Текст книги "Неотложная помощь при экстремальных состояниях в акушерской практике"

3.3. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗРЫВАХ МАТКИ

Врачебная тактика при разрывах матки зависит прежде всего от того, наступил ли разрыв или существует только его угроза. Сказанное не относится к разрывам по рубцу: невозможность достоверного разграничения клиники угрожающего и совершившегося разрыва делает тактику при них единой – немедленное чревосечение.

Главная задача врача при угрожающем механическом разрыве матки заключается в предупреждении наступления разрыва. Это достигается двояким способом: с одной стороны, немедленно предпринимаются меры по прекращению сократительной деятельности матки, с другой – так же срочно – по удалению из матки плода, который служит причиной ее перерастяжения.

Выключение родовой деятельности быстрее всего достигается проведением острого токолиза путем внутривенного введения β-адреномиметика, например, 25 мкг гинипрала медленно в 20 мл физиологического раствора, или применением ингаляционного наркоза фторотаном. Наркоз должен быть достаточно глубоким, чтобы последующие акушерские манипуляции не привели к сокращению перерастянутой матки и не обусловили ее разрыва. В то же время следует помнить, что передозировка фторотана может вызвать атонию матки и связанное с этим кровотечение в послеродовом периоде. Оказание неотложной помощи при совершившемся разрыве матки является нередко задачей исключительной сложности. Действия врачей при этой катастрофе должны отличаться не только сверхэкстренностью, но и слаженностью, целеустремленностью, быть основанными на знании акушерства и реаниматологии. Реанимационные мероприятия должны проводиться параллельно с анестезиологическими и хирургическими. При операции следует использовать эндотрахеальный наркоз (с ИВЛ), обеспечивающий при минимальном количестве наркотических веществ не только достаточную релаксацию и тем самым наилучшие условия для проведения технически трудной операции, но и оптимальную оксигенанию больной.

Хирургическое лечение при разрывах матки должно начинаться немедленно, сразу же после установления диагноза. Целью его является устранение источников кровотечения, восстановление нарушенных травмой анатомических отношений, а также ликвидация входных ворот для внедрения инфекции в брюшную полость и забрюшинное пространство.

Разрез брюшной стенки проводится по средней линии живота между пупком и лобком. По вскрытии брюшной полости удаляют плод и послед, с помощью электроотсоса – жидкое содержимое (кровь, околоплодные воды). Затем определяют характер повреждения и производят возможный гемостаз. При повреждении боковой поверхности матки с нарушением сосудистого пучка и наличием обширной гематомы в параметрии нецелесообразно искать поврежденные сосуды. В этих случаях основной операции следует предпослать перевязку внутренней подвздошной артерии, что значительно облегчает и ускоряет гемостаз. Чтобы улучшить условия для перевязки сосудов, матку необходимо сместить в противоположную сторону, а в нижние отделы забрюшинного пространства ввести тампон, который ассистент фиксирует рукой.

Решение об объеме операции принимается строго индивидуально, с учетом тяжести состояния больной, локализации и обширности повреждений, наличия инфекции и т. п. При отсутствии противопоказаний и наличии соответствующих условий следует стремиться к сохранению менструальной, а иногда и репродуктивной функции, но это, естественно, не является основной задачей акушера.

Выбор оптимального варианта операции колеблется между ушиванием разрыва и удалением матки, полным или частичным. По литературным данным, при разрыве матки по старому рубцу у 90 – 95 % больных возможна органосохраняющая операция, при иных разрывах около 70 % женщин лишаются матки. Основными условиями проведения в той или иной степени щадящих операций являются отсутствие признаков инфекции в родах и сохранение сократительной способности матки. При непродолжительном безводном периоде, наличии свежего линейного разрыва (особенно по старому рубцу) допустимо ушивание места разрыва после предварительного освежения его краев. При обширной ране с рваными, размозженными краями, сложным ходом, со значительными кровоизлияниями в стенке следует производить удаление матки.

