Текст книги "Экономический анализ социальных проблем"

Политика государства

В предыдущих разделах мы убедились, что существует несколько причин, по которым рыночная система не способна привести к эффективному и справедливому распределению ресурсов в сфере здравоохранения. Поэтому не удивительно, что почти во всех странах мира государство вмешивается в функционирование рынков медицинской помощи. Формы государственного участия тем не менее сильно различаются. В главе 1 мы разделили все меры государственной политики на три основные группы: регулирование, производство (прямое обеспечение) и финансирование (налогообложение/субсидирование). Примеры всех трех видов государственного вмешательства в экономику существуют и в здравоохранении.

Ряд регулирующих мер в здравоохранении направлен на обеспечение стандартов качества медицинского обслуживания. Чтобы получить право на практику, врачи должны пройти длительный период обучения и подтвердить свою квалификацию. Медицинские сестры должны закончить специальные курсы и получить разрешение на работу, а сестры, специализирующиеся на определенных видах деятельности (например, акушерстве), обязаны пройти дополнительные курсы обучения в рамках выбранной специализации. Для того чтобы лекарство появилось на рынке, оно должно удовлетворять критериям безопасности. Существуют и другие регулирующие меры. В прошлом из-за отсутствия необходимой информации государственные органы не могли эффективно выполнять регулирующие функции и потому делегировали их профессиональным сообществам медицинских работников, т. е. имело место саморегулирование. Так, например, в Великобритании Британская медицинская ассоциация, Королевский колледж хирургов, Королевский колледж врачей общей практики и Королевский колледж медицинских сестер осуществляли различные формы регулирования деятельности членов своих организаций. Тем не менее государство прилагает усилия для того, чтобы информация о качестве работы врачей и больниц становилась общедоступной, а покупатели медицинской помощи, будь то страховые компании или граждане, могли получить больше информации о поставщиках медицинских услуг.

Другая группа мер государственного регулирования касается контроля цен. В системах здравоохранения, предусматривающих плату пациентов за медицинские услуги, государства предпринимают шаги, направленные на сдерживание роста расходов. В США, например, в рамках программ, финансируемых из федерального бюджета для покрытия расходов на здравоохранение пожилых людей старше 65 лет, а также малоимущих граждан, заранее устанавливаются расценки на пребывание пациентов в больницах исходя из терапевтической группы, к которой относится заболевание пациента.

В наиболее развитых странах мира государство играет решающую роль в финансировании здравоохранения. В странах ОЭСР на его долю в среднем приходится две трети совокупных расходов. Даже в США, которые часто приводят в качестве примера «частной системы» здравоохранения, государство осуществляет более 40 % всех расходов этого сектора. Средства для финансирования здравоохранения формируются за счет либо общих налоговых поступлений, либо специальных налогов, которыми в основном облагаются работодатели и работающее население.

В некоторых системах налогообложение совмещается с государственным предоставлением медицинских услуг (подробнее об этом рассказано в следующем разделе данной главы). Национальная служба здравоохранения Великобритании является классическим примером такой системы. В упрощенном виде: средства на нужды здравоохранения в такой системе формируются из общих налоговых поступлений, а медицинские услуги гражданам предоставляются с помощью государственных поставщиков. Больницы и поставщики первичной медицинской помощи (в Великобритании их называют врачами общей практики) финансируются государством, и большинство предоставляемых ими услуги бесплатны для пациентов. В рамках подобной системы не предусмотрена прямая оплата пациентами медицинских услуг, т. е. лечение субсидируется государством. Отдельные виды расходов на медицинскую помощь, не относящиеся непосредственно к лечению, могут частично оплачиваться пациентом. Например, с середины 1990-х годов субсидирование некоторых офтальмологических и стоматологических услуг, а также лекарственных препаратов в рамках Национальной службы здравоохранения Великобритании существенно сократилось. Тем не менее свыше 85 % совокупных расходов в сфере здравоохранения осуществляется за счет доходов от налогообложения.

