Текст книги "Умирающий пациент в психотерапии: Желания. Сновидения. Индивидуация"

5
Сновидения и диагноз

Как уже отмечалось, определенное сомнение вызывает утверждение, что сновидения могут быть пророческими. Тем не менее в этой главе будут обсуждаться два сновидения Джеймса в связи с диагнозом опасной для жизни болезни. По прошествии времени стало ясно, что первое сновидение позволило выявить бессознательное знание о том, что не все обстоит благополучно. Второе сновидение «на грани пробуждения» продемонстрировало, как психическое может продуцировать образы, в которых оно нуждается в моменты кризиса.

По мере вовлечения Джеймса в психологические процессы, вызванные анализом, зарождалось и его беспокойство по поводу своего физического состояния. В феврале он стал подозревать, что в органическом отношении у него не все обстоит благополучно. Вначале Джеймс отклонял свои симптомы как психосоматические и объяснял их подавляющим чувством депрессии, которое он тогда испытывал. Однако когда Джеймс рассказал о симптомах своему терапевту, та направила его на медицинский осмотр. Тогда ему приснился сон, который, по-видимому, показывал, что что-то не так. Хотя этот сон был простым, а не «большим», как упомянутый в предыдущей главе, он означал гораздо больше, чем его простой сюжет.

Сон 2: 7 марта, первый год

«Выпали все мои зубы».

Больше Джеймс ничего не мог вспомнить. При подсказке его ассоциации вернули его в то время, когда у его матери разболелся зуб и у него тоже разболелся такой же зуб. Затем он вспомнил другое время, когда она думала, что больна раком, но ее тревога оказалась ложной. Размышляя об этом, он подумал, что анализы, которые он сдавал, тоже покажут, что его тревога окажется ложной. В ретроспективе казалось, что этот сон не только обнаруживал сильную идентификацию Джеймса с его матерью, но и свидетельствовал о предсознательном знании, что в физическом отношении не все обстоит благополучно.

Меня беспокоило то, что сон мог указывать на наличие у Джеймса более тяжелого заболевания, чем кто-либо из нас мог предположить. Однако никто из нас пока ничего не знал, и чтобы без надобности не напугать сновидца, было важно не считать сон пророческим. «Выпадение зубов» относится к категории тех сновидений, которые Фрейд считает «типичными» (Freud, 1900, p. 37), однако такое сновидение всегда свидетельствует о недомогании. Более того, любое сновидение редко имеет только одно значение, поэтому важно оставаться в исходном неведении. Когда сновидец подготовлен, значение сна осознается им при незначительной помощи со стороны аналитика. В такие моменты аналитик может воздерживаться от предположений, оставив сновидение и его потенциальное значение как бы в состоянии покоя в пространстве между сновидцем и аналитиком. Явление «обнаруживается», и в определенный момент значение сна становится совершенно ясным. Если же при возникновении ассоциаций сновидец проявляет признаки беспокойства по поводу того, что сон может свидетельствовать о наличии болезни, то об этом необходимо говорить. Идентификация Джеймса с матерью стала очевидной; об этом свидетельствовало его беспокойство по поводу анализов. Я не сказала открыто, что именно я воспринимала как разрушительный аспект сновидения. Исследования Холла (Hall, 1997), Велмана и Фабера (Welman and Faber, 1992) показывают, что сон может привести к постановке диагноза, но к такому предположению я отношусь скептически. Даже в том случае, когда медицинские анализы не проводятся, я предпочитаю воздерживаться от предположения, что сон может указывать на наличие физического недомогания, так как сновидения могут иметь и много других значений.

Сон Джеймса о выпадении зубов, к примеру, мог быть показателем какой-то психологической дезинтеграции, так как в процессе анализа происходило разрушение его начальных защитных механизмов. Сон мог указывать и на наличие регрессии, возвращение к беззубому состоянию младенца. Однако с учетом ярости, которую Джеймс испытывал ко мне на последних сессиях, можно было предположить, что регрессия бессознательно соотносилась с его страхом перед потенциально разрушительными последствиями его гнева. Без зубов невозможно укусить. Я сказала ему об этом, и мои слова привели нас к обсуждению его раздражительной манеры общения, особенно с женщинами. Эта манера сформировалась еще в детском возрасте – он сильно переживал, когда доводил сестер до слез, – и сохранилась до сих пор в общении со многими людьми. Джеймс опасался, что может вспылить, и боялся не сдержать свой гнев, и этот страх приобретал все большее значение. Сон, таким образом, имел много возможных значений.