Грубые повреждения, захватывающие нижний сегмент матки, а тем более переходящие на шейку или влагалище, влекут за собой необходимость экстирпации матки. Последняя производится также при отрыве матки от свода влагалища, при признаках ДВС. По показаниям к экстирпации матки, разрыв которой обусловил развитие обширной гематомы параметрия, производится бестампонное дренирование параметриев по Брауде. При обширных гематомах, доходящих до околопочечной области, дополнительно дренируется забрюшинное пространство.

Если операция производится на фоне перитонита, во всех случаях следует делать экстирпацию матки, широко дренировать брюшную полость после ее тщательной предварительной санации.

Вопрос о стерилизации женщин после ушивания разрыва матки решается индивидуально с учетом характера повреждений, согласия больной, ее возраста, семейного анамнеза, наличия хронических соматических заболеваний и других факторов, но рекомендовать ее необходимо.

В заключении операции должна проводиться тщательная ревизия мочевого пузыря и прилежащих отделов кишечника.

В послеоперационный период продолжают проводить антибактериальную, интенсивную терапию, инфузионно-трансфузионную терапию, коррекцию водно-электролитного баланса при тщательном контроле за анализами крови, гематокритом, КОС, содержанием электролитов, ЦВД (см. главу 5). Даже при благоприятном течении послеоперационного периода требуются тщательное длительное наблюдение и уход за больной, ее лечение, постоянная забота о ней всего медицинского персонала.

3.4. ПРОФИЛАКТИКА РАЗРЫВОВ МАТКИ

Профилактика разрывов матки является одной из важнейших задач акушерства, выполнение которой может быть обеспечено лишь при условии согласованной преемственной работы женских консультаций и стационаров.

Самой частой причиной разрыва матки является неполноценность ее рубца после предшествующего кесарева сечения. Профилактике этой неполноценности уделяется огромное внимание. Осуществляется профилактика по нескольким направлениям.

Очень важными являются предложения по улучшению техники операции. Ряд авторов предлагают у беременных группы риска по развитию воспалительных осложнений производить разрез брюшной стенки по Джоэлю – Кохену, позволяющий снизить число гнойно-септических осложнений почти в 2 раза (Баев О. Р., Рыбин М. В., 1997). У этой же группы беременных некоторые авторы предпочитают производить кесарево сечение экстраперитонеально.

Кесарево сечение в большинстве случаев следует производить поперечным разрезом в нижнем сегменте матки, концы разреза рекомендуется закруглять кверху. Облегчить извлечение головки плода можно дополнительным рассечением апоневроза или надсечением прямых мышц живота.

Очень существенным улучшением техники операции представляется снижение рядности швов на матке, которое стало возможным в связи с появлением нового шовного материала. Уменьшение количества швов на единицу площади поврежденной матки ведет к снижению ее реакции на шовный материал, улучшает кровоснабжение в области раны, способствуя ее полноценному заживлению. Непрерывный шов к тому же делает давление нити на ткани более равномеренным, особенно если не производить блокировки нити «захлестом». В последнее время используется однорядный непрерывный маточный шов с одномоментной перитонизацией. В качестве шовного материала применяют синтетические, биологически неактивные, рассасывающиеся нити (викрил, сафил и др.) и атравматические иглы.

В формировании неполноценного рубца большую роль играет инфекция. Известно, что гнойно-септические осложнения после кесарева сечения встречаются в десятки раз чаще, чем при родах естественным путем, достигая в отдельных клиниках 50 – 76 % (Чернуха Е. А. [и др.], 1998). Частота развития перитонита после кесарева сечения составляет от 0,47 до 2 % (Серов В. Н., 1996), летальности от перитонита – почти 33 %. Естественно, что борьбе с инфекцией придается первостепенное значение. Широко применяются антибиотики, в частности, цефалоспорины 3-го поколения, иммуномодуляторы; используется экстракорпоральная детоксикация; разрабатываются методы биогемосорбции, обработки крови лазерным лучом и другие методы (подробнее см. в главе 10).

