Текст книги "Экономический анализ социальных проблем"

Рыночная система и здравоохранение

В Великобритании большая часть благ, удовлетворяющих базовые потребности человека (в том числе одежда и продукты питания), находит потребителей благодаря рыночному распределительному механизму, однако для аллокации ресурсов в сфере здравоохранения рыночная система практически не используется. По всей видимости, в Великобритании (как и во многих других странах) полагают, что рыночное распределение таких благ, как продукты питания и одежда, соответствует интересам общества, тогда как применение рыночных механизмов в сфере здравоохранения не приводит к достижению социальных целей. В данном разделе мы проанализируем, что лежит в основе подобного убеждения. Действительно ли медицинская помощь имеет принципиальные отличия от продуктов питания, одежды и прочих потребительских благ, распределяемых рынком? Существуют ли какие-то особенности, выделяющие услуги здравоохранения среди прочих благ? Почему социальные цели в сфере здравоохранения полнее реализуются при использовании нерыночных механизмов?

Допустим сначала, что условия совершенно конкурентного рынка в сфере здравоохранения достижимы. Тогда больницы должны устанавливать цены в зависимости от вида лечения и его длительности. Врачи же будут назначать одинаковую плату за стандартные услуги и лечение. В случае необходимости люди смогу обратиться к врачу или выбрать больницу по собственному усмотрению, ориентируясь на цену, которую они готовы заплатить за консультацию или госпитализацию, или на размер страхового покрытия, зафиксированного в их страховом контракте. Основной аргумент в пользу такой системы состоит в том, что она будет эффективной. Поскольку потребители здесь свободны в выборе поставщика медицинской помощи, то врачи и больницы, завышающие цены на свои услуги, недосчитаются пациентов, так как те предпочтут получать услуги более высокого качества или по более низкой цене у других поставщиков. Например, если у врача сложилась плохая репутация в силу разных причин (ошибки при диагностировании болезни, равнодушное отношение к пациентам) или к нему на прием нужно отстоять большую очередь, то он неизбежно станет терять клиентуру, поскольку его пациенты перейдут к более надежным и внимательным врачам. Точно так же больница, не применяющая эффективные технологии, будет вынуждена назначать более высокие цены за консультации и лечение, чем ее успешные конкуренты, и потому рано или поздно покинет бизнес. Таким образом, все участники рынка медицинских услуг имеют сильные стимулы к совершенствованию стандартов оказания медицинской помощи и (или) снижению издержек.

Более того, поскольку на рынке существует свобода выбора, люди самостоятельно определяют врача, больницу и лечение, которые им максимально подходят. Медицинские работники осознают, что их благосостояние зависит напрямую от выбора пациентов, и потому будут внимательны к их желаниям и предпочтениям. Результатом станет система здравоохранения, которая отвечает потребностям индивидов при минимально возможных затратах, т. е. эффективная система.

Эти аргументы в целом совпадают с доводами, изложенными ранее в главе 1 в пользу эффективного распределения ресурсов с помощью рыночной системы. Как и прежде предполагается, что кривая msb, изображенная на рис. 2.1, совпадает с кривой рыночного спроса на больничные койки, а кривая msc – с кривой предложения. Поэтому в точке пересечения двух кривых число больничных коек, которые были бы предложены на рынке, является эффективным. Продолжая эту аргументацию, можно утверждать, что если распределение ресурсов опосредовано рыночным механизмом, оно будет эффективным.

Но будет ли в действительности результат рыночного распределения ресурсов в сфере здравоохранения эффективным? Многие экономисты полагают, что нет. Считается, что здравоохранению присущи определенные особенности, которые не позволяют рыночному механизму действовать эффективно. В частности, неэффективность на рынках здравоохранения возникает в силу неопределенности спроса, несовершенной информации для потребителя и внешних эффектов. Более того, эффективность не может рассматриваться в качестве единственной цели общества. Существуют и другие задачи, такие как справедливость, достижение которой не может быть обеспечено рыночными силами. Рассмотрим подробно названные особенности здравоохранения.

Одной из особенностей здравоохранения является тот факт, что спрос на медицинские услуги может возникать неожиданно. Обычно люди не могут предсказать, когда им понадобится медицинская помощь, потому им трудно планировать расходы на здравоохранение и делать необходимые сбережения. Если бы суммы, затрачиваемые на лечение, были относительно небольшими, это не создавало бы трудностей. Однако многие виды медицинской помощи, в том числе требующие пребывания в больнице, связаны со значительными расходами.

