Текст книги "Сопливый ребенок и его спокойная мама. Первая помощь маленьким носикам, горлышкам и ушкам"

Глава 5
Подросток

Прежде всего давайте договоримся о терминах. В этой главе я буду трактовать слово «подросток» достаточно широко и относить к этой возрастной группе людей от 13 до 19 лет[48]48
  Примерно так же, как это делает Всемирная организация здравоохранения. Согласно ее классификации, подростки – это люди в возрасте от 10 до 19 лет. – Прим. авт.


[Закрыть].

Что чаще всего беспокоит подростков, которые оказываются на приеме у врача-оториноларинголога? Заложенность носа, частая боль в горле по причине хронического тонзиллита, неприятный запах изо рта и оральный секс, который практически всегда бывает незащищенным. Про нежелательную беременность и инфекции, передающихся половым путем (ИППП) при прочих видах половых контактов подростки знают, а о том, что слизистая ротовой полости не менее уязвима (или, наоборот, опасна) – нет. И не имеет значения, как распределялись роли.

Воспалительные заболевания слизистой ротовой полости встречаются у обоих полов, но, согласно статистике, молодые девушки обращаются с такими проблемами чаще.

Тонзиллофарингит

Острый тонзиллофарингит – острое инфекционное воспаление слизистой оболочки и лимфатических структур ротоглотки, таких как небные миндалины и лимфоидные фолликулы задней стенки глотки. Сам термин «тонзиллофарингит» имеет два корня и объединяет, соответственно, острый тонзиллит (воспаление небных миндалин) и острый фарингит (воспаление задней и боковой стенок глотки). При ОРВИ у большинства больных в воспалительный процесс вовлекаются обе области, за исключением пациентов, перенесших тонзиллэктомию.

Вирусный тонзиллофарингит

Острый тонзиллит вызывают различные инфекционные агенты. В 9 из 10 случаев причиной является вирусная инфекция: риновирус, вирус гриппа или вирус Эпштейна – Барр (возбудитель инфекционного мононуклеоза[49]49
  Инфекционный мононуклеоз – острое вирусное заболевание, которое характеризуется лихорадкой, поражением зева, лимфатических узлов, печени, селезенки и характерными изменениями состава крови.


[Закрыть]).

У пациентов с тонзиллофарингитом, вызванным респираторными вирусами, обычно бывают и другие симптомы инфекции верхних дыхательных путей, такие как слабость, заложенность носа и кашель. Кроме того, могут наблюдаться насморк, конъюнктивит, чихание, охриплость голоса. Правда, некоторые вирусы (например, вирус Эпштейна – Барр) бывает достаточно сложно отличить от бактериального воспаления.

Рис. 74. Различие между нормальными и воспаленными миндалинами

Чем лечить?

Лечение точно такое же, как и при любой другой ОРВИ. Напомню, что вирусные инфекции разрешаются самостоятельно и не требуют специального лечения – только симптоматической терапии.

В случае с острым тонзиллофарингитом основной жалобой является боль или дискомфорт в горле. С ней нам и нужно бороться. Проблема решается приемом анальгетиков – ибупрофена или парацетамола. Пероральные анальгетики действуют системно, а значит, устраняют и другие признаки общей интоксикации организма: лихорадку, ломоту и головную боль.

Можно применять и местные обезболивающие средства в виде пастилок или спреев. Главное их преимущество – попадание анальгетика в высокой концентрации непосредственно на область воспаления и более быстрый эффект (правда, и более краткосрочный). Обычно местная терапия рекомендуется в качестве дополнения к пероральным препаратам.

Облегчение также способны принести замороженные продукты (лед или мороженое) или, наоборот, теплые жидкости (чай, суп). Холод действует подобно анестетику, он временно уменьшает или смягчает болевой синдром при глотании. Продукты, которые обволакивают горло, включая мед и леденцы, тоже могут временно облегчить дискомфорт.

Бактериальный тонзиллофарингит

Если говорить про бактериальные тонзиллофарингиты, то основным источником воспаления является пиогенный стрептококк. Могут быть и другие возбудители, но все диагностические тесты и последующая антибактериальная терапия выстраивается вокруг стрептококка.

Во-первых, после него бывают достаточно тяжелые и грозные осложнения как местные (паратонзиллярный абсцесс – скопление гноя вокруг миндалины, которое лечится хирургическим путем, вскрытием абсцесса), так и системные (острая ревматическая лихорадка – то самое поражение сердца, суставов и других органов).

Во-вторых, остальные бактерии являются низковирулентными, то есть малозаразными, и имеют тенденцию к саморазрешению без использования антибактериальных препаратов.

