Текст книги "The VAGINA BOOK. Главная книга для тех, у кого есть этот орган"

Отеки, синяки, разрывы кожи и мышц, швы и геморрой причиняют женщине боль после родов. Как правило, чем дольше роды, тем сильнее боль, потому что отек тканей усиливается. Кроме того, в восприятии боли большую роль играет усталость: если вы не спали 48 часов, а затем четыре часа тужились, вам, вероятно, будет больнее, чем женщине, которая хорошо выспалась, а затем два часа испытывала схватки и пять минут тужилась. К другим факторам, влияющим на интенсивность боли, можно отнести потребность в вакууме или щипцах, а также опыт предыдущих родов. Генетика и наличие болезненного опыта в прошлом тоже имеют значение. Еще один фактор – это состояние вашего ребенка. Страх за здоровье новорожденного также влияет на восприятие боли.

Существует так много индивидуальных факторов, определяющих переносимость боли, что нет никакого смысла сравнивать ощущения одного человека с ощущениями другого – каждая боль уникальна.

Боль после родов надо снимать – это очень важно. Часто говорят, что обезболивание нужно, чтобы мать могла кормить грудью, однако я считаю, что оно необходимо ради самой женщины. Ребенку нужна здоровая мама, и я уверена, что, если мы будем сосредоточены на благополучии матери, все остальное встанет на свои места.

Во многих американских больницах применяются местные обезболивающие для промежности, но они никогда не считались эффективными для облегчения боли после родов. Бензокаин, самый распространенный анестетик для этой цели, часто вызывает аллергию. Кроме того, есть небольшой риск, что он адсорбируется и приведет к опасному состоянию под названием «метгемоглобинемия». Когда человеку накладывают швы по другой причине (например, при порезе руки ножом), обычно не назначают и не рекомендуют местные анестетики. Поскольку эффективность местных обезболивающих не доказана и они могут спровоцировать раздражение или даже аллергическую реакцию, лучше обойтись без них.

К обезболивающим средствам с доказанной эффективностью относятся:

– Компрессы со льдом. Уменьшают отеки и боли, особенно если приложить их на 10–20 минут сразу после родов.

– Сидячие ванны. Заберитесь в ванну с теплой водой. Не нужно ничего в нее добавлять. Вы даже можете помочиться прямо в ванне, если обычно моча, соприкасаясь с кожей, вызывает чувство жжения.

– Ацетаминофен и ибупрофен (или другие нестероидные противовоспалительные препараты). Их принимают перорально. Ибупрофен несколько лучше, чем ацетаминофен, но они оба безопасны для грудного вскармливания.

– Кеторолак («Торадол»). Внутривенный нестероидный противовоспалительный препарат, который может быть особенно эффективен для женщин с разрывами третьей и четвертой степени.

– Лечение геморроя. Можно использовать вяжущие средства, например гамамелис, а также топические стероиды и обезболивающие мази вроде лидокаина (здесь анестетики применять допустимо). В случае разрывов третьей и четвертой степени не следует использовать анальные суппозитории, так как они могут задеть швы, поэтому отдайте предпочтение кремам, мазям или гелям.

– Профилактика запоров. Тужиться не стоит, поскольку это причинит боль, усугубит геморрой и порвет швы. Такие стимулирующие слабительные, как «Сенокот» или лактулоза, эффективны и безопасны при грудном вскармливании. Исследований, подтверждающих их эффективность, нет, однако по какой-то причине почти все их рекомендуют. Самая большая проблема со слабительными: люди, думая, что принимают что-то эффективное, не понимают, почему все равно страдают запорами, хотя в действительности выбранные ими препараты просто не работают.

Если даже в условиях больницы вам не могут снять боль, необходимо исключить вероятность гематомы (скопления крови, которое быстро расширяется и причиняет боль; большой синяк). В случае возникновения гематомы может потребоваться дренаж (выведение жидкости с помощью трубки) или даже операция, чтобы не допустить повреждения тканей или инфекции.