Широко используется дренирование полости матки с последующим ее промыванием хлоргексидином. Следует шире применять в послеоперационном периоде возможности УЗИ с целью выявления в матке патологического субстрата и контроля за формированием рубца. Гистероскопия позволяет диагностировать и улучшать условия для заживления (удаление оболочек, сгустков крови, некротических масс и провисающих нитей), судить, в конечном счете, о будущей полноценности рубца.

В женской консультации уже при первой явке следует тщательно собрать анамнез для выявления лиц с наличием в прошлом осложнений при абортах или в родах, операций на матке с сопутствующей патологией. Сразу же должны быть выяснены размеры таза, отсутствие или наличие каких-либо препятствий для родоразрешения. Необходимо своевременно диагностировать и госпитализировать в дородовое отделение женщин с наличием крупного плода, многоплодия, перенашивания, с любым сужением таза, неправильным положением плода, отягощенным акушерским анамнезом: затяжными родами в прошлом, инфекцией, мертворождением, акушерскими операциями или кровотечениями и т. п.

Задачей врачей дородового отделения является оценка всей совокупности анамнестических и объективных данных, с тем чтобы своевременно наметить наиболее рациональный план ведения родов. Большое значение имеет формирование биологической готовности к родам у женщин с осложненным анамнезом, нарушенным течением беременности.

При ведении родов особого внимания требуют женщины с весьма неблагоприятным сочетанием отягощенного акушерского анамнеза, перерастяжения матки, аномалий родовой деятельности. Применение у них мер форсированного родоразрешения, введение в/в сокращающих матку средств категорически противопоказано. Чрезвычайно осторожным должно быть ведение родов у женщин с рубцом на матке. Необходимо внимательно выявлять у них малейшие признаки угрожающего разрыва матки с тем, чтобы предотвратить его. Акушерские операции следует выполнять с тщательным соблюдением всех правил, помня о возможных противопоказаниях. В подозрительных случаях, а также после плодоразрушающих операций и родов с рубцом на матке обязательно следует производить ручное обследование полости матки.

По литературным данным, каждая 3-я женщина, перенесшая кесарево сечение, и каждая 2-я, у которой произведена консервативно-пластическая операция на матке, в последующем решаются иметь детей. При непрерывном увеличении числа подобных женщин их родоразрешение вырастает в серьезную проблему, что связано с опасностью разрыва матки по рубцу. Имеются данные, что рубец матки наиболее полноценен в сроки от 2 до 4 лет после операции. Состояние рубца, следовательно, и исход для родов существенно ухудшается, если в этот промежуток времени женщина производит аборт. На формирование рубца существенно влияют обстоятельства, при которых производится вмешательство: они хуже при экстренных операциях по сравнению с плановыми.

Необходимо подчеркнуть, что ни один рубец на матке не может считаться абсолютно полноценным, поэтому никогда нельзя быть твердо уверенным в конечном благоприятном исходе родоразрешения через естественные родовые пути как для матери, так и для ее ребенка. Тем не менее накопленный акушерами опыт позволил выделить ряд условий, наличие которых допускает возможность благоприятного состояния рубца и оправдывает попытку завершения родов через естественные родовые пути. Этими условиями являются:

• наличие в анамнезе единственного кесарева сечения, произведенного поперечным разрезом в нижнем сегменте матки;

• гладкое течение операции и послеоперационного периода;

• отсутствие при данной беременности осложнений, являвшихся показанием к первой операции;

• головное предлежание среднего по величине плода при нормальных размерах таза;

• расположение плаценты вне зоны рубца;

• рубец на матке не имеет признаков неполноценности.

На решение вопроса о способе родоразрешения большое влияние оказывает состояние мягких родовых путей. Применение ламинарий или простагландинов, вызывающих сокращение матки при еще не подготовленной шейке, считается опасным. В настоящее время стали использовать препараты синтетичесих антигестагенов, действующим началом которых является мифепристон. Препарат блокирует рецепторы прогестерона, потенцирует действие эндогенных простагландинов, повышает чувствительность миометрия к утеротоническим средствам (Айламазян Э. К., 2005).

