Текст книги "Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике"

4.2. ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременностииливIиIIпериодах родов), то такая патология называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Впервые преждевременная отслойка плаценты была описана в XVII веке.

В настоящее время частота рассматриваемой патологии колеблется в довольно широких пределах – 0,4 – 1,4 % от общего количества родов и увеличивается по мере приближения срока родов. Такие колебания зависят от учета степени отслойки. Одни авторы учитывали случаи клинически выраженной отслойки плаценты, другие – все случаи, в том числе и те, при которых беременность и роды протекали как будто без особенностей, но после родов на плаценте обнаруживались небольшие фасетки со старыми, организовавшимися сгустками крови. Не являясь частым осложнением беременности и родов, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты представляет собой весьма серьезную проблему, ибо в структуре массивных кровотечений на ее долю приходится 45 % случаев (Баранов И. И., 1999).

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты чаще всего происходит во время беременности, особенно в III триместре, значительно реже – в I и II периодах родов. По результатам наблюдений 72 случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, проведенных в родильном доме им. проф. В. Ф. Снегирева Санкт-Петербурга за период 2000 – 2003 гг., специализирующегося на лечении гестозов, у 77,7 % женщин преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты развилась в III триместре беременности, у 19,4 % – вIпериоде родов и только у 2,7 % – вконце II периода родов.

Классификация. Большинство акушеров традиционно выделяют 2 варианта преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: полную (тотальную) и неполную (частичную).

Этиология и патогенез. История изучения этиологии преждевременной отслойки плаценты восходит к началу XX века, когда трудами Г. Г. Гентера, Р. В. Кипарского и других отечественных акушеров сформировались первые представления о причинной роли эклампсии и патологии почек в генезе отслойки плаценты. Важность хронических нарушений маточно-плацентарного кровотока и ДВС крови, характерных для гестоза факторов, предшествующих преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, признается подавляющим большинством современных исследователей. Основные изменения происходят в базальной пластинке. На фоне ангиопатии нарушения гемодинамики и микроциркуляции приводят к разрыву артериол и капилляров, затем микрогематомы сливаются в образующуюся ретроплацентарную гематому. Таким образом, сформировался взгляд на отслойку плаценты как на типичное осложнение патологических состояний и заболеваний, сопровождающихся патологией сосудистой стенки и нарушениями гемостаза, таких как гестоз, заболевания почек, гипертоническая болезнь, васкулиты. Вместе с тем в ряде случаев такую причинно-следственную связь установить не удается. Так, по данным В. Н. Серова и А. Д. Макацарии (1987), из 104 беременных с отслойкой плаценты у 36,5 % выявлен гестоз, у 18,2 % – пиелонефрит, у 15,3 % – гипертоническая болезнь, в то время как у 29,8 % беременных патологии не было обнаружено.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты может развиваться при состояниях, сопровождающихся спастическими сокращениями матки, и, как следствие, нарушениями кровотока, в том числе и венозного оттока, что происходит при травме, быстром уменьшении объема матки, дискоординированной родовой деятельности, миоме матки.

Кроме того, важной группой причин, приводящих к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, являются хронические интоксикации (курение, наркомания) и различные метаболические нарушения, например, связанные с нарушением обмена серотонина, гипергомоцистеинемия.

Крайне важны данные о возможности рецидива преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, частота которого составляет 15 %, а после двух случаев подобного рецидива возрастает до 25 % (Макацария А. Д. [и др.], 2003). Вышеизложенное позволило предполагать наличие генетических факторов в генезе отслойки плаценты. В настоящее время не вызывает сомнений причинно-следственная связь ее с врожденными и приобретенными тромбофилиями, такими как антифосфолипидный синдром, мутация фактора V Leiden, мутация G/A455 в гене фибриногена, мутация G20210А в гене протромбина, мутация С677Т в гене метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), полиморфизм 4G/5G в гене ингибитора тканевого активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), полиморфизм A₁/A₂ в гене рецептора тромбоцитов GpIIIa. У беременных с тромбофилией выявлено снижение содержания естественного антикоагулянта антитромбина и увеличение содержания D-димера, что свидетельствует в пользу активации внутрисосудистой коагуляции как состояния, предшествующего преждевременной отслойке плаценты.

