Текст книги "Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике"

2.4. ВТОРИЧНАЯ СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Вторичная гипотоническая дисфункция матки (вторичная слабость родовой деятельности) встречается значительно реже, чем первичная. Она осложняет 2 – 3 % родов, одинаково часто встречается у перво– и повторнородящих женщин. При данной патологии у рожениц с хорошей или удовлетворительной родовой деятельностью происходит ее ослабление. Обычно это случается в конце периода раскрытия или в период изгнания.

Причины развития вторичной слабости родовой деятельности часто имеют общую природу с первичной, однако выраженность неблагоприятного действия их слабее и отрицательное влияние сказывается позднее. Длительный безводный промежуток, препятствие продвижению предлежащей части плода, нерациональная тактика ведения родов – все это может способствовать истощению энергетических ресурсов матки и развитию вторичной слабости схваток и потуг. Вторичная слабость родовой деятельности часто осложняет течение родового акта у женщин, имеющих следующие особенности:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (нарушения менструального цикла, бесплодие, аборты, невынашивание, осложненное течение родов в прошлом, заболевания половых органов);

• осложненное течение настоящей беременности (гестоз, анемия, иммуноконфликтная беременность, плацентарная недостаточность, перенашивание);

• соматические заболевания (болезни сердечно-сосудистой системы, эндокринная патология, ожирение, инфекции и интоксикации);

• осложненное течение настоящих родов (длительный безводный промежуток, крупный плод, тазовое предлежание плода, многоводие, первичная слабость родовой деятельности).

Клиническая картина. При вторичной слабости родовой деятельности схватки становятся редкими, короткими, интенсивность их снижается в периоде раскрытия и изгнания, несмотря на то что латентная фаза и, возможно, начало активной фазы могут протекать в обычном темпе. Раскрытие маточного зева, поступательное движение предлежащей части плода по родовому каналу резко замедляются, а в ряде случаев прекращаются.

Затяжное течение родового акта отражается на общем состоянии роженицы, приводит к утомлению. При длительном безводном промежутке могут появиться симптомы, свидетельствующие о развитии хорионамнионита – повышение температуры тела, проявления интоксикации.

На фоне затяжного течения родового акта могут появиться признаки гипоксии плода.

Клинические проявления слабости родовой деятельности в период изгнания состоят в ослаблении потуг: потуги становятся короткими и непродуктивными. Приостанавливается продвижение предлежащей части плода. При головном предлежании плода длительное (более 2 ч) стояние головки в одной плоскости малого таза может привести к некрозу мягких тканей с последующим формированием мочевых и каловых свищей.

Гипотоническая дисфункция матки нередко продолжается в последовом и раннем послеродовом периодах, способствуя увеличению кровопотери.

Диагностика. Вторичная слабость родовой деятельности диагностируется на основании оценки схваток в конце I и во II периоде родов, динамики раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части. Динамическое наблюдение за этими параметрами с помощью наружного и внутреннего акушерского исследования вполне позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Гистерография и кардиомониторный контроль дают больше объективной информации о характере родовой деятельности и одновременно помогают обнаружить малейшие признаки гипоксии плода, что имеет большое значение для выбора тактики ведения родов.

Известно, что при нормальной родовой деятельности в активную фазу периода раскрытия сила схваток нарастает от 40 до 50 мм рт. ст., продолжительность – от 90 до 120 с (в 2 раза длительнее, чем это кажется при пальпации). Число схваток за 10 мин в среднем равняется 4. Маточная активность в среднем составляет 140 – 190 ЕМ.

Снижение приведенных цифровых показателей частоты, силы и продолжительности схваток свидетельствует о вторичной слабости сократительной деятельности матки. Подтверждением данного диагноза служат данные о динамике раскрытия маточного зева.

