Текст книги "Сон ребенка. Безопаснее рядом"

Часть II
Политизированные споры о совместном сне

Глава 4
Разногласия, заблуждения и некорректные заключения

Большинство специалистов из сферы здравоохранения не готовы давать советов о совместном сне. Врачи и клиники отказываются консультировать на эту тему, даже если родитель обращается к ним с вопросом. На деле консультантам по грудному вскармливанию и медсестрам, работающим во многих медицинских учреждениях США и Европы, угрожают увольнением, стоит им произнести слова «совместный сон», не говоря уже о рекомендациях, как снизить риски, связанные с конкретными видами совместного сна. Многие семьи часто стесняются или боятся спросить совета друзей и членов семьи по причине негативного информационного фона, создаваемого кампаниями против совместного сна [37].

Учреждения государственного здравоохранения, включая главную инстанцию по вопросам здоровья и безопасности младенцев – Американскую академию педиатрии (ААП), убеждены, что совместный сон – опасная практика. Они утверждают, что все формы совместного сна неизбежно увеличивают риск синдрома внезапной детской смерти и удушения и что единственный путь решить эту проблему – пропаганда против сна в одной постели. Возможные трагические последствия придают разговорам о совместном сне особенно деликатный характер, однако говорить об этом необходимо.

Число семей, которые все равно предпочитают сон в одной постели, будь то сознательно или по необходимости, растет. Но эти родители зачастую мало знают (или совсем не знают), как обеспечить безопасность сна. Очень жаль, что отказ учреждений государственного здравоохранения обсуждать или давать рекомендации по созданию безопасных условий сна в одной постели на деле приводит к росту детских смертей.

Факторы, влияющие на точность и достоверность исследований, используемых в этом споре о совместном сне, нередко шокирующе запутанны, и существует множество фактов, которые упускаются из виду. Чрезвычайно трудно определить истинные риски и преимущества сна в одной постели! Но если мы учтем все точки зрения и факторы, то сможем принимать информированные решения о том, где должны спать наши дети и как обеспечить их безопасность.

У меня складывается впечатление, что в настоящее время проводится гораздо меньше исследований возможных причин синдрома внезапной детской смерти, чем в 1970-1980-е годы. Большая доля внимания и финансирования направляется на его предотвращение. Может быть, это и неплохо, но, к сожалению, маловероятно, что мы найдем более определенные ответы на вопрос, какие биологические факторы вызывают предрасположенность младенцев к СВДС. Некоторые ученые высказали предположение, что СВДС можно избежать совсем, если искоренить основные внешние факторы, включая любую форму сна в одной постели [38]. Возможно, этим объясняется, почему в последние годы сделано так мало для понимания причин СВДС. Если мы действительно сможем точно определить и искоренить основные внешние факторы риска, которые повышают вероятность СВСД, это будет здорово. Проблема в том, что сам по себе сон в одной постели не является фактором риска. Вместо того чтобы избавляться от этой практики, нам следует сконцентрироваться на поиске истинных причин, которые делают сон в одной постели опасным.

«Настоящей причиной» СВДС, по основной версии ученых, является то, что ребенок не выходит из глубокого сна. Механизм самостоятельного пробуждения у младенцев отличается от механизма детей старшего возраста и взрослых. Ребенок может уснуть и не проснуться без внешней стимуляции, потому что в его организме еще не развита способность просыпаться самостоятельно. Смертность от СВДС значительно снижается в возрасте четырех месяцев, когда у младенцев начинает развиваться способность просыпаться, и еще больше она снижается к шести месяцам.

Более вероятно, что недоразвитый механизм самостоятельного пробуждения может оказаться проблемой в сочетании с преждевременными родами и другими врожденными факторами риска. Некоторые из них уже выявлены. Так, у младенцев, погибших от СВДС, ученые обнаружили признаки патологий в нейромедиаторах, которые отвечают за пробуждение и другие автономные реакции. Возможно, в этом кроется причина, почему в одних и тех же обстоятельствах одни младенцы умирают, а другие нет. И почему некоторые младенцы подвержены СВДС даже при безопасных условиях сна [39].