Кроме того, в течение шести часов после родов нужно удостовериться в том, что вы можете самостоятельно опорожнять мочевой пузырь. Задержка мочи возникает примерно у 4 % женщин, и без эффективного лечения она способна привести к повреждениям мочевого пузыря. Недержание мочи сразу после родов – редкое явление, поэтому незамедлительно сообщите врачу, если оно у вас наблюдается.

Если вам становилось лучше, а затем боль усилилась, не думайте, что это нормально. Проконсультируйтесь с врачом или акушеркой. Возможными причинами могут быть расхождение швов и инфекция.

Опиоиды – это такие препараты, как морфин, гидрокодон, гидроморфон и кодеин. Их часто называют наркотиками, но это не медицинский термин. Некоторым женщинам с разрывами третьей и четвертой степени или эпизиотомией могут понадобиться несколько доз опиоидов, однако очень важно сначала испробовать неопиоидные варианты, поскольку запоры – частый побочный эффект. Опиоиды проникают в грудное молоко. Если необходимо, лучше использовать их в дополнение к ацетаминофену или нестероидным противовоспалительным препаратам.

Опасения, связанные с тем, что женщинам слишком часто назначают опиоиды, вполне обоснованны. Согласно результатам одного исследования, 30 % женщин в США, родивших естественным путем, при выписке из больницы получают рецепт на опиоиды. При этом количество таблеток не зависит от степени разрывов или размера хирургического разреза. Неизвестно, с чем именно это связано: с тем, что стало рутинной практикой (это не оправдание, а просто объяснение), с неудовлетворительными знаниями врачей и акушерок о неопиоидных препаратах, с просьбами женщин назначить их или со стремлением врачей предотвратить последующие обращения по причине боли.

Согласно исследованиям, у одной из 300 женщин, не принимавших опиоиды до родов, разовьется зависимость, если ей дадут рецепт на дом. Для появления физической зависимости достаточно всего двух доз опиоидов. Это значит, что, когда женщина перестанет принимать препарат, у нее возникнут такие признаки ломки, как плохое самочувствие и боль. Проявления абстинентного синдрома ошибочно принимают за признак эффективности опиоидов, из-за чего люди возвращаются к их приему, полагая, что опиоиды необходимы им по медицинским показаниям.

Даже если вы купите пузырек с опиоидами и не станете их принимать, они могут причинить вред, просто находясь в аптечке. Детям, особенно подросткам, интересны различные препараты, и если они случайно или намеренно примут опиоиды, у них может случиться передозировка или развиться зависимость.

Послеродовые влагалищные кровотечения называются лохиями. Сначала они имеют ярко-красный цвет, а затем постепенно бледнеют из-за воспалительных клеток (это знак процесса заживления в матке). С лохиями могут выходить остатки маточного эпителия, которые не вышли вместе с плацентой. Рассасывающиеся швы также являются причиной выделений.

В течение восьми недель после родов обильные слизистые, кровянистые и коричневатые выделения считаются нормой. Помню, мне казалось, что они будут продолжаться вечно, но я ошибалась. При таких выделениях не стоит использовать тампоны или менструальную чашу без разрешения врача.

Согласно новейшим рекомендациям Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), после родов женщине необходимы четыре консультации специалиста. На каждой из них врач должен спрашивать, как заживает промежность и работает мочевой пузырь, а также интересоваться лохиями и состоянием швов. Консультации требуются со следующей частотой:

– на первый день (в течение 24 часов);

– на третий день (в течение 48–72 часов);

– на 7–14-й день;

– через шесть недель.

Даже через восемь недель после родов многие женщины продолжают жаловаться на проблемы со здоровьем вульвы и влагалища. К самым распространенным жалобам можно отнести геморрой (у 23 %), запоры (у 20 %) и вагинальные выделения (у 15 %). Однако со временем все это обычно проходит.

Если вам кажется, что повреждены или разошлись швы, не ждите шести недель, чтобы прийти на консультацию. Кроме того, если усилилась боль, поднялась температура или появились выделения с неприятным запахом, позвоните своему врачу или придите к нему на прием. Эти признаки могут указывать на инфекцию.

