Текст книги "Сопливый ребенок и его спокойная мама. Первая помощь маленьким носикам, горлышкам и ушкам"

Инородные тела в ЛОР-органах

Кроме воды в ушах, да и не только в них, могут оказываться различные инородные предметы. Частота встречаемости инородных тел ЛОР-органов среди детей составляет около 0,7 % от общего числа посещений. Мальчики практикуют подобное немного чаще, чем девочки: в приемных отделениях дежурных стационаров они оказываются в 1,25 раз чаще представительниц противоположного пола.

ЛОР-органы являются самими уязвимыми в этом плане, но, надо сказать, только у детей. У взрослых пальму первенства у оториноларингологов отобрали проктологи.

Инородные тела ЛОР-органов – крайне актуальная проблема экстренной оториноларингологии детского возраста. И несмотря на важность и значимость данной проблемы в настоящее время все равно остаются трудности в диагностике и лечении подобных состояний. Большинство из них связано с поздним обращением за помощью и развитием осложнений.

Согласно имеющимся данным, инородные тела чаще всего находят у детей в возрасте 1–3 лет. Объясняется это отсутствием эмпирического опыта, любопытством и желанием исследовать недавно обнаруженные у себя физиологические отверстия. Но не стоит также забывать про вредные привычки и различные заболевания, при которых, к сожалению, дети могут не отдавать отчет своим действиям.

Если инородное тело достаточно крупное или расположено вблизи наружного слухового прохода или в передних отделах полости носа, то оно может быть видно невооруженным глазом.

Симптомы инородного тела в ухе или полости носа варьируются в зависимости от типа, размера и местоположения чужеродного объекта.

Общие симптомы:

• боль или дискомфорт;

• ощущение наполненности или давления;

• зуд или раздражение (особенно одностороннего характера);

• выделения или кровотечение (при травматизации инородным телом кожи ушной раковины или слизистой полости носа);

• неприятный запах.

Специфические симптомы:

УХО

• Снижение слуха и шум в ушах. Если инородное тело закупоривает слуховой проход, это может привести к снижению слуха в больном ухе. Некоторые люди могут испытывать звон или жужжание в ухе.

НОС

• Заложенность носа. Инородное тело, попавшее в носовой проход, как правило, затрудняет дыхание в пораженной ноздре.

• Чихание. При попадании инородного предмета в нос организм рефлекторно попытается избавиться от помехи.

Как извлекает посторонние предметы ЛОР-врач?

Зачастую инородные тела становятся случайной находкой на приеме. В основном так происходит при осмотре юного пациента с типичными жалобами, описанными выше. Гораздо реже, но все-таки бывают ситуации, когда инородное тело не вызывает никаких жалоб и его диагностика шокирует и ребенка, и родителей. В таком случае переживать за неправильную технику удаления не стоит. Существует ряд проверенных методов и специальных инструментов извлечения посторонних предметов из ЛОР-органов: небольшие щипцы, которые еще называют «крокодильчиками» за счет формы их бранш, различные крючки, аспирация, баллонные катетеры и даже медицинский клей.

Рис. 28. Промывание слухового прохода от серы или инородного тела

Рис. 29. Удаление инородного тела слухового прохода инструментально

Рис. 30. Инструменты для удаления инородных тел

В зависимости от ситуации может потребоваться наркоз или применение магнитов/намагниченных ЛОР-инструментов. Они сильно выручают при извлечении из полости носа инородных тел вроде парных магнитов. Если поместить их в оба носовых прохода, то они примагничиваются друг к другу через перегородку носа. При небольшой силе притяжения достаточно начать удалять магнит из одного прохода, вместе с ним извлечется и второй, но если магниты мощные, то без дополнительного магнитного поля не обойтись.

Еще бо́льшую опасность, чем магниты, представляют маленькие батарейки и различные адсорбирующие вещества вроде тех, что содержатся в пакетиках, которые кладут в коробки с новой обувью. Первые при попадании в полость носа оказывают сильное окислительное действие на слизистую, вплоть до некроза тканей и перфорации (образования сквозного отверстия) перегородки носа.

