Текст книги "Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике"

В периоде изгнания после рождения головки плода может наступить спазм внутреннего зева или нижнего сегмента, затрудняющий выведение плечиков. Для профилактики данного осложнения II период родов следует проводить под прикрытием спазмолитиков. Профилактика кровотечений в последовом и послеродовом периодах обязательна.

Тотальный спазм мускулатуры матки чаще всего требует оперативного родоразрешения, главным образом в интересах плода. Консервативное ведение родов в таких случаях является исключением, обычно связанным с наличием противопоказаний или отказом женщины от операции. Лечение тетании матки во многом совпадает с терапией других форм дискоординированной родовой деятельности. В комплекс лечебных мероприятий могут быть включены: лечебный акушерский наркоз, токолитики, спазмолитики, эпидуральная анестезия, транквилизаторы и антигистаминные препараты, средства профилактики гипоксии плода.

В современной акушерской практике для быстрого снятия тотального спазма матки чаще используют токолиз болюсной формы гинипрала (25 мкг в/в медленно в 20 мл физиологического раствора). Режим введения токолитического средства должен быть достаточным для полного снятия сократительной деятельности и снижения маточного тонуса до 10 – 12 мм рт. ст. Затем токолиз (10 мкг гинипрала в 400 мл физиологического раствора) продолжается 40 – 60 мин. Если в течение ближайшего часа после прекращения введения β-адреномиметиков не восстанавливается нормальный характер родовой деятельности, то начинают осторожное капельное введение простагландинов. Для наибольшей эффективности можно сочетать инфузию β-адреномиметиков и ПГ Е₂ в латентную фазу или F_2α в активную фазу периода раскрытия. Сочетанное применение этих препаратов приводит к увеличению амплитуды сокращения на фоне сохранения нормального базального тонуса миометрия, что способствует ускорению раскрытия маточного зева. Если эпидуральная анестезия по каким-либо причинам невозможна, токолиз и последующую родостимуляцию проводят на фоне спазмолитиков, анальгетиков, транквилизаторов с антигистаминными средствами, как при лечении других форм дискоординации сократительной деятельности. По тем же правилам проводят последовый и ранний послеродовой периоды.

Профилактика внутриматочной гипоксии плода обязательна при всех нарушениях сократительной деятельности. Адекватная помощь роженице благоприятно отражается на состоянии плода: все средства и методы, применяемые для ликвидации судорожных сокращений, способствуют улучшению маточно-плацентарного кровотока, ликвидации переполнения интервиллезных пространств венозной кровью и увеличению притока артериальной крови. Не следует забывать об использовании общепринятых средств профилактики: глюкозы, витаминов В ,В и С, кокарбоксилазы, милдроната, ингаляций кислорода и др. Однако необходимо помнить, что все эти средства оказываются действенными только после ликвидации тотального спазма матки.

2.7. ПРОФИЛАКТИКА АНОМАЛИЙ РОДОВЫХ СИЛ

Профилактика аномалий родовых сил матки должна начинаться с отбора женщин группы повышенного риска по данной патологии.

К ним относятся:

• первородящие старше 30 лет и моложе 18 лет;

• женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом (нарушение менструального цикла, бесплодие, невынашивание, осложненное течение и неблагоприятный исход предыдущих родов, аборты);

• женщины с патологией полового аппарата (хронические воспалительные заболевания, лейомиома, аденомиоз, пороки развития);

• беременные, имеющие соматические заболевания, эндокринную патологию, ожирение, психоневрологические заболевания, нейроциркуляторные дистонии;

• беременные с осложненным течением настоящей беременности (гестоз, анемия, хроническая плацентарная недостаточность и др.) и перерастяжением матки (многоводие, многоплодие, крупный плод);

• беременные, имеющие неправильную форму и уменьшенные размеры таза.

Профилактические мероприятия у женщин группы риска должны проводиться в 2 этапа:

• тщательное обследование и необходимая реабилитация перед планируемой беременностью;

• подготовка беременных к родам.

К сожалению, профилактические меры первого этапа довольно редко удается осуществить, так как наши соотечественницы нечасто планируют беременность и еще реже к ней серьезно готовятся. Если же это случается, то женщина должна быть тщательно и всесторонне обследована для проведения индивидуальной этиопатогенетической терапии.

