Текст книги "Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике"

4.1. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ

Предлежанием плаценты называют неправильное ее расположение: вместо тела матки плацента в той или иной степени захватывает нижний сегмент. Частота данного осложнения составляет 0,5 – 0,8 % от общего числа родов. Для понимания клиники предлежания плаценты надо иметь четкое представление о клинической анатомии матки и, особенно, ее перешейка, который во II и III триместрах беременности и в родах, называясь нижним сегментом, претерпевает весьма существенные изменения.

Классификация. Большинство современных авторов выделяют понятие «низкое расположение плаценты», когда ее край, находясь ближе чем на 5 см (условная граница нормы) от внутреннего зева, при окончательном развертывании нижнего сегмента в родах частично захватывает его верхний отдел. Исходя из этого, становится ясным, что низкое расположение плаценты можно рассматривать как переходную форму между нормальным расположением и предлежанием.

Чаще всего различают следующие варианты предлежания плаценты:

1) центральное, при котором плацента располагается в нижнем сегменте и полностью перекрывает внутренний зев;

2) боковое, при котором плацента частично располагается в нижнем сегменте и не полностью перекрывает внутренний зев;

3) краевое, когда плацента также располагается в нижнем сегменте, краем достигая внутреннего зева.

Однако такое подразделение, приемлемое с научной точки зрения, не может удовлетворить практического врача, так как описывает взаимоотношения между плацентой и внутренним зевом при сохраненной шейке во время беременности или в самом начале родового акта. В клинической практике при значительном раскрытии зева (около 5 – 6 см) эти соотношения могут меняться, характер предлежания плаценты также может измениться, поэтому для лечащего врача целесообразно пользоваться упрощенной классификацией – делением предлежания плаценты на полное и неполное (частичное).

Касаясь классификации предлежания плаценты, следует особо выделить редкие варианты предлежания, когда бüльшая или меньшая часть плаценты захватывает не только нижний сегмент матки, но и шеечный канал. В силу неполноценности децидуальной реакции в шейке при шеечной и шеечно-перешеечной беременности хорион глубоко врастает в подлежащую ткань – возникает приращение плаценты. Указанные варианты могут быть незнакомы или малознакомы начинающему врачу, что приводит к запоздалой диагностике и печальному исходу. Вместе с тем следует помнить, что при любом варианте предлежания плаценты, как полном, так и частичном, из-за недостаточного развития децидуальной реакции в нижнем сегменте матки нередко встречается более интимное прикрепление плаценты.

Этиология и патогенез. Причины предлежания плаценты подразделяют на две группы:

1) зависящие от состояния организма женщины;

2) связанные с особенностями плодного яйца.

Не отрицая роли причин 2-й группы, остановимся на причинах 1-й группы как основных, наиболее часто встречающихся. К факторам, влияющим на формирование предлежания плаценты, в первую очередь, относятся разнообразные патологические изменения матки. К ним относятся травмы и заболевания, сопровождающиеся атрофическими и дистрофическими изменениями эндометрия. Подобные изменения нередко являются следствием многократных родов, осложнений в послеродовом периоде. Поэтому предлежание плаценты чаще возникает у повторнородящих (около 75 %) и значительно реже – у первородящих (около 25 %), имея явную тенденцию к учащению с увеличением возраста женщины. Дистрофические и атрофические процессы в эндометрии могут возникать в результате воспалительных процессов и выскабливаний матки по поводу самопроизвольных и искусственных абортов. Среди факторов, способствующих формированию предлежания плаценты, следует указать генитальный инфантилизм, эндокринопатии, рубцы на матке, миому. Возможной причиной возникновения предлежания плаценты, а также шеечно-перешеечного расположения ее является истмико-цервикальная недостаточность.

Некоторые экстрагенитальные заболевания, нарушающие кровообращение в органах малого таза, могут предрасполагать к формированию низкой плацентации и предлежания плаценты. К ним относятся болезни сердечно-сосудистой системы, почек и печени.

