Текст книги "The VAGINA BOOK. Главная книга для тех, у кого есть этот орган"

– Та часть вашего тела, которая соприкасается с нижним бельем, называется вульвой. Влагалище находится внутри. Место их соединения – это преддверие влагалища.

– Клитор гораздо больше его видимой части, и это единственный орган, существующий исключительно для получения удовольствия.

– Не существует «нормального» размера больших и малых половых губ.

– Большие и малые половые губы, лобок участвуют в получении сексуального удовольствия и защищают вход во влагалище.

– pН кожи вульвы кислотный: 5,3–5,6.

Глава 2
Влагалище

Влагалище – это фиброзно-мышечная трубка, соединяющая вульву с шейкой матки. Я понимаю, что это наименее сексуальный способ описать то, что приносит так много удовольствия. Лично я хотела бы использовать другой термин, потому что слово «вагина» переводится с латинского как «ножны», а я ненавижу, когда женские части тела называют в соответствии с тем, как они подходят для пениса. С медицинской точки зрения влагалище начинается с девственной плевы, то есть непосредственно у преддверия.

Биологи-эволюционисты не могут ответить на этот вопрос.

Некоторые эксперты считают, что когда-то девственная плева служила доказательством для мужчины, что ему не придется растить чужого ребенка, однако есть несколько причин, по которым это утверждение нелепо и патриархально. Девственная плева может порваться в результате физической активности. Кроме того, она остается нетронутой примерно у 50 % сексуально активных подростков, так что ее можно считать весьма ненадежным «индикатором целомудрия». Теория «сохранения чистоты» подразумевает, что значение имеет только первый ребенок, но на протяжении большей части истории человечества 30–50 % новорожденных не доживали до первого дня рождения. Было бы глупо тратить ценный биологический ресурс на сексуальный контакт, в результате которого ребенок мог не выжить или не зачаться в принципе.

Другая теория состоит в том, что девственная плева появилась, чтобы сделать первый секс болезненным и связать женщину с ее «избранным» партнером. Очевидно, что для большинства женщин сексуальный дебют не настолько мучителен, чтобы они навсегда оставались с гипотетическим Мистером Совершенство. Если бы это действительно было так больно, у нас не было бы так много беременных подростков. Кроме того, если целью эволюции было сделать первый секс неприятным и отбить у женщины желание найти другого партнера, почему тогда такой удивительный орган, как клитор, уже в ранние репродуктивные годы полностью функционирует?

Я предполагаю, что на каком-то этапе эволюции человека девственная плева играла роль защитного барьера. До начала полового созревания слизистая оболочка влагалища очень чувствительна к раздражителям. Если девочке, не достигшей половой зрелости, во влагалище попадет даже незначительное количество грязи, у нее может начаться сильная воспалительная реакция – все защитные механизмы нижней части влагалища остаются неразвитыми: эстрогены, жировые отложения на лобке и больших половых губах, лобковые волосы и малые половые губы. Поэтому я считаю, что девственная плева была препубертатным барьером от грязи. Когда мы начали ходить прямо и вход во влагалище оказался дальше от земли, необходимость в физическом барьере от загрязнений сократилась, и эволюция перестала уделять большое внимание защитной жесткой плеве. Это объясняет, почему девственная плева имеет так много вариаций: она просто больше не важна биологически.

У плода влагалище зарождается как неполая трубка. Постепенно центрально расположенные клетки начинают отмирать: этот процесс начинается сверху (у шейки матки) и продвигается вниз. Все, что остается от этих клеток в нижней части влагалища, составляет девственную плеву, которая может быть в форме кольца или полумесяца, иметь отверстия или вообще отсутствовать.

Иногда клеток остается довольно много, в результате чего образуются вертикальные или горизонтальные полосы влагалищной ткани, называемые перегородками. Влагалищная перегородка может быть непрочной и легко порваться во время секса или использования тампона, но в некоторых случаях перегородки бывают настолько толстыми, что способны даже создать обструкцию во влагалище.

На наличие перегородки необходимо проверять девочек, у которых к 16 годам не начались месячные, а также женщин, испытывающих сильную боль при проникновении тампона, пальцев, пениса или гинекологического зеркала. То же самое касается женщин, у которых возникает ощущение обструкции при вагинальном проникновении.

Влагалище выстилает слизистая оболочка, образующая складки, как у аккордеона. Некоторые женщины называют их бугорками и отмечают шероховатость. Чтобы лучше представить складки влагалища, вообразите простыню евроразмера на двуспальной кровати.