Еще в 1938 г. отечественный акушер В. Е. Роговин показал, что раскрытие маточного зева происходит неравномерно: во вторую половину I периода родов скорость раскрытия увеличивается вдвое, что вполне соответствует современным представлениям. При физиологическом течении активной фазы скорость раскрытия маточного зева у первородящих соответствует 1,5 – 2 см/ч, у повторнородящих 2 – 2,5 см/ч. Общая продолжительность активной фазы составляет у первородящих от 2,5 до 5 ч, у повторнородящих – от 1,5 до 2,5 ч. Если раскрытие маточного зева происходит медленнее, то это еще одно подтверждение недостаточности родовой деятельности. Динамику раскрытия маточного зева определяют, прибегая к обычным акушерским диагностическим методам: по высоте стояния контракционного кольца при наружном обследовании и, в случае необходимости, по данным внутреннего исследования. Однако во избежание гипердиагностики следует помнить, что в конце физиологически протекающего I периода родов (после 8 см и до 10 см раскрытия) происходит некоторое замедление темпа родов – фаза замедления, которая продолжается 1 – 2 ч. Скорость раскрытия маточного зева в эту фазу понижается до 1 – 1,2 см/ч.

Третьей составляющей для характеристики родовой деятельности является быстрота продвижения предлежащей части плода по родовому каналу. К моменту полного раскрытия головка должна быть фиксирована малым или большим сегментом во входе в таз. Местоположение головки определяют с помощью 4-го приема Леопольда – Левицкого и Пискачека, при необходимости проведя влагалищное исследование (табл. 6).

Диагностика слабости потуг основывается на 2 показателях: характеристике потуг и скорости продвижения плода по родовому каналу.

Средние показатели сократительной деятельности матки во II периоде родов, определяемые гистерографически, следующие: интенсивность – не менее 70 – 80 мм рт. ст., продолжительность – не менее 90 – 100 с, частота сокращений – 3 – 4 за 10 мин. При вторичной слабости родовой деятельности все эти параметры значительно снижены. Продуктивность потуг зависит не только от силы, продолжительности и частоты сокращений матки, но и от эффективности сокращений поперечно-полосатой мускулатуры, главным образом, передней брюшной стенки.

Таблица 6

Положение головки плода по отношению к плоскостям таза при затылочном предлежании

Поэтому необходимо обращать внимание на состояние мышц брюшной стенки, недостаточность которых может быть связана с многократными родами, грыжами различной локализации (белая линия, пупочное кольцо, паховая, пупочная), полиомиелитом, миастенией, ожирением. Неполноценность мышц брюшной стенки может снижать продуктивность потуг даже при достаточной силе, продолжительности и частоте сокращений матки.

При нормальной родовой деятельности период изгнания у первородящих в среднем занимает от 30 мин до 1 ч, у повторнородящих – от 15 мин до 30 мин; максимальная продолжительность у первородящих – 2 ч, у повторнородящих – 1 ч. Поступательное движение предлежащей головки заметно ускоряется. Если этого не происходит, то нужно точнее оценить параметры сократительной деятельности матки. В подобной ситуации очень важно провести дифференциальную диагностику между слабостью родовой деятельности и диспропорцией между размерами таза матери и головки плода.

Лечение. Для определения лечебных мероприятий при вторичной слабости родовой деятельности необходимо учитывать следующие обстоятельства:

• степень раскрытия маточного зева;

• положение головки плода в малом тазу;

• состояние плода.

Во всех случаях терапию вторичной слабости сократительной активности матки начинают с энергетического обеспечения организма роженицы и профилактики гипоксии плода. Для этого в различных сочетаниях используют глюкозу, витамины В₁, В₆ и С, унитиол, препараты кальция; назначают ингаляцию кислорода. Если плодный пузырь цел, то его вскрывают. При наличии длительного безводного промежутка проводят профилактику восходящей инфекции (полусинтетические пенициллины, цефалоспорины).

На выбор стимулирующих средств влияет степень раскрытия маточного зева. При 5 – 6 см раскрытия до окончания родов требуется не менее 3 – 4 ч. В такой ситуации рационально применение внутривенного капельного введения ПГ F_2α (динопрост, энзапрост, простин F_2α). Этот препарат обеспечивает достаточное усиление схваток именно в активную фазу I периода родов и не оказывает серьезного отрицательного действия на плод даже при длительной инфузии. Скорость введения препарата обычная: начальная – 2,5 мкг/мин, но не выше 20 мкг/мин.