Издавна клиницисты обращали внимание на возможность миграции плаценты. Основной причиной ее можно считать «поиск» ворсинами более благоприятных, чем нижние отделы матки (перешеек – нижний сегмент), мест для обеспечения необходимого питания плодного яйца. Поэтому плацента при предлежании обычно отличается от нормально расположенной: она тонка, увеличена в размерах, дифференцировка базального и лысого хориона задерживается, наступает во II и III триместрах беременности, а иногда не происходит совсем. По этим же причинам предлежащая плацента может захватить глубокие слои нижнего сегмента матки. Ультразвуковое сканирование дает возможность в течение беременности проследить миграцию плаценты (так называемая динамическая плацента) и место ее расположения (на передней, задней или боковых стенках матки). Нередко определяемое в I триместре центральное (полное) предлежание ворсинчатого хориона или плаценты к концу беременности переходит в низкое расположение плаценты. Миграция плаценты чаще наблюдается при ее локализации на передней стенке матки.

Клиническая картина. Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение. В его основе лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие растяжения нижнего сегмента в ходе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов. Ворсинки предлежащей плаценты в силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, вскрываются интервиллезные пространства – начинается кровотечение. В зависимости от варианта предлежания плаценты кровотечение возникает на протяжении беременности или во время родов. Так, при полном предлежании кровотечение может начинаться рано – во II триместре, при неполном – в III триместре беременности или во время родового акта, при низком расположении плаценты – в активную фазу I периода родов. Блестящий русский акушер И. И. Яковлев еще в 70-е годы XX в. подчеркивал, что учащение кровотечений, связанных с неправильным расположением плаценты, происходит в последние 2 нед. беременности, когда в организме женщины происходит сложная и многообразная перестройка, направленная на обеспечение родового акта. Наряду с этим И. И. Яковлев считал, что кровотечение в конце I и начале II триместров беременности может быть обусловлено предлежащей плацентой или ветвистым хорионом и являться одной из причин выкидышей. За последние годы благодаря широкому внедрению новых диагностических методик подтверждено, что среди причин выкидыша немалая доля приходится на предлежание плаценты.

Характер кровотечения при неправильном расположении плаценты может быть разнообразным. При полном предлежании плаценты сила кровотечения обычно значительнее, чем при частичном. Кровотечение чаще начинается спонтанно, без всякой травмы. Иногда первое кровотечение столь интенсивно, что может приводить к летальному исходу. В других случаях неоднократные незначительные или умеренные кровотечения, хотя и остаются весьма опасными, приводя к хронической анемизации беременной, по своему исходу могут быть более благоприятными. У подавляющего большинства женщин начавшееся кровотечение провоцирует наступление преждевременных родов. В этих случаях сглаживание шейки матки и отслойка нижнего полюса плодного яйца приводят к обязательному отделению части предлежащей плаценты и усилению кровотечения.

Следует еще раз напомнить, что в некоторых случаях формирующееся неправильное расположение плаценты может проявляться кровяными выделениями еще в I триместре беременности, хотя, конечно, в подавляющем большинстве случаев этот симптом в ранние сроки свидетельствует об угрозе прерывания беременности. Вместе с тем рано возникшие и повторяющиеся кровотечения могут сигнализировать о грозной патологии – перешеечно-шеечной и шеечной беременности.

Вторым важным симптомом неправильного расположения плаценты является внутриматочная гипоксия плода: хроническая – вследствие плацентарной недостаточности, острая – вследствие отслойки плаценты.

Следующим проявлением предлежания плаценты является восходящая инфекция, благоприятными факторами для развития которой служат нарушение защитных механизмов со стороны шейки матки и наличие благоприятной питательной среды в виде сгустков крови. К тому же сопротивляемость макроорганизма значительно ослаблена предшествующими кровотечениями.

При предлежании плаценты беременность и роды нередко осложняются косым и поперечным положением или тазовым предлежанием плода; беременность часто прерывается досрочно; родовой акт сопровождается слабостью сократительной деятельности, нарушением отделения плаценты и выделения последа в III периоде, гипо– и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде. Неправильные расположения плаценты могут приводить к таким тяжелейшим осложнениям, как эмболия околоплодными водами и тромбоэмболия.

Диагностика. Диагностика различных вариантов предлежания плаценты обычно не представляет особых трудностей. Если у женщины во II – III триместрах беременности или в начале родового акта из половых путей появляются кровянистые выделения при отсутствии других жалоб, то в первую очередь следует думать об этой патологии. Дальнейшие диагностические действия врача зависят от того, где находится больная.