Слизистая оболочка располагается на слое гладких мышц, которые технически представляют собой наружную стенку влагалища и не поддаются произвольному контролю (кишечник тоже состоит из гладких мышц). Хотя известны не все функции гладких мышц влагалища, считается, что они направляют кровь и выделения к отверстию влагалища. Если мышечные сокращения становятся раскоординированными или слишком интенсивными, женщина чувствует боль. Есть данные, свидетельствующие о том, что у некоторых женщин, страдающих болезненными менструациями, наблюдается больше спазмов и некоординированной активности гладких мышц влагалища.

Складки и гладкие мышцы позволяют влагалищу сокращаться в состоянии покоя (когда стенки соприкасаются друг с другом и не пропускают воздух) и растягиваться для проникновения или естественных родов. Всех впечатляет способность пениса увеличиваться (так и быть, сторонники патриархата), но те несколько сантиметров, на которые он увеличивается, бледнеют по сравнению со способностью влагалища растягиваться.

Гладкие мышцы влагалища опутаны сетью кровеносных сосудов. Хороший приток крови – одна из причин, по которым влагалище быстро заживает после повреждений.

Длина влагалища может сильно варьироваться. Задняя стенка (та, что ближе к прямой кишке) длиннее, ее протяженность обычно составляет от 5,1 до 14,4 см. Длина передней стенки колеблется от 4,4 до 8,4 см. Габариты и формы вашего тела никак не влияют на длину влагалища. Оно расширяется по мере приближения к шейке матки.

Мышцы тазового дна представляют собой два слоя мышц, огибающих влагалище и вход в него. Они обеспечивают структурную поддержку органов, помогают удерживать мочу и кал, сокращаются во время оргазма и поддерживают осанку. Во время оргазма мышцы сокращаются в среднем от 3 до 15 раз. Это удалось выяснить благодаря исследованиям, в ходе которых женщины под наблюдением доводили себя до оргазма. (Мне всегда было интересно, как добиваются финансирования таких исследований?)

Поверхностный слой лежит прямо под кожей вульвы и состоит из трех мышц: седалищно-пещеристой, луковично-губчатой и поверхностной поперечной. Место пересечения поверхностной поперечной мышцы, луковично-губчатой мышцы и анального сфинктера называется сухожильным центром промежности.

Илл. 3. Мышцы тазового дна

Илл. 4. Женское тазовое дно (сагиттальный вид)

Глубокий слой простирается от лобковой кости назад: он охватывает пространство до бедер и уходит к копчику. По форме этот мышечный слой напоминает гамак. В нем есть отверстия уретры, влагалища и прямой кишки. Глубоко расположенная мышца, поднимающая задний проход, состоит из трех мышц: лобково-прямокишечной, лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой.

Обычно вы сознательно не контролируете мышцы тазового дна: не думаете об опорожнении мочевого пузыря, дефекации или получении оргазма – просто делаете это. Как только получаем достаточно двигательного и сенсорного контроля, мы обучаем мочевой пузырь и кишечник работать независимо, подобно компьютерной программе в фоновом режиме. В ходе эволюции эти действия, вероятно, перестали быть осознанными по одной простой причине: мы никогда не вылезли бы из болота, если бы постоянно думали о работе кишечника и мочевого пузыря!

Ослабление или разрыв мышц тазового дна, чаще всего вызванные рождением ребенка, могут спровоцировать недержание (как мочи, так и кала) и пролапс (выпадение) тазовых органов. Если тазовое дно становится слишком напряженным, мышечный спазм может привести к боли во время секса и неприятным ощущениям в области таза.

Толщина слизистой оболочки влагалища составляет около 28 слоев клеток. Как и в вульве, во влагалище есть слой базальных клеток, постоянно производящих новые клетки. В отличие от вульвы, клетки слизистой оболочки влагалища содержат гликоген – резервный сахар. В них гораздо меньше кератина, чем в клетках вульвы, из-за чего поверхность влагалища чуть менее водонепроницаема. Из-за этого небольшое количество жидкости из кровотока просачивается между клетками влагалища и становится составляющей вагинальных выделений. Такая жидкость называется вагинальным транссудатом. Сниженная водонепроницаемость также означает, что некоторые жидкости из влагалища попадают в кровоток.

Слизистая оболочка влагалища обновляется гораздо быстрее, чем кожа вульвы: новый слой образуется каждые 96 часов. На это есть несколько биологических причин.