Недоразвитые навыки пробуждения в сочетании с известными внешними факторами риска СВДС могут усугублять опасность. К ним относятся курение матери во время беременности, искусственное вскармливание вместо грудного, курение любого из родителей, нехватка телесного контакта и стимуляции, сон на животе, преждевременные роды, перегревание и сон в отдельной комнате.

Даже курению не уделяется должного внимания. Следует подчеркнуть, что безопасный сон на самом деле начинается до рождения ребенка, так как курение матери во время беременности в дальнейшем снижает способность младенца проснуться, чтобы прервать апноэ. Отказ от курения во время беременности – первый важный шаг к обеспечению безопасного сна младенца, за ним следует грудное вскармливание после родов, на третьем месте – отсутствие воздействия табачного дыма на младенца. Следуя этим трем рекомендациям, можно было бы избежать не менее 60 % случаев СВДС.

Безопасный сон на самом деле начинается до рождения ребенка.

Из-за неспособности пробудиться даже безопасные условия и положения для сна могут угрожать жизни, так как младенец не может сам проснуться и помочь себе или заплакать, чтобы попросить о помощи. Если эти гипотезы верны, значит, младенцы на грудном вскармливании во время сна на самом деле меньше подвержены риску СВДС. Даже простой интернет-опрос двухсот матерей, спящих в одной постели со своими детьми, дает подробные сведения о случаях, когда родители могли спасти жизнь младенца при совместном сне (см. Приложение III) [36]. По рассказам многих родителей, они замечали ночью, что ребенок не дышит и синеет (или издает необычные звуки, как будто задыхается), но у них была возможность быстро вмешаться и помочь ребенку вновь задышать. Исследования докторов Блэра и Флеминга также показывают, что сон у груди с трехмесячным ребенком может защищать от СВДС.

В этом нет ничего удивительного: в странах с самым высоким уровнем распространения сна в одной постели, например в Китае, самый низкий уровень смертности от СВДС [45]. Следует отметить, что большинство детей в этих странах спят у груди в постели с некурящими матерями. Подтверждение положительной связи между сном в одной постели и снижением смертности от СВДС случайно было зафиксировано в международном исследовании в 2000 году [34]. В этом исследовании по мере роста показателей совместного сна от региона к региону, от города к городу, показатели смертности от СВДС в целом снижались. Ученые назвали этот результат «парадоксальным». Ведущие авторы были преданны идее, что в местах с высокими показателями совместного сна высокими должны быть и показатели смертей от СВДС. Они пришли в замешательство и удивились, что истиной оказалось обратное. Интересно, что их объяснение этого «парадокса» в точности совпадает с тем, что я доказывал годами: сон в одной постели может привести к положительным результатам и даже может быть превентивной мерой, если для него организуют безопасные условия в сочетании с кормлением грудью.

Насколько полезны дыхательные мониторы для безопасности сна и предотвращения СВДС?

Некоторые родители с целью снизить вероятность СВДС используют дома мониторы, чтобы следить за дыханием младенцев. Домашний мониторинг, появившись сорок лет назад, претерпел с тех пор значительные изменения. Аппараты простой системы оповещения превратились в усовершенствованные устройства, способные отслеживать множество жизненных показателей. Изменились и цели их применения. Изначально домашний монитор использовали, полагая, что он может снизить смертность от СВДС. Однако Американская ассоциация педиатрии утверждает, что мониторы не служат эффективному снижению смертности от СВДС [40]. И по моему мнению, их польза весьма ограничена. Возможно, мониторы нужны для определенной категории младенцев, потенциально нездоровых, но доказательств того, что их использование снижает смертность от СВДС, нет [41, 42]. Я понимаю, почему некоторые родители чувствуют себя спокойнее, когда установлены мониторы, однако это ложное ощущение спокойствия. Их можно использовать, чтобы снизить вероятность смерти младенца во сне, но они не дают родителям никаких гарантий. Мониторы не всегда надежны. Так, они не могут определить ситуации, когда младенец продолжает совершать дыхательные движения, но что-то, попавшее в дыхательное горло, мешает кислороду поступать в легкие младенца. Сигнал тревоги может также не сработать из-за того, что аппарат примет за дыхание другие движения тела. Случались и ложные сигналы тревоги. Согласно результатам исследования, проведенного журналом Which, семь из десяти матерей отказались от монитора после нескольких ложных тревог.

