Текст книги "Сопливый ребенок и его спокойная мама. Первая помощь маленьким носикам, горлышкам и ушкам"

Рис. 43. Приспособления для объемного промывания носа

И нет, «намыть» отит таким способом нельзя. Это в принципе невозможно, а вот профилактировать его развитие вам вполне под силу. Но об этом мы поговорим в третьей главе.

Аппаратное промывание «кукушка»

Каждый раз, когда звучит словосочетание «промывание носа», где-то рядом эхом отдает «кукушка». «Кукушка», или, если быть точным, перемещение лекарственных средств по Проетцу, было разработано американским оториноларингологом Артуром Вальтером Проетцом в 30-х годах XX века и предназначалось для введения препаратов в клиновидную пазуху при лечении изолированных сфеноидитов[22]22
  Сфеноидит – воспалительное заболевание, поражающее слизистую оболочку клиновидной пазухи.


[Закрыть].

Рис. 44. Схематичное изображение выполнения «кукушки»

Достигалось это путем определенного положения головы, заливания в полость носа раствора так, чтобы он оказывался в области клиновидной пазухи, а потом отсасывания воздуха из носа и, соответственно, из клиновидной пазухи. Раствор заполнял пазуху и мог находиться там от 12 до 72 часов, что, по мнению автора, было достаточно для достижения лечебного эффекта. В настоящее время мы знаем гораздо больше о механизмах развития воспалительного процесса и о неэффективности данной процедуры, особенно учитывая тот факт, что сегодня в большинстве случаев она используется совсем не так, как изначально задумывалась.

Пункция, или «прокол» пазухи

Упомянув «кукушку», нельзя не остановиться на «проколах» пазухи. Лечебно-диагностическая пункция верхнечелюстных пазух в настоящее время используется достаточно редко, опять же по причине того, что ЛОР-врачи сегодня гораздо лучше понимают процесс воспаления в околоносовых пазухах и то, как организм с ним борется. Но это не значит, что пункцию нельзя использовать, скажем, для купирования выраженного болевого синдрома или для забора содержимого пазухи на посев с определением чувствительности к антибактериальным препаратам после нескольких безуспешных курсов терапии антибиотиками. Рутинно данная процедура не выполняется. Однако, если вам или вашему ребенку ее все-таки провели, не стоит волноваться: тезис «прокололи один раз, будешь прокалывать всю жизнь» всего лишь миф. Либо же есть какой-то стойкий, часто рецидивирующий процесс, который необходимо решить однократно путем выполнения полноценного оперативного вмешательства, чтобы раз и навсегда прервать порочный круг из ежегодных пункций.

НПВС и жаропонижающие средства

Для купирования интоксикации можно использовать ибупрофен или парацетамол, а взрослым разрешены различные саше с комбинированными препаратами.

Топические стероиды

При длительно протекающем поствирусном риносинусите можно применять интраназальные глюкокортикостероиды (ИГКС) на срок от 1,5 месяцев. Но если у взрослых есть достаточное количество исследований, подтверждающих их эффективность, то у детей таких исследований немного, они сравнительно небольшие, так что достоверно оценить действие ГКС пока нельзя. Зато мы точно знаем, что они безопасны даже при длительном использовании.

Вероятно, вы заметили, что за последние пару лет топические стероиды для полости носа перешли из разряда «Как вы можете такое капать, это же гормоны!» в «Ну попшикайте, должно стать получше». За это время ИГКС стали назначать при насморке направо и налево, несильно разбираясь в причинах заболевания и не задумываясь о целесообразности такой терапии. Успели появиться «авторские схемы»: препараты назначают в разных дозировках, с разной продолжительностью применения и разными схемами отмены.

Как работают ИГКС?

Топические стероиды – обширная группа лекарств с разными действующими веществами и не всегда схожими подходами к терапии. Несмотря на минимальные побочные эффекты, это серьезные препараты, которые нельзя назначать по собственному усмотрению. ИГКС обладают доказанной эффективностью и имеют четкие показания к применению – их-то мы и обсудим.