В литературе описывают случаи развития перфорации за 4–6 часов с момента попадания батареек. Адсорбирующие шарики также способны вызвать некроз тканей, но за счет впитывания большого количества жидкости из окружающих тканей. В этом случае некроз происходит от сильного давления на ткани и развивается за несколько дней.

Рис. 31. Удаление инородного тела из полости носа

Как извлечь инородное тело самостоятельно?

Гораздо хуже обстоят дела с попытками удалить инородное тело из ЛОР-органов в домашних условиях. В ход идет все, что есть под рукой, но это лишь усугубляет ситуацию. Не обученный и не имеющий специальных инструментов родитель нанесет больше вреда, чем пользы. Есть риск протолкнуть посторонний предмет еще глубже, спровоцировать достаточно обильное кровотечение, не говоря уже о сильном болевом синдроме.

Техника «материнского поцелуя»

Существует одна методика, на которой хочется остановиться подробнее. Я имею в виду технику «материнского поцелуя». Применение ее возможно только для инородных тел в полости носа. Метод был впервые описан в 1960-х годах врачом общей практики из Нью-Джерси, и, согласно метаанализу от 2000 и 2012 годов, его эффективность составляет около 60 %. Наилучшие результаты техника «материнского поцелуя» показывает при гладких и/или мягких инородных телах, полностью перекрывающих передние отделы полости носа. Теоретические риски связаны с резким повышением давления в дыхательных путях и включают баротравму барабанных перепонок, но такие осложнения еще не представлены в медицинской литературе. Давление, используемое родителем для изгнания инородного тела, эквивалентно давлению при чихании и равно примерно 60 мм рт. ст.

Последовательность действий:

1. Сначала необходимо плотно прижаться губами к открытому рту ребенка, как при выполнении искусственного дыхания «рот в рот».

2. Затем следует зажать ему пальцем свободную ноздрю, где нет инородного тела, придавив крыло носа к перегородке, как вы делаете это при сморкании.

3. Теперь необходимо дуть воздух в рот ребенку до тех пор, пока вы не почувствуете сопротивление, вызванное рефлекторным закрытием голосовой щели, после этого необходимо сделать еще один короткий выдох. В таком случае поток воздуха пойдет уже через носоглотку и приведет к удалению инородного тела.

Если результат не достигнут, можно повторить процедуру несколько раз, но ее стоит выполнять только тогда, когда вы знаете, какое именно инородное тело находится в полости носа: твердое, но с гладкими, округлыми краями, либо же мягкое, например, кусочек поролона. Если вы не уверены до конца, лучше не рисковать. При наличии в полости носа твердого предмета с острыми краями вы можете только навредить: продвигаясь, оно сильно травмирует слизистую, вызовет отек, боль и кровотечение.

Инородное тело из носового прохода никогда не попадет в нижележащие дыхательные пути, если только вы самостоятельно не протолкнете его при попытке удалить. Анатомия полости носа устроена таким образом, что соотношение между ее отделами препятствует продвижению инородных тел в носоглотку, а оттуда – в глотку и гортань.

Инородные тела глотки и гортани

Про инородные тела глотки и гортани стоит поговорить отдельно, так как это жизнеугрожающее состояние. Неправильные действия родителей при попадании постороннего предмета в глотку могут критически усугубить состояние ребенка, перекрыть его дыхательные пути, вплоть до остановки дыхания.

Рис. 32. Инородное тело в гортани

Для инородных тел в области глотки и гортани характерны следующие симптомы:

• Внезапное и быстрое появление жалоб, сухой, непродуктивный кашель, удушье, иногда рвота.

• При крупном инородном теле, перекрывающем дыхательные пути, основными будут жалобы на тяжелое нарушение дыхания: стридорозное дыхание[12]12
  Стридор (стридорозное дыхание) – свистящее шумное дыхание, обусловленное турбулентным воздушным потоком в дыхательных путях.