Механические факторы, такие как травма живота, быстрое опорожнение полости матки в случаях отхождения большого количества околоплодных вод или изгнания одного из плодов при двойне, короткая пуповина или запоздалое вскрытие плодного пузыря при продвижении плода по родовому каналу, в настоящее время рассматриваются только как провоцирующие на фоне предшествующих изменений в маточно-плацентарной области. Быстрое опорожнение матки приводит к резкому снижению внутриматочного давления, уменьшению объема полости и площади плацентарного ложа, что и приводит к отслойке плаценты.

Факторы риска преждевременной отслойки плаценты рассматривались многими исследователями. P. Baumann [et al.] (2000) проанализировали исходы 25 000 родов и построили математическую модель значимости факторов риска для перво– и повторнородящих. Несмотря на то что эти факторы в своем подавляющем большинстве были различными, основным из них, имеющим первостепенную значимость для перво– и повторнородящих, была угроза прерывания беременности, сопровождающаяся кровянистыми выделениями как до 28 нед. беременности, так и после, что, по-видимому, связано с нарушениями плацентации.

Исследования, проведенные в последние годы (Радзинский В. Е., Милованов А. П., 2004), а также выполненные сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии СПГМУ им. акад. И. П. Павлова на большом клиническом материале (72 случая преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты), показали, что у всех женщин с преждевременной отслойкой плаценты вне зависимости от фона, на котором она развивается, имеет место неполная децидуальная перестройка эндометриальных и миометриальных отделов маточно-плацентарных артерий, что свидетельствует о нарушении I и II волны инвазии трофобласта. Маточно-плацентарные артерии в 60 % случаев сохраняют эндотелиальную выстилку, мышечно-эластический каркас и имеют узкий просвет, что способствует увеличению градиента давления, под которым кровь поступает из спиральных артерий плацентарного ложа в межворсинковое пространство. Сохранившийся эндотелий маточно-плацентарных артерий экспрессирует повышенное количество адгезивного гликопротеина – фактора Виллебранда, что вместе с узким просветом артерий способствует повышенному тромбообразованию в просвете сосудов.

Более чем в 80 % случаев в плацентах родильниц с преждевременной отслойкой наблюдаются различные варианты патологической незрелости ворсин и микроциркуляторные нарушения. Синцитиотрофобласт благодаря антикоагулянтной системе на поверхности ворсин, имеющей площадь 10 – 12 м², способствует поддержанию жидкого состояния крови в межворсинковом пространстве, что обеспечивает адекватное жизнеобеспечение плода. В синцитиотрофобласте определяется экспрессия основного плацентарного антикоагулянтного протеина аннексина 5; тромбомодулина, принимающего участие в активации системы протеина С, простациклина, а также имеется система синтеза оксида азота (эндотелиальная и индуцибельная NO-синтазы). Аннексин 5 образует своеобразный «щит» на поверхности фосфолипидов, защищая их от контакта с факторами свертывания. Вытеснение аннексина 5 сопровождается обнажением фосфолипидов, инициацией процесса коагуляции в межворсинковом пространстве. У женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты экспрессия аннексина 5 в синцитиотрофобласте терминальных, промежуточных и стволовых ворсин, синцитиальных почках и капиллярах терминальных ворсин по сравнению с физиологическим течением беременности снижается в 4 раза, а экспрессия тромбомодулина и эндотелиальной NO-синтазы – в 2 раза. Имеются данные о наличии мутаций в генах тромбомодулина и эндотелиальной NO-синтазы у женщин с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Выявленные изменения в спиральных артериях плацентарного ложа и в синцитиотрофобласте сопровождаются повышением резистентности кровотоку в маточных артериях, патогенетически взаимосвязанному с дефицитом оксида азота в маточно-плацентарной циркуляции, что выявляется при допплерометрии и служит показанием к выделению беременных в группу высокого риска по преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты.