Если женщина пришла на прием в женскую консультацию или вызвала врача на дом, то, ограничившись бережным наружным акушерским исследованием, больную незамедлительно госпитализируют сантранспортом в сопровождении медперсонала. Наружное обследование констатирует обычный тонус маточной мускулатуры, отсутствие болезненности, высокое стояние предлежащей части плода независимо от срока беременности и количества околоплодных вод, нередко неправильное положение или тазовое предлежание плода, в некоторых случаях тестоватость в области нижнего сегмента матки. Выслушивание сердцебиения плода с помощью стетоскопа иногда выявляет учащение или урежение его, связанное с площадью отслойки плаценты, но чаще всего сердцебиение плода не страдает. Проведение влагалищного исследования в амбулаторных условиях является грубой ошибкой: оно может спровоцировать усиление кровотечения. Особой необходимости прибегать к аппаратным методам обследования в амбулаторных условиях нет. В подобной ситуации немедленная транспортировка больной в стационар важнее точного определения варианта неправильного расположения плаценты и состояния плода.

Более тщательное обследование больной проводят в стационаре, где имеются все условия для возможного немедленного чревосечения. Объем обследования зависит от степени и скорости кровотечения. Производится оценка общего состояния женщины и объема кровопотери. Наружное акушерское обследование дополняется осмотром шейки матки и влагалища с помощью зеркал и осторожным внутренним исследованием.

В современных условиях ведущим диагностическим методом, с высокой точностью подтверждающим наличие и вариант предлежания плаценты, является ультразвуковое сканирование. С его помощью определяют не только диагноз предлежания плаценты, но и ее размеры, степень зрелости, площадь отслойки, а также соответствие развития плода гестационному возрасту. Кардиотокография уточняет состояние плода.

Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающимися кровотечением (табл. 7): шеечно-перешеечным предлежанием плаценты, шеечной и перешеечно-шеечной беременностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, разрывом матки. В таблицу не включены кровотечения при разрыве варикозных узлов влагалища и раке шейки матки, так как эти состояния обычно легко диагностируются при осмотре шейки матки и влагалища в зеркалах. Наибольшие трудности испытывают практические врачи при дифференциальной диагностике предлежания плаценты и различными вариантами шеечной беременности. Наряду с клиническими признаками, указанными в таблице 7, можно привлечь результаты ультразвукового сканирования, такие как ширина внутреннего зева, соотношение с ним плаценты, а также выраженность границы между плацентой и стенкой тела или шейки матки. К сожалению, далеко не всегда, даже при максимальном старании врачей удается провести дифференциальный диагноз этих состояний, и точный диагноз устанавливается только на операционном столе. Однако стремиться к этому следует, чтобы не оказались неожиданными трудности при оперативном вмешательстве, которые могут возникать вследствие прорастания плаценты в шейку матки вплоть до влагалищных сводов или параметриев.

Лечение. Женщины с предлежанием плаценты относятся к группе высокого риска, поэтому все они, независимо от того, присутствует или отсутствует кровотечение, установлен или только подозревается данный диагноз, должны находиться в условиях стационара. Ведение беременности и родов у них сугубо индивидуальное: у одних могут применяться консервативные методы лечения, у других – плановое или срочное хирургическое вмешательство. Избирая тот или иной метод лечения больной, необходимо учитывать вариант предлежания плаценты, срок беременности, состояние родовых путей, возраст женщины, сопутствующую акушерскую и соматическую патологию, исходы прошлых беременностей, состояние плода. Но определяющим фактором является характер кровотечения.

Учитывая вышеизложенное, практический врач должен быть готовым к решению ситуационных акушерских задач, которые ставит перед ним жизнь.

Ведение беременности. Беременная при любом варианте предлежания плаценты, даже не осложненном кровотечением, должна находиться в дородовом отделении под круглосуточным наблюдением медицинского персонала. В отделении проводится полное клиническое обследование с использованием аппаратных диагностических методов. Производится оценка общего здоровья беременной. Уточняется вариант неправильного расположения плаценты. Выявляется возможная сопутствующая акушерская патология. Осуществляется постоянный контроль за состоянием плода. При наблюдении за беременной особое внимание обращают на изменения красной крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит) и динамику состояния свертывающей системы (коагулограмма).