Во время беременности на втором этапе профилактических мероприятий необходимо выявить женщин группы риска и своевременно начинать их подготовку к родам.

Большое значение для развития нормальной родовой деятельности имеет готовность организма женщины, особенно состояние шейки матки, степень ее зрелости, отражающей синхронную готовность матери и плода к родам. В акушерской практике разработаны различные методы подготовки к родам, включая немедикаментозные (психофизиопрофилактическая подготовка, метод биологической обратной связи) и медикаментозные.

Метод психопрофилактической подготовки к родам был разработан в нашей стране. В основу его легло учение о сущности родовой боли. Теоретическим обоснованием этого метода подготовки беременных к родам является положение о том, что боль не является обязательным компонентом при нормальном течении родов. Цель психопрофилактической подготовки к родам заключается в отключении психогенного компонента родовой боли, устранении представления о ее неизбежности и непереносимости. Опыт работы в Центре подготовки беременных к родам в Государственном учреждении НИИ акушерства и гинекологии им. Д. О. Отта РАМН показал, что устранение страха, уверенность в малоболезненном течении и благоприятном исходе родов способствуют снижению болевых ощущений.

Немаловажную роль при беременности с целью подготовки к родам играет лечебная физкультура. Во время тренировок женщина лучше узнает свое тело и учится контролировать его. В дальнейшем это не только облегчает роды, но и помогает организму быстрее восстановиться после них.

Метод аэрофитотерапии основан на использовании в искусственных условиях природных концентраций летучих компонентов эфирных масел, спектр биологической активности которых довольно широк и охватывает различные системы организма. Эфирные масла обладают гипотензивным, десенсибилизирующим, спазмолитическим, седативным, аналгезирующим, противовоспалительным действием. При сочетании с лечебной гимнастикой повышается влияние биологически активных веществ на организм за счет активации мышечной деятельности и функции внешнего дыхания.

Для подготовки к родам в последнее время в акушерской практике применяется метод биологической обратной связи (БОС). Метод БОС направлен на активизацию внутренних резервов организма. Суть данного метода – обучение саморегуляции и управлению физиологическими функциями. На основе полученной информации пациентка под руководством врача с помощью специальных приемов и аппаратуры развивает навыки саморегуляции. Программа подготовки состоит из нескольких базовых методик, разработанных учеными Санкт-Петербургской фирмы «Биосвязь»:

• метод диафрагмально-релаксационного типа дыхания (Сметанкин А. А.);

• метод коррекции психоэмоционального состояния;

• метод мышечной релаксации.

Применение метода диафрагмально-релаксационного типа дыхания дает следующие физиологические эффекты:

• изменение сложившегося стереотипа в работе кардиореспираторной системы в сторону поддержания гомеостаза;

• улучшение гомеостаза;

• улучшение микроциркуляции;

• повышение порога стрессорного восприятия.

Индивидуальные занятия методом БОС по технике правильного дыхания в родах укрепляют чувство уверенности в себе и в благопрятном исходе родов.

Большое значение для возникновения нормальной родовой деятельности и правильной ее регуляции на фоне общей подготовки беременной к родам имеет готовность шейки матки и нижнего сегмента, а также чувствительность миометрия к воздействию контрактильных веществ. В настоящее время значение «зрелости» шейки матки в тактике ведения родов неоспоримо.

В качестве эффективных средств для достижения оптимальной биологической готовности к родам в короткие сроки в клинической практике используются препараты простагландинов. Установлено, что у женщин, родоразрешенных кесаревым сечением без родовой деятельности, содержание ПГ Е и ПГ F_2α в околоплодных водах ниже, чем у женщин, которые родоразрешались через естественные родовые пути. При слабости родовой деятельности концентрация ПГ в 1,5 раза меньше, чем при физиологических родах. Эти данные свидетельствуют о том, что ПГ необходимы для наступления родовой деятельности.

Для подготовки шейки матки применяют препараты группы ПГ Е₂. Именно с помощью ПГ Е₂ индуцируется начало родовой деятельности и происходят необходимые структурные изменения шейки матки, позволяющие оценить ее как «зрелую».