Пятьдесят лет лет назад, в 1973 году, British Medical Journal опубликовал статью о применении интраназального аэрозоля беклометазона дипропионата при аллергическом рините. Автор сообщал об отсутствии системного действия и высокой эффективности в лечении аллергического ринита. С тех пор началась новая эра в лечении аллергических и неаллергических заболеваний верхних дыхательных путей. На данный момент зарегистрированы следующие глюкокортикостероиды: беклометазон, будесонид, флутиказона пропионат, флутиказона фуроат и мометазона фуроат. Согласно исследованиям, активное лечение топическими стероидами проходят около 30 % взрослых, 40 % подростков и 50 % детей.

В настоящее время мы знаем, что ИГКС показаны не только при аллергическом рините, но и при многих других воспалительных состояниях. Например, считалось, что топические стероиды не следует применять при воспалительных процессах инфекционного характера, то есть при любой нейтрофильной инфильтрации слизистой[23]23
  То есть процессе, в результате которого в слизистой накапливаются нейтрофилы – разновидность лейкоцитов, белых кровяных телец, эмигрирующих через стенку кровеносного сосуда и образующих в ткани выпот, инфильтрат, скопление сывороточной жидкости.


[Закрыть]. Однако многочисленные клинические испытания, проведенные за последние 50 лет, доказали полезность ИГКС для терапии многих воспалительных состояний полости носа.

Рис. 45. Правила использования ИГКС

Причиной активного использования ГКС в терапии многих заболеваний является множественность механизмов их действия. Стероиды приводят к подавлению продукции медиаторов воспаления и оказывают противоаллергическое и противоотечное действие, так как ограничивают выработку тучных клеток и гистамина – медиаторов аллергии. При этом применение ГКС в качестве системных препаратов вызывает опасения по причине их многочисленных побочных эффектов.

Местная терапия респираторных аллергий практикуется еще с 1950-х годов. Но препараты того времени были похожи на системные ГКС, поскольку секрет кроется не в месте введения лекарства, а в его фармакокинетических[24]24
  Фармакокинетика – биохимическая трансформация молекул лекарства в организме.


[Закрыть] свойствах. Интраназальные препараты гидрокортизона или преднизолона по-прежнему остаются системными ГКС.

Для беклометазона и других ИГКС характерна значительная инактивация (потеря или уменьшение активности) при первом прохождении через печень. Поэтому их системное действие практически не наблюдается ни в клинических, ни в лабораторных исследованиях. Они обладают малой биодоступностью[25]25
  Биодоступность – в широком смысле – это количество лекарственного вещества, доходящее до места его действия в организме, то есть способность препарата усваиваться.


[Закрыть], что делает их безопасными препаратами.

Особый интерес представляют топические стероиды фуроатного класса: мометазона фуроат и флутиказона фуроат. Они очень медленно поступают в системный кровоток, быстро метаболизируются в печени и не оказывают центрального действия на организм, но при этом прекрасно всасываются в слизистую оболочку носа. Благодаря таким фармакокинетическим свойствам эти препараты имеют максимальный терапевтический результат при минимальном побочном эффекте.

На сегодняшний день мы знаем, что топические стероиды применяют при следующих заболеваниях верхних дыхательных путей с различными воспалительными механизмами:

• аллергический ринит;

• некоторые формы неаллергического ринита, в частности неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES)[26]26
  Неаллергический ринит с эозинофильным синдромом (NARES) – хроническое воспалительное заболевание слизистой полости носа, характеризующееся заложенностью носа, ринореей, чиханием, снижением обоняния, не обусловленное аллергической реакцией.


[Закрыть];

• острый риносинусит;

• хронический риносинусит с полипами носа и без них;

• гипертрофия аденоидов.

Насколько целесообразно применять ИГКС при вирусном и поствирусном риносинусите?

Действенность топических стероидов в терапии вирусного риносинусита пока не установлена, в отличие от терапии бактериального риносинусита.

Кокрановский метаанализ от 2009 года показал, что применение ИГКС отдельно или в сочетании с антибактериальной терапией эффективно для лечения острого бактериального риносинусита. В EPOS-2012 и в обновлении от 2020 года рекомендованы высокие дозы ИГКС в качестве терапии выбора при этом заболевании.

