаев ОСО:

Исследования пациентов с ОСО показывают, что у 19 % детей с пневмококком (Streptococcus pneumoniae) и у 48 % с гемофильной палочкой (Haemophilus influenzae), культивируемых при первичном тимпаноцентезе[39]39
  Тимпаноцентез – диагностическая процедура, подразумевающая прокол барабанной перепонки, дренирование жидкости из среднего уха для выделения возбудителя инфекции.


[Закрыть], которых не лечили антибиотиками, бактерии исчезли во время второго тимпаноцентеза через 2–7 дней. И примерно 75 % детей, инфицированных грамотрицательной бактерией моракселлой катаралис (Moraxella catarrhalis), выздоравливали даже после лечения амоксициллином – антибиотиком, к которому эта бактерия нечувствительна. Это говорит о том, что воспаление может носить вирусный характер или что моракселла катаралис и некоторые штаммы гемофильной палочки обладают низкой степенью вирулентности (мера патогенности) и организм в состоянии справиться с ними сам.

Как врач диагностирует у ребенка острый средний отит?

В «Руководстве для педиатров Квинсленда» отмечено, что «не существует золотого стандарта диагностики острого среднего отита». На сегодняшний день диагностика ОСО состоит из оценки состояния барабанной перепонки, а также общих симптомов и признаков болезни.

Осмотр с помощью отоскопа

Тут все не так просто, нежели кажется на первый взгляд. Смотришь в отоскоп на перепонку и видишь что-то, что непонятно как соотносится с общим течением болезни. Отлично ситуацию с отоскопией описывает фраза из одного клинического руководства: «Единственным достоверным способом подтвердить, что картина, которую мы видим при отоскопии, соответствует острому среднему отиту, – выполнить парацентез[40]40
  Парацентез – прокол барабанной перепонки.


[Закрыть] и посев содержимого»

В норме барабанную перепонку можно описать как перламутрово-серую, прозрачную, с четкими опознавательными контурами (слуховой косточкой и отражением света отоскопа на перепонке – световом конусе) и отсутствием содержимого за барабанной перепонкой, в полости среднего уха.

На что врач обращает внимание при подозрении на ОСО?

• Цвет барабанной перепонки. Барабанная перепонка красная, геморрагическая (расширены кровеносные сосуды), мутная и тусклая. Пропадет глянец, характерный для здоровой перепонки.

• Выбухание барабанной перепонки. При ОСО она чаще всего будет выпирать в сторону слухового прохода, но в первые сутки может быть и втянута, что, правда, бывает достаточно редко и больше характерно для экссудативного отита.

Рис. 62. Сравнение уха здорового человека и человека с острым отитом

Считается, что сочетание «мутной» выбухающей барабанной перепонки с нарушением подвижности, которую оценивают специальными инструментами, являются лучшими критериями ОСО без перфорации барабанной перепонки. В исследовании, проведенном в Финляндии, нарушение подвижности перепонки было наиболее точным признаком наличия жидкости в среднем ухе.

В другом эксперименте опытные отоскописты обследовали 264 ребенка, обратившихся в больницу с типичными симптомами ОСО, пытаясь выяснить, какой признак наиболее информативен в диагностике отита. Они пришли к выводу, что у всех пациентов с выбуханием перепонки и только у 8 % с нормальным ее положением был отит. Таким образом, выбухание – наиболее важный критерий для постановки диагноза.

Разумеется, наличие перфорации (отверстия) перепонки с выделением гнойного содержимого в наружный слуховой проход однозначно подтверждает ОСО вне зависимости от общих симптомов. Правда, в ряде работ отмечается, что в отдельных случаях возможно и простое наличие экссудата, не вовлеченного в воспаление, но также приводящего к выпячиванию перепонки. Такое состояние бывает трудно отличить от ОСО, особенно если нет других выраженных признаков острого заболевания.

Также стоит сказать, что покраснение барабанной перепонки без признаков выбухания или перфорации не всегда указывает на отит. Причиной может послужить инфекция верхних дыхательных путей (евстахиит/тубоотит), продолжительный плачь у детей или высокая температура.

