Текст книги "Сон ребенка. Безопаснее рядом"

В 2005, 2011 и 2014 годах Американская академия педиатрии (ААП) издала документы, в которых любой форме совместного сна присвоена категория «опасного». Прежде чем был опубликован первый документ, тогдашний председатель подкомиссии по положению младенца во сне и СВДС, доктор Джон Каттвинкель, пригласил меня поучаствовать в его подготовке в качестве эксперта. Я предоставил подробный отчет, который содержал данные о характере и физиологии сна в одной постели, однако мое исследование не нашло отражения в изданных рекомендациях. Информацию, поступившую от подкомитета ААП по грудному вскармливанию, которую в то время возглавлял доктор Ларри Гартнер, тоже проигнорировали. Подкомитет по грудному вскармливанию, в отличие от подкомитета по СВДС, защищал права кормящих матерей на сон в одной постели и искал поддержки со стороны здравоохранения. Я тогда работал с группой по грудному вскармливанию, и мы ошибочно полагали, что два комитета придут к некоему компромиссу, но этого не произошло.

Важно знать, что дело против сна в одной постели ведется исключительно на основании общенациональных эпидемиологических исследований, то есть масштабных исследований причин, распространения и возможностей предотвращения младенческой смерти во сне. По сути, это статистические оценки степени рисков, связанных со сном в детской кроватке, по сравнению со сном в родительской постели. Лишь несколько последних исследований посвящено изучению рисков других условий сна, но главный вопрос по-прежнему сосредоточен вокруг числа детей, которые спят в кроватках и выживают, в сравнении с числом детей, которые спят в постели с родителями (или другими взрослыми) и выживают.

Сравнить, кажется, довольно просто. Однако при этом нет тщательного отбора и определения переменных, под вопросом оказываются точность и полнота собранных данных, произволен выбор заданных и не заданных вопросов, а также сомнительна интерпретация результатов исследователями. В этом и заключается одна из проблем, без которых не обходятся многие научные изыскания, особенно по данному вопросу. Кроме того, эпидемиологи охватывают лишь одно из многочисленных направлений исследований, посвященных СВДС. Другие, равно актуальные направления исследования не принимают во внимание.

Именно здесь нарушены основополагающие принципы доказательной медицины, которые должны учитываться при разработке рекомендаций органами здравоохранения. Доказательная медицина требует, чтобы официальные рекомендации базировались на комплексных исследованиях, в которых внятно указаны все ограничения. Доктор Дэвид Сэкетт, первый авторитет в доказательной медицине, также предупреждает, что не следует переносить результаты крупных эпидемиологических исследований (например, исследований СВСД по всей стране) в рекомендации, доступные широкой аудитории, не проверив все возможные гипотезы, сделанные на основе полученных данных. Это главный принцип в области эпидемиологии в целом, поскольку он позволяет понять, представляет ли та или иная практика какой-либо риск и почему, а также то, как на эти риски влияют внешние факторы. (Эта тема подробнее рассматривается в главе 5.)

Из рекомендаций органов здравоохранения не следует, что родителям можно и нужно искать (и находить!) безопасные способы для совместного сна в одной постели.

Когда дело касается совместного сна и сна в одной постели, к статистическим решениям, научно-исследовательским работам и разработке рекомендаций здравоохранения относятся с шокирующей небрежностью. Во всех исследованиях выделяют различные «сопряженные факторы», например положение младенца во сне и способ вскармливания, но далеко не во всех дают точные определения. Нередко некоторые факторы риска отсутствуют, и данные достраивают на основе моделей, построенных в других исследованиях, используя статистические алгоритмы. Однако именно отсутствующие данные часто могут быть решающими, например наличие в каждом случае наркотического или алкогольного опьянения родителей. Эту информацию надо учитывать при изучении и оценке обстоятельств гибели ребенка во время сна в одной постели.