Что касается использования ИГКС в терапии поствирусного риносинусита, то в настоящее время данных очень мало. Поиск на PubMed[27]27
  PubMed – англоязычная бесплатная поисковая система по биомедицинским исследованиям, созданная Национальным центром биотехнологической информации (NCBI) в 1997 году.


[Закрыть] выдает всего 5 статей, и ни в одной не упоминается применение топических стероидов. Все, что мы знаем на сегодняшний день, изложено в EPOS-2020. Есть исследования, проводившиеся среди взрослых, в которых несколько рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ)[28]28
  Рандомизированное контролируемое испытание – клиническое исследование, в котором пациенты распределяются по группам лечения случайным образом (с помощью процедуры рандомизации) и имеют одинаковую возможность получить исследуемый или контрольный препарат (препарат сравнения или плацебо).


[Закрыть] с мометазона фуроатом, одно – с флуткизанона фуроатом. По детям обнаружилось всего две работы: в первой сравнивали терапию амоксициллином с терапией амоксициллином и ИГКС, а во втором – ИГКС с будесонидом в сравнении с плацебо, плюс дети получали амоксициллин на протяжении всей терапии.

Каков же вывод? Назальные кортикостероиды действительно снижают общее количество симптомов у взрослых и детей, страдающих острым поствирусным риносинуситом. Однако, основываясь на умеренном качестве доказательств и небольшом размере эффекта, руководящий комитет EPOS-2020 рекомендует назначать ИГКС только в случаях необходимости уменьшения симптомов заболевания у взрослых и не может рекомендовать их применение у детей.

Назначают ли ГКС при бактериальной инфекции?

Если происходит так, что вирусный риносинусит осложняется бактериальным воспалением, симптомы приводились выше, то в его терапии показано использование интраназальных глюкокортикостероидов и системных антибиотиков. Местные антибактериальные спреи не показали должного действия в лечении бактериального риносинусита. По этой причине они уступают в эффективности системным препаратам.

У взрослых при нетяжелом течении бактериального риносинусита разрешается даже ограничиться только топическими стероидами с оценкой эффективности проводимой терапии на 4–5-е сутки. Только 1 из 9 бактериальных риносинуситов у взрослых требует назначения антибиотиков, остальные вполне успешно выздоравливают без них. Но это достоверно известно и применимо исключительно ко взрослым пациентам, по детям такой информации пока нет.

Можно ли применять муколитики?

Другие препараты не показали своей эффективности в ускорении разрешения симптомов или в улучшении качества жизни. Даже муколитические препараты, которые разжижают мокроту и облегчают ее выведение из дыхательных путей. Детям до 5–6-летнего возраста многие ассоциации врачей-педиатров запрещают их использование из-за высокого риска осложнений. Муколитики увеличивают количество мокроты во всей системе дыхательных путей, в том числе и в легких. Дети дошкольного возраста ввиду незрелости нервной системы не умеют полноценно ее откашливать, что может привести к застою слизи в легких и развитию пневмонии или бронхобструкции[29]29
  Бронхиальная обструкция – одна из форм дыхательной недостаточности, нарушение проходимости бронхиального дерева, приводящее к неадекватной легочной вентиляции и затруднению отхождения слизи из бронхов.


[Закрыть].

В чем различия риносинусита, синусита и гайморита?

Если вы обратили внимание, я преимущественно использую слово «риносинусит», не упоминая отдельно синусит или гайморит. Дело в том, что в воспалительный процесс вовлекается не только полость носа, но и околоносовые пазухи. Степень их участия в воспалении может быть различной. Вы можете даже не подозревать, что с пазухами что-то не так, а можете, наоборот, испытывать характерные симптомы: от легкого дискомфорта до выраженных болей в области под глазами или лба. Получается, что любая ОРВИ протекает с синуситом или частным случаем синусита, воспалением верхнечелюстных пазух – гайморитом.

