Текст книги "Сон ребенка. Безопаснее рядом"

Нет сомнений, что в повседневной жизни черных американцев стрессовых факторов в целом больше, чем у многих других расовых групп. Причина не только в том, что они меньше контролируют свою жизнь и располагают меньшими материальными ресурсами в связи с неравенством на протяжении многих десятилетий, но и в постоянном структурном, социальном и психологическом давлении расизма и общей дискриминации.

Показатели ВНМС обычно растут параллельно с уровнем расизма, бедности и маргинализации, особенно в некоторых городских районах и среди коренного населения Америки. Однако эти закономерности проявляются по-разному среди социальных меньшинств. Поскольку среди коренных народов (и в среде афроамериканцев) имеет место выраженная социокультурная и экономическая маргинализация, здоровье и благополучие людей в этих группах далеки от идеала. Здесь фиксируют значительный рост младенческой заболеваемости и смертности во многих случаях, еще до того как возникает вопрос о том, в каких условиях спал ребенок. В ходе исследования, опубликованного в выпуске журнала «Педиатрия» 2005 года, было установлено, что в США распространенность сна в одной постели с родителями среди афроамериканцев в пять раз выше, чем среди белых детей. Наряду с афроамериканскими семьями, которые возглавляют рейтинги по сну в одной постели, более высокие показатели по сравнению с белыми семьями также демонстрируют азиатские и латиноамериканские семьи [59]. Хотя в афроамериканских семьях показатели ВНМС и СВДC выше средних, в азиатских и латиноамериканских – ниже среднего. Это значит, что сон в одной постели не всегда является фактором риска.

Местные СМИ в сюжетах о смертях во время сна в одной постели редко не рассматривают более широкий социальный контекст. В него входят высокий процент чернокожих детей, рожденных раньше срока (фактор риска СВДС), и другие факторы риска, которые в этих сообществах почти всегда связаны со смертью во время сна в одной постели. Например, в США доля чернокожих матерей, которые кормят грудью, примерно на 20 % ниже, чем доля белых матерей. Но повторю, до того как на первый план выйдут условия сна, вероятность того, что эти дети погибнут, и так высока. Влияние факторов риска в бедных черных семьях, которые живут в крупных городах, таких как Чикаго, Кливленд, округ Колумбия и Сент-Луис, еще более выражено. Неудивительно, что там, где черные американцы живут в нищете, наиболее высокие показатели младенческой смерти. А причиной считают сон в одной постели [48, 58].

Процент детей, спящих в родительской постели, среди рас округа Лос-Анджелес

Рис. 2.3. Данные проценты рассчитаны на основе ответов 6246 матерей из округа Лос-Анджелес, собранных в ходе проекта «Мать и дитя» в 2007 году

Низкие показатели грудного вскармливания, в частности, значительно влияют на вероятность младенческой смерти. Согласно исследованию, опубликованному доктором Ренатой Форст [60], в этнических группах в числе показателей младенческой смертности отсутствие грудного вскармливания играет «такую же роль, как и низкий вес при рождении». Рената Форст и ее коллеги пишут: «Вероятность смерти [до одного года] у младенцев на грудном вскармливании на 80 % ниже, чем у младенцев, которых никогда не кормили грудью, даже учитывая низкий вес при рождении». И еще: «На каждые сто смертей в группе младенцев на искусственном вскармливании приходится двадцать смертей в группе младенцев на грудном вскармливании… Иначе говоря, смертность на 500 % выше». Это поистине сногсшибательная статистика, которая призывает местные и государственные учреждения здравоохранения вести кампании в поддержку грудного вскармливания, особенно в афроамериканских сообществах, так же активно, как они вели кампании против сна в одной постели.

Смертность и расовое неравенство: четыре ведущие причины младенческой смертности у разных рас

Рис. 2.4. Приведены данные исследования Центра контроля и профилактики заболеваний. Показатели смертности рассчитаны на основе общего числа рожденных младенцев и общего числа младенческих смертей, произошедших в 2014 году

Исследование установило связь между жизнью в бедности и высокими показателями младенческих смертей. Эти смерти обусловлены не только условиями искусственного вскармливания, но и другими ситуационными рисками, включая присутствие других детей возле младенца, совместный сон на маленькой или тесной кровати, расположение кровати у стены или мебели, где может застрять ребенок. Возможны также такие условия, как сон в присутствии в постели неродного взрослого и низкий вес при рождении. Все эти факторы иллюстрируют нестабильные и опасные условия сна. К сожалению, органы здравоохранения и гражданские власти не хотят выяснять социальную подоплеку. Ведь в таких группах населения показатели СВДС можно предсказать по почтовому коду, а сон в одной постели оборачивается негативными последствиями. В бедных сообществах число смертей во время сна в одной постели несоразмерно показателю в белых сообществах и других подгруппах, практикующих те же условия сна.

