Текст книги "Экономический анализ социальных проблем"

Мы убедились, что и рыночная система, и государственное вмешательство могут не достигать целей эффективности и справедливости в здравоохранении. Признание данного факта во всем мире стало причиной поиска новых решений, которые позволили бы объединить достоинства рыночных и государственных механизмов распределения ресурсов в сфере медицинской помощи. Целью недавних реформ стало создание системы стимулов, способной компенсировать определенные провалы как рынка, так и государства. Новые системы стимулов построены таким образом, чтобы усилить роль рыночных механизмов в принятии решений. Однако они принимают разные формы в зависимости от особенностей конкретных систем здравоохранения.

Один из вариантов реформ предполагает создание рыночных стимулов для поставщиков медицинских услуг, изначально работающих в системе, где государство совмещает финансирование и предоставление услуг. Типичный пример подобной реформы – создание «квазирынков» в Великобритании. Суть нововведений состояла в разделении функций финансирования и оказания медицинских услуг в больничном секторе, благодаря чему появилась конкуренция на стороне предложения. Финансирование здравоохранения по-прежнему осуществлялось государством, однако между поставщиками медицинских услуг (государственными и частными) возникла конкуренция за бюджетные средства, которые государство выделяло покупателям медицинской помощи[2]2
  В роли покупателей на данном этапе выступали районные органы управления здравоохранением или частнопрактикующие врачи общей практики, являющиеся фондодержателями. (Примеч. пер.)


[Закрыть]. Покупатели должны были сами искать поставщиков, анализировать цены и качество предлагаемых ими услуг и заключать контракты с наиболее эффективными врачами/больницами. Некоторые покупатели могли оставлять у себя сэкономленные бюджетные средства, что мотивировало их к поиску лучших поставщиков. Идея реформы состояла в том, чтобы без ущерба для справедливости (финансирование по-прежнему осуществлялось из налоговых поступлений) выиграть в эффективности за счет введения конкуренции на стороне предложения, которая привела бы к снижению издержек и росту ответственности перед пациентом.

На практике разделение поставщиков и покупателей действительно возымело определенный эффект. Исследования показали, что там, где конкуренция была наиболее интенсивна, наблюдалось снижение цен. Покупатели медицинской помощи, которые могли сохранять сэкономленные бюджетные средства, в ходе переговоров добивались более существенного снижения цен, чем те, кто не имел такой возможности. Время ожидания медицинской помощи для их пациентов также снизилось. Однако реформы были ограничены нежеланием районных органов управления закрывать неэффективные больницы, а также политической озабоченностью тем, что в результате реформ пациенты одних врачей общей практики или жители одних районов страны будут получать лучшее лечение, чем другие. После некоторого периода, в течение которого государство отступило от либеральных реформ, они были заново начаты в середине 2000-х годов. На этот раз правительство вновь обратилось к ценовому регулированию, а также стало стимулировать выход на рынок негосударственных поставщиков медицинских услуг. Ценовое регулирование было введено, чтобы предотвратить опасность ценовой конкуренции между больницами за счет снижения качества предоставляемых услуг. Допуск частных поставщиков на рынок должен был обострить конкуренцию между поставщиками.

Другая рыночно-ориентированная реформа состояла в увеличении доли соплатежей населения за медицинскую помощь. Это позволяет, с одной стороны, довести до сведения пациента реальную цену медицинских услуг, а с другой – сократить расходы государства за счет как уменьшения размера субсидии, так и снижения спроса на медицинские услуги. Страны, где широко распространена страховая система финансирования здравоохранения, ввели конкуренцию на страховом рынке, а не в секторе предоставления медицинских услуг. По замыслу организаторов реформ стимулирование конкуренции между страховыми компаниями также должно привести к росту эффективности обеспечения медицинскими услугами. Конкуренция на страховом рынке стала наиболее заметна в США с 1980-х годов вплоть до настоящего времени. До 1980-х годов в США здравоохранение финансировалось преимущественно по принципу оплаты за услуги (гонорарный метод оплаты). В этой системе поставщики получали плату за каждую фактически предоставленную медицинскую услугу. Как правило, финансирование лечения осуществлялось страховщиками, которые не были поставщиками медицинских услуг, а выступали так называемой третьей стороной. Проявление морального риска в такой системе неизбежно привело к росту уровня государственных субсидий для пожилых людей и семей с низкими доходами, а также увеличению частных расходов граждан. С 1980-х годов распространение получили так называемые управляемые планы медицинской помощи[3]3
  Управляемые планы медицинской помощи (managed care plans) – разновидность полиса добровольного медицинского страхования. (Примеч. пер.).


