Текст книги "Сопливый ребенок и его спокойная мама. Первая помощь маленьким носикам, горлышкам и ушкам"

Экссудативный средний отит

В разделе, который был посвящен механизму развития острого среднего отита, я упомянул про скопление секрета, вырабатываемого слизистой оболочкой среднего уха, – экссудативный отит. Пришло время разобраться, что такое экссудат и есть ли отит на самом деле.

Экссудативный средний отит (ЭСО), также известный в отечественной практике как серозный средний отит, мукозный отит или «клейкое ухо», представляет собой состояние, характеризующееся наличием жидкости в среднем ухе без признаков активной инфекции.

ЭСО возникает, когда слизь, которая вырабатывается в среднем ухе и в норме уходящая из него по слуховой трубе в носоглотку, скапливается в среднем ухе за барабанной перепонкой. Достаточно часто такая патология встречается у детей 3–4 лет, но, по некоторым данным, у детей до 2 лет до 70 % инфекций верхних дыхательных путей осложняются экссудативным отитом, протекающим бессимптомно и проходящим самостоятельно.

Основная жалоба при ЭСО – снижение слуха, которое может появиться как во время, так и после перенесенного воспаления полости носа и носоглотки. Кроме того, ребенка может беспокоить дискомфорт в ухе, вызванный втяжением перепонки или наличием посторонних шумов. К сожалению, во многих случаях дети не могут адекватно объяснить, что именно их беспокоит, поэтому в основном жалуются либо на боль в ухе, либо родители замечают, что ребенок стал часто трогать уши.

Как развивается экссудативный отит?

Связано такое заболевание с частыми инфекциями полости носа и носоглотки, а также особенностями анатомии слуховой трубы. У детей слуховая труба – мышечно-костная трубка, соединяющая полость уха и носоглотку, – короче, чем у взрослых, и имеет горизонтальное расположение, в то время как у взрослых она находится под углом в 45°.

Рис. 66. Расположение евстахиевой трубы у ребенка и взрослого

Оба этих фактора способствуют нарушению оттока жидкости из среднего уха, так как во время инфекции носоглоточное отверстие слуховой трубы оказывается заблокировано из-за отека слизистой. Накапливаясь, экссудат негативно влияет на функционирование среднего уха, приводя к нарушениям слуха, ощущению заложенности и потенциальным проблемам с речью и развитием у детей при длительном нахождении жидкости в ушах.

Есть и другие возможные причины развития ЭСО:

1. Аллергический ринит так же, как и вирусное или бактериальное воспаление, может нарушать нормальное функционирование евстахиевых труб, способствуя скоплению жидкости в среднем ухе.

2. Анатомические факторы, такие как волчья пасть или другие аномалии развития уха или носа, увеличивают риск возникновения ЭСО.

3. ОСО может разрешаться через экссудативный отит. Когда спало активное воспаление и ребенок идет на поправку, в полости среднего уха еще какое-то время может оставаться жидкость.

Что, если экссудативный отит обнаружили случайно?

Если ЭСО является находкой на приеме и в последние недели у ребенка не было проявлений ОРВИ, то четкого ответа, как поступить в такой ситуации, нет. Различные клинические руководства дают противоречивую информацию. Кто-то считает, что экссудат находится в полости среднего уха уже три месяца и такого пациента следует направить на хирургическое лечение, кто-то рекомендует рассматривать это наоборот, как первый день болезни и уже исходя из этого выстраивать дальнейшую тактику ведения пациента.

Терапия экссудативного отита

Наблюдение

У многих ЭСО протекает бессимптомно и случайно обнаруживается на приеме во время проведения отоскопии. Это не значит, что данное состояние не требует лечения, но важно понимать, что в основе терапии – бдительное наблюдение. Большинство ЭСО разрешаются самостоятельно и не требуют лечения. Вообще, у данной патологии нет эффективного медикаментозного лечения. Не помогут ни ушные капли, ни антигистаминные препараты, ни муколитики, ни антибиотики, ни спреи для носа. За исключением только топических стероидов, если они назначены на фоне аллергического ринита, послужившего причиной развития экссудативного отита. Таким образом, большинству пациентов требуется регулярное, динамическое наблюдение, особенно если речь идет о легких или краткосрочных случаях.