Помните, что между элективным и хаотичным сном в одной постели значительная разница! Элективный сон в одной постели, который я рекомендую и отстаиваю, означает, что родители принимают взвешенное решение быть рядом и кормить грудью, осведомлены о факторах риска и знают, как их избежать. При таком сценарии мы можем рассчитывать, что сон в одной постели будет снижать риск СВДС.

Хаотичный же сон в одной постели, – это сон в одной постели по мере необходимости, а не прием сознательного родительства. В таком случае взрослые спят с младенцами из-за отсутствия выбора в силу обстоятельств (например, недостаток кроватей или люлек, наличие грызунов и многое другое). Семьи, практикующие хаотичный сон в одной постели, также оказываются менее осведомленными о факторах риска СВДС или УУВС. Они не принимают во внимание курение, употребление наркотиков, алкоголя, небезопасные кровати или наличие других детей в постели с младенцем. К сожалению, бедность и связанные с ней факторы стресса повышают вероятность того, что семьи, живущие в этих условиях, будут и дальше практиковать хаотичный сон в одной постели. Это приведет к большей смертности во время сна по сравнению с благополучными семьями, практикующими элективный сон в одной постели. Печально, что социоэкономические проблемы могут влиять на безопасность ребенка во сне. Но отметим: для семей низкого социального уровня можно сделать окружающую среду более безопасной с помощью просвещения и разумных врачебных рекомендаций.

Важно, чтобы врачи, рекомендующие форму организации сна семьи, учитывали намерения родителей и обстоятельства в целом. Во многих случаях проблемой оказывается не сон в одной постели, а скорее то, как его практикуют.

Рис. 2.5. Эта схема демонстрирует разницу между элективным и хаотичным сном в одной постели с ребенком. Хаотичный сон в одной постели с ребенком чаще всего встречается в семьях с низким социально-экономическим положением, и в этом случае более высок риск ВНМС

Я вынужден подчеркнуть: это трагедия, что такое неравенство существует среди людей, живущих в одной стране. Причиной детской смерти может быть всё: сон в одной постели, преждевременные роды или низкий вес при рождении, и это встречается в 40 % родов среди афроамериканцев. Однако использовать статистику, собранную в семьях с низким социально-экономическим статусом, чтобы делать выводы об опасном сне в одной постели в целом, в корне неправильно. Напротив, эти данные указывают на необходимость обращать внимание на конкретные риски, которым подвержены бедные семьи. Для профилактики детской смертности медикам стоит уделять больше внимания пропаганде грудного вскармливания еще во время беременности. По многим причинам (мы поговорим об этом в главе 6) выбор грудного вскармливания заметно повышает безопасность сна в одной постели, снижая риск травмы или удушения [34].

В мае 2018 года Майклин Дуклеф, сотрудник Национального общественного радио, брала у меня интервью на тему сна в одной постели. Разговор был сосредоточен вокруг вопроса: преувеличивают ли врачи риски, ассоциируемые со сном в одной постели?

Нет сомнений, что совместный сон на одной поверхности может повысить риск смерти младенца, особенно там, где присутствуют курение и другие опасности. Дуклеф и ее коллеги позволили нам разместить на сайте радио таблицу, в которой представлена шкала вероятности смерти младенца (или любого из нас) в разных ситуациях.

Из таблицы видно, что, согласно исследованию, вероятность смерти младенца из группы низкого риска в кровати родителей примерно 1 на 16 000, а вероятность смерти младенца в колыбели возле кровати родителей примерно 1 на 48 000. Ребенком из группы низкого риска считается здоровый, доношенный ребенок, живущий в стабильных условиях, в которых отсутствует курение. Но в этих подсчетах не учтено наличие грудного вскармливания. Исходя из данных о смертности младенцев на искусственном вскармливании по сравнению с младенцами на грудном вскармливании, вероятно, что это воображаемое число младенческих смертей было бы значительно ниже [61].

Но, пожалуй, интереснее то, что вероятность удара молнии составляет 1 на 13 000, вероятность гибели в аварии – 1 на 9500, вероятность утопления – 1 на 4400, а вероятность развития аллергии на арахис – 1 на 50. Вероятность всех этих событий, которые могут послужить причиной смерти, гораздо выше, чем сон у груди или даже сон в одной постели без грудного вскармливания! Всегда важно видеть более широкую перспективу, чтобы лучше понимать вероятность и причину смерти. Просто удивительно, каким опасностям мы придаем значение, а какие риски игнорируем или воспринимаем как незначительные.