[Закрыть], которые применяются и сегодня. Эти планы предлагали потребителям более низкие цены, но одновременно ограничивали их выбор. Один из примеров – деятельность организаций по поддержанию здоровья (ОПЗ). В ОПЗ группа врачей оказывает пациентам медицинскую помощь по фиксированной цене, причем помощь оплачивается заранее работодателем или самим пациентом. Существенно то, что роли страховщика и поставщика медицинских услуг в ОПЗ совмещаются, что снижает остроту проблемы морального риска. Такая форма организации медицинской помощи, по существу, отличается от распространенной в Великобритании системы врачей общей практики лишь тем, что правительство, а не пациент (или частный страховщик) обеспечивает годовую плату за лечение.

Рыночные реформы привели к снижению издержек. Но одновременно они вызвали озабоченность у приверженцев принципов справедливости: рост уровня соплатежей сильнее всего сказывается на самых бедных гражданах; возможность детального скрининга покупателей страховых полисов приводит к сокращению размера страхового покрытия для наименее здоровых индивидов; объем медицинской помощи может быть ограничен.

Другие страны (например, Германия, Нидерланды) тоже пытались повысить уровень конкуренции между страховыми компаниями. Однако в Западной Европе реформы в сфере медицинского страхования вводили ограничения на масштабы конкуренции. Это было продиктовано заботой о соблюдении целей справедливости, поскольку конкуренция может привести к отказу в покрытии расходов тяжелобольных пациентов или снижению стимулов предоставления им определенных страховых планов. Например, проводившиеся в Германии реформы вводили ограничения на заключение контрактов по страховым планам: страховщики были ограничены в самостоятельном выборе определенных поставщиков медицинских услуг и обязаны были оплачивать услуги врачей по единой шкале. В Нидерландах платежи по страховым медицинским планам были увязаны с рисками для здоровья работников различных специальностей, что позволяло ограничить стимулы страховых компаний к конкуренции за наиболее выгодных клиентов (в терминах ожидаемых издержек на лечение). Подобные ограничения иллюстрируют поиск компромисса между эффективностью и справедливостью: ради достижения целей справедливости приходится ограничивать конкуренцию между страховыми компаниями, и поэтому подавляются стимулы к повышению эффективности.

Резюме

• В сфере здравоохранения государство преследует две основные цели: эффективность и справедливость. Эффективный уровень производства медицинских услуг достигается при равенстве предельных социальных издержек предельным социальным выгодам от дополнительной единицы услуги. Справедливость в сфере здравоохранения может быть определена разными способами. Наиболее распространенные определения: минимальные стандарты лечения; одинаковое лечение в одинаковых случаях; равенство доступа к медицинским услугам или равенство издержек.

• Здравоохранение обладает набором специфических характеристик, которые обычно означают, что рыночное распределение ресурсов в данном секторе не будет эффективным. К таким особенностям относят неопределенность спроса, асимметрию информации и экстерналии. При рыночной системе не удается также достичь справедливого распределения ресурсов, какой бы трактовки справедливости мы ни придерживались.

• В силу этих причин вмешательство государства в сферу здравоохранения принимает значительные масштабы во всех развитых странах.

• Государство может вмешиваться в экономику посредством регулирования, субсидирования/налогообложения и обеспечения (непосредственного производства услуг). В рамках национальных систем здравоохранения, аналогичных действующей в Великобритании, используются все три типа государственного вмешательства. Регулирование используется для решения проблемы несовершенства информации, доступной потребителям. Субсидирование применяется с целью возмещения недостаточного предложения страховых услуг, которое имеет место из-за таких провалов рынка, как асимметрия информации и экстерналии, а также в целях справедливости. Цели достижения справедливости служит и государственное обеспечение медицинскими услугами.