На следующей неделе рентген грудной клетки Джеймса обнаружил пятно в его легких, и врачи сразу направили его на дальнейшее обследование. Признавая потенциальную серьезность этой ситуации, Джеймс сказал: «Только одно может вызвать такую реакцию. Они думают, что это рак!» Ясно, что остальную часть недели аналитические сессии были посвящены охватившему Джеймса беспокойству. Поскольку он курил, он волновался за последствия этой пагубной привычки. Теперь стало актуальным психологическое значение его курения. Джеймс стыдился того, как могут выглядеть его легкие. Он думал, что ему запретят курить, и сказал: «Если вы курите, врачи не станут с вами возиться». Джеймс стал пассивным курильщиком в обществе курящих бабушки и дедушки, которые присматривали за ним, когда он был совсем маленьким. Размышляя о том, как сильно он их любил, и о том, что курение сигареты, совмещаемое с сосательным действием, было важной частью получаемого им удовольствия, он подумал, что курение символизировало для него любовь. Таким образом Джеймс установил связь со своей острой тоской по женской груди. В его смущении по поводу обнаружения этой связи было бессознательное указание на его тайную внутреннюю жизнь, которая, как он опасался, станет явной благодаря этим исследованиям.

Существовала и другая сторона курения: испытывая чувство раздражения, Джеймс часто глубоко затягивался сигаретой. Это ощущение он красочно описал как втягивание гнева, поглощение «стакана бренди». Когда согласование сроков моего отпуска вызвало у Джеймса чувство ярости, он сказал, что ему захотелось закурить. Джеймс предполагал, что мой кабинет был запретной для курения зоной, и поэтому его побуждение к загрязнению или нарушению аналитического/материнского пространства было достаточно очевидным. Это позволило выявить одну из причин, по которым Джеймс старательно стремился сдержать свой гнев: он боялся огромной разрушительной силы своих подавленных чувств. И он дал бы им выход, если бы не «всасывал» свой гнев. В рамках эротического переноса его побуждение к загрязнению можно было истолковать как покушение на материнское тело/ пространство.

Указанное обстоятельство позволило выявить, что Джеймс испытывал ко мне чувство зависти. Перенос был сложным. Мы исследовали вопрос, каким образом я как женщина могла стать предметом его зависти. Женщины лучше устраивались в жизни. Для Джеймса они были не только властными, но и загадочными. С одной стороны, женщины – к примеру, его сестры, – были близкими для него людьми, но мальчику из школы-интерната, который таился в его душе, они казались странными и незнакомыми. Кроме того, он воспринимал меня так, будто я обрела то, чего он не мог обрести: дом и работу. Больше всего Джеймс завидовал мне из-за того, что я обладаю тем, чего у него не было и за что ему приходилось платить. Я, подобно его матери, как бы обладала властью отказывать ему в том, в чем он нуждался. Джеймс вспомнил, как однажды ему сказали о том, что когда он был ребенком, врач рекомендовал его матери использовать соску с меньшим отверстием, чтобы он прилагал больше усилий при сосании. Это воспоминание привело его в ярость. Какая-то часть его души испытывала желание испортить все, чем я обладала. Это включало воображаемые попытки причинить вред моему здоровью курением сигарет в моем кабинете. Джеймс мысленно нарушал все известные ему правила.

Чувство раздражения смягчалось сильной привязанностью. По мере раскрытия многослойных граней терапевтических отношений Джеймс все больше стал мне доверять. Перенос проделывал свои волшебные трюки, и аналитик в психике Джеймса стал воплощать в себе все характерные черты женщины и женщин вообще. В то же время имел место и сильный терапевтический альянс, который позволил Джеймсу убедиться в том, что на свете существует человек, способный трезво мыслить и не вмешиваться в его путаные чувства. В сложившейся ситуации было очень важно сохранить этот альянс.