В рыночной системе существует механизм, способный бороться с проблемой неопределенности спроса, – это страхование. В теории, а также на практике в ряде стран большинство семей приобретают тот или иной полис медицинского страхования и таким образом справляются с расходами на здравоохранение. Однако частному медицинскому страхованию присущи две проблемы, снижающие эффективность работы рыночного механизма, – моральный риск и неблагоприятный отбор. Эти проблемы иногда также определяют как скрытые действия и скрытую информацию. В контексте медицинского страхования обе проблемы возникают из-за того, что застрахованный индивид знает о состоянии своего здоровья больше, чем страховая компания. Отметим, что моральный риск и неблагоприятный отбор проявляются и во многих других ситуациях, когда один из участников сделки лучше информирован, чем другие. Примеры влияния неблагоприятного отбора на принятие решений в сфере образования, пенсионного обеспечения, жилищной политики и политики поддержки нуждающихся рассматриваются далее в главах 3, 4, 5 и 9 соответственно. Примеры морального риска, возникающие в области пенсионного обеспечения и поддержки нуждающихся, приведены в главах 4 и 9.

Моральный риск означает, что наличие страховки меняет поведение индивида: он становится менее осмотрительным и уже не так сильно старается предотвратить наступление неблагоприятного события или же, как в случае с медицинским страхованием, не беспокоится о снижении расходов на медицинскую помощь в случае наступления болезни. Если расходы на медицинские услуги целиком покрываются страховой компанией, то это ликвидирует у пациента стимулы к экономии расходов на лечение. С другой стороны, если оплата услуг врачей полностью покрывается за счет страховки, то у них также отсутствуют стимулы к экономии расходов. Это может привести к тому, что пациент будет обращаться к врачу по малейшему поводу, а врач, понимающий, что бремя расходов несет не пациент, а страховая компания, будет назначать ему дорогостоящее или даже избыточное лечение. Например, врач порекомендует пациенту пройти ненужное дополнительное обследование или использовать дорогой сложный метод хирургического вмешательства, когда достаточно было бы и обычной операции. Наличие морального риска, таким образом, приводит к избыточному лечению и росту расходов сверх эффективного уровня.

Неблагоприятный отбор возникает, когда страховые компании не могут определить вероятность наступления неблагоприятного события для отдельных клиентов. Индивиды, для которых вероятность наступления страхового случая высока, больше нуждаются в страховании. В случае с медицинским страхованием это люди со слабым здоровьем. При прочих равных условиях (одинаковой цене страхового полиса) больные будут предъявлять более высокий спрос на страхование, чем здоровые. Если страховая компания не может определить вероятность наступления неблагоприятного события (болезни) для разных индивидов, она будет вынуждена назначать единую цену страховки, ориентируясь на средние показатели заболеваемости среди всех застрахованных. Как следствие, многие люди с хорошим здоровьем не станут покупать страховой полис, потому что цена будет превышать их готовность платить. В результате соотношение численности индивидов со слабым и хорошим здоровьем среди застрахованных изменится не в пользу последних. Это приведет к росту числа страховых случаев и обращений за компенсацией и к неизбежному росту цены страхового полиса. На следующем этапе оставшиеся в числе застрахованных клиенты компании с относительно неплохим здоровьем также могут отказаться от покупки страхового полиса. В конечном счете страховой пул сократится, и люди с низкой вероятностью заболеваний окажутся без полиса. Одновременно люди, действительно склонные к заболеваниям, будут вынуждены приобретать страховой полис по высокой цене. В свою очередь это приведет к обострению проблемы справедливости, поскольку индивиды со слабым здоровьем, как правило, имеют невысокие доходы, ведь плохое здоровье и низкие доходы часто взаимосвязаны.

Наличие морального риска и неблагоприятного отбора означает, что рынок частного страхования будет существенно меньше, чем он мог бы быть в ситуации полной информации о поведении покупателей. Это значит, что некоторые граждане не смогут оплатить лечение с помощью страхового полиса. Однако надо отметить, что обсуждавшиеся выше изъяны присущи не только частному страхованию, государственное финансирование здравоохранения также несвободно от морального риска. Добавим, что государство может применять меры, снижающие масштаб названных проблем, не отказываясь от системы медицинского страхования как таковой. Позднее в этой главе мы рассмотрим некоторые из таких мер.