Кроме того, домашний мониторинг может негативно сказаться на членах семьи. У использующих его отцов и матерей выше уровень стресса и усталости, а также хуже состояние здоровья, чем у родителей, не использующих мониторы [44]. В большинстве случаев совместный сон является более эффективным и комфортным способом наблюдения. Помня об этом, родителям следует избегать факторов риска и следовать общепринятым мерам безопасности для предотвращения СВДС.

Так почему же благодаря сну у груди младенцам легче проснуться? Есть несколько причин, которые я подробнее опишу позже (в главе 6). Лабораторные исследования на протяжении всей ночи демонстрируют, что мамы чаще проверяют детей, младенцы чаще просыпаются и реже погружаются в глубокий сон, когда мамы и дети спят вместе [46]. В этом случае ребенок чаще находится в фазе поверхностного сна благодаря движениям и звукам родителей и чаще просыпается. Эти короткие пробуждения я называю партнерскими – когда один из спящих «будит» другого: так, ребенок мгновенно открывает глаза, стоит маме кашлянуть или чихнуть. Запах грудного молока и другие составляющие сенсорного обмена также не дают младенцам задерживаться в фазе глубокого сна, к которому они не всегда готовы.

Положительное влияние сна у груди относится и к другим формам совместного сна; три исследования в Шотландии, Новой Зеландии и Англии привели к выводу, что риск СВДС значительно ниже, когда младенец спит в одной комнате с родителями, чем когда он спит один.

Грудное вскармливание и совместный сон взаимосвязаны на психологическом, биологическом и функциональном уровне, поэтому мы утверждаем, что сон у груди не следует отождествлять с рисками, связанными с другими формами сна в одной постели. Это определенно гораздо более безопасно, чем сон в одной постели с младенцем на вскармливании из бутылки или на искусственном вскармливании. Взаимодействие на сенсорном уровне, архитектура сна, бдительность матери и взаимные пробуждения, которые наблюдаются в паре «кормящая мать – ребенок», способствуют возможному снижению смертности от СВДС.

Сон у груди побуждает матерей регулярно проверять младенца, что обеспечивает физиологическую регуляцию детского сна, как показали наши и другие лабораторные исследования [47]. Кормящая мать обычно просыпается, если ребенок перестает дышать, перемещается в опасное положение или если одеяло накрывает голову ребенка. Все исследования подтверждают, что сон у груди повышает выработку молока и частоту кормлений и младенец получает больше грудного молока, которое обеспечивает его всем необходимым, что еще лучше защищает от СВДС [16, 48]. Более частые кормления также означают, что мать и ребенок просыпаются в течение ночи, что также позволяет младенцу оставаться в стадии неглубокого сна и дает возможность тренировать навык пробуждения, чтобы помочь новорожденному развивать механизмы активации нервной системы.

Возможно, вы думаете: «Я хочу просыпаться реже, а не чаще!» – но на деле концепция непрерывного сна всю ночь не реалистична. Это недавнее изобретение западной культуры, которое не находит распространения в других культурах. Идея, что детей нужно «учить спать» с первых дней жизни с целью развития, – это миф, социальный конструкт, угрожающий здоровому грудному вскармливанию и развитию младенческого мозга (см. главу 10). В первый год жизни младенцы должны просыпаться несколько раз за ночь для кормления грудью.

То, что называется крепким сном всю ночь, может быть удобно для родителей, но это не идет на пользу детям. Это может быть ближе к удобной модели сна детей на искусственном вскармливании, но большинство детей сейчас находятся на грудном вскармливании, в том числе и благодаря современным рекомендациям педиатров. Это означает, что концепция непрерывного сна всю ночь устарела, более того, она препятствует оптимальной лактации. Пора (извините за выражение) похоронить эти старомодные чаяния!

Не бойтесь, это не значит, что вы будете плохо спать! Многочисленные исследования показывают, что семьи, практикующие сон у груди, а также совместный сон в одной комнате, спят достаточно или даже больше, чем семьи, практикующие раздельный сон. Возможно, вы с ребенком будете просыпаться чаще, но эти пробуждения будут короче и спокойнее, чем эпизоды прерывания сна, когда ребенок спит в другой комнате.