Жевательная гимнастика

Для ускорения разрешения ЭСО можно использовать различные упражнения, так называемую гимнастику для слуховой трубы, или жевательную гимнастику. Смысл состоит в том, что в момент разговора, жевания и глотания слуховая труба открывается, чтобы в ухо мог поступить воздух, а жидкость – выйти. В состоянии покоя она закрыта. Соответственно, чем активнее мы что-то жуем или глотаем, тем чаще происходит открытие слуховой трубы и тем выше шансы на консервативное разрешение данного состояния.

Для таких целей можно использовать питье густых жидкостей через коктейльные трубочки: чем сложнее сделать глоток, тем сильнее открывается слуховая труба. Но важно понимать, что дети в силу возраста могут не понять, что именно от них требуется, либо выполнять такие упражнение неправильно.

Специально для решения этой проблемы было разработано устройство под названием отовент-шар («носодуй»). Оно состоит из специальной оливы, которая вставляется в ноздрю, и нескольких воздушных шариков различной жесткости.

Рис. 67. Использование отовент-шара

Насадка-олива вставляется в одну ноздрю, вторую ноздрю ребенок должен зажать пальцем, закрыть рот. Сначала нужно надуть шарик: в это время в активную работу включается комплекс мышц, открывающих слуховую трубу. Затем следует втянуть воздух из шарика обратно в нос, продолжая держать закрытыми ноздрю и рот. Таким образом в носоглотке и области слуховой трубы создается положительное давление, что вновь приведет к открытию последней. Не беспокойтесь, это никак не травмирует слизистую и не усугубит проблему.

Продувание слуховой трубы по Политцеру

А вот продуванием слуховых труб, когда положительное давление искусственно создает врач, нажимая на специальный синий баллон, пока пациент произносит слово «па-ра-ход», заниматься не стоит.

Рис. 68. Продувание слуховой трубы по Политцеру

Однократно как диагностическая манипуляция эта ЛОР-процедура важна и нужна, но не в терапевтических целях. Выполняемая один раз в день или один раз в два дня, с созданием неконтролируемого давления в полости носа, она не оказывает необходимого эффекта и может быть опасна: резкое повышение давления способно травмировать слизистую носа.

То же самое касается и «продувания» слуховых труб путем введения в них металлического катетера, по которому потом нагнетается воздух или вводится лекарство. Такие катетеры вводятся вслепую, без визуального контроля, и могут сильно травмировать слизистую носоглотки, а лечебного эффекта, даже при введении препаратов, не оказывают.

Пневмомассаж барабанных перепонок

Пневмомассаж барабанных перепонок выполняется специальными наушниками, которые создают высокочастотное давление на перепонки со стороны наружного слухового прохода. Данный метод тоже не показал своей эффективности, но, пожалуй, это самый безопасный способ из всех вышеперечисленных. Давление, создаваемое наушниками, регулируется аппаратом, кроме того, его хорошо снижает наружный слуховой проход (это одна из его функций).

Рис. 69. Наушники для пневмомассажа барабанных перепонок

Хирургическое лечение

Единственный достоверный метод лечения – хирургическое вмешательство. Оно может подразумевать установку вентиляционных (тимпаностомических) трубок/шунтов в барабанную перепонку либо балонную дилатацию – установку специального расширительного баллона в слуховую трубу, чтобы устранить ее дисфункцию.