В других системах здравоохранения субсидии предоставляются лишь отдельным группам населения, таким как пожилые, безработные и малоимущие. Это позволяет снизить их собственные расходы на платную медицинскую помощь, за которой они обращаются к частным поставщикам медицинских услуг. Например, в США действует программа Медикейд (Medicaid), позволяющая семьям с низкими доходами получать медицинскую помощь за небольшую плату. Некоторые страны (например, Швейцария) субсидируют покупку полисов частного медицинского страхования путем освобождения от налогообложения страховых премий.

Асимметрия информации, существующая между покупателями и поставщиками, может привести к завышению цен на медицинские услуги, их перепроизводству, а также избыточному применению высокотехнологичных методов диагностики и лечения. Прямое государственное предоставление медицинской помощи может противодействовать подобным тенденциям. В нескольких странах ОЭСР действуют системы здравоохранения, аналогичные британской. В Норвегии, Финляндии, Швеции, Испании, Италии и Новой Зеландии государство выступает основным поставщиком медицинских услуг, также как и в Великобритании. В последней государство в лице Национальной службы здравоохранения является собственником большинства медицинских учреждений. Врачи, средний и младший медицинский персонал работают в больницах по найму и получают от государства заработную плату. Аналогично и в муниципальных лечебно-профилактических учреждениях предоставление медицинских услуг обеспечено за счет Национальной службы здравоохранения, а акушеры, медицинские сестры и прочие медицинские работники считаются работниками общественного сектора. Первичная медицинская помощь предоставляется врачами общей практики, которые формально считаются самозанятыми, однако на деле их работа регламентируется контрактом с Национальной службой здравоохранения, в том числе в части затрат на оказание медицинской помощи. Кроме того, в обязанности Национальной службы здравоохранения входит проведение информационных кампаний и мероприятий, направленных на стимулирование здорового образа жизни граждан, например кампаний против распространения ВИЧ/СПИДа и сердечно-сосудистых заболеваний, потребления наркотиков.

Если государство предоставляет медицинскую помощь большим группам населения, то оно становится доминирующим или единственным покупателем труда врачей, а также некоторых других ресурсов. Это значит, что оно становится монопсонистом, получая возможность бороться с монопольным положением поставщиков ресурсов и снижать ставки заработной платы медицинского персонала. В некоторых случаях прямое государственное обеспечение помогает изменить характер и географическое распределение медицинской помощи. В Великобритании введенные в рамках системы государственного обеспечения ограничения, по всей видимости, способствовали сдерживанию роста расходов, что не удалось другим системам здравоохранения.

Оценка государственной политики

Каждую из форм государственного вмешательства можно рассматривать как определенный ответ на несовершенства рыночной системы. В этом смысле регулирование можно считать попыткой решить проблемы монопольной власти поставщика и избыточного спроса на медицинские услуги, возникающего из-за морального риска; субсидирование помогает справиться с внешними эффектами и неблагоприятным отбором, а также достичь целей справедливости; прямое государственное обеспечение служит способом ограничения власти поставщиков медицинской помощи. Но наравне с провалами рынка государственное вмешательство в экономику также может приводить к неэффективному и несправедливому распределению ресурсов. Рассмотрим провалы, создаваемые государством, на примере рынка здравоохранения Великобритании.

Саморегулирование – весьма распространенное явление в секторе здравоохранения. Однако работа регулирующих органов может в большей степени служить интересам организаций, которые они контролируют, нежели защите интересов потребителей. Например, установление длительных сроков обучения медицинских работников часто объясняют не столько заботой о том, чтобы не допустить низкоквалифицированных врачей к практике, сколько желанием ограничить предложение труда врачей и тем самым увеличить их доходы.