Я хочу, чтобы вы вынесли из этой книги, что синдром внезапной детской смерти обычно – если не сказать никогда – не возникает по причине того, что ребенок спит в одной постели с матерью, особенно если она кормит грудью, в отсутствие других факторов риска. Как в случае, когда ребенок погибает от СВДС в кроватке, причина не в самой кроватке, так и в случае, когда ребенок погибает во время сна в одной постели, нельзя утверждать, что это произошло только по той причине, что он спал во взрослой постели. Хотя именно это обычно называют в качестве причины. В 1970-1980-е годы, до начала кампании Back to Sleep® в 1990-х, уровень смертности от СВДС (смерти в колыбели) был в два раза выше, чем сейчас. Младенцев клали в кроватки на живот в отдельной комнате, где родители не могли за ними наблюдать. Если исключить грудное вскармливание, в сумме получается три независимых фактора риска СВДС. Не нужно объяснять, что повинны в смерти были не кроватки, а скорее обстоятельства, в каких они использовались. В игру вступают двойные стандарты!

Очень жаль, что вследствие сильного исторического предубеждения случаи смерти во время сна в одной постели рассматривают не так объективно и не с теми же подробностями, как случаи смерти в колыбели. Следует отметить, что сон в одной постели никогда не анализировали и не изучали на научном уровне, и это сказывается на том, как органы здравоохранения и гражданские власти оценивают «причины», «диагнозы» и «решения» в случаях младенческой смерти, происшедшей во взрослой постели. В нашем обществе сон в одной постели априори считается «небезопасным местом для сна». Неважно, какие независимые факторы риска имеют (или не имеют) отношение к младенческой смерти во время сна в одной постели, – это явление называют внезапной неожиданной младенческой смертью (ВНМС). Этот комплексный термин охватывает и СВДС, и случаи удушения (удушение и удавление во время сна, УУВС).

Поясню на примере: если ребенок умирает во сне в позе на животе во взрослой постели, причиной смерти называют сон в одной постели. Диагноз должен звучать как СВДС, но вместо этого его определяют как ВНМС – возможное удушение, приведшее к смерти во время сна во взрослой постели. Тот факт, что ребенок спал на животе, что само по себе является фактором риска, не считается причиной смерти младенца, хотя его считали бы причиной смерти, если бы тот же младенец умер в своей кроватке. В недавнем исследовании сообщается, что в 82 % случаев смерти от удушения, младенцы, как выяснилось, спали на животе [49]. В случаях, где присутствуют другие факторы риска (например, нетрезвые родители), их попросту игнорируют, а причиной смерти, которая не имеет отношения к нахождению младенца во взрослой постели, все равно назовут сон в одной постели. Такой подход преувеличивает риск СВДС или ВНМС в ситуациях сна в одной постели и еще больше настраивает против него. При этом факторы, которые на самом деле служат причиной смерти, не принимают во внимание.

Доктор Питер С. Блэр, выдающийся исследователь СВДС из Великобритании и мой хороший друг, недавно беседовал с судмедэкспертами на встрече в Гарварде. Он утверждает: врачам постоянно говорят, что сон в одной постели опасен. Судмедэксперты неохотно пользуются термином СВДС в отношении смертей, наступивших в небезопасных условиях сна, к которым в настоящее время относят сон в одной постели, не считаясь с другими существенными обстоятельствами. По словам доктора Блэра, «они хотят настроить людей против сна в одной постели, который не вызывает опасений с эпидемиологической точки зрения (чтобы отследить связанные факторы риска), но не должен играть главной роли в классификации причин, за исключением случаев, когда имеются более развернутые доказательства» [50].

Вместо СВДС судмедэксперт в свидетельстве о смерти напишет: «Причина смерти точно не установлена. Признаки асфиксии в условиях сна в одной постели». Доктор Блэр говорит, что из такой формулировки алгоритм, используемый медицинскими системами, выхватит слово «асфиксия», а слова «не установлена» пропустит. И без достаточных доказательств ошибочно отнесет смерть к случаям подтвержденного удушения, что вновь увеличит число смертей, приписываемых сну в одной постели. Доктор Блэр и его коллеги планируют решить эту проблему категоризации в следующей версии алгоритма, а пока в нескольких странах договорились более внимательно отслеживать данные по СВДС, сводя вместе некоторые из категорий. «При этом уровень смертности от СВДС в Великобритании год от года продолжает падать, – делится доктор Блэр, – а в США, кажется, остается неизменным» [50].