Показания для хирургического лечения

Дети из группы риска, которым показано хирургическое лечение сразу после установки диагноза:

• дети с потерей слуха, не связанной с ЭСО;

• дети с расстройствами развития (к примеру, с синдромом Дауна, расстройством аутистического спектра);

• дети с черепно-лицевыми аномалиями развития (волчья пасть);

• дети с некорректируемыми нарушениями зрения (слепые дети, критически зависимые от нормального слуха).

При постановке диагноза ЭСО таких детей направляют на консультацию к сурдологу для оценки снижения слуха и выполняют шунтирование барабанных перепонок сразу после постановки диагноза.

Дети вне группы риска также могут быть направлены на консультацию сурдолога, но необязательно в срочном порядке.

Как ведут детей вне группы риска?

При нормальном слухе (с потерей слуха до ≤ 20 дБ) дети, не имеющие проблем с речью или развитием, продолжают наблюдаться в течение 3–6 месяцев в зависимости от дву– или одностороннего процесса до разрешения ЭСО либо до ухудшения состояния.

При умеренной потере слуха (21–39 дБ) решение о ведении пациента принимается индивидуально.

Готовы ли родители смириться со снижением слуха и другими жалобами ребенка на протяжении срока наблюдения?

Красные флаги:

• Задержка или ненормальная речь маленького ребенка, плохая успеваемость в школе, связанная с расстройствами поведения у детей более старшего возраста.

• Двусторонний ЭСО продолжительностью > 3 месяцев или одностороннее поражение продолжительностью > 6 месяцев, или различные эпизоды экссудативного отита общей продолжительностью > 6 месяцев за предыдущий год.

• Возраст < 3 лет.

• Рецидивирующие эпизоды ОСО, но только в том случае, если жидкость в среднем ухе присутствует во время осмотра вне эпизода заболевания.

• Низкое качество жизни (например, нарушение сна, изменение поведения) по мнению родителей.

• Сопутствующие симптомы (например, нарушение координации, изменения в поведении, нарушение сна).

• Домашняя среда, не способствующая нормальному развитию речи (асоциальные семьи).

При выраженной потере слуха (≥ 40 дб) детям рекомендовано хирургическое лечение в максимально ранние сроки с момента постановки диагноза.

Тимпаностомические трубки

Тимпаностомические (вентиляционные) трубки представляют собой небольшие трубочки из пластика или металла, которые устанавливаются в предварительно выполненный разрез на барабанной перепонке.

Установка тимпаностомичестких трубок – это достаточно простой и эффективный способ борьбы с дисфункцией слуховой трубы или ЭСО. Если быть точным, они используются не для лечения ЭСО, а для удаления экссудата и выравнивании давления между окружающей средой и полостью среднего уха. Таким образом вентиляционные трубки улучшают слух и снижают частоту рецидивов ОСО.

Рис. 70. Механизм установки тимпаностомической трубки

Введение вентиляционных трубок у детей выполняется под наркозом. Хирург делает небольшой разрез в барабанной перепонке, удаляет всю имеющуюся жидкость из полости среднего уха и вставляет трубку в отверстие. Трубка остается на месте до тех пор, пока не выпадет сама либо не будет удалена медицинским работником, что обычно происходит через шесть месяцев после установки.

Все тимпаностомические трубки можно разделить на две группы:

• Трубки на короткий период чаще всего имеют форму втулок или песочных часов и устанавливаются на срок от 4 до 18 месяцев.

• Трубки на длительный период Т-образной формы, устанавливаются на срок до 35 месяцев.

Трубки длительного ношения устанавливаются при:

• патологии барабанной перепонки;

• предыдущем раннем выпадении втулочных трубок;

• потребности в вентиляции в течение многих лет.

После установки трубок требуется регулярное наблюдение у оториноларинголога. Первая оценка уровня слуха проводится сразу после операции, а первый плановый осмотр с контролем уровня слуха – через 4 недели.

