Текст книги "The VAGINA BOOK. Главная книга для тех, у кого есть этот орган"

Одни женщины предпочитают гинекологов, в то время как многие другие – семейных врачей и медсестер. Даже некоторые педиатры вполне могут проконсультировать вас по поводу репродуктивного здоровья. Выбор специалиста, к которому вы будете приходить на регулярные осмотры или обращаться по поводу жалоб вроде зуда или ИППП, зависит от многих факторов.

Консультация по профилактике проблем с репродуктивным здоровьем рекомендуется в возрасте 13–15 лет. Можно обратиться к любому медицинскому специалисту, способному провести с подростком беседу на тему секса и здоровья репродуктивной системы (гинекологический осмотр в таком возрасте на территории России может проводить только детский врач-гинеколог. – Прим. науч. ред.). На такой консультации следует обсудить все, что его беспокоит, например, средства гигиены во время месячных или методы контрацепции. В гинекологическом (вагинальном) осмотре нет необходимости, если отсутствуют какие-либо симптомы. Его практически всегда можно избежать, если подросток еще не активен сексуально.

Проходить скрининг ИППП следует с начала половой жизни и до 24 лет (см. главу 28). Вне зависимости от наличия половой жизни скрининг рака шейки матки необходим с 21 года (см. главу 26). Консультация-знакомство, на которую рекомендуется прийти еще до того, как здоровье репродуктивной системы начнет беспокоить, – всегда хорошая идея. Она поможет лучше узнать человека, с которым вам в будущем придется делиться интимными подробностями. Для женщин, которые никогда не вели половую жизнь или не были на гинекологическим осмотре, такая консультация особенно важна, поскольку специалист подробнее расскажет им об осмотре и необходимых для него инструментах.

Любая сексуально активная женщина младше 24 лет должна проходить ежегодные скрининговые обследования на предмет хламидиоза. Также может потребоваться скрининг других ИППП. Анализ мочи в этом случае очень эффективен, поэтому возможность избежать гинекологического осмотра делает скрининг легче для женщин любого возраста.

Гинекологический осмотр состоит из двух этапов: первый – это осмотр зеркалом влагалища и шейки матки, а второй – прощупывание влагалища смазанными пальцами одной руки, одетой в перчатку (второй рукой врач обычно давит на низ живота, чтобы прощупать матку и яичники). Второй этап называется бимануальным исследованием. Оно позволяет оценить матку, яичники и мышцы тазового дна, а также проверить, нет ли новообразований во влагалище или малом тазу (на матке, яичниках или рядом с ними). В некоторых случаях требуется ректальное исследование (введение в прямую кишку пальца в перчатке). Необходимость бимануального или ректального исследования определяется целью осмотра (ректальное обследование проводится, если девушка девственница. – Прим. науч. ред.).

Зеркало – это медицинский инструмент, позволяющий заглянуть внутрь тела. Зеркала бывают разных видов, но для скрининга рака шейки матки и ИППП используют двустворчатое влагалищное зеркало (створки неострые, но слегка изогнутые).

Двустворчатое зеркало вводят в закрытом виде, чтобы избежать болезненных ощущений, и раскрывают, когда оно уже находится внутри. Во время осмотра створки держит открытыми специальное винтовое устройство. Зеркало позволяет медицинскому специалисту осмотреть шейку матки и верхнюю часть влагалища. Если его повернуть, можно также осмотреть стенки влагалища.

Есть несколько типов двустворчатых зеркал. Небольшие модификации делают их более комфортными и практичными, поскольку у каждой женщины свои особенности строения. Наиболее распространены зеркала Педерсена, Грейвса и Куско, названные в честь их создателей. Зеркало Грейвса имеет расширенный кончик, позволяющий хорошо видеть шейку матки во время процедур, но практически никогда не используется во время обычных осмотров: широкий кончик делает введение более болезненным.