[Закрыть], участие в дыхании всей мускулатуры грудной клетки, цианоз кожного покрова, слюнотечение и изменение в голосе до афонии (его полного отсутствия), развитие дыхательной недостаточности – появление тахипноэ[13]13
  Тахипноэ – учащенное поверхностное дыхание.


[Закрыть], а при прогрессировании состояния – гипопноэ[14]14
  Гипопноэ – эпизод неполной остановки дыхания продолжительностью минимум 10 секунд, сопровождающийся реакцией пробуждения и/или уменьшением воздушного потока, а также падением уровня кислорода в крови.


[Закрыть], которое быстро прогрессирует до потери сознания и полной остановки дыхания.

Что делать, если вы подозреваете у ребенка инородное тело в гортани?

Никогда не пытайтесь самостоятельно достать инородное тело пальцем! Это может привести к проталкиванию предмета ниже и его вклиниванию в подскладочный отдел гортани у маленьких детей в возрасте до 2 лет.

Самое первое, что стоит сделать – вызвать скорую. Диспетчер, принимающий у вас вызов, имеет медицинское образование, при критическом состоянии ребенка он останется с вами на связи и поможет оказать первую помощь до прибытия бригады врачей.

Если ребенок подавился посторонним предметом, но все еще дышит, попросите его по возможности откашляться.

Если у него не получается откашляться самостоятельно, вам придется ему помочь – необходимо будет выполнить прием Геймлиха. У детей до и после года методика его выполнения отличается.

Рис. 33. Маневр Геймлиха для детей младше одного года и младенцев

1. Положите младенца лицом вниз на свое предплечье так, чтобы его голова оказалась ниже туловища, а ножки располагались по обе стороны вашей руки. Головку необходимо придерживать – лучше всего, если вы будете держать ребенка рукой за нижнюю челюсть.

2. Опустите предплечье на бедро и нанесите пять похлопывающих ударов тыльной стороной ладони между лопатками младенца.

3. Переверните ребенка на спину. Для этого нужно положить свою свободную руку на спину младенца так, чтобы ладонь располагалась в области шеи, а после этого аккуратно его перевернуть. В этот момент можно проверить, не появилось ли инородное тело в ротовой полости. Головка все еще должна находиться ниже туловища.

4. После переворота на спину следует поставить два пальца на грудину в ее нижней трети (для этого необходимо отступить вниз на ширину одного пальца от линии, проходящей через соски). Выполните пять нажатий средней силы.

Чередуйте 5 похлопываний и 5 нажатий, пока не освободите дыхательные пути ребенка от инородного тела или до приезда скорой.

Рис. 34. Маневр Геймлиха для детей старше одного года

Маневр Геймлиха у детей старше года выполняется в любом положении: стоя, сидя и даже лежа, как и со взрослым, но более осторожно. Если ребенок находится в сознании, то для удобства вам, скорее всего, придется встать на колени позади него или попросить малыша встать на стол. Вот те шаги, которые нужно предпринять, чтобы выполнить маневр верно с ребенком старше одного года:

1. Оберните руки вокруг живота пациента.

2. Сожмите один кулак и поместите его между пупком и мечевидным отростком.

3. Обхватите кулак другой рукой (см. рисунок).

4. Делайте резкие толчки в направлении внутрь и верх, потянув обе руки резко назад и вверх.

5. Быстро повторите толчки от 6 до 10 раз при необходимости.

Портативные аспираторы

Но описание различных маневров и техник всего лишь слова, напечатанные на бумаге, которые необученный человек в панике тут же забудет, а времени на «погуглить» или открыть книгу в такой ситуации попросту нет.

Сегодня ученые и врачи ищут новые способы по удалению инородного тела из гортани, так как это экстренное, жизнеугрожающее состояние. Чем больше людей сможет своевременно оказать первую помощь, тем выше будет выживаемость. Уже разработано несколько типов вспомогательных устройств. Из них наибольшую популярность получили механические портативные аспираторы.

Самые известные фирмы по производству таких устройств – LifeVac и Dechoker. Общее устройство моделей очень похоже: лицевая маска и помпа, которая создает высокое отрицательное давление в дыхательных путях. В LifeVac – это гофрированная пластиковая трубка, а в Dechoker – пластиковый насос.