Если в течение 2 ч не удается добиться необходимого стимулирующего эффекта, то инфузию ПГ F_2α можно комбинировать с окситоцином. С этой целью половинную дозу ПГ F_2α (2,5 мг) и половинную дозу окситоцина (2,5 ЕД) разводят в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Стандартная начальная скорость введения (8 – 10 кап./мин) может быть постепенно увеличена для достижения нужного эффекта, но максимальная скорость не должна превышать 40 кап./мин. Сочетанное использование препаратов приводит к существенному повышению контрактильной активности миометрия, подражая естественному механизму родовой деятельности и не нарушая маточно-плацентарный кровоток, как это происходит при изолированном применении окситоцина. Поэтому родовой стресс, который испытывает плод при искусственном усилении родовой деятельности, выражен меньше. При раскрытии маточного зева более чем на 6 см с самого начала лечения можно использовать комбинированное введение простагландина и окситоцина.

Изолированное использование окситоцина в настоящее время применяется редко. Во избежание неблагоприятного действия на плод, внутривенное капельное введение окситоцина возможно в течение короткого промежутка времени, поэтому его назначают при раскрытии маточного зева на 7 – 8 см. 5 ЕД окситоцина разводят в 500 мл 5 % глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Внутривенная инфузия осуществляется с начальной скоростью 8 – 10 кап./мин, постепенно доводится до 35 – 40 кап./мин. Окситоцин можно применять только при вскрытом плодном пузыре.

Роды, осложненные вторичной слабостью родовой деятельности, представляют серьезную опасность для плода и угрозу для здоровья женщины. Для того чтобы своевременно корректировать тактику ведения родов, должен вестись постоянный мониторный контроль за сердцебиением плода и характером сократительной деятельности матки. На изменение тактики врача оказывают влияние 2 основных фактора: 1) отсутствие или недостаточный эффект от медикаментозной родостимуляции; 2) гипоксия плода. В зависимости от акушерской ситуации избирают тот или иной метод быстрого и бережного родоразрешения: кесарево сечение, полостные или выходные акушерские щипцы, рассечение промежности.

Кроме вышеописанных, существуют иные варианты тактики ведения родов, осложненных вторичной слабостью сократительной деятельности матки. Возможны ситуации, когда данный вид аномалий родовых сил (АРС) диагностируется у женщин с сопутствующей акушерской или соматической патологией. Такое сочетание неблагоприятных условий заставляет принять решение в пользу оперативного родоразрешения без попыток регуляции родовой деятельности.

Не столь часто, как при первичной слабости схваток, возможны ситуации, когда перед введением утеротонических средств роженица нуждается в отдыхе. Такой тактики можно придерживаться в случае крайнего утомления женщины и отсутствия надежды на скорое окончание родов из-за малого раскрытия маточного зева.

Нарушение сократительной активности миометрия может распространиться на последовый и ранний послеродовой период, поэтому для профилактики гипотонического кровотечения внутривенное введение контрактильных средств должно быть продолжено в III периоде родов и в течение 1 ч раннего послеродового периода.

2.5. ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Чрезмерно сильная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта аномалия встречается относительно редко (около 1 % случаев). Для нее характерны чрезвычайно сильные и частые схватки и (или) потуги на фоне повышенного тонуса матки. Если чрезмерно сильная родовая деятельность наблюдается на всем протяжении родового акта, то роды протекают быстро или стремительно. Стремительными являются роды, которые у первородящих продолжаются менее 4 ч, а у повторнородящих – менее 2 ч. Продолжительность быстрых родов составляет от 4 до 6 ч у первородящих и от 2 до 4 ч у повторнородящих. Однако этот вариант гипертонической дисфункции матки может осложнять отдельные этапы родов. В таких случаях резко укорачиваются латентная или активная фазы периода раскрытия либо период изгнания. Общая продолжительность родов может соответствовать нормальным показателям. По существу стремительный характер родов касается именно стремительного прохождения плода через все плоскости костного таза и вульварного кольца.