• Каждая система имеет свои недостатки. Так, государственное обеспечение медицинской помощью может оказаться неэффективным из-за отсутствия конкуренции. Регулирование часто отражает интересы субъектов регулирования. Неограниченные субсидии могут стимулировать сверхпотребление медицинских услуг и приводить к несправедливому распределению государственных средств.

• Осознание названных проблем определило необходимость реформ, проводившихся в последние годы в разных системах здравоохранения. Их целью стало усиление рыночных механизмов при одновременном обеспечении принципов справедливости. В Великобритании это привело к росту конкуренции между государственными и, в некоторых случаях, частными поставщиками медицинских услуг. В системах, где распространено страхование, реформы способствовали повышению конкуренции между страховыми компаниями.

Литература для дополнительного чтения

Для читателей, уже имеющих некоторую экономическую подготовку, Барр [Barr, 2004b] предлагает более формализованный анализ изложенных здесь проблем, акцентируя внимание на системе здравоохранения Великобритании. Обсуждение аналогичных вопросов через призму системы здравоохранения США для той же аудитории можно найти у Стиглица [Stiglitz, 2000].

По экономике здравоохранения издано множество учебников. Два из них, не требующих от читателя серьезной экономической подготовки, написаны Фолландом [Folland et al., 200]) и МакПэйк [McPake et al., 2002]. В последнем анализируются особенности систем здравоохранения разных стран. В работе Драммонда [Drummond et al., 2005], рассчитанной на широкую аудиторию, рассматриваются методы экономических оценок.

Обзор наиболее важных тем экономики здравоохранения, предназначенный для читателя с базовым уровнем экономической подготовки, представлен в книге Джонса [Jones, 2006]. Для читателей, имеющих высшее экономическое образование на уровне бакалавриата, более глубокий анализ ключевых вопросов экономики здоровья представлен Кулиером и Ньюхаусом [Culyer, Newhouse, 2000]. Серьезное обсуждение вопросов этики в здравоохранении, ориентированное на ту же аудиторию, есть у Долана и Олсена [Dolan, Olsen, 2002].

Кулиер [Culyer, 2002] предлагает доступный анализ проблем в сфере здравоохранения разных стран мира и реформ, проводимых с 1945 г. по настоящее время. Оливер [Oliver, 2005] дает обзор изменений, имевших место в Национальной службе здравоохранения Великобритании, начиная с ее создания. Его работа предназначена для тех, у кого нет экономического образования, и фокусируется на вопросах справедливости.

В готовящейся к публикации работе Проппер (Propper) и соавторов, а также в монографии Ле Гранда [Le Grande, 2007] без сложных технических выкладок обсуждаются вопросы повышения конкуренции в секторе здравоохранения Великобритании. Для тех, кто обладает знаниями в области экономики, Эллис [Ellis, 1998] приводит анализ стимулов, возникающих при разных схемах оплаты лечения пациентов. Проппер и Уилсон [Propper, Wilson, 2006] без использования сложной техники экономического анализа обсуждают проблемы управления качеством в здравоохранении. Той же аудитории адресован и обзор Маршалла [Marshall et al., 2003], посвященный публичным отчетам о качестве медицинской помощи.

Последние сопоставимые данные о показателях расходов на здравоохранение по странам мира регулярно публикуются ОЭСР (например, на сайте www.oecd.org/health/healthataglance).

Вопросы для обсуждения

1. Следует ли платить донорам, сдающим кровь? Следует ли брать плату с пациентов, получающих донорскую кровь?

2. Какую цель должен преследовать врач: «оптимизация выживания» или «оптимизация издержек и выгод»?

3. Что понимается под справедливым распределением медицинской помощи?

4. Как вы относитесь к утверждению: «Денежная оценка человеческой жизни аморальна и невозможна»?