Рис. 46. Параназальный синусит

К слову, помимо верхнечелюстных пазух, у нас еще есть и лобные пазухи, клиновидные и клетки решетчатого лабиринта – маленькие ячейки решетчатой кости, которые располагаются между глаз, по обе стороны от перегородки носа. По этой причине в диагностике риносинусита не требуется выполнение рентгенографии околоносовых пазух. Ее проведение оправдано только при сложных клинических случаях и отсутствии компьютерной томографии. Рентген пазух носа также не применяется для диагностики бактериального воспаления, а это значит, что по нему нельзя принимать решение о назначении антибактериальных препаратов.

Я уже подчеркивал, что частый и длительный насморк в дошкольном возрасте – особенно у ребенка, посещающего детский сад или другие образовательные учреждения, – абсолютно нормальная реакция организма на встречу с новыми вирусами. Но что, если это не так, и теория под названием «во всем виноваты аденоиды» вовсе не теория, а тщательно скрываемая истина и всемирный заговор?

Гипертрофия аденоидов

Аденоиды (глоточные миндалины) представляют собой скопление лимфоэпителиальной ткани в области свода и задней стенки носоглотки. Они входят в лимфоидное глоточное кольцо Вальдейера – Пирогова – группы лимфоэпителиальных органов, включающих также парные небные миндалины, трубные миндалины в носоглотке и язычную миндалину.

В совокупности все они участвуют в иммунной системе слизистой оболочки глотки. Миндалины расположены на входе в желудочно-кишечный тракт и в дыхательные пути, где служат первой линией защиты на пути патогенных микроорганизмов, попадающих через рот или нос.

Рис. 47. Строение ротоглотки

В аденоидах у ребенка сконцентрирована основная масса лейкоцитов, можно сказать, это их «тренировочная база» – на протяжении всего детства именно там они учатся быстро распознавать инфекции, то есть формируют иммунологическую память. Наибольшая иммунная активность миндалин наблюдается у детей в возрасте от 3 до 10 лет, именно поэтому аденоиды наиболее заметны в это время, а по достижении ребенком 8–10 лет они начинают уменьшатся и исчезают полностью к 12–14 годам.

Очевидно, что аденоиды – очень нужный и важный для ребенка орган. Но как получается, что именно он доставляет больше всего проблем на протяжении всего дошкольного и младшего школьного возраста?

Для того, чтобы полноценно разобраться в этом вопросе, нам необходимо вернуться к мысли о том, что воспаление всегда затрагивает и полость носа, и околоносовые пазухи. Аналогично пазухам у взрослых, аденоидная ткань вовлекается в любой воспалительный процесс, так что каждая ОРВИ будет протекать с картиной риноаденоидита. А поскольку мы уже знаем, что ребенок может заболевать новой ОРВИ до 2 раз в каждые месяц-полтора, между которыми встречаются эпизоды поствирусного воспаления, то достаточно сложно представить себе хронический аденоидит, на который списывают все проблемы и который все активно пытаются лечить. Теоретически такое состояние, безусловно, возможно, но диагностировать его на практике весьма проблематично, учитывая, что быть постоянном воспаленными – прямая функция аденоидов, и термин «хронический аденоидит» нигде в зарубежной медицинской литературе не встречается.

Почему аденоиды мешают жить ребенку и беспокоят родителей?

Мы знаем, что аденоидная (лимфоидная) ткань присутствует в организме у каждого ребенка и что она может быть абсолютно любого размера. Да, в настоящее время достоверно известно, что аденоиды способны занимать разное пространство носоглотки и как вызывать, так и не вызывать жалобы.

Важно помнить, что под жалобами со стороны аденоидов понимается нарушение носового дыхания, или обструкция, а не постоянные сопли и частые ОРВИ. Скорее наоборот. Поскольку аденоидная ткань является частью периферической иммунной системы, она всегда с той или иной силой отвечает на воспаление, будь то вирусная/бактериальная инфекция или аллергическая реакция. На этом фоне нередко происходит ее «увеличение», которое приводит к нарушению носового дыхания в ночное время – синдрому обструктивного апноэ сна (СОАС).