Илл. 6. Открытое зеркало (слева) и закрытое (справа)

Зеркала бывают разных размеров. Узкие имеют ширину пальца, и их использование причиняет гораздо меньший дискомфорт. Я сравниваю это с примеркой одежды в магазине: мне всегда советовали начинать с самого маленького размера брюк, который, по моим предположениям, может подойти.

Обычно женщины, успешно использующие тампоны или менструальные чаши и сексуально активные, хорошо переносят осмотр зеркалом и бимануальное исследование, если специалист помогает им расслабиться, действует в комфортном темпе и знает о физиологических признаках того, что осмотр стал болезненным. Врач должен понимать, когда следует остановиться и внести необходимые коррективы.

Осмотры (зеркалом и бимануальный) не должны быть болезненными. Вы можете ощущать давление или легкий дискомфорт, но не боль. Если больно, попросите врача остановиться.

Ежегодные гинекологические осмотры больше не рекомендуются, поскольку такое обследование органов малого таза и влагалища не служит надежным способом диагностики заболеваний. Короче говоря, это плохой скрининговый метод. Если у вас нет никаких симптомов, осмотр можно завершить после скрининга рака шейки матки.

Имеет ли зеркало расистское наследие? Некоторые женщины негативно относятся к гинекологическому зеркалу, поскольку слышали, что его изобретателем был доктор Марион Симс, известный как отец современной американской гинекологии. Для многих, включая меня, он был дрянным врачом, расистом и просто отвратительным человеком, проводившим эксперименты на рабынях без их согласия и занимавшимся медициной только ради денег.

Говорят, что доктор Симс разработал первую воспроизводимую хирургическую технику устранения пузырно-влагалищного свища (канала между мочевым пузырем и влагалищем, который образуется в результате травм во время родов). Это не так. Другие хирурги успешно делали такие операции до него, и, читая работы его современников, становится ясно, что его техника вовсе не была легко воспроизводима. Симс также открыл первую больницу для женщин, где занимались лечением родовых травм. Свищи беспокоили очень многих женщин, и Симс предположил, что, разработав надежную технику их устранения, он сможет заработать целое состояние. В итоге его попросили покинуть больницу из-за отказа следовать различным правилам.

Симс действительно разработал зеркало, позволяющее заглядывать во влагалище с целью упрощения хирургических процедур, однако оно было не двустворчатым. Кроме того, он вряд ли был первым, кто стал применять такой инструмент. Зеркала существовали еще в Древнем Риме (одно было обнаружено во время раскопок в Помпеях), а гинекологическими зеркалами хирурги пользовались в 1818 году, то есть до Симса. В 1825 году французская акушерка Мари Буавен модифицировала гинекологическое зеркало, и то, что мы используем сегодня, как раз версия ее изобретения: верхние и нижние створки зеркала можно раскрыть, чтобы рассмотреть стенки влагалища и шейку матки. У инструмента Симса только одна створка и совершенно другая ручка. Меня страшно злит, что Симс не только был расистом и поступал с женщинами совершенно неэтично, но и заставил всех забыть о том, что двустворчатое зеркало было изобретено женщиной.

Хотя я считаю, что в конструкцию гинекологического зеркала можно внести некоторые изменения, которые сделают осмотр приятнее для женщин и удобнее для врачей, можете быть уверены, что зеркало, используемое вашим врачом, не было разработано Симсом.

Что делать, если гинекологические осмотры всегда причиняют боль? На это есть две причины: либо у вас есть какое-то заболевание, либо ваш врач действует неумело.

Если вы испытываете боль только во время гинекологического осмотра, вероятно, проблема в технике. Если вы нервничаете или имеете травматический опыт (сексуальную травму или болезненный осмотр в прошлом), эти воспоминания могут накрывать вас во время осмотра, из-за чего испытываете боль.

Если боль возникает при введении тампона или менструальной чаши, во время полового акта, возможно, есть какое-то заболевание, вызывающее боль в вульве и влагалище. Гинекологический осмотр может быть болезненным по этой же причине. Но даже в таком случае врач должен остановиться и внести необходимые коррективы. Правильная техника осмотра практически всегда способна уменьшить болезненные ощущения. Для многих женщин само понимание того, что врач изо всех сил старается свести к минимуму их дискомфорт, имеет огромное значение.