5. Обсудите различные способы оценки выгод в здравоохранении.

6. «На конкурентном рынке будет наблюдаться более низкий уровень предложения медицинских услуг по сравнению с эффективным уровнем»; «Врачи, максимизирующие прибыль, стремятся завысить объем лечения сверх необходимого уровня». Объясните, почему оба утверждения верны.

7. Существуют ли аргументы с позиций эффективности в пользу замены Национальной службы здравоохранения Великобритании системой частного медицинского страхования?

8. «Питание для здоровья не менее важно, чем посещения врача, однако Национальная служба здравоохранения Великобритании предоставляет только возможность бесплатных визитов к врачу, но не питания». Может ли это утверждение быть аргументом против Национальной службы здравоохранения? В пользу создания Национальной службы питания? Ни тем и ни другим?

9. Почему полностью бесплатная медицинская помощь может на практике не обеспечить равной доступности (равных издержек) здравоохранения для всех граждан?

Глава 3
Образование

Образование крайне важно для общества в силу многих причин. Базовое образование позволяет приобрести навыки, которые требуются каждому в повседневной жизни. Задача следующих ступеней состоит в том, чтобы вооружить людей специальными знаниями, необходимыми им во взрослой жизни. Образование приносит экономические и неэкономические выгоды – как для отдельного индивида, так и для всего общества в целом. Важно отметить, что во всех развитых и во многих развивающихся странах начальное и среднее школьное образование является обязательным и в значительной степени финансируется государством. Кроме того, в большинстве развитых стран широкое распространение получило государственное финансирование высшего образования. Например, в Великобритании в 2004 г. государство тратило на систему образования 63 млрд ф. ст. в год, что составляло одну восьмую всех расходов государства и свыше 5 % ВВП страны. Таким образом, в Великобритании образование занимает второе место по размеру государственных расходов, уступая лишь сектору здравоохранения. В системе государственного образования Великобритании занято свыше 1 млн человек. Расходы других стран ОЭСР сопоставимы или выше. Лидерами списка выступают США и Дания, расходуя на эти цели более 7 % ВВП. В Дании более 96 % совокупных затрат на образование приходится на долю государства, а в США – 68 % [OECD, 2007b].

Государства субсидируют системы образования, чтобы повысить уровень знаний и практических умений населения своих стран (т. е. инвестируют в человеческий капитал), тем самым способствуя росту эффективности экономики. С позиции справедливости образование традиционно рассматривается как потенциально мощный инструмент сокращения неравенства и роста социальной мобильности. В надежде разорвать зависимость между доходами поколений в бедных семьях доступность образования часто ставят во главу угла многих политических инициатив, направленных на создание социальных лифтов для детей с относительно менее выгодными стартовыми условиями.

Тем не менее очевидно, что, несмотря на значительные масштабы государственного присутствия, системы образования не всегда справляются со своими целями. Например, в Великобритании, где образование обязательно для детей, не достигших 16 лет, а его финансирование обеспечивается государством вплоть до 18-летия, достаточно взрослых людей, которые фактически не умеют читать и считать. Проведенное в 1999 г. исследование показало, что среди взрослого населения каждый пятый был функционально безграмотен. Статистические данные говорят о неравенстве доступа к высшему образованию. В 2000 г. треть молодых людей старше 18 лет, проживающих в Англии и Уэльсе, поступили в высшие учебные заведения. Это в 2 раза больше, чем десятью годами ранее, и почти в 7 раз больше, чем в 1960 г. Однако среди малоимущих групп населения доля получающих высшее образование оставалась низкой. Так, в 2001 г. четверо из пяти молодых людей, чьи родители имели квалифицированную работу, получали высшее образование. В семьях, где родители трудились на низкооплачиваемой работе, только каждый шестой выпускник школы становился студентом. Масштабы неравенства с 1960-х годов не просто сохранились, но даже увеличились, несмотря на рост сектора высшего образования [Machin, Stevens, 2004].