На рынках товаров и услуг потребители, как правило, могут оценивать качество многих благ самостоятельно. И даже в тех случаях, когда качество приобретаемого товара заранее неизвестно, после его использования покупатели имеют возможность составить свое мнение и принять решение о целесообразности дальнейших покупок. Например, если ботинки, купленные в определенном магазине, быстро порвались, потребители, основываясь на полученном опыте, в будущем станут покупать обувь в других местах.

Однако покупка услуг в сфере здравоохранения отличается от покупки многих других благ. В худшем случае пациенты не имеют представления ни о своем диагнозе, ни о тяжести заболевания, ни о возможностях терапии, ни об эффективности отдельных методов лечения. Поэтому больным приходится полагаться на мнение врачей и на ту информацию, которую они предоставляют. Более того, многие виды медицинской помощи требуются пациентам нерегулярно, что не позволяет накапливать опыт обращения к разным специалистам по одному и тому же вопросу. Другими словами, ни до, ни после лечения индивид зачастую не может получить необходимую информацию и сделать самостоятельный выбор. Напротив, поставщик медицинских услуг – врач – одновременно является и поставщиком информации. Поставщик услуги действует, таким образом, как агент пациента, информируя его и о заболевании, и о методах лечения.

Если услуги врача оплачиваются полностью пропорционально объему оказанной медицинской помощи, он может стремиться к избыточным медицинским назначениям. Это, по сути, другое проявление проблемы морального риска, уже со стороны поставщика услуг. Если же оплата услуг врача не зависит от медицинской помощи, которую он оказывает, он может назначать лечение в меньшем объеме, чем требуется пациенту по медицинским показаниям. Таким образом, фактический объем медицинской помощи, которую получит пациент, во многом зависит от сложившейся системы оплаты услуг врача.

В свете сказанного представляется сомнительным, что в условиях нерегулируемого рынка врачи и больницы обеспечат качественные медицинские услуги в необходимом объеме. И если потребители не могут отличить хорошее лечение от плохого, они вряд ли будут целенаправленно искать наилучшее предложение медицинских услуг на рынке. Вместо этого они будут стремиться установить долгосрочные доверительные отношения с поставщиком медицинских услуг. Столкнувшись с болезнью, индивиды не станут искать оптимальное предложение на рынке, а обратятся к тому поставщику, с которым уже установились долгосрочные отношения. В интересах поставщика медицинских услуг поддерживать хорошую репутацию, взамен поставщик получает монопольную власть над потребителем.

Обозначенная выше проблема возникает в силу того, что получение информации для покупателя медицинских услуг связано с существенными затратами, однако с течением времени эти затраты могут снижаться. В последние годы наблюдается быстрое распространение сведений о работе систем здравоохранения, которые становятся легкодоступными для потребителя, использующего Интернет. Многие страны вслед за США стали открыто публиковать подробную информацию о качестве работы поставщиков медицинской помощи. Однако требование к публикации информации не означает, что она автоматически поможет потребителям: многим из них все еще сложно ее правильно использовать [Mashall et al., 2003]. В первую очередь, требование публикации информации стимулирует поставщиков медицинских услуг предоставлять те сведения, которые характеризуют их с лучшей стороны. При этом могут не попасть в поле зрения те виды деятельности, которые не подлежат измерению и оценке [Propper, Wilson, 2006], в то время как они могут иметь значение для пациентов.

Подводя итог, отметим, что в силу сложности медицинской услуги даже при наличии длинного списка измеряемых показателей деятельности поставщика потребителю не гарантировано получение всей необходимой информации. В частности, если поставщик рассчитывает выиграть за счет предоставления неточных отзывов на предлагаемые услуги, то тот факт, что доступ к информации стал менее затратным, сам по себе не решит проблему асимметрии информации.

Еще одна особенность здравоохранения, создающая препятствия для эффективной аллокации ресурсов в рыночной системе, связана с наличием внешних эффектов, или так называемых экстерналий. Производство или потребление благ создает положительные экстерналии, когда третья сторона, не участвующая в производстве (потреблении) данного блага, тем не менее получает выигрыш от действий участников сделки, не оплачивая при этом полученные выгоды. И наоборот, отрицательный внешний эффект имеет место, если на третьих лиц ложится часть издержек сделки, в которой они не участвовали.