Параллельно с обследованием и наблюдением за беременной составляется план родоразрешения, который предусматривает роды через естественные родовые пути или абдоминальное кесарево сечение.

Таблица 7

Клинические дифференциально-диагностические признаки патологии, сопровождающейся кровотечением вовремя беременности поздних сроков и в родах

Роды per vias naturales планируются в тех случаях, когда имеет место:

– неполное предлежание плаценты;

– отсутствие кровотечения;

– отсутствие иных осложнений беременности;

– молодой возраст женщины;

– благоприятный акушерский анамнез;

– головное предлежание плода;

– хорошее состояние плода.

Плановое кесарево сечение обычно намечается на 38-ю неделю беременности при достаточной зрелости плода. Безусловным показанием к выбору такого метода родоразрешения является полное предлежание плаценты.

При неполном предлежании плаценты кесарево сечение планируется в тех случаях, если существует:

– сопутствующая акушерская патология (поперечное или косое положение плода, тазовое предлежание, узкий таз, рубец на матке и др.);

– отягощенный акушерский или гинекологический анамнез (мертворождение, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т. п.);

– старший возраст беременной;

– соматическая патология, требующая оперативного родоразрешения.

Однако необходимо помнить, что неправильное расположение плаценты является весьма коварной патологией, которая в любой момент может изменить составленный план и потребовать экстренных действий. Показанием к экстренному кесареву сечению во время беременности служит сильное или умеренное, но рецидивирующее кровотечение независимо от срока беременности, состояния плода и варианта предлежания плаценты. Критический объем кровопотери, который меняет тактику врача, составляет 250 мл, ибо кровотечение при предлежании плаценты непредсказуемо. Умеренное кровотечение в считанные минуты может перейти в массивное с развитием геморрагического шока. Кроме того, не следует забывать, что и сама операция кесарева сечения сопровождается значительной кровопотерей (не менее 700 мл), которая, безусловно, отражается на состоянии женщины, поэтому проводить ее необходимо своевременно.

Ведение родов. Ведение рожениц с предлежанием плаценты требует индивидуального подхода: в каждом конкретном случае решается вопрос об абдоминальном родоразрешении или о ведении родов через естественные родовые пути.

Показаниями к операции кесарева сечения являются: полное предлежание плаценты; частичное предлежание плаценты, сопровождающееся значительным кровотечением при малых степенях раскрытия маточного зева (менее 4 см), наличием сопутствующей акушерской патологии. Эту операцию в случае предлежания плаценты в последние годы стали производить гораздо чаще, что привело к 10 – 15-кратному уменьшению материнской и существенному снижению перинатальной смертности. В порядке подготовки к операции для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты необходимо произвести амниотомию. Техника оперативного вмешательства типичная: матка, как правило, вскрывается поперечным разрезом в нижнем сегменте; предлежащая плацента не рассекается, а отслаивается. При такой технике кровь в основном теряет мать, а не плод, который плохо переносит кровопотерю. После извлечения плода, приступая к удалению последа, можно столкнуться с тяжелой патологией – врастанием плаценты в нижний сегмент матки или в шейку. Кровотечение при этом резко усиливается. Для спасения жизни роженицы приходится прибегать к удалению матки.

Если по вскрытии брюшной полости диагностируется истинная шеечная беременность (шейка матки вмещает все плодное яйцо, а маленькое тело матки с придатками «сидит» на растянутой шейке), прежде всего необходимо разобраться в измененной топографии. Учитывая большие трудности в предстоящей экстирпации матки, которая неизбежно сопровождается обильнейшим кровотечением, желательно привлечь к участию в операции наиболее опытного специалиста. Пузырно-маточная складка при истинной шеечной беременности находится очень высоко, ее необходимо рассечь и вместе с мочевым пузырем осторожно отсепаровать вниз. Только после этого вскрывают шейку матки и извлекают плод. Попытка удалить послед является грубой ошибкой, ведущей к резкому усилению кровотечения, так как при шеечной беременности плацента обязательно глубоко врастает в стенку шейки. Поэтому сразу после извлечения ребенка приступают к экстирпации матки. Подобной тактики приходится придерживаться и при шеечно-перешеечной беременности, а также при шеечном предлежании плаценты. Вполне понятно, что до операции, во время нее и после ее окончания проводятся мероприятия, восполняющие кровопотерю.