Порой приходится поражаться, каким опасностям мы придаем значение, а какие риски игнорируем или воспринимаем как незначительные.

Вот что нам известно. Матери спали со своими младенцами на протяжении всей истории человечества, и совместный сон доказал свою эволюционную ценность. Большинство народов мира с показателями СВДС гораздо более низкими, чем в США, регулярно практикуют сон в одной постели на жесткой поверхности, у них также ниже уровень курения среди взрослых и выше уровень грудного вскармливания. Другими словами, они практикуют безопасный сон у груди. Совместный сон – традиция как минимум в 70 % всех известных культур, и его сохраняют во всех современных культурах охотников и собирателей. Большинство мировых культур считает, что заставлять младенцев спать отдельно от матерей – это проявление жестокости или насилия над младенцем [62].

Опасно ли младенцу спать с матерью в одной постели?

Рис. 2.6. Риск СВДС рассчитан на примере двухмесячной девочки европейского происхождения. Девочка из группы низкого риска родилась со средним весом, мать – женщина тридцати лет, не курит и не пьет. Ребенок из группы высокого риска родился с низким весом, родители курят, мать – женщина 21 года, регулярно употребляет более двух доз алкоголя

Все больше семей в США принимают решение спать вместе. Более половины (61,4 %) сообщают, что спят вместе в той или иной форме, и более трети спят вместе «изредка или иногда» [63]. Показатели сна в одной постели в США выросли с 6 % в 1993 году до 24 % в 2015 году. По мере роста этих показателей врачи должны быть готовы к двустороннему конструктивному диалогу с родителями, чтобы обучить их безопасной практике. В Новой Зеландии рекомендации дают для каждой семьи индивидуально с учетом их обстоятельств, и с 2010 года младенческая смертность у них снизилась на 30 % 64]. Там не запрещают родителям спать вместе с ребенком – они поняли, что многие игнорируют этот совет; напротив, они учат родителей безопасному совместному сну. Соединенное Королевство придерживается аналогичного подхода, и за последние несколько десятилетий уровень СВДС у них тоже сильно снизился.

Доктор Блэр говорит: «Мы [в Соединенном Королевстве] признаем, что сон в одной постели, будь то умышленный или непреднамеренный, имеет место, и мы стараемся не осуждать, мы не даем строгих запретов совместного сна. Мы можем открыто обсуждать совместный сон с родителями и предупреждать их, когда это действительно нежелательно. Этот подход был пересмотрен Национальным институтом охраны здоровья и совершенствования медпомощи (NICE) в Англии в 2014 году, и они рекомендовали придерживаться того же подхода и вести уважительные беседы с родителями» [50].

Ответственность за уход за ребенком лежит на родителях, и необходимо уважительно относиться к их обстоятельствам и пожеланиям. В задачи тех, кто консультирует семьи, должно входить обучение родителей, чтобы они могли принять сознательные и разумные решения.

Глава 5
«Никогда не спите вместе с ребенком!»

Американскую академию педиатрии (ААП) основали 35 педиатров в 1931 году с целью поддержания «оптимального физического, умственного и социального здоровья и благополучия младенцев, детей, подростков и молодежи» [65]. Изначально ААП не слишком настойчиво рекомендовала кормление грудью. Совет ААП начал «настоятельно» рекомендовать грудное вскармливание в 1978 году, когда Комитет питания вместе с Комитетом питания Канадского педиатрического общества издал положение о грудном вскармливании. С этого момента ААП стала все больше пропагандировать грудное вскармливание, контакт кожа-к-коже и сон в одной комнате, но решила выступать категорически против любой формы совместного сна в одной постели. В 1994 году ААП запустила кампанию Back to Sleep® при поддержке и финансировании Национального института здоровья ребенка и развития человеческого организма. Медики настаивали на том, чтобы младенцы спали на спине, а не на животе. К этому подтолкнули эпидемиологические исследования, проведенные в Новой Зеландии доктором Эдом Митчеллом и в Великобритании доктором Флемингом при участии доктора Блэра в качестве специалиста по статистике. В итоге смертность по причине СВДС сократилась более чем на 50 % к 2010 году, а доля младенцев, спящих на животе, снизилась с 83 % до 27 %. Когда нормы ААП исходят из ответственных, непредвзятых источников, ее возможности по оказанию помощи семьям с детьми (в вопросах сохранения здоровья и безопасности) очень высоки.