При «созревающей» или «недостаточно зрелой» шейке матки для более быстрого ее созревания применяют:

• цервипрост, содержащий 0,5 мг ПГ Е₂ (динопростон);

• препидил-гель, содержащий 0,5 мг ПГ Е₂ (динопростон);

• простенон-гель, содержащий 1 или 2 мг ПГ Е₂ (динопростон);

• сочетанное применение гелей и инфузий β-адреномиметиков (гинипрал 10 мкг 2 мл, бриканил 0,5 мг 1 мл в 500 мл физиологического раствора или 5 % раствора глюкозы).

Внутривенное капельное введение раствора β-адреномиметика осуществляется в стандартной терапевтической дозе 10 – 12 кап./мин в течение 5 – 6 ч. Не ранее чем через 30 – 40 мин от начала инфузии вводится 0,5 мг геля ПГ Е₂ интрацервикально. Методика локального применения простагландинов в сочетании с β-адреномиметиками эффективнее и безопаснее, чем монотерапия простагландинами. Кроме того, применение β-адреномиметиков профилактирует гиперстимуляцию миометрия, дистресс-синдром плода.

При наличии противопоказаний для применения β-адреномиметиков можно использовать инфузии антагонистов кальция, внутривенное капельное введение которых (верапамил 0,25 % 2 мл) осуществляют в 200 – 300 мл физиологического раствора. Через 30 мин от начала инфузии интрацервикально вводят простагландиновый гель.

При «незрелой» шейке матки используют ламинарии, как натуральные, так и созданные на полимерной основе (дилапан и др.). Ламинарии применяют интрацервикально для механического расширения цервикального канала по 1 – 3 шт. на 24 ч. Длительность применения составляет 2 – 3 сут. Благодаря гигроскопическим свойствам при введении в цервикальный канал они оттягивают жидкость из шейки матки, набухают, растягивают ткани (механический эффект) и индуцируют освобождение эндогенного простагландина Е₂ (биохимический эффект, способствующий снижению количества коллагена в структуре шейки матки). Противопоказаниями для применения ламинарий являются воспалительные заболевания гениталий, опухоли шейки матки, рубец на матке, аномалии расположения плаценты. Известно, что при введении ламинарий имеется болевой синдром, риск развития восходящей инфекции и опасность разрыва плодных оболочек. Для профилактики данных осложнений используют инстилла-гель (лидокаин + хлоргексидин), обладающий высоким местным обезболивающим и антимикробным эффектом. Инстилла-гель применяется интрацервикально перед введением ламинарий.

Расслаблению миометрия и ускорению созревания шейки матки способствуют антагонисты кальция, которые назначают внутрь или в/в капельно. Верапамил (изоптин, финоптин) принимают 2 – 3 раза в день по 0,04 – 0,08 г, нифедипин – по 0,01 – 0,02 г. Для внутривенной инфузии 2 мл 0,25 % верапамила разводят в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5 % раствора глюкозы. Начальная скорость введения – 10 кап./мин, конечная – не более 40 кап./мин. Обязателен контроль за АД, ЧСС беременной и плода. Курс лечения – 3 дня. Антагонисты кальция используются в тех случаях, когда беременным противопоказано применение других методов. «Созревание» шейки, вероятно, происходит за счет релаксации миометрия и улучшения маточно-плацентарного кровообращения. Этому способствует изменение уровня кальция в утеромиоцитах, в частности, блокирует переход ионов кальция из межклеточного пространства внутрь, уменьшается способность вызывать механическое напряжение.

В комплексной подготовке используют водорастворимые антиоксиданты – унитиол и аскорбиновую кислоту. Применяют 5 % раствор унитиола из расчета 1 мл на 10 кг массы тела беременной, 5 % раствор аскорбиновой кислоты – 2 мл на каждые 5 мл унитиола. Этот комплекс можно вводить в/в с 20 мл 40 % глюкозы дважды в сутки. Те же количества унитиола и аскорбиновой кислоты можно вводить в/м также 2 раза в сутки. Курс лечения составляет 5 – 7 дней. Применение антиоксидантов (витамин С, унитиол) приводит к накоплению энергетических ресурсов организма, усилению окислительно-восстановительных процессов в миометрии, что способствует повышению сократительного потенциала.