Рис. 71. Виды тимпаностомических трубок

Последующий плановый осмотр необходим на сроке от 4 до 6 месяцев. Внеочередной осмотр требуется только при наличии жалоб (боль, выделения из уха, снижение слуха) или направлении от педиатра, который во время отоскопии заподозрил патологию или не смог визуализировать трубку. Трубка выполняет свою функцию, только если видно, что она установлена в барабанной перепонке, ее просвет свободен и отсутствуют выделения из среднего уха.

Чаще всего трубки, устанавливаемые на короткий период времени, выпадают самостоятельно, чего нельзя сказать о Т-образных трубках. Для удаления трубок есть определенные показания:

1. Отсутствие самостоятельного выпадения через 2–3 года у шунтов короткого ношения, если только нет необходимости удалить их раньше (что обычно и происходит). Шунты в таком случае снимают через 6 месяцев, Т-образные трубки – через 4 года.

2. Односторонняя трубка у ребенка в возрасте 6 лет или старше, когда перепонка на втором ухе не повреждена и не было острого или экссудативного отита в течение по крайней мере одного года.

3. Трубки с двух сторон у ребенка с нормальной функцией слуховой трубы в результате роста, медикаментозной терапии или хирургического вмешательства, или развивающаяся стойкая перфорация вокруг трубки.

Осложнения при установке трубок могут быть, как и при любой хирургической манипуляции. К наиболее распространенным относится преждевременное выпадение трубок и их засорение серными массами и слущенным эпителием. Такие тяжелые осложнения, как ретракционный карман[44]44
  Ретракционный карман – патологическое состояние среднего уха, выражающееся во втяжении участка барабанной перепонки в барабанную полость.


[Закрыть], холестеатома[45]45
  Холестеатома – опухолевидное образование (полость), содержащее омертвевшие эпидермальные клетки и смесь других веществ, окруженное соединительной тканью в виде капсулы. Локализуется в среднем ухе с возможностью распространения на сосцевидный отросток, реже затрагивает околоносовые пазухи. В ходе разрастания разрушает соседние ткани.


[Закрыть], мирингосклероз[46]46
  Мирингосклероз – атрофия барабанной перепонки.


[Закрыть] не исключены, но встречаются гораздо реже. Любое осложнение также будет служить поводом удалить тимпаностомическую трубку и провести лечение осложнения, а уже после принимать решение, как вести такой экссудативный отит дальше.

Как быть при контакте с водой?

Главный вопрос у родителей, детям которых установлены тимпаностомические трубки: «Как быть при контакте с водой? Можно ли с трубками в бассейн?» В исследованиях у детей с трубками частота отореи (отделяемое из уха) была одинаковой у тех, кто плавал с защитой ушей и без нее. Влияние особенностей (нырял или нет) и местоположения (бассейн с хлорированной водой или водоем) водной активности не вполне определено. Поэтому закрывать уши во время душа, возможно, и не требуется, но при активных видах водного спорта стоит обсудить этот вопрос с вашим лечащим врачом.

Кинетоз, или укачивание

Укачивало ли вашего ребенка в машине? Спасались ли вы от этого состояния крестообразным наклеиванием пластыря на пупок?

Основными признаками и симптомами укачивания являются тошнота и рвота. Они могут быть вызваны как визуальным, так и физическим движением, что подтверждается укачиванием слепых с рождения людей. Провоцирующие факторы обширны. В основном сюда относятся всевозможные виды транспортных средств, включая наземные, морские и воздушные. С развитием технологий к причинам добавилась виртуальная реальность.

Кого укачивает сильнее?

Считается, что дети в возрасте 6–12 лет и женщины более восприимчивы к укачиванию. Но этому нет подтверждения: дети по своей природе более чувствительны, чем взрослые. Дети почти всегда сидят на заднем сиденье и пристегнуты ремнями в автомобильных креслах. Они не смотрят прямо на дорогу, не могут предвидеть предстоящие ухабы, повороты и ускорение автомобиля.