Быть может, кому-то покажется странным, что человек, который всего несколько недель назад думал о самоубийстве, теперь так страстно хотел жить. На самом деле Джеймс никогда не покушался на самоубийство, хотя в прошлом он настолько невнимательно относился к себе, что мог потерять здоровье. Суицидальные мысли могут привести к фактическому самоубийству и действительно приводят к нему, но существуют моменты, когда они выражают не намерение, а чувство безысходности. Есть существенное различие между самоубийством и естественной смертью, между мыслями о необходимости взять все в свои руки, возможно, в результате подавленного или бессознательного чувства гнева, и перспективой умереть от болезни. Это вопрос контроля: человек, совершающий самоубийство, может думать, что он контролирует свою судьбу, однако в случае смертельно опасной болезни возникает чувство бессилия; такая смерть непредсказуема, она пугает. Как и в случае присутствия суровой и властной личности или отправки в школу, здесь не помогут ни мольбы, ни уговоры.

Теперь, когда гнев и деструктивность Джеймса были открыто признаны, а анализ, тем временем, был продолжен, доверие Джеймса к обстановке и ко мне, по-видимому, укрепилось. Он стал подробно рассказывать о днях и ночах, проведенных в одиночестве, о своих тревогах и страхах, о повторяющихся сюжетах своих сновидений и чувствах, которые испытал при пробуждении, о своих связях или отсутствии связей с людьми. Он продолжал медицинское обследование, сдал еще несколько анализов и рассказал в подробностях о своих ощущениях – физических и эмоциональных – при посещении больницы. Он рассказал, что испытывал боль и дискомфорт, когда сдавал анализы, и обо всем, что говорили ему врачи. Он рассказывал так, как маленький ребенок рассказывает своему родителю о том, как он провел день и что пережил за это время, чтобы успокоиться и проанализировать свои переживания.

Таким образом я была вовлечена в мир Джеймса и почувствовала, что начинаю испытывать крайнее беспокойство о нем и эмоциональную причастность к его судьбе.

Диагноз

Впервые Джеймс пришел ко мне на прием в декабре, и спустя ровно три месяца у него был обнаружен рак. Следующая аналитическая сессия состоялась как раз после того, как врач сообщил ему о страшном диагнозе. Когда Джеймс появился в дверях, я сразу увидела, что он находится в крайне потрясенном состоянии. Не садясь в кресло, он сказал: «Хуже и быть не может – рак легких, уже поражена лимфатическая система». Затем, садясь, он сказал в оцепенении: «Наверное, я умираю… У меня осталось только несколько месяцев».

Джеймс постепенно взял себя в руки и смог рассказать о том, как ему сообщили эту страшную весть. С ним говорил не консультант, к которому он привык, а младший врач. Сообщив Джеймсу страшный диагноз, врач добавил, что жить ему, вероятно, осталось от двух до шести месяцев. Диагноз и бесцеремонность, с которой было сделано сообщение, были подавляющими и непостижимыми для Джеймса. Он был страшно потрясен.

Для того чтобы сообщить подобное известие пациенту, особенно в том случае, если он пришел один, без сопровождения близких людей, требуется особый такт и умение. Люди бессознательно предпочитают узнавать лишь о некоторых аспектах своей болезни, так как всю информацию за один раз невозможно полностью усвоить. Джеймс, по-видимому, выглядел излишне уверенным и стал задавать вопросы. И со вниманием выслушивал ответы, стараясь их запоминать. Быть может, он произвел впечатление человека, который может легко справиться с таким диагнозом. Однако профессионалы, сообщающие смертный приговор пациенту, должны внимательно отнестись к тем последствиям, которые могут возникнуть даже тогда, когда пациент выглядит вполне уверенным в себе человеком.

Немного успокоившись и обретя способность рассуждать, Джеймс поделился со мной тревогой по поводу своей семьи. Он не хотел сообщать им о тяжелом известии, потому что не желал причинять им боль. Джеймс не привык делиться своими бедами с кем бы то ни было и собирался пережить эту беду в одиночестве, как он и поступал в большинстве случаев, когда сталкивался с жизненными трудностями. Когда я заметила, что Джеймс не сможет долгое время скрывать от семьи диагноз, он стал размышлять о том, как можно решить эту проблему. Джеймс подумал, что можно позвонить и сообщить о болезни кому-нибудь из своих знакомых, но нежелание расстраивать их все же возобладало. Он сказал: «Значит, пока достаточно того, что диагноз известен врачу Х и вам». Джеймс замолчал, а потом повернулся ко мне и посмотрел мне прямо в глаза. Это было для него необычно. Пожав плечами, он сказал: «Теперь вы получили депрессивную личность с раком!» Я спросила, что он хочет этим сказать. Джеймс смутился и ответил, что это не было предусмотрено в нашем договоре. «Я пришел сюда из-за депрессии, а теперь у меня появилась еще и эта проблема». Джеймс, по-видимому, боялся, что я не смогу продолжать с ним работать. Оказалось, что он не только не хотел обременять своих родственников этой поразительной новостью, но и боялся огорчить меня. И вновь в переносе возникла проблема контаминации. Джеймс почувствовал себя отверженным и понял, что должен нести это бремя в одиночестве. Открытое обсуждение этой проблемы, по-видимому, вызвало у него чувство облегчения.