Рис. 48. Увеличенные аденоиды

СОАС зачастую ассоциируется с остановками дыхания во сне. Стоит учитывать, что остановки дыхания – это достаточно тяжелая степень течения обструкции. В легкой или среднетяжелой форме будут превалировать сопение, храп, сон с открытым ртом. Днем вы также можете заметить, что у ребенка постоянно открыт рот (ротовое дыхание), появилась гнусавость голоса, рассеянность, «синяки» под глазами. Эти симптомы и объединяют в термин «гипертрофия аденоидов». Получается, что лечат не саму аденоидную ткань, а ее увеличение, которое из-за частых вирусных инфекций сохраняется на протяжении длительного времени, доставляет выраженный дискомфорт и негативно влияет на когнитивно-психическое развитие ребенка.

Гипертрофия аденоидов и ГЭРБ

Довольно часто в патологии аденоидов винят желудок, кишечник и молочные продукты. В октябре 2018 года опубликован анализ 6 наиболее качественных исследований (с участием 548 человек), рассматривавших взаимосвязь гастроэзофагиальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и аденоидов. И такая связь действительно подтверждена. Но надо помнить, что у детей ГЭРБ – относительно редкая патология, которая проявляется не только назальными симптомами.

Есть также публикации, указывающие, что ингибиторы протонной помпы (ИПП), применяемые в рамках терапии ГЭРБ, не показали эффективности в лечении гипертрофии аденоидов. Пациенты были разделены на две группы: одни получали ИПП, вторые – плацебо. Улучшение наступило в обеих группах, что ставит под сомнение связь между жалобами, характерными для ГЭРБ, и симптомами, сопровождающими гипертрофию аденоидов.

Как диагностируют гипертрофию аденоидов?

Сбор анамнеза

Существенное значение в диагностике гипертрофии аденоидной ткани у детей играет анамнез. Когда родители приходят на прием с видеозаписями ночного дыхания. Когда имеют представление, что открытый рот и ротовое дыхание бывают не только по причине увеличенных аденоидов, и проводят домашние тесты: прикрывают ребенку рот и оценивают качество носового дыхания. Все это сильно помогает в понимании патологии, ведь оториноларинголог видит ребенка бодрствующим, а не спящим. Информативны также различные тесты, разработанные для диагностики СОАС у детей. Самый популярный среди них – тест Мичиганского университета. Вот QR-код на его перевод и адаптацию:

Рентгенография в боковой проекции

Соотношение аденоидов и носоглотки было впервые описано М. Фудзиокой и другими исследователями в 1979 году. Авторы попытались измерить эту пропорцию у большого количества здоровых детей. В 1989 году появилась публикация, в которой указывалось, что среднее значение коэффициента AN (соотношение А к N, где А – размер аденоидов, N – размер носоглотки) для детей, отобранных для аденоидэктомии[30]30
  Аденоидэктомия – полное хирургическое удаление аденоидов.


[Закрыть], составило 0,71. Параллельно ученые провели опрос среди родителей о наличии у детей симптомов нарушения дыхания и сделали вывод, что коэффициент AN > 0,71 может считаться показателем патологического увеличения аденоидов. Не так давно, в 2019 году, был проведен метаанализ этого и более поздних методов диагностики гипертрофии аденоидов по боковой рентгенографии. Признано, что метод AN ratio остается самым удобным и наиболее точным.

Рис. 49. Оценка аденоидов на боковой рентгенографии

Рентген в боковой проекции полезен для выявления гипертрофированных аденоидов, однако он плохо визуализирует открытые дыхательные пути, что приводит к ряду ложноположительных диагнозов почти в 40 % случаев, когда размер аденоидов или мягкого неба небольшой, но пространство дыхательных путей также невелико.

Кроме того, принципиальную роль играет любое изменение положения тела в ходе процедуры, поскольку тип дыхания во время рентгенографии оказывает сильное влияние на внешний вид мягких тканей носоглотки и верхних дыхательных путей. Боковые изображения рентгенограммы должны быть получены во время носового вдоха, когда мягкое небо расположено низко, а переднезадний диаметр полости носоглотки максимален. Снимки, сделанные во время выдоха, покажут сужение полости носоглотки, вызванное поднятием мягкого неба.

Как объяснить двухлетнему ребенку, когда вдохнуть, а когда выдохнуть? Никак. Основным ограничением этого метода является то, что трехмерная структура дыхательных путей представляется в виде двумерного изображения. Боковой снимок не позволяет точно оценить мягкие ткани, а объемная оценка невозможна, поскольку наложение многочисленных структур может сильно исказить 2D-изображение.