ААП не только выступает в СМИ, но распространяет свое влияние на всех уровнях – от местного до федерального. Мнение ААП влияет на формирование стандартов оказания педиатрической помощи на каждом этапе. Члены академии лоббируют конгресс, контролируют законодательство и образуют коалиции с целью продвижения своих идей. В 2017 году ААП потратила свыше 700 000 долларов на лоббирование конгресса; проблемы были разными, например детское питание и объем помощи пострадавшим от кризиса водоснабжения во Флинте (штат Мичиган). К сожалению, благодаря поддержке разных организаций, деятельность которых связана с СВДС, ААП провела серию мероприятий, дискредитирующих сон в одной постели [66]. Когда вы слышите, что академия против сна в одной постели, вы можете вообразить сотни хорошо осведомленных в вопросах СВДС ученых-медиков, которые делятся своими взглядами, мнениями и толкованиями данных. Но это не тот случай. Подкомитет по проблемам детского сна и СВДС, о котором я прежде коротко упоминал, состоит из 10–12 врачей с профессиональным медицинским образованием и внештатных специалистов, которых приглашают по необходимости. Насколько мне известно, в подкомитете не представлено разнообразие смежных дисциплин и ни один из его членов не обучался психобиологии, возрастной психологии или наукам об эволюции. С годами я познакомился с несколькими сотрудниками комитета и поддерживаю с ними уважительные, но не близкие отношения. Одно время, до того как мои научные интересы разошлись с мнением комитета, меня регулярно приглашали прочитать на международных конференциях доклад по СВДС, считали мой опыт ценным источником в области исследований по предотвращению СВДС. Но уже с 2005 года стало ясно, что члены подкомитета настойчивы и непримиримы в своей убежденности, что сон в одной постели по умолчанию является небезопасным и эту практику не следует поддерживать. Их перестали интересовать мои исследования и взгляды тех, кто придерживается другой точки зрения.

Рекомендации органов здравоохранения, касающиеся сложных многогранных вопросов, подобных этому (особенно тех, что влияют на гражданские свободы), не должны формулироваться замкнутой группой людей с одинаковым образованием. ААП следовало бы открыть двери перед представителями различных мнений, включая ученых с разными взглядами и сферами научных интересов.

ААП следовало бы открыть двери перед представителями различных мнений, включая ученых с разными взглядами и сферами научных интересов.

Несмотря на неполноту информации, используемой для аргументации, позиция ААП против сна в одной постели может иметь серьезные последствия. Эти представления влияют на культурные и медицинские установки, а также на гражданские и юридические процессы. У нас нет данных, что ААП побуждала органы опеки угрожать семьям, в которых взрослые спят вместе с детьми. Академия пока не пыталась отобрать детей (или преследовать в судебном порядке родителей, у которых погиб ребенок во время сна в одной постели), но и права таких семей педиатры не защищают. Хотя ААП призвана охранять родителей от угроз органов опеки и попечительства (а также от бывших супругов или других лиц), пытающихся использовать «совместный сон» или «сон в одной постели» как предлог для лишения родительских прав.

На протяжении моей профессиональной деятельности я успешно свидетельствовал или давал показания под присягой от имени матерей, практикующих сон у груди, матерей, спящих с двухлетними (и более старшими детьми), а также родителей, у которых погиб ребенок во время сна в одной постели. Меня радует, что ни в одном случае никого не лишили родительских прав, после того как я представлял доказательства в поддержку того факта, что мать не наносила вреда своему ребенку. Меня также приглашали давать показания, когда дело касалось предполагаемого удушения. Совсем недавно я давал показания в поддержку отца, у которого ребенок погиб во время совместного сна на диване. Его обвиняли в том, что он «спал вместе с ребенком», что привело к его смерти. Хотя я не сторонник совместного сна на диване, обвинение, выдвигавшееся против отца, было совершенно неуместно. Прочитав представленные мною материалы, прокурор снял обвинение в середине судебного разбирательства. Я хочу сказать, что было бы полезно (особенно в США, где полиция, суд и органы опеки и попечительства нередко слишком сурово обращаются с родителями), если бы ААП сделала ясное и компетентное заявление, что сон в одной постели не является незаконным и что родители, практикующие сон в одной постели при соблюдении рекомендаций по безопасности, не являются безответственными.