Выявление при беременности или в родах признаков несостоятельности рубца матки служит показанием к повторному кесареву сечению, которое должно завершиться, как правило, стерилизацией женщины.

Хотя несостоятельность рубца матки является самым частым показанием к повторному кесареву сечению, по данным литературы, этот диагноз не подтверждается при операции у 30 – 50 % женщин, что, очевидно, является следствием достаточно субъективной оценки ситуации, опасениями врачей за судьбу женщины, боязнью оказаться в критической ситуации без должного медицинского обеспечения.

В последние годы частота консервативного родоразрешения женщин с рубцом на матке постепенно возрастает, чему в немалой степени способствует появление и развитие методов объективной оценки состояния рубца (вне беременности – с помощью гистероскопии и гистерографии, при наличии ее – используя эхографию). УЗИ производится в динамике, но наиболее информативны данные, полученные при сроке беременности свыше 36 – 37 нед. При полной регенерации рубца его зона эхографически не отличается от обычного миометрия. Признаками неполноценности рубца является его истончение менее 0,3 см (даже локальное), неравномерность, ниши, акустически плотные включения (признак наличия рубцовой ткани). Морфологические исследования зоны предыдущего разреза на матке при сопоставлении с данными УЗИ подтверждают высокую информативность эхографии (Лебедев В. А., Стрижаков А. Н., Железнов Б. И., 1991).

В связи с возрастанием частоты применения кесарева сечения, производимого «в интересах плода», чрезвычайно важным является развитие методов объективной оценки его состояния и средств коррекции выявленных нарушений. Нередкие для женщин с рубцом на матке трофические изменения маточной стенки и нарушения маточно-плацентарного кровообращения требуют тщательного динамического наблюдения за состоянием плода, раннего выявления признаков задержки его развития. Это осуществляется с помощью повторного ультразвукового сканирования и антенатальной кардиотокографии. Достаточно информативным является определение в плазме крови концентрации эстриола и плацентарного лактогена, при родах – определение рН крови из предлежащей головки плода. При выявлении неполноценного рубца на матке (клинически или аппаратным способом) беременная должна быть госпитализирована за 3 – 4 нед. до родов. При диагностике рубца, не внушающего опасений, и наличии условий, делающих возможной попытку консервативного завершения родов, женщины могут быть госпитализированы за 2 нед. до родов. При ведении родов следует проявлять крайнюю осторожность, проводить их под тщательным мониторным контролем за состоянием плода и родовой деятельностью. Ультразвуковое сканирование в процессе родов позволяет не только оценить состояние рубца в динамике, но и выявить его опасные изменения (Ананьев В. А., Побединский Н. М., Липман А. Д., 2002). Применение родостимулирующих средств увеличивает возможность разрыва матки, а введение наркотиков для обезболивания родов может сгладить клинические проявления этой катастрофы и привести к задержке операции, поэтому эти препараты не рекомендуется применять у данного контингента рожениц.

Опыт отечественных и зарубежных авторов показывает, что при тщательном обследовании и отборе беременных с рубцом на матке у многих из них могут быть запланированы самопроизвольные роды. По данным В. И. Краснопольского, Л. С. Логутовой, Н. Д. Гаспарян и Е. В. Могилевской (2003), из 723 беременных с оперированной маткой у 298 (41 %) были запланированы самопроизвольные роды. Из них самостоятельно родили 258 (35,7 %) женщин, или 87 % из числа планируемых самопроизвольных родов.

Среди беременных с рубцом на матке роды чаще заканчиваются консервативно у тех женщин, которые до или после кесарева сечения уже рожали, или у которых кесарево сечение производилось при значительном раскрытии шейки матки. В то же время примеры многих авторов свидетельствуют о том, что даже после нескольких успешно проведенных консервативно родов разрыв матки может иметь место.