Таким факторам уделяется внимание в научных работах, но из рекомендаций органов здравоохранения не следует, что родителям можно и нужно искать (и находить!) безопасные способы для совместного сна в одной постели. Поэтому так много социальных, физических и даже психологических факторов влияют на нашу способность оценить возможные исходы сна в одной постели. Я всегда говорил, что мы должны учитывать такие факторы, как осведомленность родителей о безопасности сна в одной постели и его ценность для семьи. В ранних эпидемиологических изысканиях (которые проводились в Ирландии, Шотландии, Австралии, Новой Зеландии и большинстве стран Европы) мало данных, нет точных формулировок. Все разновидности совместного сна рассматривались в целом и назывались по-разному. Доктор Хелен Болл, эксперт по младенческому сну в Великобритании, утверждает, что во многих исследованиях «нет сопоставимости данных между исследованиями или даже между „случаями“[2]2
  Речь идет об исследованиях типа «случай – контроль». Это тип обсервационного наблюдения, в котором две исследуемые группы, различающиеся по полученному результату, сравниваются на основе предполагаемого влияющего фактора. Исследования с контрольной группой часто используются для определения факторов, которые могут повлиять на состояние здоровья, путем сравнения участников, у которых есть заболевание («случаи») и участников, у которых оно отсутствует («контрольная группа»).


[Закрыть] и „контролями“» [51], поэтому сделать обоснованные выводы о том, что увеличивает, а что не увеличивает риск ВНМС в ситуации сна в одной постели, становится невозможно. Например, под термином «взрослая постель» нередко подразумевались опасные диваны, кресла, кресла с откидывающейся спинкой, импровизированные места для сна и водяные матрасы. Все эти поверхности считаются опасными для совместного сна, и именно они дают большую долю зарегистрированных смертей во время сна в одной постели.

Одно известное исследование, опубликованное в журнале «Педиатрия», было проведено в США среди бедных матерей и младенцев из группы риска, проживающих в Кливленде. Случаи, в которых страдающие ожирением матери спали с младенцами на диване, в окончательном анализе отнесли к «смертям во время сна в одной постели». И авторы сделали вывод: из соображений безопасности сна в одной постели следует избегать. Но проблема состоит в том, что в исследовании шла речь вовсе не о сне в одной постели! В нем шла речь о сне на диване в сомнительных и очень опасных обстоятельствах! При определении причин смерти ребенка дополнительные факторы риска были проигнорированы. В другие исследования вошли случаи, когда ребенок спал с родителем какое-то время в течение ночи или даже в последние две недели, но в действительности умер в детской кроватке! [52]. Другая проблема, о которой редко говорят, заключается в том, как собрать достоверные и точные данные о том, сколько родителей на самом деле спят со своими детьми. Это особенно сложно осуществить в индустриальном западном обществе, где практика раздельного сна исторически наделена преимуществом. Ведь в недавнем прошлом раздельный сон считали естественным, здоровым (и желательным), в том числе приветствовалось раннее приучение к длительному младенческому сну (то есть сну всю ночь).

Родители признались, что они не скажут, где на самом деле спит ребенок, а скорее ответят так, как советуют медики: скажут, что ребенок спит в детской кроватке.

В исследованиях сна в одной постели значительно недооценивается количество детей, которые спали в одной постели со взрослым и выжили, по сравнению с числом младенцев, которые спали в одной постели и погибли. Это очень важные данные: от того, что родители дают ложные показания, утверждая, что дети спят отдельно (а на самом деле с ними, и они выжили!), доля смертей, случившихся во взрослой постели, искусственно преувеличена.

Процент матерей, спящих вместе с ребенком, которые скрывают правду о способе организации сна

Рис. 2.2. Опрос в Великобритании по заказу Сары Окуэлл-Смит с сайта «Мягкое родительство», показал, что 46 % родителей не сказали своим врачам, что они спят вместе с детьми, из страха, что их осудят [53]

Скрывать от врача, что ребенок спит со мной, плохо?

С врачом всегда следует быть честным, говоря в общем, но особенно важно родителям, которые спят с детьми, быть откровенными в отношении организации сна, чтобы эти данные были четко зафиксированы. Из-за лжи мы не получим достаточных сведений о сне в одной постели. Скудное количество примеров семей, практикующих безопасный совместный сон, наделило сотрудников системы здравоохранения властью над этим вопросом. Не говоря о том, что вы сделали выбор в пользу сна в одной постели и ваш ребенок живет и хорошо развивается, вы искусственно завышаете статистику, которая ведет к выводу, что кроватка – это единственное безопасное место для сна младенца!

Если вы сообщите врачу, что спите вместе с ребенком, вероятно, вам скажут, что вы подвергаете младенца риску. Услышать это утверждение от человека, которому вы доверяете, может быть больно. Однако оно неверно, если вы добросовестно соблюдаете меры безопасности сна у груди! Не упустите возможность информировать врача о том, почему и как вы организуете совместный сон, и не избегайте этого разговора.