В этой главе мы рассмотрим альтернативные способы финансирования и предоставления образования. Начнем с описания целей, преследуемых обществом в вопросах образования. Затем проанализируем «за» и «против» рыночного обеспечения и финансирования образования. Для этого за отправную точку анализа возьмем наиболее принятый среди экономистов подход к образованию – концепцию человеческого капитала. Изучив названную концепцию, мы затем применим ее, чтобы показать, почему рыночная система может не привести к достижению целей общества и, следовательно, требует государственного вмешательства. В последней части главы мы обсудим, каким образом рыночные механизмы могут быть использованы для повышения эффективности и социальной справедливости в сфере образования.

Цели

Как и в случае со здравоохранением, мы можем рассмотреть цели общества в образовании через призму двух критериев, а именно эффективности и справедливости.

В общем виде цели эффективности можно определить как достижение такого объема образовательных услуг (или размера системы образования), который обеспечит максимизацию агрегированных чистых выгод общества. Для того чтобы перейти к рабочему определению, нам необходимо идентифицировать издержки и выгоды общества от обеспечения населения услугами образования. Издержки оценить относительно легко: они включают затраты на оплату труда учителей, на покупку книг и расходных материалов, строительство и содержание школ, колледжей и т. д. Выгоды же от системы образования не столь очевидны. Тем не менее содержательно можно выделить две группы выгод, которые возникают при любой системе образования. Назовем их производственные выгоды и общественные выгоды.

Производственные выгоды возникают в силу того, что основная функция образовательной системы – подготовка будущей рабочей силы. В процессе обучения люди получают знания и развивают навыки, которые способствуют росту производительности труда, когда они начинают работать. Поэтому расходы на образование можно рассматривать как инвестиции, приносящие в будущем выгоды в виде прироста продуктивности. Конечно, связь между образованием и выгодами от повышения производительности труда для одних форм образования сильнее, чем для других. Очевидно, что отдача от специализированного высшего образования выше, чем от общего среднего. Производственные выгоды от работы дипломированного инженера или бухгалтера будут выше, чем от работы специалиста в области филологии или истории искусств. В действительности все формы обучения в той или иной степени способствуют приобретению навыков, полезных на рабочем месте. Рассмотрим, например, выгоды, связанные с базовой грамотностью (умением писать, читать и считать), приобретенной во время школьного обучения. Когда освоены главные способы коммуникации посредством чтения и письма, появляется возможность использования более эффективных технологий во многих видах экономической деятельности. Аналогично базовые навыки количественного анализа позволяют развивать те виды производств, где применяются компьютерные технологии. В конце концов увеличение доли населения, обладающего элементарными знаниями, т. е. основой для более продвинутого обучения, неизбежно приведет к росту численности высококвалифицированных работников. Экономисты говорят о «ценности альтернативы» базового образования, поскольку само его наличие позволяет в дальнейшем сделать выбор в пользу профессионального обучения или повышения квалификации.

В большинстве случаев определить общественные выгоды от системы образования с такой же точностью, как производственные, невозможно, поскольку они крайне неоднородны и принимают менее осязаемые формы. Однако это вовсе не означает, что общественные выгоды менее важны. Например, образование часто выполняет важную функцию социализации, т. е. прививает ученикам те ценности и навыки, которые позволят им эффективно реализовать себя в обществе, за стенами школы или колледжа. Они принимают самые разнообразные формы – от понятий об основных этических и моральных принципах до знания того, как стать хорошими родителями или как правильно оформить резюме при поступлении на работу. Конкретные формы социализации различаются в зависимости от уровней системы образования и могут не совпадать в отдельных учебных заведениях одной ступени образования. Например, духовные учебные заведения будут подчеркивать роль веры и религиозных ценностей; школы с творческим уклоном будут воспитывать в учениках внимательное отношение к культуре и искусству в повседневной жизни; другие учебные заведения могут развивать такие качества, как пунктуальность, ответственность, дисциплина.

Помимо функции социализации передача знаний сама по себе представляет ценность независимо от того, служит ли она какой-то явной цели или нет. Поэтому понимание литературы и искусства, знакомство с научными и технологическими открытиями и т. д. сами по себе рассматриваются как определенная ценность для общества.