Определенные виды услуг в сфере здравоохранения, в том числе лечение инфекционных заболеваний, создают положительные экстерналии. Например, если часть индивидов решит сделать прививку от коклюша, они не только снизят вероятность своего заражения этой болезнью, но и уменьшат риск заражения для других людей. Таким образом, вакцинация создает выгоды не только для тех, кто в ней участвует (т. е. внутренние, или частные, выгоды); она приносит пользу и всем остальным (т. е. создает внешние выгоды). Аналогично и лечение инфицированного пациента влечет за собой выгоды для всего общества, так как снижает вероятность контактов с носителем заболевания.

Поскольку в обществе имеются люди, создающие внешние эффекты, и те, кто получает выгоды (несет издержки) от их деятельности, то совокупные выгоды (издержки) общества должны включать как внутренние (частные) выгоды (издержки), так и внешние выгоды (издержки), т. е.:

Частные выгоды (или издержки) + Внешние выгоды (или издержки) = Выгоды общества (или издержки).

Чем больше размер экстерналий, тем существеннее разница между частными и общественными выгодами (издержками).

Что это означает для рыночной экономики? Лишь то, что в случае значимой величины экстерналий рыночная экономика не может считаться эффективной. Предположим, что на вакцину от кори установлена определенная цена. Принимая решения о вакцинации, отдельные индивиды будут учитывать частные выгоды (в виде снижения вероятности заражения) и частные издержки. Предположим, какой-то индивид решит, что стоимость вакцины слишком высока для него, и потому откажется от вакцинации. В этом случае вероятность заражения корью повышается не только для него, но и для всех людей, с которыми он вступает в контакт. Если бы существовал способ, позволяющий включить в частные выгоды индивида внешние эффекты, которые он создает для других людей при вакцинации, то совокупные выгоды скорее всего превысили бы частные издержки индивида. В этом случае эффективным решением для него было бы участие в вакцинации, однако в рыночной системе оно не будет принято. Таким образом, при наличии внешних эффектов и отсутствии государственного вмешательства в экономику рыночные силы не смогут привести к принятию эффективного решения.

Провалы рынка, вызванные наличием внешних эффектов, действительно имеют большое значение в случае с инфекционными заболеваниями. Считается, что в развитых странах внешние выгоды от борьбы с инфекционными заболеваниями относительно невелики, а потому и потери от неэффективных решений незначительны. Однако для стран с высоким уровнем распространения инфекционных заболеваний эта проблема принимает значительные масштабы. Более того, даже в развитых странах случаются вспышки инфекций (например, быстрое распространение туберкулеза в США) или появляются новые болезни (такие как ВИЧ/СПИД в 1980-е годы). Кроме того, в благополучных странах уровень вакцинации населения может снижаться, поскольку многие люди верят, что определенные болезни больше не представляют угрозы, или потому что опасаются побочных эффектов самой вакцинации. Например, в Великобритании в 2000-е годы появились сомнения относительно безопасности трехвалентной вакцины (от кори, коклюша и краснухи), которая назначалась детям. Это привело к тому, что многие родители стали отказываться от вакцинации детей, что в свою очередь спровоцировало волну случаев заражения корью.

В сфере медицинской помощи существует и другой вид внешних эффектов, не связанных с вероятностью заражения. Так, многие люди неравнодушны к состоянию здоровья окружающих и считают, что все заболевшие должны иметь возможность лечения. Таким образом, полезность отдельных индивидов может зависеть не только от состояния их собственного здоровья, но и от благополучия остальных людей. Если имеют место экстерналии, вызванные заботой о других гражданах, то субсидирование здравоохранения может быть оправдано их наличием. Но на практике крайне сложно определить масштаб таких экстерналий и провести их количественную оценку. Поэтому трудно и оценить соответствующую необходимую степень государственного вмешательства.