Эндоскопия носоглотки

Золотой стандарт в диагностике причин обструкции верхних дыхательных путей. Во время эндоскопии мы можем:

• подробно исследовать полость носа и ее патологию (искривление перегородки носа, увеличение нижних носовых раковин);

• осмотреть носоглотку;

• оценить состояние аденоидной ткани и размер свободных дыхательных путей;

• исключить новообразования;

• обследовать состояние глоточного отверстия слуховой трубы;

• выявить гипертрофию трубных валиков[31]31
  Гипертрофия трубных валиков – разрастание лимфоидной ткани в области устья слуховой трубы.


[Закрыть].

Рис. 50. Эндоскопия носоглотки

У эндоскопического исследования есть один большой минус – это инвазивная процедура. Она безболезненная, но довольно неприятная, так что не каждый ребенок даст ее провести. Да и эндоскоп, к сожалению, в наших реалиях есть далеко в каждой больнице.

Компьютерная томография

Конусно-лучевая компьютерная томография (КТ) – клинически простой, надежный и неинвазивный инструмент диагностики, позволяющий одновременно визуализировать всю структуру и поперечный разрез носоглотки и измерить размер аденоидов, а также объем дыхательных путей у детей с аденоидной гипертрофией.

КТ обладает высокой точностью, но на ее результат влияют многие факторы, такие как длина и осевая площадь дыхательных путей, толщина мягкого неба, положение пациента во время процедуры, а также сам процесс дыхания. Задерживал ли пациент дыхание во время исследования? Или он вдохнул/выдохнул?

После выполнения КТ мы получим красивую трехмерную картинку – некие цифры, которые должны сказать нам об обструкции дыхательных путей. Но, к сожалению, это пока лишь теория и нарабатываемая база знаний. На сегодняшний день нельзя сказать, что у ребенка с неким объемом сужения дыхательных путей на уровне носоглотки и аденоидов обязательно есть обструкция дыхания и что возникла она именно по причине гипертрофии аденоидной ткани.

Риноманометрия

В январе 2021 года был опубликован метаанализ, посвященный диагностике обструкции дыхания, вызванной увеличением аденоидной ткани, путем выполнения риноманометрии.

Риноманометрия – это оценка проходимости дыхательных путей. В ходе теста пациент дышит в отоларингологические оливы или специальную маску. На экране компьютера формируется график, на котором видно, где происходит уменьшение потока воздуха и его скорости, а также где повышается или понижается давление потока.

Основная проблема заключается в том, что не существует эталонного теста для интерпретации результатов. К тому же, нормальные значения сопротивления меняются с возрастом, что тоже затрудняет оценку результатов в случаях, находящихся в границах нормы. Как следствие, информативность риноманометрии в целях диагностики аденоидной гипертрофии остается под вопросом. Тест необходимо провести как минимум дважды – до и после удаления аденоидов.

Рис. 51. Риноманометрия

Помимо этого, риноманометрия – времязатратное исследование, процедура в среднем занимает до 20 минут. Неясно также, какой тип риноманометрии следует использовать. В идеале для определения степени обструкции дыхания следует выбрать задний тест, поскольку именно он измеряет сопротивление под гипертрофированной аденоидной тканью, а не перед ней. Однако задняя риноманометрия хуже переносится детьми, поскольку требует помещения пластиковой трубки в ротоглотку.

К сожалению, до сих пор не существует совершенного метода диагностики гипертрофии аденоидов. Поэтому предпочтительнее использовать комбинацию всех доступных инструментов, чтобы получить наиболее полную картину.

Аллергия и аденоиды: есть ли связь?

С одной стороны, аллергия – важный фактор риска развития аденотонзиллярной патологии у детей, но в то же время в литературе имеются противоречивые данные. В 2021 году вышел большой метаанализ 21 статьи, собравший всю имеющуюся информацию по этой теме за последнее десятилетие.