Болезненный осмотр может продолжаться только в одном случае (и то с согласия пациентки): если это действительно неотложная ситуация. Например, у пациентки кровотечение, и врачу требуется как можно быстрее остановить кровь, чтобы спасти женщине жизнь или предотвратить осложнения вроде необходимости переливания. За пределами отделения неотложной помощи такие ситуации происходят редко. Это не относится к скринингу рака шейки матки, определению причин боли во время секса или любым другим симптомам, описанным в этой книге.

Одни женщины надевают маску невозмутимости, другие ошибочно полагают, что гинекологический осмотр всегда причиняет боль. Бывают ситуации, когда врач открыто игнорирует боль, которую чувствует пациентка. Поскольку я не одна из таких врачей, мне сложно оправдать их поведение. Я каждый день осматриваю женщин, которые обычно испытывают боль, и каждый день слышу, что это был наименее болезненный осмотр в их жизни. Лучше инвестировать в результат и начинать с небольшого объема информации. Когда состояние здоровья пациентки улучшится, при необходимости можно будет провести более полное обследование. Очень часто можно обойтись мазками и не использовать зеркало вовсе, если, конечно, мы не имеем дело с вагинитом. Однако даже в этом случае можно начать с мазков, постепенно укрепляя доверие пациентки и разрабатывая стратегии уменьшения боли. Узкого зеркала, не причиняющего дискомфорт большинству женщин, обычно вполне достаточно.

Ежегодные гинекологические осмотры уходят в прошлое, и в этом есть ряд плюсов. Женщинам не приходится проходить инвазивные физические осмотры, которые могут быть для них унизительными и/или болезненными. Кроме того, это позволяет избежать ненужных трат и тревог по поводу ложноположительных результатов. В медицине случайные, но бессмысленные находки в организме человека (бессмысленность которых приходится доказывать) называются «инциденталомы».

Однако есть один неизученный минус: женщинам, ежегодно не приходящим к своему гинекологу, сложно достичь с ним взаимопонимания. Когда вы видите своего врача раз в три-пять лет, становится гораздо сложнее рассказывать ему об интимных подробностях, чем если бы вы виделись ежегодно. Проблема в том, что, когда ежегодные гинекологические осмотры еще рекомендовались, многие врачи не задавали пациенткам вопросов о сексе, из-за чего возможности часто оказывались упущены. Думаю, что более редкие визиты могут только усугубить ситуацию.

Возможно, ежегодные консультации по телефону были бы полезны. Гинеколог мог бы выслушать пациентку и сказать, следует ли ей сдать анализы на ИППП не в рамках ежегодного скрининга, спросить ее о сексуальной жизни, поинтересоваться состоянием вульвы и влагалища, а также дать советы относительно репродуктивного здоровья в ее возрасте. Женщины сталкиваются с огромным объемом ложной информации, и вариант с быстрыми телефонными консультациями заслуживает внимания.

– Ежегодные гинекологические осмотры больше не рекомендуются.

– Гинекологический осмотр не должен причинять боль.

– Если без осмотра зеркалом не обойтись, узкие зеркала Педерсена и Куско имеют наименьшие размеры, и в большинстве случаев этого вполне достаточно.

– Двустворчатое зеркало, используемое для влагалищного осмотра и забора мазка Папаниколау, не было изобретено доктором Симсом.

– Регулярно необходимо проходить только скрининги рака шейки матки и ИППП.