Ранее мы отмечали, что вопросы справедливости в области медицинской помощи играют не последнюю роль. Будет ли рыночное распределение ресурсов честным и справедливым? Скорее всего нет. Мы видели, что применительно к сфере здравоохранения распространены три концепции справедливости: минимальные стандарты лечения для всех нуждающихся, одинаковое лечение в одинаковых случаях и равенство доступа или издержек. В условиях частных рынков бедные индивиды могут оказаться неспособными приобрести полис медицинского страхования или оплатить медицинские услуги. Не существует рыночных механизмов, гарантирующих, что все нуждающиеся смогут получить хотя бы минимальный набор медицинских услуг. Не существует также и механизма, который привел бы к равному обеспечению медицинскими услугами больных с одинаковыми показаниями. Богатые скорее приобретут медицинские услуги лучшего качества, а здоровые люди смогут купить полисы медицинского страхования по более выгодным тарифам и (или) с максимальным покрытием расходов на лечение. И наконец, в рыночной экономике покупатели сталкиваются с одинаковой ценой на одни и те же медицинские услуги, однако эта цена будет означать относительно большие затраты для бедных, чем для обеспеченных индивидов (поскольку отнимет более высокую долю их дохода). Таким образом, можно утверждать, что при рыночном распределении ресурсов будет иметь место неравенство затрат и, следовательно, неравенство доступа к медицинским услугам.

Еще один аргумент неэффективности рыночной системы в сфере здравоохранения связан с опасением, что корыстные мотивы приведут к ухудшению отношений между врачом и пациентом или, в более общем случае, между получателем и поставщиком медицинских услуг. Титмус [Titmuss, 1970], главный сторонник данной точки зрения, утверждал, что предоставление (и получение) услуги без прямых финансовых отношений является более предпочтительной формой взаимоотношений по сравнению с прямой оплатой услуг, а потому этически более правильной.

Названная позиция основана на следующих принципах. Если система оплаты медицинских услуг привязана к их объему и качеству, то она находится в зависимости от интересов поставщика услуг. Это позволяет системе быть более эффективной. Однако согласно Титмусу даже при росте эффективности возможно сокращение общественного благосостояния, ведь действие ценового механизма противоречит альтруизму и усиливает роль личного интереса. В странах подобных Великобритании, где альтруизм формально ценится выше личного интереса, снижение роли первого и повышение роли второго может привести к негативным последствиям.

Аргументацию Титмуса можно проиллюстрировать на примере недавней дискуссии относительно экономической роли внутренней и внешней мотивации, обсуждаемой в том числе в работе Фрея [Frey, 1997]. Фрей полагал, что индивидами движут как внешние стимулы (к ним чаще всего относят рыночные стимулы, такие как желание получить максимальную оплату за выполненную работу), так и внутренние, неденежные стимулы (например, удовольствие от работы). Более того, два вида мотивации могут замещать друг друга, например, при концентрации внимания на внешних стимулах внутренние могут игнорироваться. Поэтому, если начать оплачивать какие-то действия индивидов, которые они ранее осуществляли бесплатно, можно получить обратную реакцию – вместо увеличения объема предоставляемых услуг будет иметь место его снижение. Если, например, ввести оплату донорам за сдачу крови, в лучшем случае изменений не будет, а в худшем – можно ожидать сокращения общего объема сдаваемой крови, так как добровольцы могут потерять стимулы к сотрудничеству со службами крови.

При смещении акцента в сторону внешних стимулов можно наблюдать изменения в составе тех, кто оказывает услуги. Когда внешние стимулы начинают замещать внутренние, они могут служить сигналом для людей, ориентированных на денежные поощрения, и оттолкнуть тех, кто ранее оказывал эти услуги в силу внутренних потребностей. Эта идея получила дальнейшее развитие в работе Ле Гранда [Le Grand, 2006], где он объясняет, что с ростом масштабов применения внешних стимулов увеличивается доля «мошенников», которых интересуют материальные выгоды, и снижается доля бескорыстных «рыцарей», работающих за идею[1]1
  Игра слов: knights and knaves – рыцари и слуги, но термин «knave» также имеет значение «мошенник», «плут», «жулик». (Примеч. пер.)


[Закрыть].

Таким образом, в некоторых случаях в силу действия внутренних стимулов ориентация на бесплатное оказание услуг может быть более эффективной, чем стремление к денежному поощрению. Если некоторое благо предоставляется бесплатно, у поставщика отсутствуют стимулы для сокрытия правды о его качестве. Например, донор, сдающий кровь бесплатно, не имеет стимулов к сокрытию информации об инфекционных заболеваниях (таких как ВИЧ/СПИД или гепатит): если цель доноров состоит в том, чтобы помочь нуждающимся, они будут стараться предоставить максимально полную информации о состоянии своего здоровья. В случае если доноры получают плату за сдачу крови, доля тех, кто делает это ради денег, будет расти, а качество сдаваемой крови ухудшится (что можно наблюдать на примере рынка крови в США).