Этиология и патогенез. Причины развития чрезмерно сильной родовой деятельности изучены недостаточно. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых роды осложняются некоторыми видами акушерской или соматической патологии (тяжелые формы гестоза, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек и др.), а также женщины, рожающие преждевременно. В некоторых случаях бурная родовая деятельность провоцируется неадекватным назначением родостимулирующих средств.

Родам с чрезмерно сильной сократительной деятельностью матки присуще сильное возбуждение симпатико-адреналовой и холенергической нервной системы с нарушением их пропорциональных соотношений. Для таких родов характерны расстройства взаимосвязи и взаимоотношений продуцируемых организмом роженицы контрактильных веществ с превалированием влияния ПГ F_2α, окситоцина, серотонина. Эти изменения можно рассматривать как некоторые патогенетические звенья формирования частых, интенсивных, длительных сокращений матки на фоне ее высокого тонуса. Такой характер сократительной деятельности приводит к быстрому раскрытию шейки, часто за счет ее разрывов, и столь же быстрому поступательному движению плода по родовому каналу, сопровождающемуся обширными травмами у матери и плода. Травмирование плода происходит вследствие сочетания механических факторов и нарушения кровообращения в системе мать – плацента – плод.

Клиническая картина. Для чрезмерно сильной родовой деятельности характерно бурное начало родов: сильные схватки следуют одна за другой с частотой, превышающей 5 схваток за 10 мин, и быстро приводят к полному раскрытию зева. После излития вод в 1, 2, 3 потуги рождается плод и сразу за ним – послед.

Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД. Возможны тошнота, рвота, потливость, повышение температуры тела.

При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровообращения часто наступает гипоксия плода. Вследствие очень быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникнуть различные травмы: кефалогематомы, кровоизлияния в головной и спинной мозг, переломы ключицы и др.

Быстрое и стремительное течение родов является причиной серьезных травм мягких родовых путей у матери: глубокие разрывы шейки матки, обширные разрывы слизистой влагалища, большие разрывы промежности.

Стремительное продвижение плода по родовому каналу, особенно при короткой пуповине, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. В результате быстрого опорожнения матки возможно нарушение отделения плаценты и рождения последа, развитие гипотонического состояния в ранний послеродовой период, что приводит к значительному возрастанию кровопотери. Кровотечение может приобретать характер массивного, так как бурная родовая деятельность нередко сопровождается острым ДВС-синдромом.

Диагностика. Диагностика чрезмерно сильной родовой деятельности не представляет трудностей. Она основывается на объективной оценке характера схваток, динамики открытия маточного зева и продвижения плода по родовому каналу. Безусловно, следует обращать внимание на поведение и общее состояние роженицы.

Если бурная сократительная деятельность осложняет течение отдельных этапов родового акта, то помогает диагностике мониторное наблюдение за характером схваток и тонусом матки.

Нередко констатация данной аномалии оказывается невозможной, так как слишком интенсивная сократительная деятельность матки застигает женщину врасплох и роды могут произойти вне лечебного учреждения, без медицинской помощи.

Лечение. Лечебные мероприятия должны быть направлены на снижение повышенной активности матки. С этой целью в современном акушерстве применяют внутривенное введение β-адреномиметиков (партусистен, алупент, бриканил, гинипрал), которые имеют ряд преимуществ:

• быстрое наступление эффекта (через 5 – 10 мин);

• возможность регуляции родовой деятельности изменением скорости инфузии препарата;

• улучшение маточного и маточно-плацентарного кровотока, что оказывает благоприятное действие на плод.

Для этого 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 400 мл изотонического раствора натрия хлорида либо 5 % глюкозы и начинают инфузию с небольшой скоростью – 8 – 10 кап./мин, наблюдая за характером схваток. Каждые 10 мин скорость вливания увеличивают на 8 кап. до тех пор, пока частота схваток установится на уровне 4 – 5 за 10 мин (Сидорова И. С., 1998). Введение β-адреномиметиков по мере необходимости может осуществляться до рождения плода. При хорошем эффекте инфузию токолитиков можно прекратить, переходя на введение спазмолитиков (но-шпа, ганглерон, баралгин).