Механизм типичного варианта преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты заключается в образовании базальных гематом вследствие указанных выше патофизиологических изменений в кровоснабжении децидуальной оболочки у женщин с гестозом или соматическими заболеваниями. Ограниченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную мембрану и прорываются в межворсинковое кровяное пространство. Возникает участок отслойки плаценты от стенки матки. Образовавшаяся гематома сдавливает плацентарную ткань и стенку матки. При частичной отслойке на материнской поверхности плаценты после ее рождения можно обнаружить блюдцеобразное вдавление – «фасетку» («старая» отслойка) или сгустки крови («острая» отслойка). Нарастающая гематома может полностью отслоить плаценту от стенки матки. Этот процесс может совершаться постепенно или молниеносно.

Если гематома располагается по периферии плаценты, то она может легко отслоить плодные оболочки от стенки матки – возникает наружное кровотечение. При центральном расположении ретроплацентарной гематомы наружного кровотечения может не быть или оно появляется через какой-то промежуток времени и не соответствует общей кровопотере. В этих случаях гематома резко повышает внутриматочное давление и на фоне нарушения целостности маточно-плацентарных сосудов и тканевых элементов способствует быстрому поступлению в материнский кровоток тромбопластических тканевых субстанций, которые провоцируют развитие острой формы синдрома ДВС. Кроме того, в подобной ситуации стенки матки пропитываются кровью, и миометрий теряет способность сокращаться. Такую матку, макроскопически имеющую «мраморный» вид, впервые описал А. Кувелер.

Клиника. Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от площади отделившейся поверхности ее (полная или частичная), локализации начального участка отслойки, скорости и объема кровопотери.

Основными симптомами преждевременной отслойки плаценты являются:

– кровотечение;

– болевой синдром;

– гипоксия или гибель плода;

– изменение тонуса и сократительной деятельности маточной мускулатуры.

Сведения о частоте выявления этих симптомов, приводимые разными авторами, мало отличаются друг от друга. Самыми распространенными симптомами являются боли и кровотечение. Из 42 случаев преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, наблюдавшихся в акушерской клинике Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, кровотечение встретилось у 35 (83,3 %) женщин, причем у 14 (33,3 %) больных кровопотеря превысила 1,5 л. Практически с такой же частотой присутствовал болевой синдром – 34 (80,9 %) случая. Признаки внутриматочной гипоксии плода были обнаружены в 24 (57,1 %) случаях; 8 (19 %) плодов погибли антенатально. Гипертонус или нерегулярные сокращения матки были обнаружены у 22 (52,4 %) беременных. Только 4 (9,5 %) случая отслойки плаценты протекали практически бессимптомно, и диагноз был поставлен после родов по характерным изменениям плаценты (наличие «фасеток» или «старых» сгустков крови). Вместе с тем некоторые исследователи полагают, что в настоящее время классическая клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты наблюдается лишь у 25 % женщин. Выраженный болевой синдром часто отсутствует, а ведущими признаками являются кровянистые выделения и признаки гипоксии плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты относится к чрезвычайно серьезному осложнению беременности и родов. По степени тяжести ее подразделяют на 3 варианта: тяжелую, средней тяжести и легкую. Однако это деление довольно условное, ибо прогнозировать течение патологического процесса практически невозможно. Переход от более легких вариантов клинического течения отслойки плаценты к тяжелому может совершиться за очень короткий промежуток времени.

Наиболее тяжело протекает отслойка, начавшаяся с центра и распространившаяся на всю или почти всю площадь плаценты. Прогрессирующее внутреннее кровотечение сопровождается выраженным болевым синдромом. Повышение тонуса мускулатуры и резкая болезненность матки при пальпации (особенно над местом локализации ретроплацентарной гематомы, где в некоторых случаях определяется эластическая выпуклость), исчезновение сердцебиения плода, невозможность определить его положение и ухудшение общего состояния женщины являются признаками тяжелого течения отслойки плаценты, для которого характерно быстрое развитие геморрагического шока, маточно-плацентарной апоплексии и синдрома ДВС крови.