Здесь уместно вспомнить и о контрпереносе. Я была потрясена и чувствовала себя опустошенной. Подобное известие нарушило границы аналитической структуры. Главными стали наши человеческие отношения: я сознавала свою привязанность к Джеймсу и просто не хотела его потерять. С одной стороны, это был контрперенос, порожденный открытостью и зависимостью Джеймса, его реакцией на явно действующий материнский эротический перенос. С другой стороны, это была еще и реальная ситуация, и объяснять мою реакцию только действием контрпереноса означало бы прятаться за ролью аналитика. Простой человеческий факт смертности Джеймса заставил задуматься меня и о моей недолговечности. Все, кому приходится работать с умирающими людьми, сталкиваются с фактом неизбежности собственной смерти. Так же обстоит дело и в том случае, когда факт смертности возникает в процессе психотерапии.

На следующий вечер Джеймс позвонил одному из членов своей семьи и сообщил о своем диагнозе. Родственник настолько огорчился, что Джеймс резко прервал разговор. Мне было ясно, что с моей стороны требуется интерпретация. Связав воедино несколько случаев, которые раскрывали определенную форму его поведения – неприятие тех, кто сблизился с ним, – я предположила, что любовь и привязанность пугали Джеймса больше, чем гнев. Напомнив ему о той сессии, на которой он разозлился на меня, я предположила, что он разозлился не только из-за разговора о моем предстоящем отпуске, но из-за того, что заметил, насколько я была тронута его рассказом, и это оказалось для него более пугающим, чем перерыв в сессиях. Напомнив Джеймсу о замешательстве, которое он испытал, когда его пение растрогало учителя, я сказала, что хотя он и хотел эмоциональной вовлеченности в общении с людьми, это желание пугало его. Теперь для него легче было порвать со своей семьей, чем осознавать, что они мучаются и переживают из-за него. Гнев стал способом бегства от глубоко личных чувств любви, которых он одновременно и желал, и боялся. Я добавила, что спокойно выдержала вспышку его гнева, но люди, которым он не безразличен, могут иногда сильно расстроиться.

Джеймс поразмыслил над моими словами и признал, что он испытал тогда чувство облечения, когда понял, что гнев его не усилился. Он боялся, что его эмоции выйдут из-под контроля. Ясно, что, страстно желая получить эмоциональный отклик от других людей, Джеймс опасался слишком сильного эмоционального вовлечения со своей стороны. Я посчитала уместным сказать ему о том, что сейчас ему необходимо ощутить поддержку членов своей семьи, даже если они будут огорчаться.

Позже, на той же неделе, Джеймс пришел на прием к свому терапевту и узнал, что результаты биопсии легкого оказались неубедительными и поэтому необходимо сделать повторный анализ. Врач объяснил, что существуют различные типы рака и необходимо в точности определить, с каким типом рака они имеют дело. Во время нашей следующей сессии Джеймс рассердился и сказал: «Это несправедливо. Я уже прошел через все это (анализ) и, наконец, почувствовал, что можно начать жить, а теперь у меня такое чувство, будто мне предстоит взобраться на Эмпайр Стэйт Билдинг!» Джеймс был убежден, что его болезнь имеет психосоматические причины. Хотя он был полон решимости держаться и продолжать борьбу, он сознавал, что в какой-то момент может уступить болезни.