Французская система часто считается стандартом послеродовой терапии тазового дна. Существует национальная программа реабилитации тазового дна на 6-8-й неделе после родов, однако, согласно рекомендациям Французского колледжа гинекологов и акушеров (CNGOF) 2016 года, физиотерапия тазового дна нежелательна при отсутствии недержания. Это не камень в сторону французов (Франция идет впереди многих стран в этом отношении), но стандартизированной французской техники физиотерапии и времени ее проведения не существует.

Ниже приведены некоторые рекомендации по восстановлению тазового дна после родов.

– Физическую терапию тазового дна не следует начинать раньше, чем через два месяца после родов, поскольку тканям необходимо дать время на заживление.

– Женщинам, которые через три месяца после родов продолжают страдать недержанием мочи или кала, должны предложить физическую терапию тазового дна. Рекомендуется посетить не менее трех сеансов с опытным специалистом, а также выполнять упражнения дома. Это ускоряет восстановление, но не влияет на результат: если отказаться от терапии, недержание не усугубится со временем.

– Если после родов прошло не менее двух месяцев и вы хотите укрепить мышцы тазового дна, не имея при этом никаких симптомов, домашние упражнения (см. главу 10) станут отличным недорогим вариантом.

Большинство врачей рекомендуют возобновлять половую жизнь не ранее 4–6 недель после естественных родов без осложнений. Из-за того, что шейка матки открыта, риск инфекций повышается (хотя я не уверена, что этот аспект хорошо изучен). Кроме того, тканям необходимо время, чтобы восстановиться.

41 % женщин возобновляет половую жизнь через шесть недель после родов, 78 % – через 12 недель, а 90–94 % – через шесть месяцев. Среди женщин с разрывами третьей и четвертой степени чуть меньше тех, кто вернулся к сексуальной жизни через шесть месяцев после родов (88 %). Любые разрывы при родах повышают вероятность болезненных ощущений во время секса. Если вы испытываете боль во время проникновения, несмотря на то, что после естественных родов прошло более трех месяцев, обратитесь к специалисту.

Три наиболее распространенные причины боли во время секса после родов:

– Низкий уровень эстрогена во влагалище. Это явление, способное остановить овуляцию, наблюдается практически у всех женщин, кормящих грудью. Небольшое количество вагинального крема с эстрогеном может решить проблему за несколько недель, если обычной смазки недостаточно. Как только менструальный цикл снова станет регулярным, уровень эстрогена повысится, и использование крема можно будет прекратить. Применение небольшого количества вагинального крема с эстрогеном не отражается на грудном молоке.

– Проблемы с рубцом или нервные боли. Иногда в процессе заживления влагалище затягивается паутиной тканей, что может вызывать боль при проникновении. Нервные боли встречаются редко, но когда ткани рвутся или разрезаются, нервы тоже могут повредиться. Продолжительные потуги также способны растянуть нервы.

– Мышечный спазм. Мышцы тазового дна могут стать слишком жесткими после родов. Причина этого неизвестна, но поскольку то же самое может произойти и после кесарева сечения, растяжения и повреждения, похоже, не является обязательным условием возникновения мышечных спазмов. Лично я считаю, что резкое снижение уровня прогестерона после отхождения плаценты способствует появлению спазмов, поскольку это известный релаксант. Устранить проблему поможет физиотерапия тазового дна.

Действительно ли существует «стежок для мужа»? Некоторые акушеры-гинекологи объявляют после родов, что наложат на входе во влагалище дополнительный стежок, чтобы сузить его ради партнера мужского пола. За более чем 25-летнюю практику в акушерстве и гинекологии я только раз слышала, как один пожилой врач пошутил на эту тему, но не видела, чтобы он действительно это делал. Однако знаю, что многие мужчины шутят на эту тему в родильном блоке, а некоторые абсолютно серьезно спрашивают, можно ли наложить дополнительный стежок.

Я спрашивала многих акушеров-гинекологов о «стежке для мужа», и почти всегда они высказывали мнение, целиком совпадающее с моим.