Отслойка плаценты, начавшаяся по ее краю, протекает значительно легче. В таких случаях отделение плаценты от стенки матки чаще бывает неполным. Кровотечение происходит наружу, поэтому его объем легко учесть и адекватно отреагировать. Интенсивность болевого синдрома менее выражена. Боль может носить неопределенный характер, особенно при локализации плацентарной площадки на задней стенке матки. Иногда боль симулирует начало родовой деятельности, тем более что при начинающейся отслойке плаценты могут появляться нерегулярные сокращения маточной мускулатуры. Признаки страдания плода возникают с первыми симптомами заболевания. При отслойке плаценты до 30 % материнской поверхности степень тяжести состояния плода обусловлена сроком беременности, при котором наступила преждевременная отслойка плаценты, и длительностью последней. Случаи мертворождения, как правило, связаны с отслойкой более 70 %, а при недоношенной беременности – с отслойкой 30 % и более материнской поверхности плаценты. Гибель плода может наступать при отслойке меньшей площади, если плацента имеет признаки морфологической или функциональной недостаточности.

Случаи с незначительной площадью отслойки плаценты при отсутствии прогрессирования процесса относят к клинически легким, при которых вся симптоматика может быть стертой, кратковременной или полностью отсутствовать.

Диагностика. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты диагностируется на основании жалоб беременной или роженицы, данных общего и акушерского обследования с привлечением УЗИ. Больная, чаще всего в III триместре беременности страдающая гестозом, гипертонической болезнью или патологией почек, предъявляет жалобы на остро возникшие боли в животе, кровотечение или кровянистые выделения из влагалища, напряжение матки, слабость, головокружение. При осмотре больной обращают внимание на последствия кровотечения: цвет кожных покровов, АД, частоту пульса, диурез и другие признаки возможного геморрагического шока. Оценивая состояние больной, практический врач должен помнить, что объем наружной кровопотери часто не соответствует истинной. Кроме того, обращая внимание на симптомы, характеризующие тяжесть состояния женщины, необходимо воспринимать их в комплексе, иначе ошибки неизбежны. Например, даже один такой важный признак геморрагического шока как падение АД может маскироваться его исходно высокими цифрами при гестозе или гипертонической болезни.

Наряду с клиническими признаками своевременной диагностике преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты помогают дополнительные методы исследования, в первую очередь, ультразвуковое сканирование, дающее возможность с большой достоверностью судить о площади отслойки и величине ретроплацентарной гематомы.

Дифференциальная диагностика преждевременной отслойки плаценты проводится с предлежанием плаценты и разрывом матки (см. табл. 7). В некоторых случаях отслойку плаценты приходится дифференцировать с синдромом нижней полой вены. Однако картина коллапса при этом синдроме не сопровождается болью, тонус и сократительная способность матки не изменяются, а главное, состояние больной и плода быстро возвращается к норме при изменении положения женщины.

Лечение. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты является чрезвычайно опасной патологией беременности и родов, представляющей смертельную угрозу для матери и плода. Тяжелый геморрагический шок, острый синдром ДВС крови, атоническое состояние матки – вот те тяжелейшие осложнения отслойки плаценты, которые развиваются за очень короткое время. Фактор времени при ведении таких больных приобретает важнейшее значение. Поэтому главной задачей лечения является быстрое и бережное родоразрешение. Этому требованию отвечает операция кесарева сечения, которая является обязательной во всех случаях преждевременной отслойки, сопровождающейся явными клиническими проявлениями (тяжелая и средняя степень тяжести) во время беременности и в I периоде родов. Гибель плода не должна останавливать врача от оперативного родоразрешения, так как она свидетельствует о тяжести течения отслойки и о непосредственной опасности для женщины.