Когда закончился мой двухнедельный весенний отпуск, Джеймс рассказал своим родителям о диагнозе. На последнюю сессию, перед моим отпуском, Джеймс пришел прямо из больницы, где он сдавал дополнительные анализы. Рассматривалась возможность хирургической операции с целью удаления одной доли легкого, но проведение операции зависело от результатов второй биопсии. Возможность сделать хоть что-нибудь вызвала у Джеймса надежду на то, что он, может быть, и не умрет через шесть месяцев. Он подробно рассказал мне о больничных процедурах, анестезирующих средствах и бронхоскопии, от которой у него все еще болело горло. Затем Джеймс передал разговор, подслушанный в больнице. «Тюремный священник сказал человеку, что жить ему осталось три недели». Джеймс возмутился. «Парень не был готов к этому известию». Этими словами Джеймс, по-видимому, выразил свое раздражение по поводу врача, который сообщил ему диагноз. Джеймс сказал, что это было совершенно бездушное обращение. На него просто взвалили бремя диагноза и оставили одного. Джеймс подумал, как бы он справился с этим, если бы сразу не пришел ко мне на консультацию.

Джеймс явно беспокоился о том, как он перенесет медицинские процедуры во время моего отпуска. Наступил критический момент, и я сказала, что при необходимости он может мне позвонить. Предложение позвонить по телефону, по-видимому, доставило ему облегчение. Рамки аналитической структуры расширились: теперь в них был включен телефон как приемлемое средство связи. Хотя перерыв в сессиях и был огорчителен для Джеймса, он позвонил мне только один раз. Джеймс был госпитализирован, но опухоль оказалась неоперабельной. Он, конечно, расстроился и сразу позвонил мне, чтобы сообщить мне о новом прискорбном известии.

Лечение

При следующей нашей встрече я заметила, что Джеймс похудел. В больнице ему сказали, что прогноз очень неблагоприятен, так как опухоль уже блокировала дыхательные пути, тем самым затруднив дыхание. В мое отсутствие Джеймс регулярно встречался со своим терапевтом, и та настаивала на том, что он должен осознать наличие неизлечимой болезни. Хотя Джеймс и знал, что наступит день, когда он будет вынужден это признать, он все же не был готов согласиться с такой мрачной перспективой. А пока он просто не хотел придавать этому значения. Джеймс согласился участвовать в научно-исследовательском проекте, который предполагал получение им малых доз облучения каждый день на протяжении двух недель. Первый сеанс лучевой терапии был проведен за день до нашей встречи, и во время процедуры ему приснился приведенный ниже сон. Неясно, действительно ли Джеймс тогда спал, или же сон привиделся ему наяву.

Сон 3: 18 апреля, первый год

Я вошел в свою квартиру, которая находилась на цокольном этаже здания на Кингз Кросс, и понял, что наверху был грабитель. Это был черный человек, который лез в помещение через полуоткрытое окно. Я сосредоточил на нем все свое внимание и не отводил от него взгляда. Грабитель повернулся и ушел.

Джеймс ассоциировал грабителя с раковой болезнью и подумал, что лучевая терапия придала ему достаточно сил, чтобы заставить грабителя повернуться и уйти. Джеймс воспринял этот сон как оптимистичный, но затем, вспомнив прогноз, сказал: «но он не действует». По мнению Фон Франц (Von Franz, 1984, p. 68), «близость смерти часто представляется во снах в образе грабителя, т. е. незнакомого человека, который неожиданно вторгается в чью-то жизнь». Таким незваным гостем, по-видимому, был черный человек, но в данном случае он был изгнан из квартиры силой сосредоточения внимания сновидца. Грезы наяву не тождественны сновидению в состоянии физиологического сна. Они обычно представляют собой некоторую разновидность активного воображения, когда сознание умышленно снижается для восприятия определенных сторон психики, которые могут найти выражение через визуальные впечатления или переживаемый имагинальный опыт (Watkins, 1976; Peters, 1990). Не ясно, спал Джеймс или бодрствовал, но в ответ на ситуацию психика спонтанно продуцировала этот образ.

Квартира (дом сновидца), по-видимому, представляла тело сновидца. Район Кингз Кросс в Лондоне был знаком Джеймсу, но это означало бы слишком буквальное следование логической цепочке или сновидческому образу. Менее буквальным было то обстоятельство, что Джеймс был королем (в квартире во сне) и находился на кресте, т. е. был обездвижен во время сеанса лучевой терапии. Этот сон, по-видимому, был для сновидца понятным; его смысл не был куда-то запрятан или глубоко погружен в бессознательное и имел определенное значение. Джеймс ощутил в себе силы и сознательно их применил, сосредоточив внимание. Сил хватило на то, чтобы прогнать грабителя, и воля Джеймса, несмотря на неутешительный прогноз, оказалась достаточно сильной, чтобы в течение многих месяцев держать незваного гостя под контролем.