Распространенное мнение о целесообразности производства повторного кесарева сечения у женщин с неполноценным рубцом на матке за 2 нед. до родов в настоящее время пересматривается в связи с ухудшением прогноза для плода. Дети, извлеченные в этот срок, при достаточной массе нередко оказываются функционально незрелыми. У них высок риск развития респираторных заболеваний, в частности болезни гиалиновых мембран. При необходимости досрочного родоразрешения следует проводить своевременную профилактику дистресс-синдрома у новорожденных.

При решении вопроса о необходимости повторного кесарева сечения следует учитывать множество факторов, в том числе и повышенный риск подобных операций как для матери, так и для плода. Спаечный процесс в брюшной полости может обусловить значительные технические трудности операции, увеличивает опасность ранения кишечника, мочевого пузыря. При повторных операциях возрастает частота и интенсивность кровотечений, обусловленных как гипотонией матки, так и нарушениями расположения и прикрепления плаценты, что может привести к необходимости расширения вмешательства.

Доказано, что адаптация новорожденных к внеутробной жизни после кесарева сечения происходит тяжелее, чем после спонтанных родов, заболеваемость превышает таковую в общей популяции. Среди заболеваний преобладает гипоксия, достигая 60 %. Гипоксия и гипоксические повреждения центральной нервной системы при экстренных операциях встречаются в 3 раза чаще, чем после плановых кесаревых сечений. В большинстве случаев гипоксия обусловливается влиянием на плод акушерской патологии, в 43 % асфиксия у новорожденных является следствием погрешностей техники хирургического вмешательства и дефектов анестезиологического пособия.

Материнская смертность после кесарева сечения в 4 – 10 раз превышает таковую после самопроизвольных родов. Повторные операции для матери и плода представляют еще большую опасность. Приведенные данные заставляют настаивать на госпитализации беременных с рубцом на матке лишь в крупные, хорошо оснащенные акушерские стационары, в которых возможно мониторное наблюдение за состоянием внутриутробного плода, имеются круглосуточные бригады квалифицированных акушеров, анестезиологов и неонатологов, способных к оказанию экстренной полноценной помощи.

Необходимо подчеркнуть еще раз, что ни один рубец на матке не может считаться абсолютно полноценным, поэтому в интересах будущего следует ограничить расширение показаний к кесареву сечению. Увеличение частоты кесарева сечения с целью улучшения перинатальных показателей смертности и заболеваемости имеет свои пределы. Опыт показывает, что оптимальная частота кесарева сечения составляет 10 – 15 %, расширение показаний к операции влияния на перинатальные показатели не оказывает.

Глава 4
КРОВОТЕЧЕНИЯ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОЗДНИХ СРОКОВ, В РОДАХ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений беременности и родов является кровотечение. Показатель акушерских кровотечений колеблется от 3 до 8 % по отношению к общему числу родов.

Акушерские кровотечения характеризуются внезапностью возникновения, массивностью кровопотери, частым сочетанием с выраженным болевым синдромом, быстрым истощением компенсаторных механизмов, связанным с особенностями гемодинамики и коагуляционных свойств крови беременных, рожениц и родильниц, особенно выраженными при осложненном течении беременности и родового акта. Эти факторы, несмотря на постоянное внимание акушеров к данной патологии, могут приводить к гибели матери и плода. В структуре материнской смертности акушерские кровотечения в 20 – 25 % являются основной причиной, в 42 % – конкурирующей и в 78 % – фоновой (Баранов И. И., 1999; Кулаков В. И., Серов В. Н. [и др.], 1999). Велика и перинатальная потеря плодов и новорожденных.

Чаще всего кровотечения (нередко массивные) связаны с предлежанием плаценты, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты, патологией отделения плаценты в III периоде родов, гипо– и атоническим состоянием миометрия в раннем послеродовом периоде. В последнее десятилетие появилась некоторая тенденция к снижению числа кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах с одновременным увеличением частоты преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты и оперативных родоразрешений (Кулаков В. И., Серов В. Н. [и др.], 1999). Кровотечения могут приводить к геморрагическому шоку и сопровождаться нарушениями в свертывающей системе крови.