Глава 7
Питание и вагинальное здоровье

Существует популярный миф о том, что питание непосредственно влияет на вагинальное здоровье. За последние 25 лет я давала множество интервью на эту тему и неоднократно развернуто объясняла, почему прямая связь влагалища с пищеварительным трактом биологически невозможна. Однако мы продолжаем видеть заголовки вроде «Чтобы влагалище стало сладковатым, ешьте ананасы!» или «Откажитесь от хлеба и забудьте о молочнице!» Правда, которую можно сформулировать как «Ваша вагина хочет, чтобы питание было здоровым и сбалансированным», звучит недостаточно сексуально.

Что в этом плохого, спросите вы?

Предполагаемая прямая связь между пищей и влагалищем противоречит строению организма, а факты имеют большое значение. Кроме того, идея об изменении запаха влагалища с помощью потребления определенных продуктов – отголосок старого заблуждения о том, что с абсолютно здоровым влагалищем что-то не так. Это просто вариация идеи о спринцевании.

Заблуждение о связи питания с вагинальным здоровьем может заставить некоторых женщин слишком пристально следить за рационом и во многом себя ограничивать. По сути, у них развивается вагинальная орторексия[7]7
  Орторексия – расстройство пищевого поведения, характеризующееся экстремальной одержимостью здоровым питанием и отказом от якобы вредной пищи.


[Закрыть]. Я сбилась со счета, сколько женщин говорили мне, что они годами не ели ни кусочка торта, стараясь избавиться от молочницы, но продолжали испытывать все те же симптомы. Раздражение в их голосе было вполне реальным. Будем откровенны: иногда печенье или кусок торта приносят радость.

Если вас беспокоит неприятный запах влагалища, прочтите главу 43 и обратитесь к врачу. Скорее всего лекарство от этого вы найдете не в продуктовом магазине.

Влагалищные выделения представляют собой смесь клеток эпителия со стенок влагалища, отходов жизнедеятельности полезных бактерий (лактобацилл), слизи с шейки матки и небольшого количества транссудата (жидкости, которая просачивается между клетками). Подробнее об этом говорится в главе 2.

В основном запах влагалища зависит от веществ, производимых лактобациллами, так же как запах кожи зависит от отходов кожных бактерий, расщепляющих вещества, выделяемые потовыми железами.

Пища не способна убить лактобациллы, заставить размножаться или повлиять на продукты их метаболизма. Чтобы еда могла быстро изменить запах влагалища, какое-то летучее вещество (то, что может испариться) должно «выжить» в ходе пищеварения или быть созданным в результате него, а затем проникнуть во влагалище. Поскольку во влагалище попадет лишь незначительное количество жидкости из кровотока, это должно быть очень сильное вещество. При этом оно каким-то образом не должно изменить запах тела или мочи.

Короче говоря, необходима магия, чтобы еда изменила запах влагалища.

Есть несколько летучих метаболитов из пищи, способных повлиять на запах тела. Они имеют резкий или затхлый запах, а вовсе не сладкий и приятный. Наилучший пример – запах мочи, после того как вы поели спаржу. Хотя точный механизм этого явления до сих пор неизвестен, большинство ученых считают, что у некоторых людей аспарагиновая кислота из спаржи метаболизируется в пахнущее серой вещество, выделяющееся с мочой. Около 40 % людей чувствуют запах этих неприятных метаболитов. Причины, по которым одни люди ощущают этот неприятный запах, а другие нет, могут быть генетическими. Чеснок тоже имеет летучие метаболиты, которые выделяются с мочой и грудным молоком. Почки и ткани груди активно концентрируют некоторые метаболиты, поэтому, если вы съедите много чеснока, зловонные метаболиты могут выйти с мочой или грудным молоком.

Влагалище метаболиты не концентрирует.

Существует связь между уровнем сахара в крови и инфекциями, но потребление сладкой пищи не влияет на влагалище напрямую.

Как мы уже говорили в главе 2 (это стоит повторного упоминания), влагалищные выделения до 3 % состоят из гликогена – резервного сахара. В них также содержится глюкоза. Концентрация гликогена в выделениях варьируется в зависимости от фазы менструального цикла.