Роженицам, страдающим сердечно-сосудистыми заболеваниями, тиреотоксикозом, сахарным диабетом, использование β-адреномиметиков противопоказано. В таких случаях применяют внутривенное капельное введение антагонистов кальция: изоптин или верапамил в количестве 2 мл 0,25 % раствора в 200 мл 0,9 % натрия хлорида либо 5 % глюкозы вводятся с начальной скоростью 10 кап./мин. Скорость инфузии постепенно увеличивается до 20 – 40 кап./мин под контролем характера схваток, АД, ЧСС роженицы и плода.

Роженица должна лежать на боку, противоположном позиции плода. Такое положение несколько снижает сократительную активность матки.

При отсутствии β-адреномиметиков или антагонистов кальция (или при наличии противопоказаний) можно использовать ингаляционный наркоз фторотаном, являющимся одним из наиболее мощных и управляемых ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано у рожениц с чрезмерно сильной родовой деятельностью.

Во всех случаях необходимо проводить профилактику гипоксии плода и кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах.

2.6. ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

Дискоординированная родовая деятельность относится к гипердинамической дисфункции сократительной активности матки. Эта серьезная, опасная для матери и плода патология встречается нечасто (лишь в 1 – 3 % от общего числа родов). Под дискоординацией родовой деятельности понимают отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половиной, верхним (дно, тело) и нижним отделами. Нарушение координации схваток, возможно, связано с изменением локализации так называемого водителя ритма, который начинает функционировать в области дна, тела и даже нижнего сегмента. Считается, что сокращения в области дна более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина. «Водитель ритма» – понятие физиологическое, а не анатомическое, так как его гистологического подтверждения до сих пор не выявлено.

Формы дискоординации родовой деятельности разнообразны:

• распространение волны сокращения матки с нижнего сегмента вверх (доминанта нижнего сегмента; спастическая сегментарная дистоция тела матки);

• отсутствие расслабления шейки в момент сокращения мускулатуры тела матки (дистоция шейки матки);

• спазм мускулатуры всех отделов матки (тетания матки).

В настоящее время 2 первых варианта часто и вполне обоснованно объединяют в одно понятие – спастическое контракционное кольцо. При данной патологии «водитель ритма» смещен на границу нижнего сегмента и тела матки, поэтому волна сокращения начинается не с верхних отделов матки, а с нижнего сегмента. Вследствие этого возникает спазм циркулярных мышц нижнего сегмента. Спазматическое сокращение нижнего сегмента может формироваться на разных уровнях: от его границы с телом матки до внутреннего зева включительно.

Тетания матки относится к самой тяжелой форме гипертонической дисфункции матки, при которой возникают несколько центров возбуждения. Разные участки матки имеют свою силу, частоту и продолжительность сокращений. Не формируется единой волны сокращения. Отсутствует суммарный эффект схватки – расслабление и раскрытие маточного зева.

Причины возникновения дискоординированной родовой деятельности изучены недостаточно. Предрасполагающими факторами являются пороки развития матки, рубцовые изменения шейки матки, плоский плодный пузырь, дегенеративные изменения матки вследствие перенесенного воспалительного процесса или наличия новообразований матки. Дискоординация сократительной активности матки довольно часто развивается при отсутствии готовности организма женщины к родам, в том числе при незрелой шейке матки.

Клиническая картина. Дискоординированная родовая деятельность сопровождается беспокойным поведением роженицы, которая жалуется на резкие болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в нижних отделах живота, как при неосложненном течении родов. При тетании матки боли становятся тупыми и постоянными. При дискоординации схваток роженица ведет себя беспокойно, мечется, кричит, при переходе к тетании матки часто становится безучастной. Дискоординация сократительной деятельности может сопровождаться рвотой, потливостью, гипертермией, тахикардией, повышением АД. Нарушается самостоятельное мочеиспускание.