При этом также следует рекомендовать медицинским учреждениям не давить на родителей, призывая их избегать сна в одной постели, а, напротив, распространять информацию о безопасности сна в одной постели открытым беспристрастным способом, без угроз. Что особенно важно, медицинские учреждения не должны запрещать консультантам по грудному вскармливанию предоставлять родителям информацию, которая может спасти младенцу жизнь (ведь консультанты находятся в самом тесном контакте с молодыми матерями.) Сегодня принятые в системе здравоохранения стандарты не позволяют сотрудникам обсуждать сон в одной постели, и это может привести к тому, что детская смертность повысится, а не понизится! А тысячи консультантов и медсестер будут вынуждены противоречить собственным нравственным, моральным и профессиональным ценностям. Они не должны лишаться работы, когда делают именно то, чему их учили: оберегать матерей и младенцев и рекомендовать грудное вскармливание и безопасный сон.

Врачи, дающие советы родителям, также придерживаются рекомендаций ААП, а согласно исследованиям, матери доверяют совету врача больше, чем совету медсестер, членов семьи или друзей. Однако, несмотря на негативный информационный фон, многие матери все равно предпочитают спать вместе с детьми, и их доля растет. Почему же?

Менее 50 % матерей получают информацию о сне в одной постели с ребенком от врача.

Причина такого расхождения в том, что ААП выпускает универсальные рекомендации о младенческом сне, а женщины отдают себе отчет, что информация, которую они получают, неполная. По результатам длительного исследования, повторявшегося в течение 23 лет, менее 50 % матерей получают информацию о сне в одной постели от врача, а 73 % из них отмечают, что рекомендации были не в пользу совместного сна [67]. И еще: родителей редко информируют должным образом о том, как организовать безопасный сон в одной постели.

Несмотря на усилия по распространению практики безопасного сна, в деятельности ААП по снижению смертности от СВДС и ВНМС не будет прогресса до тех пор, пока академия не примет во внимание важную роль, которую играет сон в одной постели для грудного вскармливания и регуляции физиологии, а также поведения младенца. (См. часть III.)

ААП пропагандирует грудное вскармливание, но выступая против сна в одной постели, педиатры на самом деле ограничивают возможности матери. Сон у груди – та самая тактика, благодаря которой матери, по их собственному признанию, могут кормить дольше. Кроме того, рекомендации ААП упускают такие факторы, как индивидуальные особенности сна младенца, его темперамент, а также доминантные эмоции младенца и родителей, воздействующие на детский организм, объяснимые с эволюционной точки зрения.

Сон у груди: взаимоподдерживающая система

Рис. 2.7. Сон в одной постели и грудное вскармливание значительно поддерживают друг друга, благодаря их сочетанию можно легче и дольше практиковать и то и другое. Тем, кто спит с ребенком в одной постели, легче и удобнее регулярно кормить грудью, а тем, кто кормит грудью, безопаснее и удобнее спать в одной постели

В классической книге Бриджит Джордан «Роды в четырех культурах» речь идет о некоторых проблемах и противоречиях, которые она относит к «влиятельной медицинской науке». Джордан рассматривает эти вопросы в контексте растущей медикализации родов, которая имеет место в индустриальных западных обществах. Подъем влияния медицинской науки налагает ограничения на исследователей СВДС, включая меня и моих коллег – специалистов в разных научных дисциплинах.

Джордан отмечает, что влиятельная медицинская наука признает законным только один вариант осмысления результатов исследований и при этом обесценивает другие версии. Она пишет: «Те, кто отвергает влиятельные научные системы, считаются отсталыми, невежественными или наивными бунтарями… Сила влиятельной медицины не в том, что она верна, а в том, что она пользуется такой репутацией». Одним из результатов влияния западной медицинской науки стало то, что ААП успешно «заведует» тенденциями в сфере ухода за младенцами.

По мнению ААП, опасен всякий сон в одной постели. Так медики исключают силу материнских инстинктов и материнского участия и разумный выбор, который делают миллионы матерей в США и за рубежом. Опыт и эмоции родителей содержат важные свидетельства о трудностях и несоответствиях, с которыми они сталкиваются по мере изучения вопроса, где будет спать ребенок. Но к мнению родителей не прислушиваются. Игнорируются и научные заключения, предлагаемые многими дисциплинами, особенно те, которые восполняют то, чего нет в нынешних рекомендациях, и предлагают разумные изменения.

Задавшись целью искоренить практику сна в одной постели в любых условиях, ААП выборочно пересмотрела имеющиеся доказательства. Их выборка отразила социальные ценности Запада, который дорожит независимостью и ставит технологии выше тела матери. Благодаря своей деятельности и достаточным финансовым ресурсам ААП может вызвать недоверие ко всему, что идет вразрез с влиятельной медицинской наукой. И заменяет все возможные альтернативные мнения собственной, как будто доказательной наукой, которая на самом деле весьма отстает от стандартов доказательной медицины.