Абдоминальное родоразрешение является частым, но не фатальным методом. Если имеет место неполное предлежание плаценты, незначительное кровотечение, затылочное вставление головки плода и хорошая родовая деятельность при раскрытии шейки матки не менее 4 см, то браншей пулевых щипцов (ни в коем случае не пальцем) бережно и возможно шире вскрывают плодный пузырь. Головка быстро опускается, прижимает отделившуюся часть плаценты к плацентарной площадке. Кровотечение обычно прекращается, и роды благополучно заканчиваются через естественные родовые пути. Однако, избрав консервативный путь ведения родов, акушер должен быть готовым в любой момент при возобновлении кровотечения изменить план ведения родов и произвести кесарево сечение.

В некоторых случаях (при наличии мертвого плода и умеренном кровотечении вследствие неполного предлежания плаценты) можно провести роды per vias naturales, в зависимости от акушерской ситуации (головное или тазовое предлежание плода), применяя кожно-головные щипцы либо низведение ножки. Целью данных вмешательств является тампонада кровоточащей плацентарной площадки.

При головном предлежании выполняется операция наложения кожно-головных щипцов по Уилту – Гауссу – Иванову, которая состоит в следующем: после вскрытия плодного пузыря на складку кожи головки накладывают щипцы Мюзо или специальные щипцы, не имеющие острых зубцов. К рукоятке щипцов привязывается нить, которая перекидывается через блок, и к ее концу привязывается небольшой груз – до 300 г, так как применение большего груза может сопровождаться разрывом нижнего сегмента матки. Вместо щипцов можно воспользоваться маленькой чашечкой вакуум-экстрактора. При тазовых предлежаниях мертвого плода производят низведение ножки, закрепив ее петлей из марлевого бинта, к которому через блок подвешивается груз 300 г. Если подобными мерами не удается остановить кровотечение, то, несмотря на наличие мертвого плода, необходимо приступить к экстренному абдоминальному родоразрешению.

Статистика свидетельствует о том, что при консервативном родоразрешении последовый и ранний послеродовой периоды представляют для матери не меньшую, а даже боzльшую опасность, чем период раскрытия или изгнания. Резкое снижение сократительной способности нижнего сегмента матки и (или) истинное приращение плаценты могут привести к массивному кровотечению, угрожающему жизни матери. Поэтому III период родов следует вести активно. Обязательное ручное отделение плаценты помогает своевременно выявить приращение ее, а тщательное обследование стенок матки – диагностировать гипотонию или разрыв нижнего сегмента. Своевременная констатация этих осложнений предупреждает развитие массивных кровотечений, ибо ранняя диагностика позволяет врачу осуществить весь комплекс необходимого лечения (вплоть до удаления матки) и спасти женщину. Еще раз следует подчеркнуть, что активной тактики в III периоде необходимо придерживаться во всех случаях ведения родов через естественные родовые пути, независимо от того, применялись ли в родах какие-либо операции (наложение кожно-головных щипцов, низведение ножки плода) или роды протекали относительно благополучно и акушерская помощь ограничилась амниотомией.

Исходы для плода (новорожденного). Патологическое расположение плаценты представляет большую опасность не только для женщины, но и для плода (новорожденного). Во-первых, беременность, осложненная предлежанием плаценты, часто заканчивается преждевременными родами со всеми вытекающими отсюда неблагоприятными последствиями для плода. Во-вторых, даже при любом гестационном возрасте в 18 – 20 % случаев у плода наблюдается хроническая внутриматочная гипоксия и синдром задержки развития. Эти состояния связаны с хронической недостаточностью неправильно расположенной плаценты и анемизацией матери. При переходе от внутриматочного к самостоятельному существованию у таких новорожденных происходит быстрое истощение резервных адаптационных возможностей, что проявляется вторичной асфиксией. При массивных кровопотерях у матери плод рождается в состоянии анемии и шока.