Типичной особенностью клинического течения родов, осложненных дискоординацией схваток, является отсутствие динамики раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу. Предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Значительно чаще, чем при физиологическом течении родов, наблюдаются неправильные вставления головки: разгибательные, высокое прямое стояние стреловидного шва, заднетеменное асинклитическое вставление. Эти факты свидетельствуют о том, что наряду с формой и размерами входа в малый таз и головки плода нижний сегмент матки определяет особенности биомеханизма родов. Дискоординация родовой деятельности резко нарушает маточно-плацентарное кровообращение, в результате чего быстро развивается тяжелая гипоксия. Отрицательное механическое действие на состояние плода могут оказывать циркуляторные спазматические сокращения в области нижнего сегмента матки, приводящие к кровоизлияниям.

Все виды дискоординации родовой деятельности сопровождаются не только гипертонусом матки, но и нарушением равновесия между внутриамниотическим и внутримиометральным давлением. Превалирование внутримиометрального давления может привести к преждевременной отслойке плаценты. Превышение внутриамниотического давления грозит тяжелейшим осложнением – эмболией околоплодными водами.

Раскрытие маточного зева при дистоции шейки матки наступает лишь после глубоких разрывов, в некоторых случаях переходящих на нижний сегмент. При остальных вариантах дискоординации схваток раскрытие шейки матки невозможно без адекватного лечения. Если рождение плода все же происходит через естественные родовые пути, то нарушение сократительной деятельности приводит к осложненному течению последового и послеродового периодов, что сопровождается повышенной кровопотерей, в патогенезе которой, кроме гипотонического состояния миометрия, могут играть роль и нарушения в системе гемостаза.

Диагностика. Диагноз дискоординированной родовой деятельности устанавливается на основании оценки характера родовой деятельности и ее эффективности. Для распознавания формы аномалии сократительной активности матки используются:

• жалобы роженицы;

• оценка общего состояния женщины;

• данные наружного и внутреннего акушерского обследования;

• результаты аппаратных методов обследования.

Клиническая картина сопровождается ярко выраженным набором жалоб: резкие боли (чаще – в крестце, реже – внизу живота), появляющиеся во время схватки; тошнота, рвота, чувство страха. При тетании матки характер жалоб может измениться: боль становится постоянной, но преимущественно тупой; вместо страха появляется апатия. Общее состояние женщины во многом зависит от выраженности болевого симптома, а также от вегетативных нарушений (обильное потоотделение, гипертермия, тахикардия, АГ и др.), которые слабо выражены при дистоции шейки матки и усиливаются при тетании матки.

Внимательное акушерское обследование дает довольно точное представление о характере нарушений родовой деятельности. При дистоции шейки наружными приемами можно обнаружить повышенный тонус матки, несколько затрудняющий определение мелких частей плода, его позицию и вид. При сегментарном сокращении циркулярных мышц нижнего сегмента удается пальпировать «спастическое кольцо». И в том, и в другом случае головка остается подвижной над входом в таз. В случае тетании плод плотно охвачен маткой. В напряженном состоянии находится не только тело, но и нижний сегмент матки, поэтому, как правило, не удается определить положение, позицию, предлежащую часть плода. Схватки неравномерные по силе, частоте, продолжительности; при тетании на фоне гипертонуса матки сокращения кажутся слабыми.

Влагалищное исследование свидетельствует об отсутствии динамики родового акта: шейка толстая, часто отечная, в области внутреннего зева или прилегающего к нему нижнего сегмента пальпируется спастическое кольцо – «жом». Плоский плодный пузырь нередко плотно связан с тканями нижнего сегмента. Головка плода длительное время остается подвижной над входом в таз, часто имеет тенденцию к формированию неправильных вставлений. При тетании матки влагалищное исследование может выявить напряжение мышц тазового дна и спастическое сужение влагалища.