Существует мало данных, подтверждающих какие-либо различия в склонности к кинетозу между мужчинами и женщинами. Исследования не показали значимой разницы в жалобах, а также в наблюдаемых и регистрируемых физических показателях. А вот доказательства этнической разницы существуют: азиаты более восприимчивы к укачиванию, но причина, по которой так происходит, еще не установлена.

Почему нас укачивает?

На сегодняшний день существует несколько теорий развития кинетоза.

Центральную роль в механизме укачивания играет вестибулярный анализатор. Данный факт подтверждается тем, что вызвать симптомы укачивания у людей или животных, не имеющих вестибулярной функции, путем воздействия физического движения практически невозможно.

Мы знаем, что наше тело получает информацию о своем положении через вестибулярный аппарат. Он представлен структурами внутреннего уха (лабиринта): тремя полукружными каналами и преддверием лабиринта.

Рис. 72. Строение внутреннего уха – костный и перепончатый лабиринты

Рис. 73. Строение полукружных канальцев и их участие в равновесии

Рис. 74. Различные системы, которые принимают участие в равновесии организма

Полукружные каналы расположены во взаимно перпендикулярных плоскостях и заполнены полупрозрачной жидкостью – эндолимфой. Внутри каналов находятся чувствительные волосковые клетки (рецепторы), погруженные в жидкость. При малейшем перемещении тела или головы в пространстве эндолимфа приходит в движение, смещая волоски и порождая импульсы в окончаниях вестибулярного нерва, – в мозг мгновенно поступает информация об изменении положения тела.

Рецепторы воспринимают линейное ускорение, вызванное изменением скорости движения вперед-назад, вверх-вниз. Наиболее распространенной формой линейного ускорения является ускорение силы тяжести. Волосковые клетки полукружных каналов также реагируют на угловое ускорение, возникающее при поворотах головы. Информация от вестибулярного аппарата направляется по вестибулярному нерву в продолговатый мозг, а оттуда – к вестибулярным ядрам и мозжечку.

Также в этом процессе участвует соматосенсорная проводящая система – пути глубокой чувствительности, отвечающие за осязание, чувство температуры, ощущение положение частей тела относительно друг друга, а также механические, тепловые или химические воздействия, превышающие порог возбудимости. Соматосенсорная система также оценивает положение головы относительно туловища. И, безусловно, свой вклад в развитие кинетоза вносят и органы зрения: визуальные сигналы предоставляют нам информацию о движении нашего тела и об окружающей среде.

Рис. 75. Участие ЦНС в равновесии

Теория сенсорного конфликта

В основе кинетоза лежит конфликт между сенсорными системами.

Выделяют две категории конфликта, каждая из которых содержит три подтипа.

Категория A включает конфликты между визуальной и вестибулярной системами:

• Конфликт типа A1. Обе системы сообщают о движении, но расходятся во времени. К примеру, когда человек наблюдает за волнами с палубы качающегося корабля.

• Конфликт типа A2. Зрительная система сообщает о движении, а вестибулярная система – нет. Поскольку в этом случае тело фактически не находится в движении, такое явление также называется псевдоукачиванием. Примером может служить кинетоз при воздействии симулятора, когда человек наблюдает сцены движения по кривой.

• Конфликт типа A3. Вестибулярная система сообщает о движении, а зрительная система – нет. В качестве иллюстрации можно взять чтение на покачивающемся корабле или поездку на заднем сиденье автомобиля.

К категории B относятся конфликты, вызванные рассогласованной информацией, поступающей от вестибулярного аппарата в головной мозг. Иначе говоря, это конфликт между тремя полукружными каналами и преддверием, содержащим в себе отолитовый аппарат[47]47
  Отолитовый аппарат – крошечные кристаллы карбоната кальция, погруженные в желеобразную мембрану, которая покрывает рецепторы вестибулярного аппарата. Под действием силы тяжести отолиты смещаются и раздражают волосковые клетки.