В настоящее время вопрос о подготовке к родам эстрогенами остается по-прежнему дискутабельным в нашей стране. В зарубежных клиниках эстрогены для подготовки к родам не применяются. Как показали многочисленные исследования, готовность к родам в большей степени зависит не от концентрации половых стероидов в плазме крови, а от чувствительности утеромиоцитов к ним.

Синтетические антигестагены (мифегин, мифолеан, мифепристон) в акушерской практике для подготовки к родам применяются сравнительно недавно (Информационное письмо Минздрава РФ, 2003).

Антигестагены подавляют действие прогестерона на уровне рецепторов, стимулируют секрецию децидуальной тканью интерлейкина-8, который, в свою очередь, потенцирует действие эндогенных простагландинов, повышает чувствительность миометрия к утеротоническим средствам.

Схема применения мифепристона для подготовки к родам:

Мифепристон назначается беременным в дозе 200 мг (1 таблетка) один раз в сутки (утром) перорально, с интервалом 24 ч, в течение 2 дней. При отсутствии родовой деятельности или недостаточном эффекте от применения мифепристона через 48 – 72 ч после последнего приема (в зависимости от акушерской ситуации и степени зрелости шейки матки) назначают простагландины.

Показания для применения простагландинов:

– доношенная беременность при отсутствии биологической готовности к родам («незрелая» шейка матки);

– гестоз (легкие и средние формы) – I – II степени нефропатии;

– гемолитическая болезнь плода (легкие формы);

– переношенная беременность;

– холестатический гепатоз;

– тазовое предлежание плода (масса тела плода менее 3500 г);

– хроническая плацентарная недостаточность и гипотрофия плода;

– заболевания почек при отсутствии почечной недостаточности;

– легкие формы сахарного диабета (диабет беременных, диабет тип II).

Противопоказания для применения простагландинов:

– тяжелые формы гемолитической болезни плода;

– тяжелые формы гестоза (преэклампсия, эклампсия);

– длительная кортикостероидная терапия;

– нарушение свертывающей системы крови;

– острая и хроническая почечная недостаточность;

– острая и хроническая печеночная недостаточность;

– хроническая надпочечниковая недостаточность;

– наличие тяжелых форм экстрагенитальной патологии.

Сравнительно недавно для подготовки к родам стали применять человеческий рекомбинантный релаксин (полипептид, синтезируемый плацентой и децидуальной тканью). Данный препарат способствует созреванию шейки матки, что, очевидно, связано с его влиянием на соединительную ткань. В шейке матки как органе-мишени для релаксина имеются рецепторы. Для введения препарата используется метод внутривенной микроперфузии в течение 24 ч (25 – 75 мг релаксина на 1 кг массы тела женщины в 1000 – 1500 мл физиологического раствора).

Комплексная, своевременная и адекватная подготовка к родам, особенно при наличии экстрагенитальной патологии, при осложненном течении беременности, приводит к созреванию шейки матки, что создает благоприятные условия для развития родовой деятельности или, если того требует акушерская ситуация, для родовозбуждения. При применении различных способов подготовки к родам (медикаментозных и немедикаментозных) уменьшается вероятность развития аномалий родовой деятельности и, соответственно, снижается количество оперативных родов.

Глава 3
РАЗРЫВЫ МАТКИ

Разрыв матки во время беременности или в родах является тяжелейшим проявлением акушерского травматизма. Частота его в разных странах колеблется от 0,015 до 1,51 % родов. У 70 – 80 % женщин из их числа разрыв матки наступает по старому рубцу.

Обширная травма, массивная кровопотеря, шок, присоединившаяся инфекция делают оказание медицинской помощи при этой патологии весьма трудным делом, требующим не только квалифицированного хирургического вмешательства, но и целенаправленных реанимационных мероприятий, длительной ИТ. В связи с этим спасение беременной или роженицы не всегда оказывается возможным – летальность при разрывах матки достигает 3 – 4 %. По данным ВОЗ, ежегодно в мире от разрыва матки и эмболии околоплодными водами погибает около 80 тыс. женщин (Кулаков В. И., Чернуха Е. А., Комиссарова Л. М., 2004).