Диагноз дискоординированной сократительной деятельности матки подтверждается с помощью кардиотокографии, наружной многоканальной гистерографии и внутренней токографии. Аппаратные исследования выявляют нерегулярные по частоте, продолжительности и силе сокращения на фоне повышенного базального тонуса миометрия. Временами несколько маточных циклов соединяются в судорожные сокращения. При тетании матки на фоне гипертонуса схватки могут быть редкими, с низкой амплитудой сокращения. С помощью многоканальной гистерографии определяют асинхронность и аритмичность сокращений различных отделов матки. Точные данные о состоянии базального тонуса матки получают с помощью внутренней токографии, они значительно превышают нормальные цифры, равные 8 – 12 мм рт. ст.

Кардиотокография, проводимая до родоразрешения в динамике, помогает не только наблюдению за родовой деятельностью, но и обеспечивает раннюю диагностику гипоксии плода.

Лечение. Роды, осложненные дискоординацией сократительной деятельности миометрия, могут проводиться через естественные родовые пути или завершаться операцией кесарева сечения.

Показаниями к оперативному родоразрешению служат:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (длительное бесплодие, невынашивание беременности, неблагоприятный исход предыдущих родов и др.);

• сопутствующая соматическая (сердечно-сосудистые, эндокринные, бронхолегочные и другие заболевания) и акушерская (гипоксия плода, перенашивание, тазовые предлежания и неправильные вставления головки, крупный плод, сужение таза, гестоз, миома матки и др.) патология;

• первородящие старше 30 лет;

• отсутствие эффекта от консервативной терапии.

Консервативное ведение родов требует от врача чрезвычайной настороженности и тщательного наблюдения за динамикой схваток и состоянием плода. Дискоординированные сокращения миометрия на фоне гипертонуса матки часто и довольно быстро способствуют развитию острой гипоксии плода, поэтому нужно быть всегда готовым к изменению тактики проводимого лечения с консервативной на хирургическую. Консервативное лечение гипертонуса нижнего сегмента и дистоции шейки матки имеет много общего. Оно начинается с назначения спазмолитиков и токолитиков. Спазмолитики (2 мл но-шпы, 4 мл папаверина, 4 мл ганглерона или 5 мл баралгина) вводятся внутривенно. Токолитики (β-адреномиметики) используются в дозировках, достаточных для полного устранения судорожных сокращений. Для этого 0,5 мг партусистена, алупента, бриканила или 10 мкг гинипрала разводят в 300 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % глюкозы. Инфузию начинают со скорости 10 кап./мин и увеличивают ее на 10 кап. каждые 10 мин до 40 кап./мин. При наличии противопоказаний к β-адреномиметикам с целью регуляции родовой деятельности применяют антагонисты кальция (изоптин, верапамил). Один из антагонистов кальция разводят в 300 мл физиологического раствора непосредственно перед введением и начинают внутривенную инфузию с начальной скоростью 0,8 мкг/мин (10 кап./мин). Длительность введения не должна превышать 1 ч. Для усиления токолитического эффекта применяют сочетанную инфузию β-адреномиметиков и антагонистов кальция, поскольку они потенцируют действие друг друга.

При раскрытии маточного зева более 3 – 4 см можно ввести 1 – 2 мл 2 % раствора промедола. Для снятия психической напряженности полезно использовать транквилизаторы (например, 2 мл 0,5 % седуксена) с антигистаминными препаратами (1 – 2 мл 2,5 % пипольфена).

Если терапия окажется недостаточно эффективной, в комплекс лечебных мероприятий добавляют эпидуральную анестезию, которая проводится путем пункции и катетеризации эпидурального пространства на уровне II – III или III – IV поясничных позвонков. В качестве анестетика чаще всего используют тримекаин, лидокаин или бупивакаин. После ликвидации судорожных сокращений матки нормальная родовая деятельность может восстановиться самостоятельно. Если этого не произойдет, то под продолжающейся эпидуральной анестезией приступают к осторожной родостимуляции ПГ Е₂ (при раскрытии маточного зева до 4 см) или F_2α (при большем раскрытии – 4 – 5 см).