Для диагностики стрептококкового тонзиллита применяют как диагностические шкалы с оценкой выраженности симптомов, так и специальные экспресс-тесты, благодаря которым за 5–10 минут можно узнать результат и назначить адекватное лечение.

Рис. 75. Стрептатест

Чем лечить?

Антибиотиком выбора при лечении стрептококкового тонзиллита является обычный амоксициллин. Он обладает замечательной чувствительностью к этой бактерии, но важно довести курс терапии до конца (а это 10 дней), даже несмотря на то, что пациент почувствует облегчение уже в первые – третьи сутки терапии.

Стрептококк может бессимптомно колонизировать ротоглотку – такой человек называется носителем. Как правило, нет необходимости проверять у каждого наличие носительства или лечить это состояние. Носительство – весьма распространенная находка у детей до трех лет. При наличии острого тонзиллофарингита и положительного исследования на стрептококк считается, что такой ребенок является носителем. В этой ситуации не требуется назначения антибиотиков, так как у детей до трех лет практически не бывает осложнений, связанных со стрептококком.

Что еще может вызывать острый тонзиллофарингит?

Кроме вирусных и бактериальных причин боли в горле стоит выделить и неинфекционные причины, такие как аллергический риносинусит и стекание слизи по задней стенке глотки, а также ГЭРБ, курение (в том числе пассивное), воздействие сухого воздуха, особенно зимой.

Еще одну, менее очевидную, но в действительности довольно типичную причину боли в горле – оральный секс – мы обсудим отдельно (см. раздел Инфекции, передающиеся половым путем).

Паратонзиллярный абсцесс

Одним из тяжелых и грозных осложнений острого тонзиллофарингита является скопление гноя в области миндалины – паратонзиллярный абсцесс.

Паратонзиллярное пространство состоит из рыхлой соединительной ткани, и поэтому оно очень восприимчиво к воспалению, как результат распространения инфекции на данную область, сначала вызывая паратонзиллит, а затем развиваясь в абсцесс.

Рис. 76. Паратонзиллярный абсцесс

В основном подобные пациенты жалуются на усиливавшуюся при глотании боль в горле, которая чаще всего становится односторонней. Может быть иррадиация боли в ухо с той же стороны, что и абсцесс. По мере того, как размер абсцесса растет, могут появиться жалобы на затруднение при глотании, гнусавость в голосе, тризм жевательной мускулатуры (затруднение при попытке открыть рот).

Лечение паратонзиллярного абсцесса сводится к адекватному обезболиванию, снятию отека, адекватной антибиотикотерапии, а также к хирургическому лечению – вскрытию абсцесса. Лечение происходит в условия стационара с пристальным наблюдением за состоянием дыхательных путей.

Хронический тонзиллит

Настало время обсудить один из самых загадочных диагнозов в оториноларингологии – хронический тонзиллит. Если вы думаете, что сейчас я приведу здесь точное определение хронического тонзиллита и по полочкам разложу, как лечить АСЛ-О[50]50
  АСЛ-О (антистрептолизин О) – это антитела к стрептолизину O, одному из токсинов, продуцируемых бета-гемолитическим стрептококком группы А.


[Закрыть], то вы ошибаетесь. Во-первых, АСЛ-О лечить не надо, а во-вторых, от словосочетания «хронический тонзиллит» в последнее время и вовсе принято отказываться. Но обо всем по порядку.

Воспаление – норма для миндалин?

Небные миндалины, как и аденоиды, состоят из лимфоидной ткани. Их величина и форма вариабельны, так что не стоит пугаться таких формулировок от врача, как «какие они у вас большие» или «какие они у вас рыхлые».

Дети достаточно часто, а точнее постоянно контактируют с большим количеством вирусов и бактерий, и, чтобы защитить организм, миндалины вынуждены работать. На их задней поверхности находятся глубокие и узкие ходы – лакуны, – в них-то и протекают иммунные реакции. Еще в структуре небных миндалин имеются лимфоидные фолликулы – скопления лимфоцитов в ткани миндалины. Они играют ключевую роль в процессе иммунного ответа.

Рис. 77. Строение небных миндалин

Иммунный ответ в небных миндалинах происходит постоянно, а значит, миндалины «воспалены» постоянно. Именно по этой причине диагноз «хронический тонзиллит» не самый удачный. К тому же, любую боль в горле без видимых инфекционных причин у нас любят с порога называть хроническим тонзиллитом и назначать гору бессмысленных обследований.