Летальность зависит от многих факторов. Важнейшим из них является запоздалость хирургического вмешательства и проведения противошоковых мероприятий, включая переливание компонентов крови и кровезаменителей. Среди поздно госпитализированных женщин летальность может достигать 60 – 70 %, также высока в этих случаях и перинатальная смертность, которая в среднем при разрывах матки составляет 30 – 40 %. Особенно опасны разрывы матки у беременных, если катастрофа происходит дома. На исход заболевания оказывает отрицательное влияние не только задержка неотложной помощи, но и дополнительная травма, связанная с транспортировкой. События могут разворачиваться настолько стремительно, состояние больной может быть настолько тяжелым, что у некоторых женщин правильный диагноз при жизни не устанавливается и должная помощь им не оказывается.

Приведенные данные подчеркивают исключительную важность профилактической работы женских консультаций, направленной на своевременное выявление и госпитализацию беременных, у которых может быть заподозрена возможность разрыва матки.

В последние годы значительно изменилась структура разрывов матки. Уменьшилась их частота в силу механических причин (неправильное положение плода, диспропорция между размерами головки ребенка и таза матери и т. п.). Реже встречаются насильственные разрывы, особенно как следствие грубых или неосторожных акушерских вмешательств. У некоторого числа женщин разрыв матки наступает на фоне отягощенного акушерского анамнеза, упорной слабости родовой деятельности, даже при отсутствии на ней операционного рубца. В 35 – 75 % подобных случаев многие авторы связывают наступление разрыва с неадекватным применением окситоцина или простагландинов.

Все более возрастает частота разрывов матки по рубцу после перенесенной операции, что связано с увеличением числа кесаревых сечений, абортов, особенно осложняющихся полной или неполной перфорацией матки, воспалительными процессами. Немаловажно возрастание числа консервативно-пластических операций при миоме матки у лиц репродуктивного возраста. Неудивительно, что рубец на матке имеется у 4 – 8 % беременных и рожениц.

Причинами смерти женщин при разрывах матки в подавляющем большинстве случаев (66 – 90 %) являются шок и анемия, реже – септические осложнения. Среди выживших женщин в последующем некоторые из них страдают гипоксической энцефалопатией. Являясь грозным осложнением для матери, разрывы матки в еще большей степени губительны для плода; потеря плода наблюдается в 40 – 50 % случаев, а при некоторых формах разрывов – в100 %. Естественно, что выжившие дети нередко болеют, страдая от последствий гипоксии и родовой травмы.

3.1. КЛАССИФИКАЦИЯ РАЗРЫВОВ МАТКИ

Разработанная Л. С. Персианиновым в 1964 г. классификация разрывов матки является до настоящего времени наиболее распространенной.

I. По времени происхождения:

1. Разрыв во время беременности.

2. Разрыв во время родов.

II. По патогенетическому признаку:

1. Самопроизвольные разрывы матки:

1) механические (при механическом препятствии для родоразрешения и здоровой маточной стенке);

2) гистопатические (при патологических изменениях маточной стенки);

3) механическо-гистопатические (при сочетании препятствия для родоразрешения и патологических изменений маточной стенки).

2. Насильственные разрывы матки:

1) травматические (от грубого вмешательства во время родов при отсутствии перерастяжения нижнего сегмента или во время беременности и родов от случайной травмы);

2) смешанные (от внешнего воздействия при наличии перерастяжения нижнего сегмента матки).

III. По клиническому течению:

1. Угрожающий разрыв.

2. Начавшийся разрыв.

3. Совершившийся разрыв.

IV. По характеру повреждения:

1. Трещина (надрыв).

2. Неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость).

3. Полный разрыв (проникающий в брюшную полость).

V. По локализации:

1. Разрыв в дне матки.

2. Разрыв в теле матки.

3. Разрыв в нижнем сегменте.

4. Отрыв матки от сводов влагалища.