Невозможно повлиять на уровень сахара во влагалище с помощью питания, поскольку он выделяется клетками слизистой оболочки. Исследователи пытались увеличить количество резервного сахара в клетках слизистой оболочки влагалища, заставив женщин потреблять больше углеводов, но у них ничего не вышло. Еще в одном исследовании женщины потребляли сахар в количестве, эквивалентном двум банкам колы, после чего уровень сахара не увеличился ни в крови, ни во влагалище, причем это касалось даже тех женщин, у которых в прошлом были грибковые инфекции.

Влагалищу нужен сахар, но его уровень никак не зависит от потребляемой пищи.

Грибковые инфекции – частая проблема у пациентов в отделении реанимации. У всех нас в кишечнике, во влагалище и на коже есть грибки, поэтому в ходе инвазивных процедур, нарушающих защитный кожный барьер, они могут проникнуть в кровоток. В результате возникает систематическая грибковая инфекция, представляющая большую опасность. Без внутривенного введения антибиотиков она способна убить человека. Ученые пытались сократить численность грибков и предотвратить развитие грибковой инфекции у пациентов в реанимации с помощью особой диеты и пищевых добавок, но их попытки не увенчались успехом. Если бы пища могла сокращать численность грибков, мы бы уже знали об этом. Врач, продающий специальную диету и пищевые добавки, но не опубликовавший ни одной статьи на эту тему, на самом деле не знает, как уменьшить численность грибков. Противогрибковая диета противоречит базовым принципам биологии и не обладает доказанной эффективностью.

В результате некоторых исследований выяснилось, что женщины, больные диабетом (заболевание, связанное с высоким уровнем сахара в крови), чаще имеют во влагалище грибки, склонные усиленно размножаться и вызывать инфекции. Однако это сложная взаимосвязь, и ее точные причины пока не известны. Недавно появилась информация о том, что причина в повышенном уровне глюкозы в моче. Когда уровень сахара в крови высок, его избытки выводятся с мочой. После опорожнения мочевого пузыря небольшое количество мочи остается на коже. Если влагалище хорошо переносит сахар, то кожа вульвы – нет, и воздействие на нее глюкозы может спровоцировать рост грибков и развитие грибковой инфекции вульвы. Грибки также могут проникнуть во влагалище и привести к инфекции.

Эта теория подтверждается предупреждением Управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) насчет ассоциации серьезной генитальной инфекции (некротического фасциита, вызываемого плотоядными бактериями) с классом препаратов под названием «ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа». Этот класс включает канаглифлозин, дапаглифлозин и эмпаглифлозин. Эти лекарства снижают уровень сахара в крови людей, страдающих диабетом II типа, помогая почкам выводить его. Это может привести к увеличению количества глюкозы на коже и росту численности патогенных бактерий.

Повышенный уровень сахара в крови может отрицательно влиять на реакцию иммунной системы на инфекции и даже вредить полезным бактериям, которые не дают инфекциям развиваться.

Возможно, прочитав все это, вы до сих пор не верите в отсутствие связи между потреблением сахара и развитием грибков во влагалище (это касается женщин, не имеющих диабета), потому что неприятные симптомы появляются каждый раз после употребления сладкого.

Причина – в эффекте ноцебо, состоящем в отрицательном влиянии на здоровье, связанном с негативными ожиданиями (это противоположность эффекту плацебо). Это результат веры в то, что произойдет что-то плохое, но вовсе не значит, что человек, испытывающий неприятные ощущения после потребления сладкого, притворяется. В мозге действительно происходят химические изменения, вызывающие дискомфорт, однако причина этого кроется в негативных ожиданиях, а не в сахаре. Эффект ноцебо хорошо изучен. В любом испытании, где одна группа принимает плацебо-таблетки, не оказывающие никакого действия, как минимум 2–5 % испытуемых прекращают их прием из-за серьезных побочных эффектов, которые обычно ассоциируются с лекарствами. Поскольку эти люди не принимали настоящих лекарств, их симптомы могут объясняться лишь ноцебо, то есть негативными ожиданиями.