Введение ценовых ограничений также может стать источником неэффективности. Если в целях ограничения монопольной власти на рынках здравоохранения вводится регулирование цен, то покупатели и поставщики перестают получать должные сигналы со стороны рынка. Так, например, если цены на новые медицинские препараты устанавливаются на низком уровне, то производители теряют стимулы к разработке новых лекарств. Если же цены, напротив, завышены, то покупатели не станут приобретать дорогие препараты. Ценовое регулирование может привести к неэффективному поведению поставщиков медицинских услуг, стимулируя их искать «обходные пути» установленных ограничений. Например, когда в отдельных странах снижали официальные расценки за медицинские консультации, в ответ врачи часто увеличивали число посещений, назначая пациентам две консультации там, где достаточно было одного визита, или выписывая лекарства на более короткий срок, чтобы вынудить пациента вновь прийти за рецептом. В результате увеличивалось время ожидания пациентов, росло число визитов к врачам, однако регулирующий орган не учитывал эти издержки. Ценовое регулирование может привести и к снижению объема услуг, предоставляемых отдельным группам пациентов. Если государством установлены единые и фиксированные цены на одинаковые медицинские услуги (например, на определенный тип операций), то поставщики будут заинтересованы в отборе больных, которых проще вылечить. Больные с тяжелыми или осложненными формами заболеваний станут невыгодными для врачей, и им труднее будет получить необходимую помощь. Этот феномен известен как «снятие сливок» и «избавление от пациентов». Регулирование может приобретать более изощренные формы, увязывая размер оплаты медицинской помощи со сложностью заболевания пациента. Это в некоторой степени сдерживает стимулы к отбору наиболее «выгодных» пациентов, но, поскольку поставщик лучше осведомлен о состоянии здоровья больного, чем контролирующий орган, возможность для «снятия сливок» все же сохраняется. Если же наиболее «выгодные» для поставщика пациенты являются одновременно и обладателями высоких доходов (что вполне вероятно, поскольку бедность нередко соседствует со слабым здоровьем, и наоборот), то стратегии «снятия сливок» и «избавления от пациентов» будут иметь негативные последствия в терминах социальной справедливости.

Если государство напрямую предоставляет блага потребителям, то конкуренция, как правило, либо запрещена, либо ограничена размером общественного сектора. Поэтому в Великобритании после основания Национальной службы здравоохранения частный сектор медицинских услуг стал несопоставим по размеру с общественным. В такой ситуации государство становится монополистом. Недостаток конкуренции со стороны других поставщиков создает предпосылки для неэффективного производства медицинских услуг общественным сектором: из-за отсутствия конкурентов услуги не будут производиться с минимальными издержками. Конечно, неэффективность производства медицинских услуг может преодолеваться с помощью ограничения финансирования монополиста-поставщика (как это сделано, например, в рамках Национальной службы здравоохранения в Великобритании). Однако, поскольку у государственной монополии нет стимулов к мониторингу издержек (в силу отсутствия конкуренции), трудности могут возникнуть при выявлении отдельных услуг и видов деятельности, порождающих неэффективность. Поэтому введение финансовых ограничений не гарантирует автоматически, что в результате сохранятся только эффективные виды услуг, а неэффективные будут вытеснены. Структура предоставляемых монополистом услуг будет скорее зависеть от силы влияния отдельных групп врачей и чиновников, чем от соотношения издержек и выгод. Прямое государственное обеспечение способно также повлиять на масштабы инновационной деятельности, поскольку медицинские технологии, как правило, дороги (даже несмотря на ожидаемые выгоды). Поскольку для финансирования новых медицинских технологий необходимо собрать больше налогов, политики, принимая соответствующие решения, могут больше внимания обращать на абсолютный размер затрат, чем на соотношение издержек и выгод.

В ответ на проблемы, порождаемые отсутствием цен на медицинские услуги, государства часто обращаются к использованию целевых (плановых) показателей для увеличения объема медицинской помощи. Например, Национальная служба здравоохранения Великобритании совершенствует целевые показатели листов ожидания ради снижения времени ожидания лечения. Однако сами по себе целевые показатели могут и навредить, так как зачастую их внедрение приводит к переориентации поставщиков медицинских услуг на достижение целевых индикаторов в ущерб другой деятельности. Кроме того, у работников может появиться стремление к формальному соблюдению плановых показателей, только чтобы соответствовать поставленным целям. Данное явление свойственно не только сектору здравоохранения, оно было типично для стран с плановой экономикой, где государственным предприятиям устанавливались целевые показатели деятельности [Smith, 1995].