Ведь если вы скрываете от врача, что спите вместе с ребенком, значит, вы невольно соглашаетесь с тем, что это неправильно! Скорее всего, вам придется выслушать короткую лекцию, но если говорить медикам правду, возможно, вы поможете узаконить сон у груди для вас и других родителей-единомышленников.

До сих пор, насколько мне известно, не было ни одного эпидемиологического исследования, которое предварительно тестировало бы, как родители интерпретируют вопросы и как они отвечают на вопрос, где спит их ребенок. Судя по другим направлениям исследований, проводимых докторами Хелен Болл и Кэтлин Кендалл-Такетт, родители умышленно или ненамеренно не сообщают ученым, что они в действительности практикуют сон в одной постели. Многие родители, по их признанию [36, 37], опасаются наказания или осуждения (или даже того, что у них отберут детей), если они признаются, что спят вместе с ребенком. Доктор Болл упустила бы из виду 40 % семей в Великобритании, которые спят вместе с ребенком в одной постели, если бы она не сняла на видео поведение объектов исследования у них дома или не вникала бы глубже в их ответы на вопрос, где спит ребенок [54].

Эта проблема особенно актуальна в США, где сон у груди преподносится исключительно в негативном свете, а родители часто подвергаются нападкам в СМИ. В этом вопросе видят только два возможных ответа: практиковать или не практиковать совместный сон. Третьего не дано. Как мы знаем, ответ медицинских служб США: «Никогда этого не делайте». Несмотря на то что большинство детей в течение ночи спят то в одном, то в другом месте, родители признались, что они не ответят честно, где на самом деле спит ребенок, а скорее скажут, что ребенок спит в кроватке. Многие родители, когда их спрашивают, отвечают, что младенец спит в кроватке, умалчивая о том, что младенец спит в кроватке лишь в начале ночи, а потом его забирают во взрослую кровать, когда приходит время первого кормления (или когда ребенок плачет посреди ночи).

Необходимо подчеркнуть, что на число примеров совместного сна, о которых сообщают родители, влияет то, с какой жесткостью органы здравоохранения и гражданские власти атакуют родителей и угрожают семьям, практикующим сон в одной постели. В некоторых сообществах врачи государственных учреждений угрожали признать «негодными» родителей, которые спят вместе с детьми. Презрение, демонстрируемое некоторыми медиками, и их участие в юридических процедурах не позволяют родителям признаться, что они спят вместе с детьми, кому бы то ни было, даже близким родственникам.

Для меня большая удача и честь быть другом и коллегой доктора Питера Блэра. Мне повезло, что в числе моих коллег и друзей находится доктор Флеминг, исследователь мирового уровня. За новаторское исследование СВДС он был награжден самой королевой Великобритании! В самом начале 1990-х, после публикации моей монографии о СВДС в 1986 году, доктор Флеминг пригласил меня в свою лабораторию в Больнице святого Михаила при Бристольском университете. Я представлял свою эволюционную гипотезу о том, как раздельный сон и искусственное вскармливание усугубляют риск СВДС. Именно там я познакомился с доктором Блэром, ставшим одним из первых в мире исследователей СВДС.

Будучи эпидемиологом, доктор Блэр сам собирал и анализировал сведения о причинах и распространении смерти во сне. Поэтому кто, как не он, поможет нам разобраться, что на самом деле говорят эпидемиологические исследования со всеми их подводными камнями о рисках, связанных со сном ребенка в одной постели с родителями? Давайте вместе рассмотрим его наблюдения и впечатления. Расскажу, чем доктор Блэр поделился со мной. Чтобы не ошибиться, я буду говорить буквально его словами.

По словам доктора Блэра, до кампаний Back to Sleep® в 1990-х доказательства, связывавшие сон в одной постели с СВДС, были противоречивыми. После этих кампаний мы наблюдали резкое падение смертности по причине СВДС в целом. Однако оказалось, что повысился риск смерти во время сна в одной постели с матерями, курившими во время беременности или после родов. Исследования также указали на значительно возросший риск, если родители перед совместным сном с ребенком употребляли алкоголь или наркотики. Вдобавок к этому стало известно о высоких рисках, когда родители спят на диване или в кресле. Но риск инцидентов во время сна в одной постели среди некурящих родителей, которые спят на нормальной взрослой кровати, в этих исследованиях был незначительным [55]. И доктор Блэр, и доктор Флеминг изначально сочли, что эти результаты, возможно, применимы только к населению Англии и Ирландии, пока они не изучили данные, полученные в США. В данных 24 штатов в период с 2004-го по 2012 год, как сообщает доктор Блэр, зафиксировано 889 смертей, случившихся на диване с родителем. Четверть из них отнесли к категории СВДС, остальные – к «неопределенным» причинам или УУВС (формально ASSB, см. Словарь терминов) – случайное удушение или удавление в постели.