Авторы пришли к выводу, что связь между аллергией и сочетанной аденотонзиллярной патологией, а также изолированной аденоидной гипертрофией все-таки есть, а вот между аллергией и изолированной гипертрофией небных миндалин – нет.

Аллергия практически никогда не является причиной обструкции, что обусловлено низким, по сравнению с инфекционным воспалением, уровнем вовлеченности аденоидов в воспалительный процесс и более слабыми клиническим проявлениями. Но аллергическая реакция может ухудшать течение болезни и повышать риск недостаточного эффекта как от консервативного, так и от хирургического лечения.

Нельзя также упускать из виду, что миндалины меняют свой размер в зависимости от возраста, с максимальным их ростом между 3 и 8 годами, поэтому все результаты исследований необходимо оценивать соответственно возрасту. Кроме того, положительные реакции на прик-тесты[32]32
  Прик-тест (от англ. prick – прокол, укол) – аллергологическая проба, во время которой пациенту наносят на кожу каплю аллергена и через нее производят укол на глубину не более 1–1,5 мм.


[Закрыть] тоже могут сильно зависеть от возраста, так как аллергены по-разному экспрессируются в разных возрастах.

Лечение

Как мы уже выяснили, мы лечим не сами аденоиды, а их гипертрофию. Гипертрофия аденоидов – это наличие патологических процессов и жалоб на обструкцию носового дыхания, прежде всего в ночное время. Если нет жалоб, то нет и гипертрофии аденоидов, даже если инструментально подтверждено их наличие и они занимают некий объем от полости носоглотки.

Напомню, что в основном беспокоящие симптомы, которые возникают при увеличении аденоидной ткани, связаны с синдромом обструктивного апноэ сна (СОАС). Именно поэтому ряд исследований, посвященных вопросам лечения гипертрофии аденоидов, ставит целью изучение эффективности препаратов по купированию СОАС, а не гипертрофии аденоидов.

Консервативное лечение

В настоящее время в основе консервативной терапии гипертрофии аденоидов лежат препараты из групп ИГКС и антилейкотриеновых препаратов.

ИГКС

В 2015 году вышло большое исследование, рассматривавшее эффективности ИКГС (мометазон и пр.) при гипертрофии аденоидов. Было отобрано 8 исследований высокого качества, которые объединили в один метаанализ. В результате использования ИГКС у пациентов наблюдалось уменьшение заложенности носа, храпа, кашля, ринореи по сравнению с контрольной группой. Также улучшение состояния отмечалось у пациентов с экссудативным отитом[33]33
  Экссудативный средний отит – патологический процесс в полости среднего уха с накоплением жидкости в барабанной полости, снижением слуха, часто при отсутствии болевого синдрома и целой барабанной перепонке.


[Закрыть], протекающим на фоне гипертрофии аденоидов. Впоследствии эти данные были подтверждены в метаанализе 2021 года с пометкой о длительной терапии топическими стероидами.

Вообще, публикаций высокого качества по применению ИГКС при гипертрофии аденоидов предостаточно: только за последние 13 лет можно найти около 70 исследований. Все они построены на том, что гипертрофия аденоидов – это состояние аденоидной ткани, приводящее к СОАС. Иными словами, авторы оценивают влияние стероидов именно на СОАС. Все они говорят о статистически значимом улучшение у детей с гипертрофией аденоидов, получающих ИГКС, что позволяет рассматривать топические стероиды как эффективный способ медикаментозной терапии взамен оперативному вмешательству. Курс лечения в описанных случаях составляет не менее 1,5 месяцев, а в некоторых терапия длилась до 6 месяцев, наиболее распространенной дозировкой была доза в 200 мкг в сутки.

Антилейкотриеновые препараты

Все исследования по поводу применения монтелукаста у детей с гипертрофией аденоидной ткани тоже построены вокруг СОАС. Вне зависимости от того, изучали ли монотерапию монтелукастом или сравнивали монтелукаст с ИГКС и их мононазначения. Данные говорят о том, что после лечения исключительно стероидами/монтелукастом или комбинированной терапии (ИГКС + монтелукаст) на протяжении трех и более месяцев у пациентов улучшилось дыхание, стали менее выраженными симптомы СОАС и уменьшился объем аденоидов у детей с легкой степенью СОАС. Комбинированная терапия не показала превосходства над монотерапией монтелукастом или ИГКС, но удалось установить, что при сочетании препаратов эффект от лечения наступает быстрее.