Очень важно не путать неправильно заживший или зашитый (в результате ошибки) разрыв с тем, который намеренно был зашит очень туго. После родов у женщины могут возникнуть сильные отеки, из-за чего наложение швов становится технически сложным даже для высококвалифицированных специалистов. Иногда швы расходятся через несколько дней после родов, в результате чего края раны срастаются неправильно. К сожалению, в некоторых случаях подобные проблемы связаны с некомпетентностью врача.

Возможно ли, что некоторые ужасные врачи действительно накладывают «стежок для мужа»? Меня уже ничто не удивляет. В конце концов, в редких случаях пилоты садятся за штурвал пьяными, а репортеры выдумывают информационные источники. Однако я не думаю, что это распространенная практика. Как врач, специализирующийся на боли во время секса, я за 23 года практики ни разу не встречала таких пациенток.

Если женщина чувствует, что ее влагалище после родов стало слишком узким, или испытывает боль во время секса, обычно проблема заключается в мышечном спазме. Сужение входа во влагалище после естественных родов в результате неправильного срастания тканей, каких-либо осложнений или качества наложенных швов иногда случается, но реже, чем мышечные спазмы.

Влияние рождения ребенка на сексуальную жизнь было изучено в ряде исследований. В одном из них приняли участие более 1000 женщин разных национальностей – не было установлено никакой связи между способом родов или осложнениями и долгосрочной удовлетворенностью сексом.

Я считаю это странным, поскольку некоторые женщины определенно сталкиваются с проблемами в сексуальной жизни после естественных родов.

По моему мнению, ответ одновременно сложен и прост. Сексуальная жизнь состоит из множества компонентов, но внимательный партнер, любимый и хороший любовник (такой, как вам нужен), – самый важный из них. Кроме того, боль во время секса и сложности с достижением оргазма часто встречаются и до беременности. С ними могут сталкиваться женщины, перенесшие кесарево сечение или еще не бывшие беременными.

Согласно результатам того же исследования, среди женщин старше 40 лет 56 % утратили интерес к сексу, 53 % занимаются сексом реже раза в месяц и 43 % не испытывают удовлетворения во время секса. Плохая новость в том, что это очень многие женщины. Хорошая – в том, что способ родов вовсе не определяющий фактор. Сексуальная жизнь зависит не от конкретной части тела, а от человека в целом.

Изменения в либидо, сексуальных предпочтениях и удовлетворенности половой жизнью встречаются также среди гомосексуалистов, усыновивших ребенка. Получается, что ребенок все меняет, даже при отсутствии боли после родов и гормональных изменений.

– Во время родов у 44–75 % женщин случаются разрывы.

– Через шесть недель после родов 4 % женщин возобновляют сексуальную жизнь.

– Грудное вскармливание может стать причиной боли во время секса в течение первых шести месяцев.

– Физиотерапия тазового дна рекомендуется при недержании. В других ситуациях упражнения Кегеля будут не менее эффективны.

– Способ родов влияет на сексуальную жизнь в краткосрочной перспективе, но не в долгосрочной.

Повседневные тонкости и уход за «В»

♦ Медицинское обслуживание

♦ Питание и вагинальное здоровье

♦ Главное о нижнем белье

♦ Всё о смазке

♦ Упражнения Кегеля

Глава 6
Медицинское обслуживание

Вульва и влагалище не требуют регулярных медицинских осмотров. Если у вас есть симптомы, жалобы (например, боль или зуд) или просто вопросы, конечно, следует обратиться к врачу, но если их нет, необязательно регулярно приходить на осмотр в качестве профилактики заболеваний. Некоторые органы требуют регулярных скринингов[5]5
  Скрининг (в здравоохранении) – система первичного обследования групп клинически бессимптомных лиц с целью выявления случаев заболевания.


[Закрыть]. Так, следует проходить скрининги рака шейки матки (см. главу 26), гипертонии (с 18 лет) и рака толстой кишки (с 50 лет). Однако некоторым органам скрининг не требуется, и вульва с влагалищем входят в эту категорию. Ежегодные обследования таза больше не рекомендуются.