Именно в этот момент доктор Блэр начал задаваться вопросом: были ли риски СВДС на самом деле связаны со сном в одной постели в отсутствие опасных факторов? Чтобы ответить на этот вопрос, Блэр, Флеминг и команда их сотрудников (а также исследователи, проводившие эпидемиологические исследования в других странах), взглянули на данные исследований, посвященных опасным условиям сна. Это привело к двум разным совокупным анализам, один выполнен доктором Бобом Карпентером [56], другой – доктором Блэром [57]. Ученые пришли к противоположным выводам.

Доктор Карпентер пришел к выводу, что сон в одной постели, даже в отсутствие опасных факторов, представляет повышенный риск СВДС, а доктор Блэр и доктор Флеминг заключили, что в отсутствие опасных факторов риска нет. Еще бóльшую путаницу создал вывод, впервые сделанный исследовательской командой доктора Блэра: сон в одной постели с младенцами в возрасте трех месяцев и старше способен оказывать положительное действие и предотвращать СВДС!

По причине такого расхождения обе работы по заказу ААП были пересмотрены доктором Робертом Платтом, независимым специалистом по статистике. Свои выводы доктор Платт представил на международной конференции по СВДС в Уругвае в 2016 году, которую помог организовать доктор Блэр. В результате критического анализа Платт обнаружил в исследованиях «предвзятость оператора» – недостаток, присущий многим наблюдательным исследованиям. Его главный вывод состоял в том, что оба исследования говорят об одном и том же. Но как такое возможно? И как объяснить столь противоречивые результаты? У Блэра и Флеминга (и у многих других исследователей) были серьезные замечания относительно анализа Карпентера. Они поставили под сомнение сделанные автором предположения, а также способ, каким были получены недостающие данные. Это значит, что данные были статистически сконструированы путем сложных вычислений или алгоритмов. Условное исчисление данных обычно выполняется по факторам, собранным в рамках одного исследования, а не по нескольким исследованиям, в части которых фактор просто отсутствует. Утверждать, что сон в одной постели представляет значительный риск СВДС среди некурящих кормящих грудью матерей, можно только при использовании условно исчисленных данных. Но такие данные легко могут оказаться ошибочными.

Проблема усугублялась тем, что условно исчисленные данные в анализе доктора Карпентера в действительности составляли 60 %. Условное исчисление применимо, когда информации о сопряженных факторах недостаточно, однако доктор Блэр подчеркивает, что оно явно неуместно, когда результаты исследования зависят от значительного числа недостающих переменных, которые необходимо сконструировать. В анализе отсутствовали вопросы об употреблении алкоголя и наркотиков, а это, как нам известно, чрезвычайно важные факторы, от которых зависит безопасность сна в одной постели. Эти факторы, в частности, основываются на показателях, разнящихся от исследования к исследованию, от страны к стране, из чего следует, что достоверность условно исчисленных данных (а следовательно, и достоверность анализа Карпентера) и его заключений вызывают сомнения.

Анализ доктора Блэра, в отличие от анализа доктора Карпентера, содержал фактические данные по каждому из исследований, к которым он обращался, включая данные об употреблении родителями алкоголя, и исследователям не пришлось выполнять условные исчисления. Но больше всего в чужом анализе доктора Блэра беспокоило не это. Читая работу доктора Карпентера, доктор Блэр видел, что исследовательская команда вычислила, что скорректированный риск составляет 5:1, это значит, что сон в одной постели, даже без дополнительных опасностей, представляет риск смерти в пять раз выше, чем сон в кроватке! Но команда д-ра Карпентера признает истинной эту тревожную статистику, их данные сравнивают любой сон в одной постели с ситуацией, в которой «детей на грудном вскармливании кладут спать на спине рядом с кроватью некурящих родителей, у которых нет других факторов риска».

Несмотря на то что существует значительный риск, который связывают со сном в одной постели и курением матери, сон в одной постели не был значительным риском ВНМС среди некурящих!

Доктор Блэр обращает внимание, что вычисления скорректированного риска доктора Карпентера выполнены на примере «идеализированной референтной группы, где любой фактор риска был бы очевидно преувеличен». Сон в одной постели сравнивали с группой чрезвычайно низкого риска, а не с группой, которая представляет нормы популяции. Другими словами, доктор Карпентер измерял этот риск не на общепринятых референтных группах тех, кто не спит с детьми. Доктор Блэр добавил: «Мы могли бы сделать то же самое со своими данными, и не только в отношении сна в одной постели, но интерпретировать их значение было бы невозможно» [50].