[Закрыть].

• Конфликт типа В1, или вестибулярная реакция Кориолиса. Движение головы, не совпадающее с осью вращения тела. Примером может служить кивание головой при вращении на стуле (кресло ускорения Кориолиса).

• Конфликт типа B2. Полукружные каналы стимулируются, а отолитовый аппарат – нет. Такое возможно, если вы двигаете головой в условиях невесомости, или, что более реально, если вы перебрали с алкоголем.

• Конфликт типа B3. Достаточно редкое явление, создается преимущественно в лабораторных условиях. При этом конфликте стимулируются только отолитовые органы, например, при постоянном вращении тела вокруг своей оси в горизонтальном положении («вращение барбекю»).

Концепция постуральной нестабильности

Авторы этой концепции полагают, что в основе кинетоза лежит неэффективный контроль положения тела в пространстве, а также положения частей тела относительно друг друга, когда соматосенсорные пути еще не адаптировались к новой ситуации. Подобные гипотезы не опровергают теорию сенсорного конфликта, а дополняют ее.

Почему возникают тошнота и рвота?

Сигналы от вестибулярного аппарата участвуют во всех сенсорных конфликтах и поступают в те же участки головного мозга, что и информация от органов зрения.

Рис. 73. Работа рвотного центра при укачивании

В первую очередь нас здесь интересует IV желудочек продолговатого мозга – область ствола головного мозга, которую для простоты также называют рвотным центром. Сенсорный конфликт нарушает стимуляцию рвотного центра – это и приводит к появлению тошноты и рвоты.

Исследования на животных показали, что рвота из-за укачивания может начинаться и без вовлечения коры больших полушарий.

Кроме того, ученые выяснили, что возникновению рвоты способствует гистамин. Эксперименты указывают на прямую связь между кинетозом и метаболизмом этого нейромедиатора. После активного движения концентрации гистамина во внутреннем ухе и головном мозге у подопытных животных значительно возрастали. Данное наблюдение подтверждается опытами, во время которых пища с высоким содержанием гистамина усугубляла у испытуемых симптомы кинетоза.

Лечение кинетоза

На сегодняшний день механизм развития кинетоза убедительнее всего объясняет теория сенсорного конфликта, рассматривающая сложную нейрофизиологическую передачу сигналов, а потому и подходы к лечению этого «расстройства» столь же затейливы и разнообразны.

Немедикаментозная терапия

Смотреть в направлении движения транспортного средства или фокусироваться на горизонте – это самые простые меры, которые позволяют облегчить симптомы укачивания за счет сглаживания сенсорного конфликта.

Одним из методов профилактики является отказ от продуктов с высоким содержанием гистамина: тунца, некоторых видов сыра, салями, квашеной капусты и красного вина.

А вот по поводу клеящегося на пупок лейкопластыря, который, судя по рассказам, очень хорошо помогает, информации, к сожалению, не имеется. Пока мы не можем утверждать, эффективен он или нет.

Медикаментозная терапия

Медикаментозное лечение основано на роли гистамина в патофизиологии укачивания. Здесь на первый план выходят антигистаминные и антихолинергические препараты.

АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Для профилактики укачивания используются антихолинергические средства, например, скополамин. Принимать препарат следует за 6–8 часов до начала поездки или до ожидаемого приступа кинетоза. Однако нет ни масштабных исследований подобного лечения, ни каких-либо достоверных сравнительных испытаний с другими препаратами.

АНТИГИСТАМИННЫЕ СРЕДСТВА

Основным методом лечения головокружения, тошноты и рвоты, вызванных укачиванием, являются блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов второго поколения. Метоклопрамид не показан для лечения укачивания. Он может вызывать выраженные расстройства координации у детей и подростков, особенно в высоких дозах. По этой причине метоклопрамид применяют для профилактики тошноты и рвоты после химио– и лучевой терапии или вызванных острой мигренью у взрослых.