У приборов обеих фирм высокая популярность за рубежом, множество хвалебных отзывов и роликов в социальных сетях, рассказывающих, как благодаря этим устройствам были спасены человеческие жизни…

Рис. 35. Аспиратор LifeVac, аспиратор Dechoker

Рис. 36. Методика использования аппарата LifeVak

Но что про них говорят медицинские исследования? Мы же не собираемся слепо доверять интернет-рекламе.

В 2020 году вышел первый метаанализ, который объединил в себе небольшое количество исследований, выходивших с 2015 года. В заключении говорится, что, несмотря на рыночный успех этих аспираторов, все проводившиеся испытания были небольшие по объему и немногочисленные. К тому же эффективность устройств против удушья проверялась на манекенах, а не на живых людях. А работ, где бы сравнивались портативные приборы с привычными методами, используемыми для спасения жизни при обструкции[15]15
  Обструкция дыхательных путей – нарушение их свободной проходимости.


[Закрыть] дыхательных путей инородным телом, не было найдено вовсе. Как результат, нет рекомендаций ни на разрешение, ни на запрет использования таких аппаратов людьми любой степени подготовленности, будь то простой человек или медицинский работник.

В 2021 году появилась публикация, в которой сравнивали LifeVac, Dechoker и маневр Геймлиха. Это исследование позволило установить, что люди, применявшие аспиратор LifeVac, более успешно справлялись с симулированной обструкцией дыхательных путей инородным телом, чем люди, прибегнувшие к абдоминальным[16]16
  Абдоминальный (мед.) – относящийся к животу, брюшной.


[Закрыть] толчкам. Между применением аспиратора Dechoker и маневром Геймлиха разницы в эффективности обнаружено не было.

В январе 2022 года врачи, проводившие метаанализ в 2020 году, собрались вновь и разработали стратегию по дальнейшему изучению таких устройств. Первая фаза принятой стратегии была реализована в марте того же года и заключалась в ретроспективном анализе данных: в исследование включали абсолютно всех, кто сообщал об использовании LifeVac или Dechoker в качестве средств первой помощи при удушье до 1 июля 2021 года. В итоге было зафиксировано 124 использования LifeVac и 61 использование Dechoker с 2016 года. Ученые, проанализировав полученные данные, пришли к выводу о том, что портативные аспираторы являются перспективным методом для удаления инородных тел из дыхательных путей, как минимум не уступающим привычному приему Геймлиха. Звучит вполне оптимистично, но нужно учитывать тот факт, что это лишь первое исследование такого рода – вопрос однозначно требует дальнейшего изучения.

Как бы вам не хотелось иметь подобное устройство дома, оригиналы LifeVac и Dechoker достаточно дорогостоящие, а в настоящее время и вовсе недоступны в России. Хотя на просторах интернета представлено большое количество аналогов, нет уверенности, что они обладают теми же характеристиками, что и исходный аспиратор, поэтому оставлять ссылку на сайт или QR-код я не могу, как, впрочем, и рекомендовать их к покупке.

Самое лучшее в любом заболевании или состоянии – это его профилактика, особенно, когда на кону жизнь ребенка. Запрещайте детям ходить, смеяться, бегать и играть с едой или посторонними предметами во рту. Держите мелкие предметы (например, шарики, бусы, фасоль, неодимовые магниты) подальше от детей младше 3 лет. Избегайте кормления попкорном и арахисом детей младше 3 лет, а другие продукты старайтесь нарезать более мелкими кусочками.

Травмы носа

По мнению некоторых родителей, есть дети, притягивающие к себе травмы. Самой выступающей частью на лице является нос. Повреждение носа – нередкое явление во время игр и прогулок в детском возрасте. Когда родителям стоит обратиться к врачу для осмотра, и что делать в первые часы и минуты после травмы?

Особенностью травматизации наружного носа является ярко выраженная реакция: кровотечение, отек, выраженные гематомы, которые распространяются и на лицевую часть черепа. К счастью, в большинстве случаев все обходится без переломов.