ЧТО НЕ ТАК С АСЛ-О?

Самый популярный показатель, который активно стараются снизить, – антистрептолизин-О, или АСЛ-О.

На самом деле АСЛ-О представляет собой антитела к антигену (стрептолизину) пиогенного стрептококка. В теории это высокочувствительный показатель стрептококковой инфекции. Но на практике известно, что уровень АСЛ-О повышается не сразу, а через 10–20 дней с момента контакта с инфекцией, снижаться начинает только через 3–5 недель и продолжает снижение еще около полугода. Даже через 2–3 месяца после болезни анализ может показать повышенный уровень АСЛ-О.

Кроме того, помните наш недавний разговор про бессимптомное носительство? Очень много людей является носителями пиогенного стрептококка и не подозревает об этом. Постоянный контакт с носителями бактерии будет приводить к повышению уровня АСЛ-О. Представьте себе, что вы три раза в неделю ездите на работу в одном и том же автобусе и пересекаетесь там с один и тем же кондуктором. Вы уже знаете друг друга в лицо и даже здороваетесь, но по факту вы каждый раз контактируете с носителем стрептококка. И каждый раз уровень антистрептолизина в вашем организме неизменно повышается. О какой информативности анализа в таком случае может идти речь?

Пробки в миндалинах

Еще один миф, укоренившийся в отечественной медицине, гласит, что хронический тонзиллит связан с наличием в миндалинах белых пробок (тонзиллолитов), часто вызывающих неприятный запах изо рта. Тонзиллолиты на самом деле не имеют никакого отношения к хроническому тонзиллиту. Пробки в миндалинах состоят из кусочков пищи, бактерий и эпителия самой миндалины.

Это не гной и не хронический тонзиллит! Пробки есть у всех и не причиняют никакого вреда.

Небные миндалины устроены таким образом, что регулярно самоочищаются. Тонзиллолиты формируются в лакунах и эвакуируются оттуда во время жевания, глотания и разговора. Это непрерывный процесс, который иногда начинает приносить дискомфорт или становится причиной галитоза.

В таком случае в домашних условиях можно полоскать горло. Важен сам процесс полоскания, определенная работа различных мышц, которые «раскрывают» миндалину и выталкивают тонзиллолиты, а не сам раствор для промывания. Достаточно обычного физиологического раствора: он самый безопасный и никак не навредит слизистой.

Рис. 75. Пробки в миндалинах

Наиболее эффективной и безопасной процедурой по избавлению от пробок является промывание лакун небных миндалин. Может выполняться шприцом со специальной насадкой или аппаратами с вакуумным отсасыванием содержимого. Но это не должны быть курсовые промывания по пять-семь-десять процедур. Достаточно однократного удаления тонзиллитов.

Рис. 79. Промывание лакун небных миндалин

Причины часто рецидивирующих тонзиллолитов те же, что и у жалоб, которые приписывают хроническому тонзиллиту. Это те самые неинфекционные причины боли в горле. В настоящее время мы понимаем, что все то, что называлось хроническим тонзиллитом, по большому счету имеет внегорловые причины, такие как ротовое дыхание, стекание слизи по задней стенке глотки, ГЭРБ, кариес, респираторная аллергия и пр.

Так что же такое хронический тонзиллит и как его лечат?

Если все же посмотреть на определение хронического тонзиллита, то, согласно Европейскому обществу оториноларингологов, это наличие инфекции и/или воспаления в ротоглотке или миндалинах не меньше трех месяцев. То есть это постоянное, непреходящее воспаление с болью в горле на протяжении как минимум трех месяцев. Не думаю, что у кого-то из читателей три месяца каждый день, не переставая, болело горло.

Когда же все-таки можно поставить диагноз хронический тонзиллит? Забегая вперед, скажу, что в некоторых странах этот диагноз называется острый рецидивирующий тонзиллит, и данный термин гораздо корректнее.

Лечение такого состояния только хирургическое – тонзиллэктомия, то есть удаление небных миндалин, или частичная резекция при их гиперплазии (разрастании).

Показанием для тонзиллэктомии являются критерии paradise:

• три эпизода острого тонзиллофарингита ежегодно в течение трех лет;

• пять эпизодов острого тонзиллофарингита ежегодно в течение двух лет;

• семь эпизодов острого тонзиллофарингита в год.

Каждый эпизод тонзиллофарингита должен быть четко задокументирован врачом.

Другими показаниями к проведению операции считаются:

• первый эпизод паратонзиллярного абсцесса с предшествующими ему тремя эпизодами острого тонзиллита в предыдущем году;

• значительная обструкция верхних дыхательных путей при лечении первичного абсцесса;

• повторный паратонзиллярный абсцесс.