Как врачу, так и родителям важно знать, что оценка действенности терапии по всем исследованиям происходит не ранее, чем через три месяца лечения. Да, эффект, вероятно, наступит значительно раньше, но он, скорее всего, будет недостаточным, а это может снизить комплаентность (приверженность лечению) родителей и заставит их искать альтернативные варианты терапии, если не обговорить такие вещи заранее.

Аденотомия

Существует несколько различных методов, используемых для хирургического удаления аденоидов в зависимости от конкретного клинического случая, предпочтений хирурга и оснащения лечебного учреждения.

Показания к аденотомии следующие:

• отсутствие эффекта от проводимой терапии на протяжении трех и более месяцев;

• частые острые средние отиты (более 4 за год или 3 за полгода);

• частые бактериальные риносинуситы (более 4 за год или 3 за полгода)[34]34
  Нужно помнить, что диагностировать у детей бактериальный риносинусит бывает достаточно трудно, приходится прибегать к эндоскопии. – Прим. авт.


[Закрыть];

• протекающий экссудативный отит, не поддающийся консервативной терапии (более 3 месяцев с двух сторон и 6 месяцев с одной стороны);

• остановки дыхания во сне (один из симптомов тяжелого СОАС)[35]35
  Это достаточно спорный пункт, так как остановки дыхания во сне получается купировать медикаментозно за достаточно быстрый срок, а легкая степень СОАС уже не будет является поводом к немедленной аденотомии. – Прим. авт.


[Закрыть].

Стоит сразу сказать, что в настоящее время такие операции должны проводиться только в условиях общего обезболивания, то есть под наркозом. Никаких пыточных кресел с ремнями для рук и головы и вырезания аденоидов без соответствующей анестезии, как было раньше.

Золотым стандартом сейчас признана и адекватная визуализация операционного поля. Она подразумевает введение эндоскопа в носоглотку через нос и вывод изображения на монитор.

Рис. 52. Удаление аденоидов под эндоскопическим контролем

Больше никаких «на глазок» и оценки результатов операции пальцевым методом, когда через рот в носоглотку хирург вводил палец и на ощупь оценивал, достаточный ли просвет для дыхания и не осталась ли в носоглотке аденоидная ткань.

Правда, здесь стоит отметить, что операция называется аденотомия, а не аденоидэктомия, что подразумевает оставление небольшого количества аденоидной ткани в носоглотке. Делается это для того, чтобы предотвратить небно-глоточную недостаточность.

Что такое небно-глоточная недостаточность?

Небно-глоточная недостаточность – это неполное закрытие небно-глоточного сфинктера между ротовой и носовой полостями во время речи или глотания.

Рис. 53. Движение потока воздуха при нормальной речи и при небно-глоточной недостаточности

Симптомы небно-глоточной недостаточности достаточно вариабельны. Самые частые из них:

Гиперназальная речь: речь, характеризующаяся чрезмерным носовым резонансом, или «гнусавость».

Срыгивание из носа: напитки или жидкая пища могут попадать в носовую полость во время глотания.

Трудности с произношением определенных звуков речи. Например, носовых согласных вроде «м» и «н», требующих закрытия ротовых и носовых проходов.

Трудности с глотанием: в тяжелых случаях может нарушаться акт глотания, что приводит к таким проблемам, как аспирация (попадание пищи или жидкости в дыхательные пути).

Лечение обычно предполагает мультидисциплинарный подход и может включать:

Логопедическую терапию. Методики и упражнения, направленные на улучшение дикции и контроль мышц для того, чтобы научиться компенсировать недостаточное смыкание.

Протезные устройства. Для улучшения смыкания глотки и речевой функции могут быть использованы съемные или постоянные протезные устройства, такие как небные обтураторы.

Хирургическое вмешательство. В более тяжелых случаях или когда консервативных мер недостаточно, выполняют хирургические операции, в частности пластику мягкого неба.

Методы аденотомии

Традиционная аденотомия, или выскабливание