Слишком часто следователи и должностные лица утверждают, что всех случаев смерти при совместном сне «можно избежать», даже если родители практикуют безопасный сон у груди. На мой взгляд, это жестоко и несправедливо, особенно без судебных или патологоанатомических исследований. Младенец вполне может умереть во взрослой постели по причинам, которые не имеют отношения к месту сна и которые не могли предвидеть взрослые. Родители заслуживают комплексного, тщательного расследования и проявления сочувствия, а не необоснованных обвинений в случайном убийстве ребенка.

Сотрудники системы здравоохранения говорят родителям, что совместный сон увеличивает риск СВДС, но это неправда.

Сотрудники системы здравоохранения также говорят родителям, что совместный сон увеличивает риск СВДС, но это неправда. Этому утверждению недостает ясности. О каком совместном сне идет речь и что конкретно они имеют в виду, делая такое заявление? Даже если мы предположим, что сон в одной постели, а не совместный сон вообще, увеличивает риски СВДС, это утверждение не доказано.

Рис. 2.1. Причины смерти во время совместного сна в большинстве случаев отличаются от факторов риска СВДС, и некоторые риски СВДС можно снизить грудным вскармливанием

Кроме курения или возможного перегрева во время сна в одной постели физические опасности необязательно приводят к СВДС, напротив, они могут быть факторами риска УУВС.

Важно понимать, что СВДС и УУВС – два разных вида младенческой смерти, которые связаны с разными рисками. Если при кормлении грудью соблюдать необходимые меры предосторожности, избегая факторов риска УУВС, то на практике можно исключить варианты, что ребенок задохнется или что родители случайно его задавят. Более того, если ребенок спит в одной комнате с сознательным взрослым, осуществляющим уход (любая форма совместного сна), вероятность младенческой смерти от СВДС или случайности в два раза ниже [42].

Конечно, совместный сон в одной постели, включая сон у груди, более сложен и менее стабилен, чем сон в кроватке. Есть ситуации, в которых не следует делать выбор в пользу сна в одной постели, так как в них присутствуют факторы риска и УУВС, и СВДС. К ним относятся ненадлежащие условия сна (сон на диване, в кресле с откидной спинкой, на стуле или на надувном матрасе), сон с мягким, пышным одеялом, сон на подушке. Рискованным будет также присутствие нескольких детей в одной постели, наличие мягких игрушек или положение кровати у стены, когда ребенок может упасть в щель и задохнуться. Не следует практиковать сон в одной постели, если один из родителей курит или находится в состоянии опьянения (или мать курила во время беременности). Подробнее о том, как избежать факторов риска, читайте в части IV.

Никакие условия сна не гарантируют полной защиты! Удушение может произойти случайно в любой ситуации, несмотря на добросовестное соблюдение мер предосторожности. Так, более четверти случаев смерти от удушения в США происходят в кроватке [49]. Однако руководствоваться принципом, что удушье произойдет, если на то есть причины, или что подобная трагедия случится, если высока вероятность, – неверно. В любом случае, независимо от того, где спит ребенок – в кроватке или во взрослой постели, сон представляет опасность, если у родителей мало информации о безопасности. Этот информационный поток сдерживают искусственно, так как существует мнение, что родители неспособны поддерживать безопасные условия сна в одной постели. Поэтому система здравоохранения предупреждает: «Никогда этого не делайте!» Подобные рекомендации искажают смысл и значение сна в одной постели, важность грудного вскармливания и то, в какой степени опасные условия можно изменить. С точки зрения биологии, совместный сон матери и ребенка в безопасных условиях может способствовать здоровью и благополучию младенца и женщины, и весьма вероятно, что совместный сон спасает младенческие жизни, защищая от СВДС. Не забывайте, что гораздо проще подсчитать количество младенческих смертей, чем число раз, когда присутствие матери предотвратило это печальное событие.