Операция кесарева сечения дает возможность быстро обнаружить геморрагическое пропитывание миометрия (матка Кувелера) и (или) атоническое состояние матки. Поэтому должно стать законом следующее правило: врач обязан как можно быстрее опорожнить матку, а затем замедлить свои действия, тщательно осмотреть матку, убедиться в отсутствии кровоизлияний и в том, что она хорошо сократилась, оценить визуально и получить лабораторные данные о наличии или отсутствии острого синдрома ДВС крови. Только убедившись в благоприятных результатах, операцию заканчивают. При выявлении любого из указанных осложнений операцию расширяют до экстирпации матки.

В процессе подготовки больной к операции кесарева сечения, если позволяет акушерский статус, показано осторожное вскрытие плодного пузыря. Излитие околоплодных вод не останавливает отслойку плаценты, а в некоторых случаях даже приводит к некоторому усилению кровотечения. Смысл этой манипуляции состоит в том, что, снижая внутриматочное давление, она уменьшает возможность поступления тромбопластических факторов и, возможно, околоплодных вод в кровеносную систему матери.

Если преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты диагностируется в конце I или во II периоде родов, особенно в тех случаях, когда она обусловлена механическими факторами (короткая пуповина, быстрое излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависимости от акушерской ситуации проводится родоразрешение с помощью выходных или полостных акушерских щипцов, вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или плодоразрушающими операциями. У всех женщин после извлечения плода через естественные родовые пути плацента отделяется, послед выделяют рукой, затем производят ручное обследование состояния стенок матки. Если послед рождается самостоятельно сразу же за плодом (как это нередко бывает при полной преждевременной отслойке плаценты), ручное обследование полости матки остается обязательным. Оно необходимо для исключения (или подтверждения) целостности стенки матки, а также для своевременной диагностики и, следовательно, лечения возможной гипотонии или атонии матки.

Консервативное ведение родов через естественные родовые пути в качестве исключения допускается в легких случаях преждевременной отслойки плаценты, когда площадь отслойки ограничена небольшим участком без дальнейшего прогрессирования процесса. Клинические проявления в таких случаях обычно отсутствуют, состояние женщины и плода остается вполне удовлетворительным. Диагноз обычно устанавливается на основании данных УЗИ осмотра родившейся плаценты. Бережное ручное обследование полости матки желательно и в этих случаях.

С окончанием родового акта опасность для здоровья и жизни женщины не исчезает. Течение раннего послеродового периода может осложниться гипо-, атонией матки и (или) синдромом ДВС крови. Параллельно с лечением этих состояний акушер должен быть готов к срочной операции, лапаротомии или релапаротомии с удалением матки. В ряде случаев после экстирпации матки приходится производить перевязку внутренних подвздошных артерий. При синдроме ДВС крови для контроля за гемостазом есть смысл осуществить бестампонное дренирование параметриев по Брауде, а в брюшную полость ввести дренажные трубки.

Исходы родов для плода (новорожденного). Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты неблагоприятно сказывается на исходах родов для плода. В 3 – 4 раза чаще, чем в популяции, при этой патологии дети рождаются преждевременно. Гипоксия плодов и новорожденных наблюдается в 60 % случаев. Более половины новорожденных имеют признаки анемизации разной степени выраженности.

Среди причин мертворождаемости преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты составляет 41,3 – 55,2 % и среди причин детской смертности – 35,6 %. Высокая частота заболеваемости и смертности находятся в прямой зависимости от степени зрелости плода и его массы при рождении.

Среди причин детской заболеваемости первое место занимает патология дыхательных путей, у части новорожденных дистресс-синдром сочетается с неврологическими нарушениями, которые в последующем приводят к развитию церебрального паралича, эпилепсии, задержке психомоторного развития. В 14,3 % при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты наблюдается синдром задержки внутриутробного развития плода (Ananth C. V. [et al.], 1999).

Перинатальная смертность при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты колеблется от 15 до 35 % (Karegard M. [et al.], 1986, Krohn M. [et al.], 1987).