Многие клинические руководства в качестве показаний также упоминают:

• подозрение на злокачественный процесс;

• синдром обструктивного апноэ сна;

• устойчивый галитоз из-за пробок в миндалинах (редко).

Риниты

Представьте, что вы пережили детский сад, бесконечные вирусные инфекции, храп из-за гипертрофии аденоидов и отдали ребенка в школу, где все наконец-то нормализовалось. Но буквально год, максимум два, и снова здравствуй постоянный насморк, кашель и заложенность носа. Глаз опять начинает дергаться, а подросток подсаживается на сосудосуживающие спреи. Распространенность различного вида ринитов, по оценкам исследователей, достигает 30 % от общей численности населения.

Какие риниты выделяют?

Инфекционный риносинусит

Развивается на фоне вирусного, поствирусного или бактериального воспаления. Напомню, что в этом случае не бывает изолированного воспаления слизистой полости носа – в процесс непременно вовлекаются околоносовые пазухи. Именно поэтому мы говорим о риносинусите, как я уже писал в предыдущих главах.

Аллергический ринит

С одной стороны, тут все достаточно просто: контакт с аллергеном вызывает реакцию слизистой дыхательных путей, но с другой – не стоит забывать про локальную форму аллергического ринита (ЛАР). При ЛАР аллерген-специфический иммуноглобулин IgE в крови не определяется, а результаты кожных проб отрицательные, хотя прослеживается четкая связь жалоб и контактов с аллергеном.

Неаллергический (и неинфекционный) ринит

Неаллергический ринит протекает без клинических признаков инфекции или аллергического воспаления. Эта группа заболеваний зачастую обозначается аббревиатурой НАР. Согласно руководству Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (EAACI) от 2017 года, выделяют следующие типы НАР:

• Лекарственно-индуцированный ринит, включая медикаментозный ринит.

• Ринит пожилых людей (сенильный) – беспричинная ринорея у пациентов старше 65 лет. Механизм объясняют нейрогенной дисрегуляцией, поскольку антихолинергический препарат ипратропия бромид эффективен для уменьшения тяжести и продолжительности ринореи.

• Гормональный ринит, включая ринит беременных, вызванный изменением уровня гормонов во время менструального цикла, пубертата, беременности, менопаузы или эндокринными нарушениями, такими как гипотиреоз и акромегалия[51]51
  Акромегалия – заболевание, связанное с нарушением функции передней доли гипофиза. Сопровождается увеличением (расширением и утолщением) кистей, стоп, черепа, особенно его лицевой части, и др.


[Закрыть].

• Профессиональный ринит – воспаление слизистой оболочки носа из-за воздействия рабочей среды. Его следует отличать от аллергического ринита, обостряющегося на работе.

• Вкусовой ринит – водянистая ринорея после приема горячей и острой пищи, заложенность носа после употребления алкоголя.

• Идиопатический (вазомоторный) ринит – около 50 % пациентов, обращающихся за медицинской помощью.

Лекарственно-индуцированный ринит

Данную форму ринита можно разделить на две группы:

• ринит на фоне системного лечения;

• ринит на фоне злоупотребления деконгестантами, наиболее известный как медикаментозный ринит.

По механизму действия лекарственно-индуцированный ринит делят на:

Медикаментозный ринит

Термин «медикаментозный ринит» был впервые использован в 1946 году врачом Лейком, а за два года до этого, в 1944 году, Файнбергом и Фридлендером для описания заложенности носа, возникающей после применения нафазолина, был использован термин «синдром рикошета». По словам авторов, медикаментозный ринит определяется усугубляющейся заложенностью носа при повторном применении деконгестантов или после прекращения их использования.

Одни из первых деконгестантов производились из эфедрина, после длительного применения которого пациенты жаловались на заложенность носа. Установлено, что данные жалобы могли возникать уже после 3 дней использования препарата, а также после 4–6 недель использования. Однако считается, что риск развития медикаментозного ринита при применении современных сосудосуживающих средств невелик.

Как работают деконгестанты?

Сосудистая система слизистой оболочки носа может делиться на «сосуды сопротивления» (артериолы), которые преимущественно регулируются альфа-2-адренорецепторами, и «емкостные сосуды» (венозное сплетение), регулируемые как альфа-1-, так и альфа-2-адренорецепторами. Стимуляция этих рецепторов приводит к противоотечному эффекту: происходит сужение крупных венозных синусов и собирательных вен, что приводит к ослаблению кровотока и последующему уменьшению отека носа и ринореи.