Если качество государственного обеспечения оценивается индивидами как недостаточное, они будут искать способы преодоления установленных ограничений. Так, например, по мере роста очередей на медицинское обслуживание в государственных лечебных учреждениях Великобритании в конце 1990-х годов граждане стали приобретать больше полисов добровольного медицинского страхования, которые позволяли им обращаться к частнопрактикующим врачам без очереди. В Италии, имеющей схожую с Великобританией систему здравоохранения, дополнительное страхование используется для получения доступа к услугам частнопрактикующих медицинских специалистов. Известно, что в рамках систем государственного обеспечения, ресурсы которых крайне ограничены, пациенты платят врачам «в карман», чтобы получить медицинское обслуживание более высокого качества.

Поскольку субсидии могут приводить к существенным искажающим эффектам, мы рассмотрим отдельно их влияние на эффективность и справедливость.

Субсидии и эффективность

Субсидии снижают цену товара или услуги для покупателя/пользователя. Их применение оправдано наличием внешних эффектов или необходимостью достижения целей справедливости. Однако, если субсидирование приводит к значительному снижению цены, может возникнуть избыточное потребление или избыточный спрос (дефицит). Проиллюстрируем это при помощи рис. 2.2.

Рис. 2.2. Влияние субсидирования на объем требуемой медицинской помощи

На нем предельные общественные издержки (msc) производства услуг здравоохранения представлены линией msc (линия прямая, так как мы предполагаем, что предельные общественные издержки постоянны). Субсидированная цена, представленная линией mpc, расположена ниже линии предельных общественных издержек. Размер субсидии в расчете на единицу блага равен расстоянию между двумя этими линиями. Предельные выгоды общества (включая внутренние и внешние выгоды) на графике отражены линией msb. Предполагается, что предельные выгоды от потребления каждой следующей единицы блага ниже, чем от предыдущей. Если потребитель максимизирует совокупные выгоды, он выбирает количество блага, исходя из условия равенства частных предельных издержек частным предельным выгодам, что на графике на рис. 2.2 соответствует количеству Q'. Однако истинные издержки производства единицы блага выше, чем частные издержки, с которыми имеет дело индивид после введения субсидии. Социально эффективный уровень потребления соответствует величине Q*. Таким образом, при введении субсидии будет иметь место избыточное потребление субсидируемого блага.

Чем больше субсидия для каждого заданного уровня msb, тем выше уровень избыточного потребления. Если благо предоставляется бесплатно (как в случае с медицинскими услугами, предоставляемыми Национальной службой здравоохранения Великобритании), пациенты будут стремиться увеличить потребление медицинских благ до уровня, при котором выгоды от последней единицы блага будут равны нулю (в этой точке mpb = mpc = 0). В таком случае ценовой механизм уже не является инструментом рационального выбора. Пока государство не увеличит предложение медицинских услуг до точки Q' (что требует высоких затрат и является неэффективным), на рынке будет существовать дефицит, поскольку спрос будет превышать предложение.

В этой ситуации государству необходимо применять другие механизмы, обеспечивающие рационирование медицинской помощи. В системах, подобных Национальной службе здравоохранения Великобритании, для этого применяются два инструмента. Первый – создание «живых очередей» (ожидание приема у врача в поликлинике или больнице) и второй – листы ожидания.

Очередь означает потери времени для получателей медицинской помощи. Однако ожидание несет значительный ущерб тем, кто дорого ценит свое время, тогда как издержки пациентов, у которых достаточно свободного времени, не столь велики. Если количество свободного времени, которым располагают пациенты, находится в обратной зависимости от их готовности платить, нельзя гарантировать, что те, кто первым получит доступ к услугам здравоохранения, были готовы заплатить за это больше остальных. То есть нельзя гарантировать, что благо получат именно те люди, которые были готовы заплатить за него максимальную цену. Поэтому распределение благ посредством очереди нельзя считать эффективным – ведь всегда могут найтись люди, которые были готовы заплатить больше, но не смогли получить рационируемое благо. С позиции справедливости такое распределение также неоптимально. Люди, имеющие низкооплачиваемую работу, часто не могут уйти с работы ради посещения врача. Кроме того, оплачиваемый отпуск по болезни у них может оказаться короче, чем у тех, кто имеет более высокие заработки. Таким образом, относительно большие издержки могут лечь на бедные слои населения.