– Трение. Насколько бы аккуратны вы ни были с пальцем, игрушкой или пенисом, трение снимает верхний слой клеток, которому необходимо быстро восстановиться. Если бы гетеросексуальный секс вызывал незаживающие внутренние повреждения, это сильно отразилось бы на нашей способности к размножению.

– Питание для микрофлоры. У женщины репродуктивного возраста верхний слой клеток «опадает» примерно каждые четыре часа. Эти мертвые клетки полны резервного сахара гликогена (состоящего из тысяч молекул глюкозы), которым питаются бактерии, поддерживающие нормальное состояние микрофлоры транс-м. Вагинальные выделения до 3 % состоят из гликогена.

Илл. 5. Рука, на которой лежит прокладка с вагинальными выделениями

– Обман опасных бактерий. Мертвые клетки, плавающие во влагалище, работают как приманка. Это первые клетки, с которыми сталкиваются патогенные (потенциально вредные) бактерии. Когда бактерии прикрепляются к этим свободно плавающим клеткам, они выводятся из влагалища вместе с выделениями.

Из влагалища обычно выходит от 1 до 3 мл выделений в сутки, но 4 мл тоже считаются нормой. Чтобы вы лучше понимали, 4 мл выделений – это полностью промокшая ежедневная прокладка. На иллюстрации выше изображен абсолютно нормальный объем выделений – 2 мл.

На основе собственного опыта и рассказов коллег я могу сделать вывод, что сегодня все больше женщин ошибочно считают любые вагинальные выделения отклонением от нормы. Я не знаю, с чем именно это связано: с порно, где влагалище часто выглядит сухим, с нежеланием обсуждать свои выделения, с полным удалением лобковых волос, из-за чего выделения сразу становятся заметны на нижнем белье, или с прилавками, уставленными средствами для «приручения» здорового влажного влагалища.

Вагинальные выделения состоят из шеечного секрета, выделений из желез у входа во влагалище (бартолиновых и Скина), субстанций, произведенных полезными бактериями, отшелушенных клеток и небольшого количества транссудата (жидкости, которая просачивается из кровотока).

Одни из самых известных влагалищных бактерий – лактобациллы. Это полезные бактерии, защищающие влагалище и производящие молочную кислоту, которая поддерживает рН внутри влагалища в пределах 3,5–4,5. В кислотной среде бактериям и вирусам сложнее процветать. Лактобациллы также вырабатывают белки бактериоцины, которые убивают патогенные (вредные) бактерии или замедляют рост их численности. Бактериоцины можно считать домашними антибиотиками. Лактобактерии связываются с клетками слизистой оболочки влагалища, не давая это сделать другим бактериям. Они также производят перекись водорода, и раньше считалось, что она играет роль в защитных механизмах влагалища (эта гипотеза была опровергнута).

Есть много видов лактобацилл, но во влагалище преобладают четыре из них: L. crispatus, L. jensenii, L. iners и L. gasseri. Сегодня мы только начинаем понимать функции, которые выполняют различные лактобациллы, поэтому информация, кажущаяся сейчас достоверной, вполне может измениться. Например, когда я училась, все думали, что L. acidophilus – самый распространенный вид, но это было связано лишь с тем, что его было проще всего выращивать в лаборатории. С появлением технологии ДНК мы смогли больше узнать о вагинальном микробиоме, потому что теперь не нужно «уговаривать» бактерии расти в искусственных условиях. В настоящее время считается, что L. iners – превалирующий вид. Эта бактерия присутствует у 84 % женщин, и доминируют во влагалищном микробиоме 34 % из них. Бактрия L. acidophilus, наоборот, встречается очень редко.

Существует пять разных сообществ вагинальных бактерий. У 73 % женщин в бактериальных сообществах внутри влагалища доминируют лактобациллы (они преобладают в четырех сообществах из пяти). Оставшиеся 27 % имеют мало лактобацилл, но множество бактерий других видов.

Существует ряд факторов, влияющих на бактериальные сообщества внутри влагалища, которые обобщенно представляют собой комбинацию генетики и окружающей среды. У европеоидных и азиатских женщин обычно наблюдаются бактериальные сообщества с преобладанием лактобацилл, в то время как примерно у 40 % афро– и латиноамериканок в сообществах доминируют другие бактерии. Чем больше лактобацилл, тем более кислый рН влагалища, поэтому женщины, во влагалище которых преобладают другие бактерии, обычно имеют слегка повышенный вагинальный рН (от 4,7 до 5,0).