Что делать, если ребенок разбил нос?

Если у вашего ребенка разбит нос, то в первую очередь успокойте его, а потом уже занимайтесь устранением последствий.

Чтобы уменьшить гематому и отечность тканей, достаточно приложить лед к носу примерно на 20 минут и повторить эту процедуру через час. Избегайте прямого контакта льда и кожи – заверните лед в любую мягкую ткань. Кроме того, не стоит держать лед все 20 минут. Если ребенку некомфортно, неприятно, делайте небольшие перерывы. Таким образом вы избежите переохлаждения тканей.

Использовать различные мази от синяков и ушибов не нужно. Доказано, что они не повышают качество жизни при травме и не увеличивает скорость выздоровления.

Для купирования болевого синдрома дайте ребенку ибупрофен или парацетамол. Если на носу есть рана или ссадина, очистите ее водой, чтобы удалить крупные частицы грязи, а затем накройте это место салфеткой, чтобы остановить кровотечение. Как только перестанет идти кровь, вы сможете заклеить рану пластырем, чтобы сохранить область в чистоте до осмотра врача.

Как остановить кровь?

Значительная часть травм носа сопровождается носовыми кровотечениями. Помните об этом и просто будьте готовы к такому сценарию. В полости носа большое количество кровеносных сосудов, наружный нос тоже имеет богатое кровоснабжение, то есть, разбив его, вы рискуете получить настоящее «кровавое месиво».

Рис. 37. Кровеносные сосуды в носовой полости

Носовые кровотечения могут быть как из одной, так и из обеих ноздрей. Все, что вам нужно сделать в рамках первой помощи, – зажать ноздрю, придавив крыло носа к перегородке, приложить холод, если вы не сделали этого раньше. Ни в коем случае не просите ребенка запрокинуть голову – наоборот, нужно опустить ее вниз. Собственно, на этом все. Останется только ждать прекращения носового кровотечения. Обычно оно останавливается само за 20 минут. Если этого не произошло, стоит обратиться за медицинской помощью.

А вдруг нос все же сломан?

Если у вас есть подозрения на перелом, необязательно обращаться за медицинской помощью в первые часы после травмы, можно подождать несколько дней при условии, что ребенок нормально дышит носом и вам не приходится каждые 6–8 часов давать ему обезболивающие. Через три-четыре дня отек спадет, и вы сможете увидеть, как выглядит нос. Если же сомнения в правильной форме носа останутся, обратитесь к оториноларингологу, чтобы пройти осмотр и при необходимости выполнить репозицию костей носа до того, как перелом срастется и сформируется костная мозоль[17]17
  Костная мозоль – структура из соединительной ткани, образующаяся в ходе регенерации костной ткани при заживлении перелома.


[Закрыть]. Обычно это происходит к десятому дню после травмы.

Если у ребенка нос после перенесенной травмы кривой или он не может им нормально дышать, обратиться к врачу нужно сразу после травмы. Рентген хоть и является самым распространенным и дешевым методом визуализации, но не считается золотым стандартом диагностики переломов носа. Лучший инструментом при патологиях ЛОР-органов – компьютерная томография. В случае с травмой носа она более детально отобразит все костно-травматические изменения, что позволит врачу эффективно провести менее инвазивное лечение.

И не унывайте! Пусть носы у детей и притягивают к себе травмы, большинство из них прекрасно заживают сами по себе.

Глава 4
Дошкольный и младший школьный возраст

Третья глава будет посвящена сразу двум периодам детства: дошкольному – от 3 до 6–7 лет и младшему школьному возрасту – от 6–7 до 11–12 лет.