Также не является достоверным критерием ОСО цвет жидкости за перепонкой. Чаще всего при этом заболевании

Рис. 63. Проведение осмотра с помощью отоскопа

гнойное содержимое имеет молочно-белый оттенок, но тут самое время вспомнить наш разговор про цвет слизи в носу: не все молочно-белое отделяемое бывает исключительно при ОСО, точно так же, как зеленое отделяемое встречается и при ОСО, и при экссудативном отите.

Зачем педиатру нужно уметь смотреть уши?

Представьте себе ситуацию, в которой ребенка, переносящего обычную вирусную инфекцию и идущего на выздоровление, начинает лихорадить без видимых на то причин, или у него сильно снижается слух. Что это?

Если со снижением слуха все довольно определенно, ведь есть конкретная жалоба и понятно, что нужно смотреть уши на предмет острого среднего или экссудативного отита, то в первом случае диагностический поиск огромен – начиная с ушей и заканчивая инфекцией мочевыводящих путей. Врач-педиатр, владеющий навыками отоскопии, всего за пару минут может значительно сузить круг поисков. Две минуты для педиатра – и несколько дней для вас с ребенком и непонятной лихорадкой. Не нужно вставать на очередь к ЛОР-врачу, не нужно гадать, примут ли вас по «острой боли» с температурой, не нужно искать частный центр, в котором оториноларинголог выезжает на дом, не нужно ждать талончик на кровь. К слову, платно кровь тоже сдавать не надо: этот анализ малоинформативен для постановки острого среднего отита.

Сбор жалоб

Разобравшись в ценных для диагностики критериях отита по данным отоскопии, можно обсудить и общие проявления болезни.

Жалобы на боль в ухе присутствуют только у 50–60 % детей с отитом. У детей старшего возраста с ОСО быстро возникает боль в ухе. Но у маленьких детей, которые еще не могут пожаловаться на боль, она проявляется неспецифическими симптомами: дотрагиванием/трением уха, чрезмерным плачем, лихорадкой или изменениями в режиме сна и поведении ребенка.

В исследовании опросили 469 родителей. Парадоксальным образом оказалось, что беспокойный сон, трение ушей, лихорадка и неспецифические симптомы со стороны дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта никак не отличали детей с ОСО. Что еще раз подчеркивает важность отоскопии, особенно той, которую может провести педиатр, так как к педиатру обычно попасть проще, чем к оториноларингологу.

Чем лечат ОСО?

Перед тем как мы выясним, когда надо назначать антибиотики, а когда нет, хочется обратить ваше внимание на пару важных вещей:

1. Для лечения требуется адекватное обезболивание системными препаратами, а не местными каплями.

2. Терапия ОСО предполагает назначение антибиотиков либо выжидательную тактику и активное динамическое наблюдение 48–72 часа с момента постановки диагноза.

Чем не лечат ОСО?

• Местная антибактериальная терапия не требуется! Барабанная перепонка состоит из трех весьма плотных слоев, и при отсутствии перфорации ни один местный антибиотик не проникнет через нее в полость среднего уха. А некоторые из местных препаратов могу окрашивать перепонку и слуховой проход в различные цвета, что затрудняет осмотр в дальнейшем.

• Нет необходимости в использовании антигистаминных препаратов. Они неэффективны для купирования отека, который вызван вирусом или бактерией. Их применение оправдано только для купирования отека, вызванного аллергической реакцией. Так что единственная причина для назначения антигистаминных препаратов – это острая аллергическая реакция (например, на цветение березы), которая приводит к ОСО или риниту.

• Не нужны муколитики так же, как не нужны они для лечения острого ринита или постинфекционного кашля. А вот промывать нос, да еще и большими объемами жидкости можно и иногда нужно. И нет, «намыть» отит, как многие считают, промыванием нельзя, но об этом ниже.