Другой подход к рационированию медицинской помощи предполагает, что пациенты заносятся лечащим врачом в специальные листы ожидания. Делегирование решений об очередности предоставления медицинской помощи самим врачам может вызывать проблемы, так как медицинские работники в этом случае могут преследовать собственные интересы вместо интересов пациентов. Например, врачи могут в первую очередь оказывать медицинскую помощь пациентам с наиболее «интересными» случаями заболеваний, а не с рутинными жалобами. Тогда люди, которым требуется стандартное лечение, скорее будут занесены в листы ожидания, чем больные с нетипичными заболеваниями. А ведь это не обязательно означает, что последние нуждаются в немедленном лечении или готовы заплатить за него больше рядовых пациентов. Другая проблема состоит в том, что пациенты, имеющие знакомства или знающие, как обойти систему листов ожидания, могут оказаться в самом начале списка и получить помощь первыми. Сформировавшееся таким образом распределение ресурсов медицинской помощи не может считаться ни эффективным, ни справедливым.

В Великобритании государство не только финансирует здравоохранение, но и непосредственно обеспечивает население медицинской помощью. Поскольку услуги здравоохранения не продаются на рынке, доходы поставщиков медицинских услуг не зависят от удовлетворения потребностей пациентов. Поэтому последствия функционирования такой системы и ее эффективность определяются способом оплаты услуг поставщиков медицинской помощи. Если поставщик получает оплату пропорционально числу обращений пациентов, он будет заинтересован в максимизации этого числа за счет сокращения времени обслуживания. Другими словами, пациентам будет уделяться меньше внимания, чем следовало бы. Напротив, если врачи получают оплату в соответствии с объемом фактически оказанных медицинских услуг, а для пациентов они бесплатны, будут возникать стимулы к избыточному лечению (аналогично стимулам, возникающим в системе частного медицинского страхования из-за морального риска). Обе системы оплаты, таким образом, оказываются неэффективными, однако в первом случае это выражается в недопотреблении необходимых услуг, а во втором – в избыточном потреблении.

Субсидии и справедливость

Субсидии могут применяться для снижения цен или повышения вознаграждения за медицинские услуги ради достижения целей справедливости. Они могут использоваться для расширения доступности медицинской помощи для бедных семей. Для преодоления регионального неравенства правительства могут оплачивать получение медицинского образования или устанавливать более высокую заработную плату врачам, работающим там, где не хватает медицинского персонала, например в удаленных районах или сельской местности.

Будут ли такие субсидии эффективным инструментом достижения справедливости, зависит от используемого типа субсидий и принятого определения справедливости. Некоторые схемы субсидирования (например, такие как программа Медикейд в США) основаны на проверке уровня благосостояния. Это означает, что субсидии предоставляются индивидам с доходом (уровнем благосостояния) ниже определенного порога. Другие системы, такие как Национальная служба здравоохранения Великобритании, являются всеохватывающими (универсальными), здесь всем нуждающимся медицинское обслуживание предоставляется бесплатно или по субсидируемым низким ценам. И универсальные субсидии, и те, что основаны на проверке дохода, могут быть оправданы с позиции справедливости, определенной в терминах минимальных стандартов, поскольку они снижают цену медицинских услуг для бедных и тем самым стимулируют их потребление. Однако часто утверждается, что универсальные субсидии более успешны в достижении подобных целей. Проверка доходов нуждающихся в лечении часто воспринимается лицами (семьями), имеющими право на субсидию, как стигматизация, или социальное унижение. Более того, процедуры получения разрешения на субсидию могут быть сложными и затратными по времени. Потому число получателей таких субсидий на практике окажется меньше, чем если бы проверка доходов отсутствовала.

Однако субсидирование, основанное на проверке доходов, предпочтительнее универсальных субсидий, если используются другие подходы к определению справедливости: равное лечение больных, находящихся в одинаковом положении, и равенство доступа/издержек. Поскольку система проверки доходов предполагает частичное субсидирование затрат на медицинскую помощь для бедных, их относительные расходы становятся в результате ближе к тем, что несут обеспеченные семьи (тем самым достигается большее равенство доступа к медицинским услугам). Возможно также, что в результате бедные пациенты смогут чаще пользоваться более качественными медицинскими услугами (и это позволит достичь большего равенства в лечении бедных и богатых).