Инфекционные риниты

Какие воспоминания связаны у вас с тем временем, когда ребенок наконец пошел в детский сад? Скорее всего, первые пару недель вы привыкали к неожиданно появившемуся свободному времени, которое не знали, на что потратить, или же радовались долгожданному выходу на работу. Потом первая болезнь, к чему вы были морально готовы, ведь в саду все дети рано или поздно заболевают. Две недели дома, заветная справка из поликлиники о выздоровлении. Три-четыре дня в саду и новая болезнь. В вас закрадывается сомнение, а долечили ли ребенка? Как так – пару дней в саду и снова на больничном? Когда ситуация повторяется, вопросов становится все больше, и вот через пару месяцев вы уже обладатель бесчисленного количества спреев, капель, сиропов, соплеотсосов и дергающегося от всего происходящего глаза.

Если в предыдущем абзаце вы увидели себя, то это глава для вас.

Как часто в норме болеют дети дошкольного возраста?

Любой ребенок-детсадовец будет и должен болеть. Должен он это делать для становления своего иммунитета, а не потому, что хочет довести вас до нервного срыва.

Среднее количество вирусных инфекций у ребенка, посещающего детский сад или различные развивающие кружки, достигает 10–12 эпизодов с сентября по апрель-май. То есть до двух инфекций в месяц и это нормально!

Острый риносинусит

Как правило, ребенок переносит острую вирусную инфекцию (ОРВИ) с картиной воспаления верхних дыхательных путей: риноаденоидит[18]18
  Риноаденоидит – острое инфекционное заболевание глоточной миндалины, сопровождающееся воспалением ротоглотки или слизистой полости носа, насморком, болевым синдромом, повышением температуры тела.


[Закрыть] и риносинусит[19]19
  Риносинусит – воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух.


[Закрыть].

В 2020 году был опубликован согласительный документ по риносинуситу EPOS 2020, в котором было представлено определение острого риносинусита у детей. Он диагностируется при внезапном появлении у ребенка двух или более симптомов:

• затруднение носового дыхания/заложенность носа;

• выделения из носа;

• кашель (днем и ночью).

Рис. 38. Заболеваемость разливными формами ОЛБ: насморк, поствирусный риносинусит и острый бактериальный риносинусит (ОБРС).

Антибиотики показаны лишь небольшой части больных ОБРС. Большинство риносинуситов имеют вирусную природу. Это обычная простуда, склонная к саморазрешению в течение 10 дней, требующая только симптоматической терапии, направленной на улучшение качества жизни.

Тогда почему ваш ребенок ходит с соплями и заложенным носом по три недели? Во-первых, после окончания одной ОРВИ организм не защищен от возможного начала нового вирусного воспаления. Во-вторых, есть такое понятие, как поствирусное воспаление, или поствирусный риносинусит. Это состояние, когда симптомы болезни усиливаются через пять-шесть дней или сохраняются более 10 дней, но при этом каждый эпизод не превышает 12 недель.

Острый бактериальный риносинусит

Лишь незначительная часть острого риносинусита имеет бактериальное происхождение, еще реже вирусный риносинусит осложняется бактериальным воспалительным процессом.

Острый бактериальный риносинусит определяется по трем симптомам из пяти приведенных ниже:

• обесцвеченное отделяемое из полости носа;

• сильная лицевая боль (часто односторонняя);

• температура > 38 °C;

• повышенный уровень CRB/СОЭ в анализах крови;

• «вторая волна» болезни.

Рис. 39. Определение острого риносинусита

Насколько информативен цвет слизи?

Пару слов об обесцвеченном отделяемом. Это не значит, что сопли должны быть прозрачными – они будут молочно-белыми. Зеленые сопли никогда не сигнализировали о бактериальном воспалении. Такой цвет слизи обусловлен гибелью большого количества вирусов и выделениями ими красящего пигмента. Данное состояние характерно для периода выздоровления во время вирусного риносинусита. Но это не значит, что зеленые сопли не могут быть при бактериальном воспалении, а молочно-белые – при вирусном или поствирусном. Именно поэтому цвет слизи играет незначительную роль в диагностике причины воспаления.

Как протекает острый вирусный риносинусит?

Давайте подробно разберем, как обычно протекает вирусный, а следом за ним поствирусный период болезни, но помните, что мы рассматриваем только наиболее типичное течение инфекции.