Антибиотики

Согласно клиническому руководству «Острый средний отит» (The Royal Children’s Hospital Melbourne), «в большинстве случаев острый средний отит у детей проходит спонтанно, антибиотики не рекомендуются».

С какого возраста возможно динамическое наблюдение?

Авторы рекомендаций доступных международных руководств склоняются к варианту динамического наблюдения, а не немедленного назначения антибиотиков у детей старше 2 лет. А вот в отношении детей в возрасте от 6 месяцев до 2 лет такой консенсус пока не достигнут. В некоторых странах (Австралия, Португалия, Польша, Бельгия и Нидерланды) возраст, после которого разрешается наблюдение, составляет 6 месяцев. После 1 года можно наблюдать отит в таких странах, как Норвегия и Швеция. Все остальные государства, включая Россию, сходятся в том, что у детей до 2 лет при наличии отоскопических признаков ОСО необходима антибактериальная терапия вне зависимости от тяжести общих симптомов.

Стоит обратить внимание на обоснование этой границы: «Клиническое улучшение у детей младше 2 лет с острым средним отитом может занять больше времени, чем у детей старшего возраста, и, хотя они с большей вероятностью получат пользу от антибиотиков, как профилактику осложнений, острый средний отит у многих детей может пройти без них». Получается, что допускается возможность осторожного выжидательного подхода даже у детей в возрасте 6–24 месяцев с легким течением? Возможно да, но здесь нужно иметь в виду, что большую роль в течении заболевания играет одно– или двусторонний воспалительный процесс. Согласно ряду исследований, среди детей от 6 до 23 месяцев без серьезных признаков или симптомов наблюдение допускается только в случае одностороннего ОСО.

В Германии обязательно назначают антибиотики пациентам с кохлеарными имплантами. Дело в том, что ОСО способен привести к инфицированию устройства, его отторжению и даже менингиту. В первые два месяца после имплантации антибиотики вводят внутривенно. Затем пациенты с кохлеарными имплантами должны получать стандартную пероральную антибактериальную терапию.

Также все рекомендации сообщают, что при назначении антибактериальной терапии обязательна оценка ее эффективности через 48–72 часа. Это тот период, в который станет ясно, подействовали ли препараты и не нужно ли их заменить на другие.

Какие препараты назначают?

В данном вопросе международное медицинское сообщество едино в своих рекомендациях. Лечение первой линии – амоксициллин в высоких дозах: 80–90 мг/кг в день в два приема или амоксициллин + клавулановая кислота (90 мг/кг амоксициллина, 6,4 мг/кг клавулановой кислоты) в день в два приема.

При аллергии на пенициллин рекомендованы различные цефалоспорины, за исключением антибиотика цефиксим. Выбирая между ним, антибиотиком III поколения и антибиотиком этой же группы, но более «свежего» поколения, отдают предпочтение последнему. Связано это с тем, что в 70–80 % случаев острые средние отиты вызываются пневмококком, который обладает природной устойчивостью к цефиксиму. Иными словами, либо терапия им не будет эффективна, либо после курса возникнет рецидив[41]41
  Рецидивом считается возобновление жалоб, которое произошло в течение 14 дней с последнего дня приема антибиотика.


[Закрыть]. В таком случае назначается уже цефтриаксон – антибиотик, не имеющий форм для приема внутрь, только внутримышечную или внутривенную. А это боль и сильный стресс для ребенка.

Насколько антибиотики эффективны?

Существует одно масштабное и качественное исследование, посвященное антибактериальной терапии при отите. Мы знаем, что антибиотики уменьшают болевой синдром в достаточно большом интервале: от двух-трех до десяти – двенадцати дней для полного купирования боли от первоначальной оценки, но при этом они сильно уменьшают перфорацию барабанной перепонки, эпизоды контралатерального отита по сравнению с плацебо.

Однако в странах с высоким уровнем дохода ОСО в большинстве случаев проходит спонтанно и не вызывает осложнений. При назначении антибактериальных препаратов врачу необходимо сопоставлять возможные риск и пользу. Согласно той же работе, у 1 из 14 детей, принимавших антибиотики, наблюдались нежелательные явления (например, рвота, диарея или сыпь).