Это вовсе не означает, что у тех 40 % афро– и латиноамериканок нездоровый вагинальный микробиом. Это абсолютно нормальная вариация. Сегодня мы только начинаем понимать микробиом влагалища, но уже известно, что вагинальное здоровье зависит от множества факторов помимо лактобацилл.

Во время менструации вагинальный рН увеличивается, что связано с самой кровью, рН которой 7,35. Кровь также связывается с лактобациллами, поэтому во время месячных их уровень падает. Из-за низкой численности полезных бактерий и повышения рН ближе к завершению менструации женщины становятся особенно уязвимыми для инфекций. Кроме того, кровь тоже служит благоприятной средой для размножения бактерий.

Стоит ли мне проверить вагинальный микробиом? На рынке есть как минимум один тест, позволяющий оценить некоторые бактерии в микробиоме. Вполне возможно, что таких тестов в продаже несколько видов. Учитывая все, что в настоящее время известно о вагинальном микробиоме, с такими тестами может возникнуть несколько проблем. Первая из них заключается в том, что ваш микробиом меняется изо дня в день по разным причинам. Он даже может отличаться утром и вечером одного дня. Одно или даже три тестирования в разные дни ненадежны.

Вторая проблема домашнего тестирования – волнение. Известно, что у многих женщин с низким уровнем лактобацилл вполне нормальный микробиом, но тест на их содержание может ошибочно указать, что не все в порядке, тем самым заставив нервничать.

Наконец, мы не знаем, как применять информацию, полученную в ходе домашнего тестирования, и не можем заменить или обогатить микробиом. Когда-то эти тесты могли быть полезными, но сегодня, в 2019 году, это не так.

– Слизистая оболочка влагалища образует складки.

– Длина влагалища не связана с габаритами и формами тела.

– Количество влагалищных выделений обычно составляет от 1 до 3 мл в день.

– Во влагалище есть много сахара в форме гликогена, чтобы кормить полезные бактерии (см. главу 7, чтобы больше узнать о еде и влагалище).

– Существует пять разных сообществ вагинальных бактерий.

Глава 3
Смена пола

Пол – это определение человека как женщины или мужчины на основе биологических характеристик, таких как анатомия и/или гормоны. Человек уже рождается определенного пола, но его можно сменить. Гендер – это то, кем вы себя ощущаете: женщиной, мужчиной, обоими или никем. Трансгендер – это человек, чья гендерная идентичность отличается от его биологического пола.

В Соединенных Штатах живут 1–1,4 млн трансгендеров. Многие из них сталкиваются с медицинскими работниками, которые не знакомы со стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными Всемирной профессиональной организацией по здоровью трансгендеров (WPATH). До 50 % трансгендеров утверждают, что им приходится объяснять врачам, почему им требуется особая помощь. Такое поведение не способствует повышению уровня доверия к работникам сферы здравоохранения.

Трансгендеры часто сталкиваются с другими сложностями при получении медицинских услуг. Почти 30 % сообщают, что их словесно оскорбляли в лечебных учреждениях, и 20 % – что им отказывали в оказании медицинских услуг. Негативное отношение может привести к нежеланию обращаться за помощью. Страховые компании часто отказываются оплачивать трансмужчинам, у которых есть влагалище и шейка матки, скрининг рака шейки матки и диагностику причин вагинального воспаления. Из-за проблем со страховкой многие трансмужчины и трансженщины не могут себе позволить оплатить все необходимые медицинские процедуры.

К сожалению, 48 % трансмужчин и 33 % трансженщин по разным причинам избегают превентивной медицины.

Тестостерон, необходимый для смены пола, вызывает значительные изменения в вульве и влагалище. Длина клитора увеличивается со средних 1,5 до 4,5 см. По мере роста головка обнажается все сильнее (капюшон не растет таким же образом), что может привести к усилению чувствительности клитора. Волосы на лобке становятся гуще, и характер оволосения тоже меняется: появляется больше волос на бедрах и ниже пупка.

Из-за повышения тестостерона слизистая оболочка влагалища становится тоньше и численность лактобацилл снижается, в результате чего повышается рН. Эти процессы могут начаться уже через три месяца с начала тестостероновой терапии, но пиковый эффект обычно достигается только через два года. К симптомам можно отнести раздражение, влагалищные выделения, жжение, боль при осмотре и вагинальном сексе. Из-за снижения численности лактобацилл и истончения слизистой оболочки повышается риск заразиться инфекциями, передающимися половым путем.