Работая с идеализированной референтной группой, продолжает доктор Блэр, исследователь не может различить, что на самом деле представляет собой повышенный риск, обусловленный практикой сна в одной постели, а что такое воспринимаемый повышенный риск, обусловленный более широким расхождением между риском сна в одной постели и исключительно низким исходным риском. В собственном исследовании команда доктора Блэра не выявила значительный риск, «даже когда мы ограничили его младенцами более раннего возраста и скорректировали его с другими факторами в модели». Таким образом, работа доктора Блэра – единственное исследование, в ходе которого по-настоящему измерен риск СВДС, который связывают со сном в одной постели в отсутствие опасностей. Рассчитанный ими риск составил 1:0 – это означает, что сон в одной постели не представляет риска, но и не дает никакой защиты. Однако риск, который связывают со сном в одной постели, среди курящих был в четыре раза выше, чем среди некурящих. Алкоголь или диван как дополнительные факторы умножают риск еще в 18 раз! И это значение выше, чем у любого другого фактора риска СВДС!

Еще одно исследование было недавно опубликовано доктором Эдом Митчеллом в «Новозеландском медицинском журнале». Доктор Блэр размышляет: «Я с ним ознакомился, и, насколько я понял, они не задавали вопрос об употреблении алкоголя (возможно, исходя из культурных особенностей), но нашли значительную связь между сном в одной постели и курением матери» [50]. Это означает, что сон в одной постели в сочетании с курением матери существенно повышает риск ВНМС. Они также обнаружили, что, хотя и существует значительный риск, который связывают со сном в одной постели и курением матери, сон в одной постели не был таким риском для ВНМС среди некурящих, что соотносится с исследованием доктора Блэра.

Независимо от статистических проблем, связанных с данными о сне в одной постели, взрослые кровати должны быть безопасными, а родителям необходимо соблюдать меры предосторожности, чтобы исключить факторы риска СВДС и УУВС (см. часть IV) в условиях сна в одной постели. Есть некоторая опасность для младенцев младше трех месяцев, которых не кормят грудью, однако она не сравнима с другими рисками, например курением и употреблением алкоголя. А что нам известно о сне с родителями, которые не пьют и не курят, и о младенцах, которых кормят грудью, которые родились доношенными или с достаточным весом?

Относительный риск смерти среди доношенных младенцев с нормальным весом, которые спят в правильно подготовленной кровати вместе с кормящей матерью, значительно ниже, чем риск среди таких же младенцев, которые спят в кроватке в другой комнате. Что касается младенцев старше трех месяцев, повышенного риска СВДС в семьях, где сон в одной постели практикуют в отсутствие других опасностей, нет [17, 56].

Это очевидно, если взглянуть на данные смертей, наступивших во время сна в одной постели, среди коренного населения Аляски. Стандарты Аляскинского отдела государственного здравоохранения отличаются от рекомендаций ААП. Они открыто заявляют, что «младенцы могут безопасно спать со взрослым, если взрослый не курит, не находится в состоянии алкогольного опьянения, на обычном, взрослом, не водяном матрасе». Многие матери на Аляске сообщают, что часто спят с детьми именно так.

Доктора Маргарет Блэйби и Брэдфорд Д. Гесснер изучали данные за тринадцать лет о младенческих смертях, происшедших во время сна в одной постели, «чтобы оценить влияние известных факторов риска». Как следует из их работы, они «изучили метрические документы, врачебные записи, заключения патологоанатома и протоколы специалистов оперативного реагирования» по большинству смертей с 1992-го по 2004 год. Около 13 % смертей (126 младенцев) произошли во время сна в одной постели, но в 99 % случаев зафиксировано присутствие как минимум одного фактора риска, который можно было исключить! Среди них употребление матерью табака и марихуаны, алкогольное опьянение и положение младенца на животе. Другими словами, «почти все смерти во время сна в одной постели сопряжены с несколькими факторами риска; это значит, что сам по себе сон в одной постели не повышает риск младенческой смерти» [58]. Если бы факторы риска, которые можно исключить, были устранены и особенно если бы ребенок был на грудном вскармливании, я смею предполагать, что сон у груди оказался бы самой безопасной формой сна в одной постели.