Антибиотики наиболее эффективны у детей в возрасте до 2 лет с двусторонним ОСО или ОСО с перфорацией барабанной перепонки. Для большинства пациентов с легкой формой заболевания выжидательный и наблюдательный подход кажется более оправданным, но должен обговариваться в каждом конкретном случае.

Обезболивающие капли

Отдельно остановимся на обезболивающих каплях. Их можно использовать, они достаточно эффективны, но есть несколько правил, о которых стоит знать: капли в любом случае уступают по силе и длительности действия системным обезболивающим препаратам, таким как ибупрофен или парацетамол.

• Нет никакой необходимости использовать капли каждые 4–5 часов. Они никак не влияют на причину отита, лишь купируют боль и улучшают качество жизни. Поэтому их применяют по требованию.

• Обезболивающие капли могут «смазать» картину болезни. Одним из критериев начала антибактериальной терапии является болевой синдром. Используя эти препараты, которые часто назначают каждые 4–5 часов, вы полностью «перекрываете» время их действия, и становится непонятно: болевого синдрома действительно не было или это эффект от капель? Назначать антибиотики или нет?

• Любые обезболивающие капли содержат в себе лидокаин. Этот анестетик токсичен для структур внутреннего уха, а влиять он на них будет даже при попадании в полость среднего уха. Такое возможно при нарушении целостности перепонки – ее перфорации, а до врачебного осмотра вы можете не подозревать о наличии отверстия. В 2011 году в Италии был опубликован обзор препаратов, вызывающих ототоксичность при их попадании в среднее ухо. Все препараты были разделены на три группы.

Лидокаин вызывает третий тип нарушений со стороны внутреннего уха. Согласитесь, лучше, чем перспектива полной глухоты, но ребенок с нарушениями координации – картина не из приятных.

Профилактика острого среднего отита

Вакцинация

Большую роль в снижении заболеваемости ОСО среди детей сыграла 7-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина (PCV)[42]42
  Конъюгированная вакцина – вакцина, в составе которой к полисахаридам, полученным из возбудителей инфекции, добавлен белковый носитель. Благодаря этому иммуногенные свойства полисахаридов усиливаются. Такая прививка не вызывает сильной иммунологической реакции, поэтому ее можно делать детям раннего возраста.


[Закрыть], а потом и 13-валентная. Из 615 детей в возрасте до 4 лет, начиная с 2006 по 2016 г., за год отитом заболели только 23 %, за 2 года – 42 % и за 4 года – 60 %. До вакцинации заболеваемость составляла 62 % за 1 год и 83 % за 3 года. В исследовании, проведенном в Израиле, сообщалось о снижении частоты отитов на 85 % с момента введения PCV13. Не стоит забывать и про вакцинацию от гемофильной палочки – второго по частоте встречаемости возбудителя, вызывающего воспаление в полости среднего уха.

Антибиотики

А вы знали, что антибиотики могут применяться не только для лечения, но и для профилактики ОСО? По данным одной публикации от 2013 года, длительное применение низких доз антибиотиков используется для лечения детей с рецидивирующим ОСО для предотвращения последующих эпизодов. Правда, в 2006 году, в Кокрейновском обзоре были проанализированы 16 исследований длительного применения антибиотиков при ОСО и установлено, что оно в 1,5 раза уменьшало количество эпизодов отита в год, но только во время профилактического приема антибиотика. Скромная польза, которую дает 6-месячный курс антибиотикопрофилактики, не имеет длительного эффекта после отмены препаратов.

Промывание носа. Можно ли «намыть» отит?

В 2015 году был опубликован Кокрейновский обзор, посвященный эффективности промывания носа для лечения симптомов при ОРВИ. В него включили три исследования у детей (544 ребенка) и два исследования у взрослых (205 человек). Оценку проводили по ряду критериев:

1. Изменение тяжести симптомов, связанных с ОРВИ. В большинстве исследований не было выявлено статистической разницы в показателях симптомов в группе испытуемых, промывавших нос, и в группе контроля, за исключением дневной ринореи и ночной заложенности носа.