Эти симптомы можно устранить с помощью вагинального эстрогена. В правильной дозировке он не проникнет в кровоток и не будет противодействовать действию тестостерона на ткани. Одни трансмужчины находят вагинальный эстроген приемлемым, другие – нет. Если опасение вызывает именно необходимость введения чего-то во влагалище, можно попробовать вагинальное кольцо, выделяющее эстроген; при правильной установке оно не будет ощущаться. Его необходимо менять каждые три месяца. Трансмужчины, которые против эстрогена, могут попробовать вагинальные суппозитории с ДЭАС. ДЭАС – это гормон, который во влагалище превращается в эстроген. Подробнее о нем и о вариантах его применения вы прочтете в главе 19.

Не всем трансмужчинам делают гистерэктомию (удаление матки и шейки), а некоторые переносят эту операцию через несколько лет после смены пола, так что необходимость в скрининге рака шейки матки на какое-то время сохраняется. Рекомендации по цервикальному скринингу для трансмужчин остаются такими же: его необходимо проходить с 21 года до 65 лет (в этом возрасте тестирование можно прекратить, если результаты последних трех обследований были нормальными). Проходить скрининг рака шейки матки рекомендуется независимо от наличия сексуальной активности и гендера человека, с которым у вас был секс. Более подробную информацию о цервикальном скрининге можно найти в главе 26.

К сожалению, трансмужчины реже проходят скрининг рака шейки матки. Что еще хуже, риск плохого результата мазка Папаниколау[3]3
  Мазок Папаниколау, тест Папаниколау, или цитологический мазок – тест, с помощью которого можно определить предраковые или раковые клетки во влагалище и шейке матки. Назван именем греческого ученого Георгиоса Папаниколау.


[Закрыть] в десять раз выше, чем у цисгендерных женщин (тех, чей биологический пол совпадает с гендерной идентичностью). Кроме того, результаты мазка Папаниколау у трансмужчин часто бывают нерелевантными из-за того, что клетки не получается оценить надлежащим образом. Одно исследование выяснило, что биоматериал мазка Папаниколау у 11 % трансмужчин и всего у 1 % цисгендерных женщин не получается исследовать. Это может быть связано с воспалением из-за тестостерона или дискомфортом во время самого взятия мазка, который мог повлиять на забор материала с шейки матки медицинским работником. Изменения в вагинальных бактериях также повышают риск заражения вирусом папилломы человека (ВПЧ), вызывающим рак шейки матки.

Неадекватное тестирование означает, что забора клеток могло не произойти, поэтому результаты мазка не могут считаться надежными. Трансмужчины часто пропускают тестирования и не приходят на повторные мазки после получения нерелевантных результатов, что связано со снижением доступности для них медицинских услуг. Биологически трансмужчины имеют более высокий риск развития рака шейки матки, но из-за социальных факторов их доступ к получению медицинской помощи ограничен. Не очень хорошая комбинация.

Обычно проходит шесть месяцев, прежде чем тестостерон начинает негативно сказываться на мазках Папаниколау, поэтому трансмужчинам следует пройти скрининг рака шейки матки до начала курса тестостерона, если есть такая возможность. Если результаты будут нормальными, следующий мазок можно будет сделать только через три года.

Возможно несколько вариантов снижения физического дискомфорта при цервикальном скрининге.

– Только тест на ВПЧ – это вагинальный мазок, который может проводиться без использования зеркала. Многие исследования свидетельствуют о том, что самостоятельный забор материала не менее эффективен, чем произведенный медицинским работником, поэтому, возможно, будет комфортнее сделать мазок самостоятельно. Некоторые рекомендуют делать только мазок на ВПЧ (без мазка Папаниколау) начиная с 30 лет, но Американский колледж акушеров-гинекологов (ACOG) считает, что это подходит только тем, кто младше 25.

– Вагинальный эстроген – при применении в течение двух-четырех недель до мазка Папаниколау он может сократить вероятность неадекватных результатов и уменьшить дискомфорт во время скрининга.

Каждому человеку важно сделать прививку от ВПЧ, но особое значение это имеет для трансмужчин, находящихся в группе риска из-за редкого прохождения цервикального скрининга и ненадежных результатов мазка Папаниколау. (Больше информации о вакцинации от ВПЧ вы найдете в главе 25.) Трансмужчины, которые думают о гистерэктомии, должны обсудить с хирургом, стоит ли им удалять шейку матки (полная гистерэктомия) или оставить ее (супрацервикальная гистерэктомия). Хотя второй вариант технически проще для хирургов, он означает, что скрининг рака шейки матки придется проходить до 65 лет.