Общепринятым является деление всех разрывов матки на самопроизвольные и насильственные; последние встречаются значительно реже (5,6 – 12 %). Уже из самого названия следует, что к группе самопроизвольных следует относить разрывы, в возникновении которых внешнее воздействие не имело места. При насильственных разрывах внешнее воздействие (грубая травма, неграмотно проведенные акушерские вмешательства, неуместное применение родостимулирующих средств) является определяющим признаком, хотя сам разрыв матки может быть подготовлен другими причинами (например, рубцом на матке, перерастяжением ее при угрожающем разрыве и т. п.). Предотвратить это осложнение, несомненно, можно, если помнить об условиях, предрасполагающих к разрыву матки, четко знать показания и противопоказания к акушерским операциям, владеть техникой их выполнения.

Разделение самопроизвольных разрывов на механические, гистопатические и механическо-гистопатические имеет до некоторой степени условный характер и подчеркивает преобладающую причину разрыва матки. Общепризнано, что в основе разрывов матки лежат бüльшие или меньшие изменения структуры ее стенки. Механический компонент разрыва также всегда присутствует, но выраженность его может быть весьма различной – от обычного растяжения матки растущим плодным яйцом до чрезвычайного ее перерастяжения. Несмотря на это, выделение механических разрывов в отдельную группу имеет большое практическое значение. Подобные разрывы, встречаясь при непреодолимых для плода препятствиях в родах при здоровой (точнее, почти здоровой) маточной стенке, имеют настолько четкую, хорошо изученную клиническую картину (симптомокомплекс Бандля), что возникновение их может считаться результатом грубой ошибки ведения родов и свидетельством недостаточной квалификации медицинского персонала.

По клиническому течению представляется более целесообразным выделять две группы разрывов – угрожающий и совершившийся, так как у постели больной различить симптомы начавшегося и совершившегося разрывов практически невозможно, к тому же врачебная тактика при них одинакова.

По степени повреждения стенки матки разрывы разделяются на полные и неполные. Полные разрывы обычно наступают в тех местах, где брюшина неотделима от мышечного слоя, полость матки непосредственно сообщается с брюшной полостью, а содержимое их может поменяться местами (части плодного яйца, кровь, как правило, выходят в брюшную полость, петли кишечника, сальник изредка могут проникать в матку и ущемляться). Неполные разрывы характеризуются повреждением слизистого и мышечного слоев матки. Рыхло прикрепленная брюшина (в области нижнего сегмента, по боковым поверхностям матки) не разрывается, а отодвигается выходящим из матки содержимым, кровью. В этих случаях было бы неточным говорить о неполном разрыве матки: повреждаются все имеющиеся в этом отделе слои, но сам разрыв располагается экстраперитонеально, являясь поэтому непроникающим. Для неполных разрывов матки характерно развитие гематом в забрюшинном пространстве, нарастание которых может сопровождаться разрывом брюшины. Повреждению брюшины, т. е. переходу разрыва в полный, способствует нередкое изгнание из матки плода или его частей. Именно этим следует объяснить тот факт, что при наибольшей частоте локализации разрывов в нижнем сегменте подавляющее большинство разрывов матки бывают проникающими (последние встречаются почти в 10 раз чаще, чем непроникающие).

Разрывы в нижнем сегменте могут располагаться поперечно, косо, переходить на переднюю или боковые поверхности матки и иметь разнообразную форму. При разрывах матки по рубцу или при прорастании ее хорионом локализация разрыва может быть разнообразной, в том числе в дне и по задней поверхности, что встречается редко. Как исключение описывают «двойные» разрывы – разрывы в разных местах, разделенные неповрежденной тканью. По сходству этиологии, патогенеза, клиники и врачебной тактики к разрывам матки отнесен отрыв ее от влагалищных сводов (colpoporrhexis), который может быть проникающим.

Н. С. Бакшеев предлагал разделять разрывы матки на чистые и сочетанные, относя к последним разрывы, сопровождающиеся повреждением смежных органов: влагалища, мочевого пузыря, кишечника.

В последние годы в мировой литературе прослеживается тенденция обособления в отдельную группу разрывов матки по рубцу, что вполне оправдано как возрастанием их частоты, возможностью предупреждения, так и особенностями клиники, хирургического лечения, исходами для матери и плода.