2. Время уменьшения симптомов. У пациентов из группы, получавшей изотонический назальный раствор, улучшение наступило через 7 дней по сравнению с 11 днями для контрольной группы. Это не считается статистически значимым результатом.

3. Побочные эффекты, связанные с лечением. Серьезных побочных эффектов не наблюдалось ни в одном исследовании. У трех детей в одном из экспериментов начались носовые кровотечения, которые были связаны с использованием систем для промывания с высоким давлением. Незначительные побочные эффекты: дискомфорт, жжение, сухость и болезненность в носу – встречались достаточно часто (от 12 до 30 %).

Рис. 64. Вымывание пыли и грязи в носовой полости для уменьшения количества бактерий

В 2020 году опубликован систематический обзор и метаанализ промывания носа солевым раствором при острых инфекциях верхних дыхательных путей у младенцев и детей. Были отобраны РКИ, включавшие младенцев в возрасте до 3 месяцев и детей в возрасте до 12 лет (569 детей). Сравнивалось использование изотонических солевых растворов с группой контроля или другого лечения.

Важным критерием отбора исследований стало использование различных методов промывания:

• 0,9 % физиологический раствор (по 4 капли в каждый носовой ход каждые 2 часа по мере необходимости) в течение 3 дней у детей от 3 недель до 2 лет.

• 0,9 % физиологический раствор и 3,2 % гипертонический раствор (6 раз в день) с использованием «струи» различной степени интенсивности: от мелкодисперсного облачка до струи со средней степенью силы у детей в возрасте 6–10 лет.

• 0,9 % физиологический раствор по 15–20 мл 1–3 раза в сутки с помощью одноразового шприца в течение 3 недель у детей в возрасте 3–12 лет.

Статистический анализ подтвердил эффективность промывания носа изотоническим раствором при лечении инфекции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 3 месяцев до 12 лет. В исследованиях не сообщалось о каких-либо серьезных побочных эффектах, а возникновение незначительных реакций (сухость, жжение, дискомфорт в носу) было редким. Таким образом, промывание носа рекомендуется при лечении инфекции верхних дыхательных путей у детей.

В двух метаанализах, что мы рассмотрели выше, нет ни слова про развитие ОСО как осложнения при промывании носа. Так есть ли взаимосвязь?

Быстрый поиск по статьям выдает два свежих исследования 2019 года. Первое – о влиянии промывания носа на детей с рецидивирующими ОСО, второе – о влиянии промывания на функцию слуховой трубы у детей до 3 лет.

Промывание носа и рецидивирующие отиты

Рецидивирующие средние отиты зачастую связаны с нарушением микрофлоры в носоглотке. В основном это состояние вызвано ростом бактерий и формированием ими биопленок. Бактериальные биопленки представляют из себя конгломерат микроорганизмов, клетки которых прикреплены друг к другу. Обычно клетки погружены в выделяемое ими внеклеточное вещество – слизь, благодаря этому они могут быть очень устойчивы к внешним факторам и к антибактериальным препаратам в том числе.

Рис. 65. Формирование биопленок

В первом исследовании детям в возрасте 1–3 лет были назначены ежедневные промывания носа 0,9 % солевым раствором (два раза в день с помощью шприца по 10 мл), а детям старше 3 лет – по 20 мл. Вдумайтесь: шприц 10 мл для годовалого ребенка! Это нормально.

Младенцев укладывали на бок, дети постарше наклонялись над раковиной, опустив голову вниз и немного в сторону (примерно как при использовании лейки «Аквамарис»).

При контрольном посещении было зарегистрировано значительное снижение числа эпизодов ОСО, а также лечения антибиотиками у детей, получавших промывание носа. Однако, учитывая, что стандартизированных терапевтических протоколов для проведения промывания пока нет, а схем и устройств – великое множество, желательно, чтобы врач обучил родителей основным правилам.