Скрининг проводится при отсутствии симптомов какого-либо заболевания: обнаружение и лечение заболевания до проявления симптомов снизят риск осложнений и могут даже спасти жизнь. Что касается нижнего репродуктивного тракта, лучшими примерами служат скрининги хламидиоза и рака шейки матки. Ни одно из этих заболеваний не имеет симптомов на ранней стадии, но их своевременное выявление и начало лечения уменьшают количество осложнений, а в случае рака шейки матки спасают жизнь.

Скрининги могут быть нацелены на всех. Так, все женщины должны проверяться на рак шейки матки. В них также нуждаются люди в группе риска, например, имеющие много половых партнеров или страдающие ИППП.

Диагностический тест, наоборот, позволяет выявить причину симптомов. Например, если на коже появилась язва, с нее могут взять мазок на герпес или сделать пациенту биопсию, чтобы определить, что это за заболевание. Врачи не всегда объясняют пациентам, что диагностические тесты часто проводятся с целью исключить те или иные опасения. Возможно, врач просто хочет удостовериться, что это «не рак». Это может вызывать недоумение у пациента, который ждет конкретного диагноза. Биопсия (процедура, в ходе которой берут образец кожи размером 3–4 мм) – обычная процедура при жалобах на постоянный зуд вульвы, позволяющая исключить рак. Хотя она может помочь в диагностике причины зуда, зачастую результаты остаются неопределенными. Главное, на что способна биопсия, – исключить вероятность рака, а это очень важно.

Хотя это книга про влагалище, а не про матку и яичники, хорошее представление об изменениях, происходящих в течение менструального цикла, может быть очень полезным для понимания многого из упомянутого в этой книге.

Менструация – это отторжение слизистой оболочки матки (эндометрия) при отсутствии беременности. Средний возраст наступления менархе, первой менструации, – 12–13 лет. Первый день менструального цикла – это первый день кровотечения (то есть первый день месячных). Менструальное кровотечение обычно длится 3–7 дней (см. главу 17, чтобы подробнее узнать о количестве крови).

Менструальный цикл регулируется несколькими гормонами, гармонично работающими вместе. Представьте себе трех жонглеров, которым время от времени приходится перебрасывать мячики друг другу, не переставая при этом жонглировать. Если сделать бросок в нужный момент, система продолжает работать безупречно, однако всего один запоздалый бросок или неудачная попытка поймать мяч приводят к тому, что все рушится. В случае с менструацией тремя жонглерами выступают гипоталамус (часть мозга), гипофиз (тоже находится в мозге) и яичники.

Гипоталамус вырабатывает гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), и этот процесс могут легко нарушить стресс, проблемы со сном, а также набор или потеря веса. ГнРГ побуждает гипофиз производить фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), который ускоряет развитие фолликулов в яичниках. Фолликулы вырабатывают эстроген, утолщающий слизистую оболочку матки. Эстроген дает обратную связь гипофизу. Когда уровень эстрогена достаточно высок, гипофиз выделяет лютеинизирующий гормон (ЛГ), вызывающий овуляцию.

После овуляции яйцеклетка направляется по фаллопиевой трубе в матку, и оставшаяся ткань (как яичная скорлупа, но мягкая), называемая желтым телом, начинает вырабатывать гормон прогестерон. В то время как эстроген утолщает слизистую оболочку матки (представьте этот процесс в виде укладки кирпича), прогестерон стабилизирует ее (как строительный раствор). Желтое тело может производить прогестерон примерно в течение 14 дней, если не получит сигнала о беременности. Без оплодотворения желтое тело съеживается, и выработка прогестерона быстро прекращается. Из-за этого слизистая оболочка матки выходит в виде месячных. Мы опять вернулись к началу цикла, то есть первому дню менструации.

Эстроген и прогестерон влияют не только на яичники, матку и влагалище. Изменения, происходящие на протяжении цикла, сказываются на настроении, иммунитете и даже чувствительности к прикосновениям.