В первые дни пациента беспокоит выраженная заложенность носа, выделения из носа, признаки общей интоксикации: слабость, ломота, головная боль. Резкого подъема температуры обычно не происходит, она достигает максимума ко 2–3-му дню болезни и постепенно снижается до нормальных значений к 7–8-му дню. Наибольшая выраженность остальных симптомов бывает на 3–4-й день – так называемый «пик» болезни, после которого жалобы постепенно сходят на нет. Головная боль и другие признаки интоксикации могут сохраняться до того момента, пока не спадет температура. Обычно в это же время проходит и заложенность носа, а вот кашель и выделения из носа, такие как ринорея (насморк и отделяемое из ноздрей), так и постназальный затек (стекание слизи по задней стенке глотки, которое и является причиной кашля в 9 из 10 случаев), могут сохраняться до 10–14 дней. По исчезновении всех симптомов врач понимает, что пациент поправился и может вести обычную жизнь: посещать детский сад, школу, ходить в гости, вакцинироваться, как и до болезни. Но что, если жалобы не проходят?

Рис. 40. Общие симптомы простуды

Когда диагностируют поствирусный риносинусит?

• если симптомы риносинусита сохраняются более 10 дней без улучшения состояния;

• если после кратковременного улучшения пациент снова жалуется на симптомы со стороны носа на фоне хорошего общего самочувствия.

Данное состояние не означает, что у ребенка развивается бактериальная инфекция, поскольку лишь у небольшого процента заболевших вирусным риносинуситом будет наблюдаться бактериальное осложнение ОРВИ.

Почему развивается поствирусное воспаление?

Причины и механизмы развития поствирусного риносинусита пока неясны. Считается, что вирусная инфекция полости носа и околоносовых пазух вызывает много различных изменений, включая инфильтрацию[20]20
  Воспалительный инфильтрат возникает в очаге воспаления и состоит из перемещенных через стенки кровеносных сосудов клеток крови и лимфы.


[Закрыть] и активацию различных воспалительных клеток в слизистой оболочке носа, а также нарушение мукоцилиарного клиренса.

Что такое мукоцилиарный клиренс?

Мукоцилиарный клиренс – основной механизм защиты полости носа, благодаря которому дыхательные пути очищаются от слизи и инородных частиц. Это сложный процесс, заключающийся в скоординированной работе специальных клеток.

Рис. 41. Строение слизистой оболочки дыхательных путей

Дыхательные пути выстланы слоем слизи (мукусом), которая вырабатывается бокаловидными клетками, входящими в состав эпителия слизистой оболочки.

Мукус действует как липкий барьер, задерживающий вдыхаемые частицы и патогены: пыль, аллергены, бактерии и вирусы. Реснитчатые клетки содержат на своей поверхности реснички – волосковидные выросты, играющие главную роль в очистке слизистой оболочки. Реснички бьются согласованными волнообразными движениями, проталкивая слизь от передних отделов носа в носоглотку. Этот процесс и называется мукоцилиарным клиренсом.

Как только слизь попадает в носоглотку, а оттуда – в нижние отделы, она отхаркивается при кашле. Постназальный затек, вызывающий длительный и непродуктивный кашель, есть не что иное, как большое количество слизи, стекающее по стенкам горла.

На мукоцилиарный клиренс могут влиять различные факторы, такие как курение, загрязнение воздуха, инфекции и ряд хронических системных заболеваний.

Можно сказать, что для большинства пациентов это период до полного разрешения всех симптомов после перенесенной вирусной инфекции. Почему полного разрешения симптомов, а не выздоровления? Потому что на данном этапе уже нет острого воспаления. Человек с поствирусным риносинуситом все еще страдает от насморка, кашля, заложенности носа, гнусавости голоса, но он не заразен для окружающих и может жить привычной жизнью.

Как долго длится поствирусный период болезни?