Промывание носа и функция слуховой трубы

Во втором эксперименте приняли участие 44 ребенка в возрасте до 3 лет, которых разделили на две группы. Всем детям предварительно провели отоскопию, тимпанометрию и назальную аускультацию[43]43
  Аускультация – физикальный метод медицинской диагностики, заключающийся в выслушивании звуков, образующихся в процессе функционирования внутренних органов. В данном случае назальные звуки собирались с помощью стетоскопа на расстоянии 5 см от носа. Каждый звук записывался в цифровом формате в течение 15 секунд, после чего данные кодировались и рандомизировались независимым исследователем. Закодированные звуки были проанализированы группой экспертов, которые классифицировали их как «обструктивные» и «необструктивные». – Прим. авт.


[Закрыть].

Детям из первой группы промывали нос 0,9 % солевым раствором с использованием устройства низкого давления (шприцевого типа) объемом не более 50 мл. Ребенка усаживали на колени, его голову слегка наклоняли вперед и поворачивали в сторону промываемой ноздри. Раствор поступал в верхнюю ноздрю и выходил из нижней. Процедуру повторяли до получения чистой промывной жидкости. Затем вызывали внезапный и глубокий носовой вдох кратковременным закрыванием рта ребенка после продолжительного выдоха, чтобы обеспечить полную очистку области носоглотки (резкий глубокий вдох «тормозит» выход и движение слизи из носоглотки в полость носа).

Результаты показали, что у детей, которым был проведен туалет полости носа, улучшилось пиковое давление среднего уха (момент выравнивая давления по обе стороны перепонки и максимальной ее подвижности) по результатам тимпанометрии, чего не было в группе контроля. Известно, что существует связь между отрицательным давлением в полости среднего уха и обструкцией полости носа и носоглотки. Таким образом, можно утверждать, что промывание носа уменьшает симптомы ринореи, восстанавливает носовое дыхание и улучшает вентиляцию и дренаж среднего уха.

Получается, нет никаких данных, подтверждающих возможность «намыть» отит. Последнее исследование, хоть и небольшое, но доказывает скорее обратное.

У меня нет ответа на вопрос, почему в исследованиях промывали нос с незначительным наклоном головы вбок. Так же как нет ответа, почему в инструкции к различным устройствам для промывания написано, что ОСО – это противопоказание, если последняя работа указывает на улучшение функции слуховой трубы. Но одно сказать точно можно: промывание носа широко назначается как простой, недорогой и хорошо переносимый способ регулярной очистки верхних дыхательных путей. Нет ограничений по использованию устройств низкого давления и высокого объема (шприц и его фабричные аналоги) для промывания носа у детей младше 3–4 лет. Но важно показать и рассказать, как правильно проводить туалет носа. Например, мало кто знает, но раствор, которым мы промываем нос, предварительно необходимо подогреть до температуры тела. Это более комфортно для слизистой, снизит недовольство ребенка и вызовет более быстрое привыкание к процедуре. Отличный пример правильного промывания носа у ребенка системой Долфин вы сможете найти, перейдя по QR-коду ниже. Эти же правила распространяются и на детей более младшего возраста, которым нос промывают при помощи шприца.

Какие еще существуют факторы риска?

Не стоит забывать про то, что дети на искусственном вскармливании, дети, подвергающиеся пассивному курению, а также дети, проживающие в неадекватных микроклиматических условиях, чаще страдают отитами. Помните, что оптимальная температура воздуха не должна превышать 21 °C, а влажность составлять 45–60 %.

А вот бассейн, как мы уже выяснили, не играет никакой роли в развитии ОСО. Точнее, является фактором риска, но сам процесс купания или ныряния здесь ни при чем. Истинная причина в том, что бассейн – это замкнутое пространство со средой, благоприятной для размножения вирусов, и с большим количеством детей, то есть с новым антигенным окружением, новыми патогенами, к которым надо выработать иммунитет. Вот откуда возникает риск развития вирусных инфекций верхних дыхательных путей, которые могут осложняться ОСО.