Табл. 2. Виды сосудосуживающих препаратов

Производные бета-фенилэтиламина (фенилэфрин) вызывают сужение сосудов посредством активации альфа-1-адренорецепторов. Имидазолины (оксиметазолин) оказывают свое действие через альфа-2-адренорецепторы. Эта разница в чувствительности адренорецепторов делает имидазолиновые препараты более эффективными при уменьшении кровоснабжения слизистой оболочки из-за их сосудосуживающего действия как на артерии, так и на вены.

Почему развивается медикаментозный ринит?

В отношении медикаментозного ринита было выдвинуто несколько гипотез, хотя точный механизм развития заболевания до сих пор неизвестен. Длительное применение сосудосуживающих средств влечет за собой изменение сосудистого тонуса, которое приводит к повышению проницаемости сосудов и отеку в межклеточном пространстве. Происходит «утомление» констрикторных (суживающих) механизмов. Снижается чувствительность адренорецепторов к назальным деконгестантам, поэтому человеку требуется более высокая доза лекарства (тахифилаксия). Период активности бета-адренорецепторов может быть длительнее, чем процессы, приводящие к восстановлению вазодилатации.

Как лечат медикаментозный ринит?

В основе терапии медикаментозного ринита лежит отмена используемого препарата. Пациенты, которым рекомендовано отказаться от деконгестантов, должны знать о том, что заложенность носа может усилиться после прекращения использования сосудосуживающих.

Гипертонический раствор натрия хлорида

В качестве альтернативы в этом случае может быть предложен 3 % гипертонический раствор натрия хлорида. Он обладает слабым противоотечным действием, но показал свою эффективность в нескольких исследованиях. Пациенты, страдающие аллергическим ринитом и использующие 3 % гипертонический раствор натрия хлорида три раза в день на протяжении двух недель, отмечали улучшение состояния в период цветения аллергена, а также отсутствие необходимости использовать деконгестанты.

Топические стероиды

иНГКС обладают признанной эффективностью при лечении заложенности носа. Тем не менее нет исследований, подтверждающих эффективность топических стероидов в терапии именно медикаментозного ринита. Но правильно собранный анамнез позволяет установить истинную причину заложенности носа, из-за которой пациент был вынужден использовать деконгестанты, и провести успешную гормональную терапию.

Другие интраназальные препараты не оказывают никакого действия на заложенность носа и сами по себе не являются альтернативой назальным противоотечным средствам.

Хирургическое лечение

Не стоит забывать и про хирургическое лечение. Возможны различные варианты хирургии нижних носовых раковин: от вазотомии (рассечение или разрушение сосудов, без повреждения слизистой оболочки носа) до турбинопластики (удаление избыточной кавернозной ткани c сохранением слизистой оболочки).

Есть ли смысл использовать ИГКС при неаллергическом рините?

В апреле 2011 года была опубликована статья о лечении неаллергического ринита препаратом флунизолид в дозировке 1 мг в сутки в рамках восьминедельного клинического исследования, включавшего 60 человек. По результатам испытаний авторы пришли к выводу, что интраназальное введение флунизолида может быть вариантом терапии при неаллергическом рините.

В 2019 году был опубликован Кокрейновский обзор, посвященный терапии неаллергического ринита топическими стероидами, в который вошло 13 РКИ. Согласно результатам обзора, в настоящее время неясно, снижают ли интраназальные кортикостероиды тяжесть заболевания по сравнению с плацебо в долгосрочной перспективе (более трех месяцев). Хотя надо сказать, в отдельных РКИ отмечалось улучшение в лечении неаллергического ринита в сравнении с плацебо или другими лекарственными препаратами.

NARES – неаллергический эозинофильный ринит – хроническое воспаление слизистой полости носа, не обусловленное аллергией, которое способствует появлению гипертрофических разрастаний слизистой (микрополипоз). Доказано, что при NARES диагностируется высокий уровень интерлейкина IL-4, одного из основных медиаторов Th-2-воспаления[52]52
  Th2-воспаление – патологический иммуноопосредованный процесс, лежащий в основе таких заболеваний, как атопический дерматит, бронхиальная астма, хронический полипозный риносинусит, эозинофильный эзофагит.


[Закрыть]. Это означает, что NARES имеет тот же тип воспалительного ответа, что и другие заболевания, которые хорошо отвечают на терапию топическими стероидами, например, хронический риносинусит с полипами носа. Логично предположить, что неаллергический эозинофильный ринит так же хорошо отвечает на терапию ИГКС.