Средняя продолжительность поствирусного ринита составляет около 2–3 недель, но в некоторых источниках говорится о нескольких месяцах, во время которых происходит постепенное разрешение симптомов. И, безусловно, на фоне данного состояния пациент может перенести новую вирусную инфекцию. Особенно это касается детей, посещающих образовательные учреждения. Так и получается, что ребенок три недели сидит дома – что по большому счету вовсе не обязательно, ведь с поствирусным воспалением можно посещать садик так же, как и с аллергией на березу в период ее цветения, – а после выхода в сад, через три-четыре дня, снова заболевает.

Чем лечить?

Как бы сильно этот порочный круг ни ухудшал социальную жизнь ребенка и его родителей, волшебной таблетки, способной купировать все симптомы за пару дней, к сожалению, нет.

И вирусный, и поствирусный риносинусит – самопроходящие заболевания и требуют только симптоматической терапии.

Сосудосуживающие спреи

В первые несколько дней для снятия заложенности носа разрешается использовать сосудосуживающие спреи, за исключением препаратов с нафазолином из-за их выраженных побочных эффектов на сердечно-сосудистую систему, особенно у детей. К сожалению, зарегистрирован уже не один случай, когда на фоне терапии нафазолином дети оказывались в отделениях реанимации с жизнеугрожающими аритмиями и нарушением дыхания.

Другие препараты данной группы не обладают столь сильным побочным действием, но все равно достаточно коварны: они БЫСТРО ВЫЗЫВАЮТ ПРИВЫКАНИЕ, и это одна из причин, по которой врачи не рекомендуют их длительное применение. Вторая причина заключается в том, что после третьих суток болезни заложенность носа чаще всего вызвана большим количеством слизистого или иного отделяемого в полости носа, так что в сосудосуживающих спреях просто нет смысла.

Но что делать, если нос все еще не дышит, а использовать сосудосуживающие уже нельзя? Есть ли альтернатива?

Промывания носа солевым раствором

Все вы наверняка знакомы с «морской водой» для промывания носа. По факту, это 0,9–1 % раствор натрия хлорида – обычный изотонический или физиологический раствор, который можно купить в аптеке или приготовить самостоятельно: подробный рецепт был описан в начале книги.

Помимо изотонического раствора существует и гипертонический раствор натрия хлорида с концентрацией 3–3,5 %. Может ли он заменить сосудосуживающие спреи?

Рис. 42. Приготовление солевого раствора для промывания носа

Впервые об этом задумались еще в 90-х годах прошлого столетия, но активно стали изучать вопрос только в 2000-х. Исследований довольно много, но, на мой взгляд, полноценная оценка влияния таких растворов на мукоцилиарный клиренс была дана в работе 2011 года. В этом исследовании достаточно высокого качества не удалось обнаружить улучшение работы мукоцилиарного клиренса после семидневного применения спрея, но также не было установлено и ухудшения его работы, что очень важно.

Однако удалось определить, что гипертонический спрей объективно, по данным риноманометрии[21]21
  Риноманометрия – измерение скорости и объема вдыхаемого и выдыхаемого через нос воздуха с помощью специального оборудования в виде маски, надеваемой на лицо.


[Закрыть], и субъективно улучшал у испытуемых носовое дыхание. Особенность данного раствора в том, что он должен как лекарственное средство задержаться на слизистой полости носа, поэтому использование 3–3,5 % концентрации в баллонах для промывания носа не улучшает качество жизни в сравнении с промыванием носа обычным изотоническим раствором. В форме спрея и при постоянном, ежедневном применении по нескольку раз в день на 3–4 сутки, согласно ряду исследований, их эффект начинает быть сопоставим с эффектом сосудосуживающих средств.

Объемное промывание носа

Для борьбы с заложенностью носа, обусловленной скоплением слизи, более эффективным является объемное промывание носа, или промывание high volume, low pressure. В этом случае используются различные системы, которые позволяют промыть все отделы полости носа путем вливания раствора в одну ноздрю и его выделения из второй. В настоящее время выбор устройств для подобного промывания достаточно велик: можно выбрать приспособления без создаваемого принудительного давления или с ним, есть даже шприцы с мягкими силиконовыми насадками для промывания носа у грудных детей с трех месяцев.